引用本文： 李柱海, 曾建成, 聶鴻飛, 蔣虎山, 謝天航, 宋躍明. 普瑞巴林聯合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥經皮內鏡術后神經病理性疼痛的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 215-221. doi: 10.7507/1002-1892.201609084 復制
腰椎間盤突出癥是導致青壯年人群腰腿痛最常見原因，手術作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法已被廣泛認可，治療成功率為 60%～90%[1]。但大多數患者臨床癥狀不會在術后立即完全緩解，部分患者術后仍存在不同程度疼痛、麻木等癥狀[2]。Woolf 等[3]首次提出將疼痛分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛兩種類型。神經病理性疼痛是指由軀體感覺系統損傷或疾病引起的疼痛[4]，中樞敏化是該類型疼痛的重要發病機制，神經及血管組織損傷均可引起中樞敏化。腰椎間盤突出癥患者的術后疼痛是傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛共同作用的結果[5]。普瑞巴林具有抗中樞及外周敏化作用，目前主要用于治療帶狀皰疹后神經痛、糖尿病性神經病變、纖維肌痛綜合征等，用于骨科疾病相關神經病理性疼痛的研究較少。本研究旨在探討普瑞巴林聯合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥患者經皮內鏡術后神經病理性疼痛的療效，為腰椎間盤突出癥患者圍手術期神經病理性疼痛的防治提供參考。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① L4、5 或 L5、S1 單節段椎間盤突出癥患者；② 年齡 18～65 歲；③ 下肢放射痛或麻木癥狀持續 3 個月以上，經正規保守治療 8 周無效；④ 既往未接受射頻消融術、臭氧消融術或神經根封閉等侵入性治療；⑤ 擬行經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。
排除標準：① 復發性腰椎間盤突出癥；② 極外側型腰椎間盤突出癥；③ 伴腰椎管狹窄或腰椎節段性不穩；④ 伴椎間盤病變，如椎間盤炎、結核等；⑤ 既往曾服用普瑞巴林者；⑥ 存在普瑞巴林或塞來昔布服用禁忌者。
剔除標準：① 出現嚴重用藥不良反應或手術并發癥；② 未遵從本研究制定的用藥方案；③ 未完成 3 個月隨訪。本研究方案經四川大學華西醫院倫理委員會批準，患者知情同意。
1.2 一般資料
2014 年 1 月—6 月，四川大學華西醫院骨科收治 178 例腰椎間盤突出癥患者，其中 90 例符合選擇標準納入研究。將 90 例患者按照性別、病程、病變節段、吸煙史以及術前 Leeds 神經病理性癥狀和體征評分（Leeds assessment of neuropathic symp-toms and signs, LANSS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分，配比分成 A、B、C 組 3 組，每組 30 例。試驗期間，2 例患者（A 組 1 例、B 組 1 例）因藥物副作用停藥未完成研究，2 例（A 組 1 例、C 組 1 例）出院后自行停藥未完成研究，5 例失訪（A 組 1 例、B 組 2 例、C 組 2 例）；以上患者均剔除研究。每組各 27 例患者完成研究，納入最終分析。3 組患者性別、年齡、身高、體質量指數、病變節段、病程、吸煙史以及術前 LANSS 評分、ODI 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～5。
表1
3 組患者一般資料比較（
n=27，
）
Table1.
Comparison of the general data between groups（
n=27,
）
表2
3 組患者各時間點靜息狀態下 VAS 評分比較（
n=27，
）
Table2.
Comparison of VAS in rest state between groups at different time points（
n=27,
）
表3
3 組患者各時間點活動狀態下 VAS 評分比較（
n=27，
）
Table3.
Comparison of VAS in active state between groups at different time points（
n=27，
）
表4
3 組患者各時間點 LANSS 評分比較（
n=27，
）
Table4.
Comparison of LANSS score between groups at different time points（
n=27，
）
表5
3 組患者各時間點 ODI 評分比較（
n=27，
）
Table5.
Comparison of ODI between groups at different time points（
n=27，
）
1.3 治療方法
3 組 PEID 均由同一組醫師完成，術中無中轉為開放手術者，無硬膜囊撕裂、神經根損傷等并發癥發生。術后 2 h 3 組患者即可在腰圍保護下活動，1 個月后行腰背肌功能鍛煉。
圍手術期給藥方案：3 組患者均于術前 3 d 至術后 14 d 口服塞來昔布，每天 2 次，每次 200 mg。A 組：術前 3 d 每天口服普瑞巴林 2 次，每次 75 mg；術前 1 h 口服普瑞巴林 150 mg；術后 10 d 內每天口服普瑞巴林 3 次，每次 150 mg；術后 11～14 d 每天 3 次，每次 75 mg。B 組：術后 1～3 d 每天口服普瑞巴林 3 次，每次 75 mg；4～10 d 每天 2 次，每次 150 mg；11～14 d 每天 2 次，每次 75 mg。C 組未聯合應用普瑞巴林。
1.4 療效評價指標
服藥期間觀察患者藥物不良反應發生情況。術前及術后 1 d、1 個月、3 個月行靜息及活動狀態下 VAS 評分以及 LANSS 評分；術前及術后 1、3 個月行 ODI 評分；術后 3 個月記錄神經病理性疼痛發生例數，采用改良 Macnab 標準評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 法；組內比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 法；計數資料組間比較采 χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 藥物不良反應
試驗期間，在增加普瑞巴林劑量時 A 組 1 例患者出現嚴重頭暈，B 組 1 例患者出現嗜睡，均停藥并剔除研究。2 例患者（A 組 1 例、C 組 1 例）出現口干，1 例（B 組）患者出現乏力，經對癥處理后癥狀緩解，均完成研究。
2.2 VAS 評分
組內比較：3 組患者術后各時間點靜息及活動狀態下 VAS 評分均較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較差異亦有統計學意義（P<0.05）。
組間比較：術后 1 d，A 組靜息及活動狀態下 VAS 評分均低于 B、C 組（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 個月，A、B 組靜息及活動狀態下 VAS 評分均低于 C 組（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 3 個月，A、B 組僅活動狀態下 VAS 評分低于 C 組（P<0.05），靜息狀態下 VAS 評分與 C 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A、B 組間靜息及活動狀態下 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
2.3 LANSS 評分
組內比較：3 組患者術后 1 d LANSS 評分均較術前增高，比較差異有統計學意義（P<0.05）。A、B 組術后 1 個月時與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），而 C 組術后 1 個月評分仍顯著高于術前（P<0.05）。A、B 組術后 3 個月評分較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P<0.05）；C 組術后 3 個月評分雖低于術前，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨時間延長，A、B、C 組 LANSS 評分逐漸下降，術后 1 d 與術后 1、3 個月間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
組間比較：術后 1 d A 組 LANSS 評分低于 B、C 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1、3 個月，A、B 組評分低于 C 組（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
2.4 ODI 評分
組內比較：3 組患者術后各時間點 ODI 評分均較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后 1、3 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
組間比較：術后 1、3 個月，A、B 組 ODI 評分低于 C 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
2.5 神經病理性疼痛及臨床療效觀察
術后 3 個月，共 7 例患者發生神經病理性疼痛，其中 A 組 1 例（3.7%）、C 組 6 例（22.2%），A、B 組神經病理性疼痛發生率與 C 組比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
根據改良 Macnab 標準，A 組獲優 16 例、良 9 例、可 2 例，優良率 92.6%；B 組獲優 14 例、良 10 例、可 2 例、差 1 例，優良率 88.9%；C 組獲優 15 例、良 8 例、可 3 例、差 1 例，優良率 85.2%。3 組優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
術后疼痛一直是困擾患者和臨床醫生的難題，文獻報道約 80% 手術患者術后存在不同程度疼痛[6]。既往認為術后疼痛屬于短暫的傷害感受性疼痛，疼痛感是由于局部組織損傷導致致痛物質釋放而引起。隨著對術后疼痛發生機制研究的不斷深入，學者們發現術后疼痛是一種合并神經病理性疼痛成分的混合性疼痛，術前、術中及術后傷害感受性疼痛刺激的不斷傳入，可以引起外周或中樞敏化，導致神經病理性疼痛[2]。對腰椎間盤突出癥患者而言，神經根受突出髓核組織的長期壓迫，以及壓迫導致的局部無菌性炎性反應及免疫反應所引起的損傷刺激不斷傳入，病程長的患者在術前可能已形成外周或中樞敏化。而在行 PEID 時，內鏡工作管道較長時間接觸神經根，有時需將神經根擋在管道外以保護神經根，可能會對神經根產生牽拉、擠壓，術中射頻電極通過傳導可能會對神經根產生刺激，這三者引起的神經電刺激不斷傳入會加速中樞敏化的發生。術后早期急性疼痛性質主要為傷害感受性疼痛，但如果急性疼痛在早期得不到適當控制，可能轉變為慢性疼痛，其疼痛性質可轉變為神經病理性疼痛或以神經病理性疼痛為主的混合性疼痛[7]。中樞敏化是慢性疼痛，尤其是神經病理性疼痛產生和維持的重要機制，抗中樞敏化藥物的使用能夠減少術后神經病理性疼痛的發生。
普瑞巴林可作用于神經元突觸前末稍電壓門控鈣通道的 α2-δ 亞單位，通過減少神經末梢 Ca2+ 內流，抑制興奮性神經遞質的釋放，實現抗中樞敏化[8]。Gianesello 等[9]研究表明術前口服普瑞巴林可減輕脊柱手術后急性疼痛，減少術后嗎啡用量，并獲得更高的術后生活質量評分。但另一項研究則認為普瑞巴林對術后急性疼痛控制無效[10]。目前國外已有較多研究探討普瑞巴林用于控制術后急性疼痛的療效及不良反應，但結果不一致[11]，這可能與研究設計中給藥劑量、方案以及手術類型及方式有關。
本研究以 PEID 治療的腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，探討圍手術期用塞來昔布控制傷害感受性疼痛，聯合普瑞巴林控制神經病理性疼痛的鎮痛療效。以往針對普瑞巴林用于術后鎮痛療效評價的研究，大多數僅在術前用藥 1 次[12-13]或用藥至術后 24 h 或 48 h[2,9]，也有研究用藥至術后 14 d[14]。一項探討普瑞巴林用量的研究[15]表明，每天口服普瑞巴林 2 次、每次 150 mg，與每天 2 次、每次 75 mg 相比，不會增加藥物不良反應的發生，且鎮痛效果更強。基于此，本研究設定用藥劑量為每天 2 次，每次 150 mg，并根據普瑞巴林用藥需緩慢增加劑量及逐漸減停原則，選擇用藥至術后 14 d。
A 組患者術前 3 d 開始口服普瑞巴林，術后 1 d 開始靜息及活動狀態下 VAS 評分即明顯低于 B、C 組；B 組術后開始服用普瑞巴林，術后 1 個月時靜息及活動狀態下 VAS 評分明顯低于 C 組。A、B 組術后 1 個月時疼痛即得到較大緩解，并維持在較低水平；而 C 組術后 1～3 個月疼痛均呈逐漸緩解趨勢，術后 3 個月時靜息狀態下 VAS 評分降至 A、B 組水平，但活動狀態下評分仍顯著高于 A、B 組，表明普瑞巴林增強了鎮痛效果，能加速術后疼痛緩解。Reuben 等[16]探討單用或聯合給予普瑞巴林和塞來昔布對脊柱融合手術患者術后鎮痛效果，結果顯示普瑞巴林聯合塞來昔布組在減輕術后疼痛、減少術后阿片類藥物用量及減少藥物不良反應三方面均優于兩種藥物單用組，單用普瑞巴林組優于單用塞來昔布組；聯合用藥組活動狀態下 VAS 評分顯著低于兩單用藥物組。本研究結果與 Reuben 等[16]報道一致。
既往研究對普瑞巴林是否能促進患者術后功能恢復尚有爭議。Burke 等[2]的研究納入 40 例腰椎間盤突出癥患者，普瑞巴林組于術前口服 300 mg 普瑞巴林，術后 12 h 及 24 h 各服 150 mg 普瑞巴林，結果顯示普瑞巴林組患者術后 3 個月功能恢復優于安慰劑對照組。但 Gianesello 等[9]的研究得到相反結果，其納入 60 例擬行腰椎減壓融合手術患者，隨機分成普瑞巴林組和安慰劑對照組，普瑞巴林組術前口服 300 mg 普瑞巴林，術后每天口服普瑞巴林 2 次、每次 150 mg 至術后 48 h，結果顯示術后 3 個月兩組疼痛程度及活動功能情況比較差異無統計學意義。以上兩項研究出現不同結果可能與用藥療程短，未能實現該藥物最大作用效應有關。本研究結果顯示，A、B 組術后 ODI 評分明顯低于 C 組，可能與聯合用藥具有更強效鎮痛作用，患者術后活動性疼痛緩解，有利于早期進行功能鍛煉，更快恢復術前生活有關。
LANSS 評分量表由 Bennett 于 2001 年設計[17]，主要應用于判斷疼痛中是否包括神經病理性疼痛，也用于神經病理性疼痛治療后的療效評估[18]。該量表診斷神經病理性疼痛的敏感度可達 82%～91%，特異度達 80%～94%。Dolgun 等[5]的研究顯示，手術治療會引起術后早期急性神經病理性疼痛，而普瑞巴林能有效治療術后急性神經病理性疼痛，減少術后急性疼痛轉變為慢性疼痛幾率。本研究 3 組患者術后 1 d LANSS 評分均較術前顯著增高，表明 PEID 對硬膜囊及神經根的干擾會誘發急性神經病理性疼痛，提示術中應盡量減少對神經根等的刺激。A 組術后 1 d LANSS 評分明顯低于 B、C 組，表明在超前鎮痛用藥方案中使用普瑞巴林可以有效降低手術刺激引起的中樞敏化發生率，減少術后急性神經病理性疼痛的發生。至術后 1 個月時，B 組 LANSS 評分下降至 A 組水平，而 C 組仍顯著高于 A、B 組，說明 B 組術后經普瑞巴林治療，神經病理性疼痛得到有效控制。術后 3 個月時，C 組 LANSS 評分仍高于 A、B 組，而 A、B 組差異無統計學意義，且 C 組神經病理性疼痛發生率高于 A、B 組，表明圍手術期口服普瑞巴林可以降低術后神經病理性疼痛的發生率。
術后 3 個月時，采用改良 Macnab 療效評定標準評估整體療效，3 組優良率差異無統計學意義。但本研究術后隨訪時間相對較短，藥物干預在術后 3 個月后對中樞敏化的影響及各組患者功能恢復情況差異有待進一步觀察。另外，A、B 組各 1 例患者出現較嚴重藥物不良反應而終止用藥，分析原因可能是過快增加藥物使用劑量導致患者不能耐受。
綜上述，腰椎間盤突出癥患者圍手術期聯用普瑞巴林和塞來昔布能減輕患者術后靜息及活動狀態下疼痛程度，有利于患者術后早期進行功能鍛煉，降低術后神經病理性疼痛的發生率。術前口服普瑞巴林能減少術后急性神經病理性疼痛的發生。
腰椎間盤突出癥是導致青壯年人群腰腿痛最常見原因，手術作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法已被廣泛認可，治療成功率為 60%～90%[1]。但大多數患者臨床癥狀不會在術后立即完全緩解，部分患者術后仍存在不同程度疼痛、麻木等癥狀[2]。Woolf 等[3]首次提出將疼痛分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛兩種類型。神經病理性疼痛是指由軀體感覺系統損傷或疾病引起的疼痛[4]，中樞敏化是該類型疼痛的重要發病機制，神經及血管組織損傷均可引起中樞敏化。腰椎間盤突出癥患者的術后疼痛是傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛共同作用的結果[5]。普瑞巴林具有抗中樞及外周敏化作用，目前主要用于治療帶狀皰疹后神經痛、糖尿病性神經病變、纖維肌痛綜合征等，用于骨科疾病相關神經病理性疼痛的研究較少。本研究旨在探討普瑞巴林聯合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥患者經皮內鏡術后神經病理性疼痛的療效，為腰椎間盤突出癥患者圍手術期神經病理性疼痛的防治提供參考。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① L4、5 或 L5、S1 單節段椎間盤突出癥患者；② 年齡 18～65 歲；③ 下肢放射痛或麻木癥狀持續 3 個月以上，經正規保守治療 8 周無效；④ 既往未接受射頻消融術、臭氧消融術或神經根封閉等侵入性治療；⑤ 擬行經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）。
排除標準：① 復發性腰椎間盤突出癥；② 極外側型腰椎間盤突出癥；③ 伴腰椎管狹窄或腰椎節段性不穩；④ 伴椎間盤病變，如椎間盤炎、結核等；⑤ 既往曾服用普瑞巴林者；⑥ 存在普瑞巴林或塞來昔布服用禁忌者。
剔除標準：① 出現嚴重用藥不良反應或手術并發癥；② 未遵從本研究制定的用藥方案；③ 未完成 3 個月隨訪。本研究方案經四川大學華西醫院倫理委員會批準，患者知情同意。
1.2 一般資料
2014 年 1 月—6 月，四川大學華西醫院骨科收治 178 例腰椎間盤突出癥患者，其中 90 例符合選擇標準納入研究。將 90 例患者按照性別、病程、病變節段、吸煙史以及術前 Leeds 神經病理性癥狀和體征評分（Leeds assessment of neuropathic symp-toms and signs, LANSS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分，配比分成 A、B、C 組 3 組，每組 30 例。試驗期間，2 例患者（A 組 1 例、B 組 1 例）因藥物副作用停藥未完成研究，2 例（A 組 1 例、C 組 1 例）出院后自行停藥未完成研究，5 例失訪（A 組 1 例、B 組 2 例、C 組 2 例）；以上患者均剔除研究。每組各 27 例患者完成研究，納入最終分析。3 組患者性別、年齡、身高、體質量指數、病變節段、病程、吸煙史以及術前 LANSS 評分、ODI 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～5。
表1
3 組患者一般資料比較（
n=27，
）
Table1.
Comparison of the general data between groups（
n=27,
）
表2
3 組患者各時間點靜息狀態下 VAS 評分比較（
n=27，
）
Table2.
Comparison of VAS in rest state between groups at different time points（
n=27,
）
表3
3 組患者各時間點活動狀態下 VAS 評分比較（
n=27，
）
Table3.
Comparison of VAS in active state between groups at different time points（
n=27，
）
表4
3 組患者各時間點 LANSS 評分比較（
n=27，
）
Table4.
Comparison of LANSS score between groups at different time points（
n=27，
）
表5
3 組患者各時間點 ODI 評分比較（
n=27，
）
Table5.
Comparison of ODI between groups at different time points（
n=27，
）
1.3 治療方法
3 組 PEID 均由同一組醫師完成，術中無中轉為開放手術者，無硬膜囊撕裂、神經根損傷等并發癥發生。術后 2 h 3 組患者即可在腰圍保護下活動，1 個月后行腰背肌功能鍛煉。
圍手術期給藥方案：3 組患者均于術前 3 d 至術后 14 d 口服塞來昔布，每天 2 次，每次 200 mg。A 組：術前 3 d 每天口服普瑞巴林 2 次，每次 75 mg；術前 1 h 口服普瑞巴林 150 mg；術后 10 d 內每天口服普瑞巴林 3 次，每次 150 mg；術后 11～14 d 每天 3 次，每次 75 mg。B 組：術后 1～3 d 每天口服普瑞巴林 3 次，每次 75 mg；4～10 d 每天 2 次，每次 150 mg；11～14 d 每天 2 次，每次 75 mg。C 組未聯合應用普瑞巴林。
1.4 療效評價指標
服藥期間觀察患者藥物不良反應發生情況。術前及術后 1 d、1 個月、3 個月行靜息及活動狀態下 VAS 評分以及 LANSS 評分；術前及術后 1、3 個月行 ODI 評分；術后 3 個月記錄神經病理性疼痛發生例數，采用改良 Macnab 標準評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 法；組內比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 法；計數資料組間比較采 χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 藥物不良反應
試驗期間，在增加普瑞巴林劑量時 A 組 1 例患者出現嚴重頭暈，B 組 1 例患者出現嗜睡，均停藥并剔除研究。2 例患者（A 組 1 例、C 組 1 例）出現口干，1 例（B 組）患者出現乏力，經對癥處理后癥狀緩解，均完成研究。
2.2 VAS 評分
組內比較：3 組患者術后各時間點靜息及活動狀態下 VAS 評分均較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較差異亦有統計學意義（P<0.05）。
組間比較：術后 1 d，A 組靜息及活動狀態下 VAS 評分均低于 B、C 組（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1 個月，A、B 組靜息及活動狀態下 VAS 評分均低于 C 組（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 3 個月，A、B 組僅活動狀態下 VAS 評分低于 C 組（P<0.05），靜息狀態下 VAS 評分與 C 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A、B 組間靜息及活動狀態下 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
2.3 LANSS 評分
組內比較：3 組患者術后 1 d LANSS 評分均較術前增高，比較差異有統計學意義（P<0.05）。A、B 組術后 1 個月時與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），而 C 組術后 1 個月評分仍顯著高于術前（P<0.05）。A、B 組術后 3 個月評分較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P<0.05）；C 組術后 3 個月評分雖低于術前，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后隨時間延長，A、B、C 組 LANSS 評分逐漸下降，術后 1 d 與術后 1、3 個月間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
組間比較：術后 1 d A 組 LANSS 評分低于 B、C 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），B、C 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1、3 個月，A、B 組評分低于 C 組（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
2.4 ODI 評分
組內比較：3 組患者術后各時間點 ODI 評分均較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后 1、3 個月間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
組間比較：術后 1、3 個月，A、B 組 ODI 評分低于 C 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
2.5 神經病理性疼痛及臨床療效觀察
術后 3 個月，共 7 例患者發生神經病理性疼痛，其中 A 組 1 例（3.7%）、C 組 6 例（22.2%），A、B 組神經病理性疼痛發生率與 C 組比較差異有統計學意義（P<0.05），A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
根據改良 Macnab 標準，A 組獲優 16 例、良 9 例、可 2 例，優良率 92.6%；B 組獲優 14 例、良 10 例、可 2 例、差 1 例，優良率 88.9%；C 組獲優 15 例、良 8 例、可 3 例、差 1 例，優良率 85.2%。3 組優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
術后疼痛一直是困擾患者和臨床醫生的難題，文獻報道約 80% 手術患者術后存在不同程度疼痛[6]。既往認為術后疼痛屬于短暫的傷害感受性疼痛，疼痛感是由于局部組織損傷導致致痛物質釋放而引起。隨著對術后疼痛發生機制研究的不斷深入，學者們發現術后疼痛是一種合并神經病理性疼痛成分的混合性疼痛，術前、術中及術后傷害感受性疼痛刺激的不斷傳入，可以引起外周或中樞敏化，導致神經病理性疼痛[2]。對腰椎間盤突出癥患者而言，神經根受突出髓核組織的長期壓迫，以及壓迫導致的局部無菌性炎性反應及免疫反應所引起的損傷刺激不斷傳入，病程長的患者在術前可能已形成外周或中樞敏化。而在行 PEID 時，內鏡工作管道較長時間接觸神經根，有時需將神經根擋在管道外以保護神經根，可能會對神經根產生牽拉、擠壓，術中射頻電極通過傳導可能會對神經根產生刺激，這三者引起的神經電刺激不斷傳入會加速中樞敏化的發生。術后早期急性疼痛性質主要為傷害感受性疼痛，但如果急性疼痛在早期得不到適當控制，可能轉變為慢性疼痛，其疼痛性質可轉變為神經病理性疼痛或以神經病理性疼痛為主的混合性疼痛[7]。中樞敏化是慢性疼痛，尤其是神經病理性疼痛產生和維持的重要機制，抗中樞敏化藥物的使用能夠減少術后神經病理性疼痛的發生。
普瑞巴林可作用于神經元突觸前末稍電壓門控鈣通道的 α2-δ 亞單位，通過減少神經末梢 Ca2+ 內流，抑制興奮性神經遞質的釋放，實現抗中樞敏化[8]。Gianesello 等[9]研究表明術前口服普瑞巴林可減輕脊柱手術后急性疼痛，減少術后嗎啡用量，并獲得更高的術后生活質量評分。但另一項研究則認為普瑞巴林對術后急性疼痛控制無效[10]。目前國外已有較多研究探討普瑞巴林用于控制術后急性疼痛的療效及不良反應，但結果不一致[11]，這可能與研究設計中給藥劑量、方案以及手術類型及方式有關。
本研究以 PEID 治療的腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，探討圍手術期用塞來昔布控制傷害感受性疼痛，聯合普瑞巴林控制神經病理性疼痛的鎮痛療效。以往針對普瑞巴林用于術后鎮痛療效評價的研究，大多數僅在術前用藥 1 次[12-13]或用藥至術后 24 h 或 48 h[2,9]，也有研究用藥至術后 14 d[14]。一項探討普瑞巴林用量的研究[15]表明，每天口服普瑞巴林 2 次、每次 150 mg，與每天 2 次、每次 75 mg 相比，不會增加藥物不良反應的發生，且鎮痛效果更強。基于此，本研究設定用藥劑量為每天 2 次，每次 150 mg，并根據普瑞巴林用藥需緩慢增加劑量及逐漸減停原則，選擇用藥至術后 14 d。
A 組患者術前 3 d 開始口服普瑞巴林，術后 1 d 開始靜息及活動狀態下 VAS 評分即明顯低于 B、C 組；B 組術后開始服用普瑞巴林，術后 1 個月時靜息及活動狀態下 VAS 評分明顯低于 C 組。A、B 組術后 1 個月時疼痛即得到較大緩解，并維持在較低水平；而 C 組術后 1～3 個月疼痛均呈逐漸緩解趨勢，術后 3 個月時靜息狀態下 VAS 評分降至 A、B 組水平，但活動狀態下評分仍顯著高于 A、B 組，表明普瑞巴林增強了鎮痛效果，能加速術后疼痛緩解。Reuben 等[16]探討單用或聯合給予普瑞巴林和塞來昔布對脊柱融合手術患者術后鎮痛效果，結果顯示普瑞巴林聯合塞來昔布組在減輕術后疼痛、減少術后阿片類藥物用量及減少藥物不良反應三方面均優于兩種藥物單用組，單用普瑞巴林組優于單用塞來昔布組；聯合用藥組活動狀態下 VAS 評分顯著低于兩單用藥物組。本研究結果與 Reuben 等[16]報道一致。
既往研究對普瑞巴林是否能促進患者術后功能恢復尚有爭議。Burke 等[2]的研究納入 40 例腰椎間盤突出癥患者，普瑞巴林組于術前口服 300 mg 普瑞巴林，術后 12 h 及 24 h 各服 150 mg 普瑞巴林，結果顯示普瑞巴林組患者術后 3 個月功能恢復優于安慰劑對照組。但 Gianesello 等[9]的研究得到相反結果，其納入 60 例擬行腰椎減壓融合手術患者，隨機分成普瑞巴林組和安慰劑對照組，普瑞巴林組術前口服 300 mg 普瑞巴林，術后每天口服普瑞巴林 2 次、每次 150 mg 至術后 48 h，結果顯示術后 3 個月兩組疼痛程度及活動功能情況比較差異無統計學意義。以上兩項研究出現不同結果可能與用藥療程短，未能實現該藥物最大作用效應有關。本研究結果顯示，A、B 組術后 ODI 評分明顯低于 C 組，可能與聯合用藥具有更強效鎮痛作用，患者術后活動性疼痛緩解，有利于早期進行功能鍛煉，更快恢復術前生活有關。
LANSS 評分量表由 Bennett 于 2001 年設計[17]，主要應用于判斷疼痛中是否包括神經病理性疼痛，也用于神經病理性疼痛治療后的療效評估[18]。該量表診斷神經病理性疼痛的敏感度可達 82%～91%，特異度達 80%～94%。Dolgun 等[5]的研究顯示，手術治療會引起術后早期急性神經病理性疼痛，而普瑞巴林能有效治療術后急性神經病理性疼痛，減少術后急性疼痛轉變為慢性疼痛幾率。本研究 3 組患者術后 1 d LANSS 評分均較術前顯著增高，表明 PEID 對硬膜囊及神經根的干擾會誘發急性神經病理性疼痛，提示術中應盡量減少對神經根等的刺激。A 組術后 1 d LANSS 評分明顯低于 B、C 組，表明在超前鎮痛用藥方案中使用普瑞巴林可以有效降低手術刺激引起的中樞敏化發生率，減少術后急性神經病理性疼痛的發生。至術后 1 個月時，B 組 LANSS 評分下降至 A 組水平，而 C 組仍顯著高于 A、B 組，說明 B 組術后經普瑞巴林治療，神經病理性疼痛得到有效控制。術后 3 個月時，C 組 LANSS 評分仍高于 A、B 組，而 A、B 組差異無統計學意義，且 C 組神經病理性疼痛發生率高于 A、B 組，表明圍手術期口服普瑞巴林可以降低術后神經病理性疼痛的發生率。
術后 3 個月時，采用改良 Macnab 療效評定標準評估整體療效，3 組優良率差異無統計學意義。但本研究術后隨訪時間相對較短，藥物干預在術后 3 個月后對中樞敏化的影響及各組患者功能恢復情況差異有待進一步觀察。另外，A、B 組各 1 例患者出現較嚴重藥物不良反應而終止用藥，分析原因可能是過快增加藥物使用劑量導致患者不能耐受。
綜上述，腰椎間盤突出癥患者圍手術期聯用普瑞巴林和塞來昔布能減輕患者術后靜息及活動狀態下疼痛程度，有利于患者術后早期進行功能鍛煉，降低術后神經病理性疼痛的發生率。術前口服普瑞巴林能減少術后急性神經病理性疼痛的發生。
