引用本文： 查選平, 鄭境鵬, 周淑蓉, 黃華榮, 蔣騰飛, 周天云, 陳慧麗. 可轉換交腿方式的遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復對側足背前端較大創面. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 227-230. doi: 10.7507/1002-1892.201605052 復制
足背前端較大面積皮膚軟組織缺損修復一直較為棘手[1-4]，目前常用對側遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣交腿修復[5-7]。交腿皮瓣移位修復后常規采用上、下相交方式并石膏固定，導致患者強迫體位，嚴格限制下肢活動，舒適度低；另外石膏質重、透氣性差，創面易形成糜爛，且不利于術區局部情況觀察，易發生壓瘡[6-7]。為克服以上不足，我們對遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣設計以及交腿固定方式進行改良，并于 2006 年 6 月—2015 年 6 月修復 12 例足背前端較大創面缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 18～57 歲，平均 35.6 歲。均為足背前端較大面積皮膚軟組織缺損。左足 7 例，右足 5 例。外傷 10 例，其中交通事故傷 4 例、機器擠壓傷 3 例、重物砸傷 3 例，傷后至就診時間 5 h～28 d，中位時間 11 d；萎縮性瘢痕潰爛 2 例，病程分別為 2 年及 3 年。創面范圍為 6.2 cm×4.1 cm～11.5 cm×7.4 cm；均伴肌腱外露，其中 6 例合并骨外露。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位。首先，徹底清創，暴露新鮮組織，測量同時滿足上、下交腿與平行交腿所需的皮瓣長度。根據測量結果，于對側小腿后側從旋轉點至腘窩中點設計遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣，旋轉點一般選擇在外踝后上方 5 cm 處，可根據術前彩色超聲多譜勒血流探測儀探測的脛后動脈穿支位置進行調整；設計皮瓣直徑較創面擴大 1 cm。
根據皮瓣設計，于小腿近端切開皮膚至深筋膜下，確認小隱靜脈及腓腸神經包含在皮瓣內；然后向遠端分離，掀起皮瓣時將深筋膜與皮膚縫合固定，防止筋膜撕脫。皮瓣蒂部不縫成管狀。本組皮瓣切取范圍為 16 cm×7 cm～21 cm×11 cm；蒂長 8～16 cm，寬 5～6 cm。患側小腿放置于合適位置后，將皮瓣無張力縫合于創面，8 號網狀彈性繃帶包扎固定。皮瓣瓣部供區 2 例直接拉攏縫合，10 例經減張后拉攏縫合；蒂部供區直接縫合困難，作曠置處理，創面用紗布覆蓋，待斷蒂時用皮瓣蒂部剩余部分修復。
1.3 術后處理
術后常規抗感染治療，抬高患肢，密切觀察皮瓣血運。于術后 1 周開始夾蒂訓練，術后 3 周左右斷蒂。斷蒂時將皮瓣蒂部剩余部分修復蒂部供區創面。交腿期間，在確保不撕脫皮瓣情況下，患者雙下肢可自主在上、下交腿與平行交腿之間進行轉換。
2 結果
本組術后 10 例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣邊緣出現暗紫，經抬高患肢、應用活血化瘀藥物、加強換藥后成活。皮瓣于術后 18～25 d 斷蒂，平均 22 d。皮瓣瓣部供區切口均Ⅰ期愈合，蒂部供區于斷蒂修復后順利愈合。術后患者可自主在上、下交腿與平行交腿之間轉換，無皮瓣撕脫發生。治療期間均無壓瘡發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 7 個月。患肢外形及功能恢復較好，皮瓣質地、顏色良好，厚度適中，無臃腫，耐磨損。
3 典型病例
患者 女，44 歲，左前足背外傷經持續封閉式負壓引流治療后發生萎縮性瘢痕并反復潰爛 3 年，曾再次行持續封閉式負壓引流治療無效。持續硬膜外麻醉下，徹底切除萎縮性瘢痕，形成大小為 9.2 cm×5.6 cm 創面，第 1～5 趾伸肌腱暴露；切取對側遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣交腿修復，皮瓣面積 10.2 cm×6.6 cm，蒂長 9 cm，近旋轉點處蒂寬 5 cm，旋轉點位于外踝上 5 cm。皮瓣瓣部供區直接拉攏縫合，蒂部供區于術后 18 d 斷蒂時修復。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。3 個月后復查皮瓣外形、質地良好，不臃腫。見圖 1。
圖1
典型病例 a. 術前創面外觀； b、c. 術后上、下交腿可轉換為平行交腿； d. 術后近旋轉點處蒂部供區未縫合； e. 術后網狀彈性繃帶包扎固定；f. 術后 18 d 斷蒂，皮瓣血運良好； g. 斷蒂后 3 周供區外觀； h. 斷蒂后 3 周足背外觀；i. 斷蒂后 1 年足背外觀
Figure1.
A typical case a. Appearance before operation; b, c. Up-down cross-leg and parallel cross-leg after operation; d. Flap pedicle donor being not sutured near rotating point after operation; e. Elastic net bandage for fixation after operation; f. Good blood supply after pedicle division at 18 days after operation; g. Appearance of the donor site at 3 weeks after pedicle division; h. Appearance of the dorsum of forefoot at 3 weeks after pedicle division; i. Appearance of the dorsum of forefoot at 1 year after pedicle division
4 討論
目前對于前足范圍的界定尚存在爭議[8]，鐘世鎮院士根據生物學特點，將跖跗關節及其以遠部位劃定為前足[9]。隨著建筑、能源、交通等行業的快速發展，前足外傷逐漸增多[10]。足背前端缺乏皮下脂肪、肌肉等軟組織保護，受損后常伴肌腱、骨外露，需皮瓣修復。因前足位于下肢末端，血供較差，皮膚切口不耐張力，縫合張力略大即可引起皮緣壞死，易發生創面不愈合，加之足背范圍局限且皮膚移動性差，可用于修復的局部皮瓣少，故足背前端皮膚缺損修復棘手，尤其較大面積創面修復更為困難[5-7]。
對伴肌腱、骨外露的較大面積足背前段皮膚缺損，一般采用交腿皮瓣修復[11-12]。該方法早在 1854 年即由 Hamilton 報道，隨著皮瓣技術的發展，已廣泛應用于足背前端或小腿皮膚較大面積缺損修復以及受區無可供吻合血管時的創面修復。遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣是臨床常用的交腿皮瓣[13]。但常規皮瓣修復術后患者雙下肢單一交腿方式固定達 3 周左右，嚴格限制了下肢活動，影響患者舒適度；另外術后石膏固定透氣性差，易形成糜爛，導致壓瘡形成[6-7,12]，影響了交腿皮瓣臨床應用。
針對既往交腿皮瓣不足，我們進行了兩方面改進。首先是增加遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣蒂部寬度，本組蒂部寬度達 5～6 cm。這增加了動脈供血來源和靜脈回流途徑，從而延長了皮瓣蒂部，保證了術后雙下肢不僅能上、下交腿，還能平行交腿。但是，蒂部寬度增加也增加了供區處理難度，尤其是小腿中、下段不能直接拉攏縫合關閉蒂部供區。為此，本組皮瓣蒂部供區先不縫合，僅用紗布覆蓋，待斷蒂后將余下的皮瓣蒂部修復蒂部供區創面。這不僅改善了皮瓣的靜脈回流，也避免了皮片移植帶來的額外損傷。其次，選用合適型號（成人用 8 號）網狀彈性繃帶包扎固定。包扎前先將網狀彈性繃帶拉松至一定程度，使其在兩小腿靠攏時張力小，分開時張力變大，以便于體位更換。
通過本組臨床應用，我們認為與交腿皮瓣術后傳統單一交腿方式石膏固定相比，本方法具有以下優點：在確保皮瓣不被撕脫情況下，雙下肢相交處有一定活動度，可在上、下交腿與平行交腿之間緩慢轉換，避免了單一交腿方式引發的壓瘡，并減輕患者不適感；網狀彈性繃帶比石膏質輕、透氣、易觀察、易調整壓力，且使敷料更貼附。其缺點為遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣瓣部不宜過大，因此創面修復面積有限；另外為避免皮瓣撕脫，本方法不適用于兒童、精神異常等難以遵循醫囑者。
足背前端較大面積皮膚軟組織缺損修復一直較為棘手[1-4]，目前常用對側遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣交腿修復[5-7]。交腿皮瓣移位修復后常規采用上、下相交方式并石膏固定，導致患者強迫體位，嚴格限制下肢活動，舒適度低；另外石膏質重、透氣性差，創面易形成糜爛，且不利于術區局部情況觀察，易發生壓瘡[6-7]。為克服以上不足，我們對遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣設計以及交腿固定方式進行改良，并于 2006 年 6 月—2015 年 6 月修復 12 例足背前端較大創面缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 4 例；年齡 18～57 歲，平均 35.6 歲。均為足背前端較大面積皮膚軟組織缺損。左足 7 例，右足 5 例。外傷 10 例，其中交通事故傷 4 例、機器擠壓傷 3 例、重物砸傷 3 例，傷后至就診時間 5 h～28 d，中位時間 11 d；萎縮性瘢痕潰爛 2 例，病程分別為 2 年及 3 年。創面范圍為 6.2 cm×4.1 cm～11.5 cm×7.4 cm；均伴肌腱外露，其中 6 例合并骨外露。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位。首先，徹底清創，暴露新鮮組織，測量同時滿足上、下交腿與平行交腿所需的皮瓣長度。根據測量結果，于對側小腿后側從旋轉點至腘窩中點設計遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣，旋轉點一般選擇在外踝后上方 5 cm 處，可根據術前彩色超聲多譜勒血流探測儀探測的脛后動脈穿支位置進行調整；設計皮瓣直徑較創面擴大 1 cm。
根據皮瓣設計，于小腿近端切開皮膚至深筋膜下，確認小隱靜脈及腓腸神經包含在皮瓣內；然后向遠端分離，掀起皮瓣時將深筋膜與皮膚縫合固定，防止筋膜撕脫。皮瓣蒂部不縫成管狀。本組皮瓣切取范圍為 16 cm×7 cm～21 cm×11 cm；蒂長 8～16 cm，寬 5～6 cm。患側小腿放置于合適位置后，將皮瓣無張力縫合于創面，8 號網狀彈性繃帶包扎固定。皮瓣瓣部供區 2 例直接拉攏縫合，10 例經減張后拉攏縫合；蒂部供區直接縫合困難，作曠置處理，創面用紗布覆蓋，待斷蒂時用皮瓣蒂部剩余部分修復。
1.3 術后處理
術后常規抗感染治療，抬高患肢，密切觀察皮瓣血運。于術后 1 周開始夾蒂訓練，術后 3 周左右斷蒂。斷蒂時將皮瓣蒂部剩余部分修復蒂部供區創面。交腿期間，在確保不撕脫皮瓣情況下，患者雙下肢可自主在上、下交腿與平行交腿之間進行轉換。
2 結果
本組術后 10 例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣邊緣出現暗紫，經抬高患肢、應用活血化瘀藥物、加強換藥后成活。皮瓣于術后 18～25 d 斷蒂，平均 22 d。皮瓣瓣部供區切口均Ⅰ期愈合，蒂部供區于斷蒂修復后順利愈合。術后患者可自主在上、下交腿與平行交腿之間轉換，無皮瓣撕脫發生。治療期間均無壓瘡發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 7 個月。患肢外形及功能恢復較好，皮瓣質地、顏色良好，厚度適中，無臃腫，耐磨損。
3 典型病例
患者 女，44 歲，左前足背外傷經持續封閉式負壓引流治療后發生萎縮性瘢痕并反復潰爛 3 年，曾再次行持續封閉式負壓引流治療無效。持續硬膜外麻醉下，徹底切除萎縮性瘢痕，形成大小為 9.2 cm×5.6 cm 創面，第 1～5 趾伸肌腱暴露；切取對側遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣交腿修復，皮瓣面積 10.2 cm×6.6 cm，蒂長 9 cm，近旋轉點處蒂寬 5 cm，旋轉點位于外踝上 5 cm。皮瓣瓣部供區直接拉攏縫合，蒂部供區于術后 18 d 斷蒂時修復。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。3 個月后復查皮瓣外形、質地良好，不臃腫。見圖 1。
圖1
典型病例 a. 術前創面外觀； b、c. 術后上、下交腿可轉換為平行交腿； d. 術后近旋轉點處蒂部供區未縫合； e. 術后網狀彈性繃帶包扎固定；f. 術后 18 d 斷蒂，皮瓣血運良好； g. 斷蒂后 3 周供區外觀； h. 斷蒂后 3 周足背外觀；i. 斷蒂后 1 年足背外觀
Figure1.
A typical case a. Appearance before operation; b, c. Up-down cross-leg and parallel cross-leg after operation; d. Flap pedicle donor being not sutured near rotating point after operation; e. Elastic net bandage for fixation after operation; f. Good blood supply after pedicle division at 18 days after operation; g. Appearance of the donor site at 3 weeks after pedicle division; h. Appearance of the dorsum of forefoot at 3 weeks after pedicle division; i. Appearance of the dorsum of forefoot at 1 year after pedicle division
4 討論
目前對于前足范圍的界定尚存在爭議[8]，鐘世鎮院士根據生物學特點，將跖跗關節及其以遠部位劃定為前足[9]。隨著建筑、能源、交通等行業的快速發展，前足外傷逐漸增多[10]。足背前端缺乏皮下脂肪、肌肉等軟組織保護，受損后常伴肌腱、骨外露，需皮瓣修復。因前足位于下肢末端，血供較差，皮膚切口不耐張力，縫合張力略大即可引起皮緣壞死，易發生創面不愈合，加之足背范圍局限且皮膚移動性差，可用于修復的局部皮瓣少，故足背前端皮膚缺損修復棘手，尤其較大面積創面修復更為困難[5-7]。
對伴肌腱、骨外露的較大面積足背前段皮膚缺損，一般采用交腿皮瓣修復[11-12]。該方法早在 1854 年即由 Hamilton 報道，隨著皮瓣技術的發展，已廣泛應用于足背前端或小腿皮膚較大面積缺損修復以及受區無可供吻合血管時的創面修復。遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣是臨床常用的交腿皮瓣[13]。但常規皮瓣修復術后患者雙下肢單一交腿方式固定達 3 周左右，嚴格限制了下肢活動，影響患者舒適度；另外術后石膏固定透氣性差，易形成糜爛，導致壓瘡形成[6-7,12]，影響了交腿皮瓣臨床應用。
針對既往交腿皮瓣不足，我們進行了兩方面改進。首先是增加遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣蒂部寬度，本組蒂部寬度達 5～6 cm。這增加了動脈供血來源和靜脈回流途徑，從而延長了皮瓣蒂部，保證了術后雙下肢不僅能上、下交腿，還能平行交腿。但是，蒂部寬度增加也增加了供區處理難度，尤其是小腿中、下段不能直接拉攏縫合關閉蒂部供區。為此，本組皮瓣蒂部供區先不縫合，僅用紗布覆蓋，待斷蒂后將余下的皮瓣蒂部修復蒂部供區創面。這不僅改善了皮瓣的靜脈回流，也避免了皮片移植帶來的額外損傷。其次，選用合適型號（成人用 8 號）網狀彈性繃帶包扎固定。包扎前先將網狀彈性繃帶拉松至一定程度，使其在兩小腿靠攏時張力小，分開時張力變大，以便于體位更換。
通過本組臨床應用，我們認為與交腿皮瓣術后傳統單一交腿方式石膏固定相比，本方法具有以下優點：在確保皮瓣不被撕脫情況下，雙下肢相交處有一定活動度，可在上、下交腿與平行交腿之間緩慢轉換，避免了單一交腿方式引發的壓瘡，并減輕患者不適感；網狀彈性繃帶比石膏質輕、透氣、易觀察、易調整壓力，且使敷料更貼附。其缺點為遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣瓣部不宜過大，因此創面修復面積有限；另外為避免皮瓣撕脫，本方法不適用于兒童、精神異常等難以遵循醫囑者。
