引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 章一新, 謝松林, 彭小偉, 周波, 呂春柳, 楊麗嫦, 彭文. 游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復舌癌術后缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 222-226. doi: 10.7507/1002-1892.201609090 復制
舌癌是臨床常見口腔惡性腫瘤，手術切除是舌癌綜合治療中最重要一環，腫物切除后導致的舌與口底復合缺損會嚴重影響患者語言、吞咽、呼吸等功能，因此需要進行修復重建[1-2]。目前，臨床已有多種游離組織瓣可用于修復重建舌癌術后缺損，極大地提高了患者生存質量[3-6]。其中最常用的是股前外側皮瓣[7]，但是股前外側穿支大多是肌皮穿支，肌內分離穿支操作復雜。Ariyan 等[8] 首先提出了于胸大肌設計穿支皮瓣的可能，并將該皮瓣命名為胸肩峰動脈穿支皮瓣。該穿支皮瓣血管解剖恒定，血管體區大，血管蒂分離相對容易，皮瓣質地薄且與受區毗鄰。2010 年 5 月–2015 年 2 月，我們采用游離胸肩峰動脈穿支皮瓣移植修復 11 例舌癌術后缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 2 例；年齡 33～72 歲，平均 52.6 歲。均為鱗狀細胞癌；原發舌緣 7 例，原發舌腹2 例，口底癌累及舌 2 例。根據國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control, UICC）TNM 分期：T4N0M0 3 例，T4NlM0 3 例，T3N1M0 2 例，T3N2M0 2 例，T3N0M0 1 例。病程 3～28 個月，平均 10.6 個月。腫瘤范圍 6 cm×3 cm～10 cm×5 cm。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位，并墊肩、固定頭部。手術分兩組同時進行，腫瘤切除組按無瘤原則行頸淋巴結清掃和原發病灶根治性切除，切除后軟組織缺損范圍為 7.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×5.5 cm；同時進行受區血管解剖顯露分離。皮瓣組制備游離胸肩峰動脈穿支皮瓣、血管吻合，穿支皮瓣游離移植修復供區。
1.2.1 穿支皮瓣設計 作肩峰至劍突連線，沿鎖骨中點向肩峰劍突連線畫一條垂直線，以兩線交點為圓心畫半徑 2 cm 圓形區域。術前彩色超聲多普勒血流探測儀探查該區域恒定穿支發出點，以該點為中心點、肩峰劍突連線為軸線設計游離胸肩峰動脈穿支皮瓣，長、寬較舌缺損擴大 0.5～1.0 cm。見圖 1。
圖1
游離胸肩峰動脈穿支皮瓣設計示意圖
Figure1.
Schematic drawing of free TAAP flap design
1.2.2 穿支皮瓣切取 首先沿穿支皮瓣內側設計線切開皮膚、皮下組織，顯露胸大肌，進一步分離顯露自胸大肌鎖骨部和胸肋部間隙發出的胸肩峰動脈穿支。然后切開穿支皮瓣外側緣，于胸大肌表面完全游離皮瓣，牽開鎖骨部和胸肋部肌肉，進一步沿穿支逆行肌內分離至胸肩峰動脈自鎖骨下動脈發出平面，獲取足夠長的血管蒂，本組血管蒂長 6.8～9.9 cm，平均 7.2 cm；分離時注意保留胸肩峰動脈胸大肌支備用，皮瓣斷蒂后移植至受區。見圖 2。皮瓣切取范圍為 7.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×5.5 cm；厚度 0.6～1.2 cm，平均 0.8 cm。所有供區直接拉攏縫合。
圖2
游離胸肩峰動脈穿支皮瓣切取示意圖
Figure2.
Schematic drawing of free TAAP flap harvesting
1.2.3 穿支皮瓣修復 先將穿支皮瓣與舌缺損區域縫合固定，皮膚面向外，將胸肩鋒動脈穿支與受區甲狀腺上動脈吻合，選擇較粗的伴行靜脈與受區靜脈（面總靜脈、頸外靜脈）吻合，其中 9 例吻合 2 根靜脈、2 例吻合 1 根靜脈，其中頸內靜脈 14 根，均行血管端側吻合；面總靜脈 6 根，均行血管端端吻合。松開血管夾確認皮瓣血運良好、血管通暢。徹底止血，于皮瓣與創面之間、頸清掃創面留置 4 根引流管，注意避開血管吻合區域。
1.3 術后處理
術后患者臥床休息，頭部輕微傾向血管吻合側。常規抗凝、抗痙攣、抗休克以及全身支持治療，術后 3 d 內每小時觀察皮瓣色澤和指壓反應監測皮瓣血運，術后 4～7 d 改為每 3 小時觀察皮瓣血運。及時更換敷料及拔除引流管。
2 結果
術后 11 例皮瓣均順利成活，未發生切口裂開和腫脹情況，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 17.2 個月。患者再造舌外形良好，吞咽及語言功能恢復滿意，隨訪期間腫瘤局部無復發。供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能無明顯影響。
3 典型病例
患者 男，49 歲。因右半舌舌腹鱗狀細胞癌 10 個月入院。TNM 分期為 T3N2M0。腫瘤面積 7 cm×4 cm。行頸部淋巴結清掃術聯合舌癌根治性切除術后，軟組織缺損面積為 8.0 cm×4.5 cm，設計切取左側游離胸肩峰動脈穿支皮瓣，皮瓣面積為 8.0 cm×4.5 cm，厚度為 0.7 cm，血管蒂長 8.4 cm。皮瓣血管蒂穿支動脈與右側甲狀腺上動脈吻合，兩支伴行靜脈中 1 支與面靜脈端端吻合，另 1 支與頸內靜脈端側吻合。皮瓣供區直接縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合；受區切口Ⅰ期愈合。獲隨訪 24 個月，舌外形以及患者吞咽、語言功能均恢復滿意，張口度 80°。隨訪期間腫瘤局部無復發。供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能無明顯影響。見圖 3。
圖3
典型病例 a. 術前； b. 術中頸部淋巴結清掃和舌癌根治性切除后遺留缺損； c. 術中游離胸肩峰動脈穿支皮瓣設計； d. 術中穿支皮瓣切取； e. 修復術后即刻；f. 術后24個月舌部外觀； g、h. 術后24個月皮瓣供區外觀，胸大肌功能未見明顯影響
Figure3.
A typical case a. Preoperative view; b. Intraoperative view of defect; c. Intraoperative free TAAP flap design; d. Intraoperative free TAAP flap harvesting; e. View at immediate after reconstruction; f. Appearance of tongue at 24 months after operation; g, h. Appearance of donor site at 24 months after operation, showing normal function of pectoralis major muscle
4 討論
舌癌切除后遺留的舌缺損對患者語言、吞咽等功能及心理均會造成極大影響，一期重建能夠極大改善患者術后生存質量，符合現代腫瘤整形外科學的發展方向[9]。臨床上常用修復方法有帶蒂及游離皮瓣兩大類。帶蒂皮瓣手術相對簡便，易于掌握，不需要顯微吻合血管，但由于其供區多位于頭頸部，可造成供區繼發畸形和功能缺失，而且提供的組織瓣面積有限，影響術后舌功能恢復[10-12]。傳統帶蒂組織瓣，如胸大肌皮瓣，由于其組織臃腫、修復后外形不滿意、供區損傷過大等缺點，已不再作為舌癌術后修復的首選方法[8]。而游離組織瓣可以避免以上問題，臨床應用越來越廣泛。目前國外報道最多的是游離前臂橈動脈皮瓣，但需犧牲前臂主要供血動脈，供區損傷較大[13-14]。徐達傳等[15] 首先報道了股前外側皮瓣的解剖學研究和臨床應用，因其血管蒂長、口徑粗、變異少及供區隱蔽等優點成為最常用游離皮瓣；國內外將其廣泛用于口腔頜面-頭頸腫瘤術后軟組織缺損修復[16-17]。但其缺點是血管解剖相對復雜，穿支解剖位置變化較大，肥胖患者皮瓣往往較臃腫，常需一期或多期修薄。
有學者成功采用胸肩峰動脈穿支皮瓣帶蒂移位修復頭頸部缺損[18-20]，我們在此基礎上，選擇游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復舌癌根治術后繼發舌缺損，重建舌外形和結構，取得了滿意效果。我們認為游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復舌缺損具有以下優點：① 皮瓣顏色、質地優良，厚度適宜，柔軟易塑形；② 胸前區真皮下血管網吻合豐富，穿支血管體區大，切取的皮瓣不僅可以塑形修復舌缺損，還可同時填塞腔隙，滿足舌癌術后修復重建需要；③ 穿支血管往往走行于胸大肌鎖骨頭和胸肋頭之間，皮瓣切取分離相對簡便；④皮瓣血運可靠，抗感染力強；⑤ 穿支血管蒂部口徑粗大，血管蒂長度滿意，降低了血管顯微吻合難度；⑥ 胸肩峰動脈穿支皮瓣切取寬度不超過 6 cm 時，供區均可直接縫合，創緣張力小，不會造成乳頭移位；⑦ 腫瘤切除組和皮瓣切取組可同時手術，縮短了手術時間。另外，與游離股前外側皮瓣相比，胸肩峰動脈穿支皮瓣制備簡便，還能避免二期手術修薄，是舌癌術后軟組織缺損修復的理想皮瓣。
舌癌是臨床常見口腔惡性腫瘤，手術切除是舌癌綜合治療中最重要一環，腫物切除后導致的舌與口底復合缺損會嚴重影響患者語言、吞咽、呼吸等功能，因此需要進行修復重建[1-2]。目前，臨床已有多種游離組織瓣可用于修復重建舌癌術后缺損，極大地提高了患者生存質量[3-6]。其中最常用的是股前外側皮瓣[7]，但是股前外側穿支大多是肌皮穿支，肌內分離穿支操作復雜。Ariyan 等[8] 首先提出了于胸大肌設計穿支皮瓣的可能，并將該皮瓣命名為胸肩峰動脈穿支皮瓣。該穿支皮瓣血管解剖恒定，血管體區大，血管蒂分離相對容易，皮瓣質地薄且與受區毗鄰。2010 年 5 月–2015 年 2 月，我們采用游離胸肩峰動脈穿支皮瓣移植修復 11 例舌癌術后缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 2 例；年齡 33～72 歲，平均 52.6 歲。均為鱗狀細胞癌；原發舌緣 7 例，原發舌腹2 例，口底癌累及舌 2 例。根據國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control, UICC）TNM 分期：T4N0M0 3 例，T4NlM0 3 例，T3N1M0 2 例，T3N2M0 2 例，T3N0M0 1 例。病程 3～28 個月，平均 10.6 個月。腫瘤范圍 6 cm×3 cm～10 cm×5 cm。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位，并墊肩、固定頭部。手術分兩組同時進行，腫瘤切除組按無瘤原則行頸淋巴結清掃和原發病灶根治性切除，切除后軟組織缺損范圍為 7.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×5.5 cm；同時進行受區血管解剖顯露分離。皮瓣組制備游離胸肩峰動脈穿支皮瓣、血管吻合，穿支皮瓣游離移植修復供區。
1.2.1 穿支皮瓣設計 作肩峰至劍突連線，沿鎖骨中點向肩峰劍突連線畫一條垂直線，以兩線交點為圓心畫半徑 2 cm 圓形區域。術前彩色超聲多普勒血流探測儀探查該區域恒定穿支發出點，以該點為中心點、肩峰劍突連線為軸線設計游離胸肩峰動脈穿支皮瓣，長、寬較舌缺損擴大 0.5～1.0 cm。見圖 1。
圖1
游離胸肩峰動脈穿支皮瓣設計示意圖
Figure1.
Schematic drawing of free TAAP flap design
1.2.2 穿支皮瓣切取 首先沿穿支皮瓣內側設計線切開皮膚、皮下組織，顯露胸大肌，進一步分離顯露自胸大肌鎖骨部和胸肋部間隙發出的胸肩峰動脈穿支。然后切開穿支皮瓣外側緣，于胸大肌表面完全游離皮瓣，牽開鎖骨部和胸肋部肌肉，進一步沿穿支逆行肌內分離至胸肩峰動脈自鎖骨下動脈發出平面，獲取足夠長的血管蒂，本組血管蒂長 6.8～9.9 cm，平均 7.2 cm；分離時注意保留胸肩峰動脈胸大肌支備用，皮瓣斷蒂后移植至受區。見圖 2。皮瓣切取范圍為 7.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×5.5 cm；厚度 0.6～1.2 cm，平均 0.8 cm。所有供區直接拉攏縫合。
圖2
游離胸肩峰動脈穿支皮瓣切取示意圖
Figure2.
Schematic drawing of free TAAP flap harvesting
1.2.3 穿支皮瓣修復 先將穿支皮瓣與舌缺損區域縫合固定，皮膚面向外，將胸肩鋒動脈穿支與受區甲狀腺上動脈吻合，選擇較粗的伴行靜脈與受區靜脈（面總靜脈、頸外靜脈）吻合，其中 9 例吻合 2 根靜脈、2 例吻合 1 根靜脈，其中頸內靜脈 14 根，均行血管端側吻合；面總靜脈 6 根，均行血管端端吻合。松開血管夾確認皮瓣血運良好、血管通暢。徹底止血，于皮瓣與創面之間、頸清掃創面留置 4 根引流管，注意避開血管吻合區域。
1.3 術后處理
術后患者臥床休息，頭部輕微傾向血管吻合側。常規抗凝、抗痙攣、抗休克以及全身支持治療，術后 3 d 內每小時觀察皮瓣色澤和指壓反應監測皮瓣血運，術后 4～7 d 改為每 3 小時觀察皮瓣血運。及時更換敷料及拔除引流管。
2 結果
術后 11 例皮瓣均順利成活，未發生切口裂開和腫脹情況，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 17.2 個月。患者再造舌外形良好，吞咽及語言功能恢復滿意，隨訪期間腫瘤局部無復發。供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能無明顯影響。
3 典型病例
患者 男，49 歲。因右半舌舌腹鱗狀細胞癌 10 個月入院。TNM 分期為 T3N2M0。腫瘤面積 7 cm×4 cm。行頸部淋巴結清掃術聯合舌癌根治性切除術后，軟組織缺損面積為 8.0 cm×4.5 cm，設計切取左側游離胸肩峰動脈穿支皮瓣，皮瓣面積為 8.0 cm×4.5 cm，厚度為 0.7 cm，血管蒂長 8.4 cm。皮瓣血管蒂穿支動脈與右側甲狀腺上動脈吻合，兩支伴行靜脈中 1 支與面靜脈端端吻合，另 1 支與頸內靜脈端側吻合。皮瓣供區直接縫合。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合；受區切口Ⅰ期愈合。獲隨訪 24 個月，舌外形以及患者吞咽、語言功能均恢復滿意，張口度 80°。隨訪期間腫瘤局部無復發。供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能無明顯影響。見圖 3。
圖3
典型病例 a. 術前； b. 術中頸部淋巴結清掃和舌癌根治性切除后遺留缺損； c. 術中游離胸肩峰動脈穿支皮瓣設計； d. 術中穿支皮瓣切取； e. 修復術后即刻；f. 術后24個月舌部外觀； g、h. 術后24個月皮瓣供區外觀，胸大肌功能未見明顯影響
Figure3.
A typical case a. Preoperative view; b. Intraoperative view of defect; c. Intraoperative free TAAP flap design; d. Intraoperative free TAAP flap harvesting; e. View at immediate after reconstruction; f. Appearance of tongue at 24 months after operation; g, h. Appearance of donor site at 24 months after operation, showing normal function of pectoralis major muscle
4 討論
舌癌切除后遺留的舌缺損對患者語言、吞咽等功能及心理均會造成極大影響，一期重建能夠極大改善患者術后生存質量，符合現代腫瘤整形外科學的發展方向[9]。臨床上常用修復方法有帶蒂及游離皮瓣兩大類。帶蒂皮瓣手術相對簡便，易于掌握，不需要顯微吻合血管，但由于其供區多位于頭頸部，可造成供區繼發畸形和功能缺失，而且提供的組織瓣面積有限，影響術后舌功能恢復[10-12]。傳統帶蒂組織瓣，如胸大肌皮瓣，由于其組織臃腫、修復后外形不滿意、供區損傷過大等缺點，已不再作為舌癌術后修復的首選方法[8]。而游離組織瓣可以避免以上問題，臨床應用越來越廣泛。目前國外報道最多的是游離前臂橈動脈皮瓣，但需犧牲前臂主要供血動脈，供區損傷較大[13-14]。徐達傳等[15] 首先報道了股前外側皮瓣的解剖學研究和臨床應用，因其血管蒂長、口徑粗、變異少及供區隱蔽等優點成為最常用游離皮瓣；國內外將其廣泛用于口腔頜面-頭頸腫瘤術后軟組織缺損修復[16-17]。但其缺點是血管解剖相對復雜，穿支解剖位置變化較大，肥胖患者皮瓣往往較臃腫，常需一期或多期修薄。
有學者成功采用胸肩峰動脈穿支皮瓣帶蒂移位修復頭頸部缺損[18-20]，我們在此基礎上，選擇游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復舌癌根治術后繼發舌缺損，重建舌外形和結構，取得了滿意效果。我們認為游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復舌缺損具有以下優點：① 皮瓣顏色、質地優良，厚度適宜，柔軟易塑形；② 胸前區真皮下血管網吻合豐富，穿支血管體區大，切取的皮瓣不僅可以塑形修復舌缺損，還可同時填塞腔隙，滿足舌癌術后修復重建需要；③ 穿支血管往往走行于胸大肌鎖骨頭和胸肋頭之間，皮瓣切取分離相對簡便；④皮瓣血運可靠，抗感染力強；⑤ 穿支血管蒂部口徑粗大，血管蒂長度滿意，降低了血管顯微吻合難度；⑥ 胸肩峰動脈穿支皮瓣切取寬度不超過 6 cm 時，供區均可直接縫合，創緣張力小，不會造成乳頭移位；⑦ 腫瘤切除組和皮瓣切取組可同時手術，縮短了手術時間。另外，與游離股前外側皮瓣相比，胸肩峰動脈穿支皮瓣制備簡便，還能避免二期手術修薄，是舌癌術后軟組織缺損修復的理想皮瓣。
