引用本文： 曾俊峰, 劉浩, 王貝宇, 龔全, 楊毅, 陳華, 婁紀剛, 宋躍明. ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨治療腰椎峽部裂的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 62-65. doi: 10.7507/1002-1892.201609104 復制
腰椎峽部裂是椎弓峽部在腰椎反復屈伸和旋轉運動的應力作用下發生疲勞性斷裂[1]，其發病率為 6%～8%[2]。腰椎峽部裂是引起人們下腰痛的常見原因之一。有癥狀的腰椎峽部裂患者經過限制活動、休息、佩戴支具、理療等保守治療[3-4]，半年以上癥狀無緩解可選擇手術治療。手術方式大致分為兩類：一是腰椎融合術，能維持椎間隙高度，融合率高，但可能導致手術鄰近節段退行性改變[5-6]；二是峽部修復術，能恢復腰椎解剖結構，峽部融合率相對較低[7-8]。2009 年 9 月—2014 年 3 月，我們采用 ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨術治療單純腰椎峽部裂或伴 MeyerdingⅠ 度滑脫患者 26 例，均取得較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段單純腰椎峽部裂或 Meyerding 分度[9]Ⅰ 度患者；② 腰痛癥狀經半年以上保守治療無緩解。排除標準：① 多節段腰椎峽部裂；② 既往有腰椎手術史；③ 合并嚴重骨質疏松、腫瘤、結核、脊柱側彎、代謝性骨病患者；④ 根據加州大學洛杉磯分校（UCLA）系統分級[10]鄰近節段退變大于 Ⅱ 級的患者。
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 12 例；年齡 19～47 歲，平均 31 歲。病程 9～60 個月，平均 16 個月。術前均行腰椎正側位 X 線片、CT 三維重建及 MRI 檢查明確峽部裂部位，峽部裂位于 L4 9 例，L5 17 例；均為雙側峽部裂。其中單純腰椎峽部裂 10 例，伴 MeyerdingⅠ 度滑脫者 16 例。26 例患者均存在下腰痛，其中 2 例伴下肢神經根性痛，1 例伴輕度間歇性跛行。
1.2 手術方法
本組采用法國 SCIENT’X 公司的 ISOBAR TTL 系統。患者于全麻后取俯臥位，調整腰橋減小腰前弓。行后正中切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，剝離兩側骶棘肌，顯露并保護好手術節段上下椎體雙側關節突關節，分別植入椎弓根螺釘，透視見椎弓根螺釘位置良好。測量合適長度后，植入 2 根帶有微動關節的 ISOBAR TTL 棒并固定于螺釘尾部，螺帽鎖死穩定。手術節段的關節突關節及椎板間隙采用明膠海綿鋪墊，保留并顯露節段內峽部斷裂處及周圍椎板，去除峽部裂斷端增生的纖維軟骨組織，磨鉆打磨峽部裂斷端硬化骨直至可見新鮮骨面。打磨后斷端間隙約 3 mm。再用磨鉆或骨刀去皮質化準備峽部裂周圍皮質骨板植骨床，以 10～15 g 自體髂骨顆粒平鋪于植骨床及峽部裂斷端間隙內。逐層縫合傷口，放置引流管。
1.3 術后處理
術后 24 h 內常規預防性應用抗生素，并使用激素、脫水劑及神經營養藥物，術后 24～48 h 拔除引流管。術后 2 d 行直腿抬高鍛煉，術后 1 周床上行腰背肌鍛煉，術后 2 周佩戴支具下地活動，出院后戴腰圍保護 3 個月，術后半年內避免劇烈活動。
1.4 療效評價
分別于術前及術后 1 周、3個月、6個月、末次隨訪時行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分評估臨床效果，并行腰椎 X 線片及 CT 檢查。術后 6 個月根據腰椎 CT 三維重建結果評價峽部植骨融合情況，定義骨小梁連續穿過峽部斷端為骨性融合。術前及末次隨訪時采用 UCLA 系統評價鄰近節段退變情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 90～170 min，平均 120 min；術中出血量 70～200 mL，平均 150 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、腦脊液漏、取髂骨區疼痛不適等手術并發癥發生。26 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 2～5 年，平均 36.5 個月。隨訪期間未出現椎體繼發性滑脫及內固定物松動、斷裂現象。術前及術后 1 周、3 個月、6 個月、末次隨訪時 VAS 評分分別為（5.81±1.20）、（2.62±0.85）、（1.77±0.71）、（1.58±0.70）、（1.46±0.71）分，ODI 評分分別為（61.46±10.59）、（23.85±5.03）、（19.92±3.98）、（19.46±3.86）、（19.08±4.05）分，術后各時間點均較術前顯著改善，且術后 3、6 個月及末次隨訪時評分優于術后 1 周，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月及末次隨訪時評分與術后 3 個月比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 6 個月，CT 三維重建結果提示 23 例（88.5%）峽部斷端骨性融合；3 例未融合患者中，1 例術后 1 年達骨性融合，2 例末次隨訪時仍未融合，但癥狀較術前明顯緩解。末次隨訪時根據 UCLA 系統評價為 Ⅰ 級 20 例，Ⅱ 級 6 例，與術前相同，未發現鄰近節段退變情況。見圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，L5椎體雙側峽部裂 a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建示 L5椎體雙側峽部裂，缺損斷端骨硬化；c. 術后 3 個月 CT 三維重建示左側峽部缺損處可見新生骨穿過，右側峽部缺損處骨折線較術前模糊；d. 術后 6 個月正側位 X 線片；e. 術后 6 個月 CT 三維重建示雙側峽部斷端骨小梁連續，雙側峽部骨性融合
Figure1.
A 28-year-old male patient with bilateral lumbar spondylolysis at L5 a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction, showing bilateral lumbar spondylolysis at L5 and bone sclerosis at the pars broken ends; c. CT three-dimensional reconstruction at 3 months postoperatively, showing newborn bone filling left pars defect and vague fracture line in right pars defect; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months postoperatively; e. CT three-dimensional reconstruction at 6 months postoperatively, showing continuous bone trabecula and bony union at the bilateral pars
3 討論
腰椎融合術是治療腰椎峽部裂傳統有效的手術方式，其屬于節段間融合，但腰椎融合術后其鄰近節段應力增加，可能面臨手術鄰近節段退變問題[5-6]。Mihara 等[11]對腰椎峽部裂手術方式進行了動物模型研究，實驗分為完整脊柱組、L4雙側峽部裂組、峽部裂 Buck 螺釘直接修復組及椎弓根螺釘與連接棒剛性固定組 4 組，并行生物力學試驗。結果發現， Buck 螺釘直接修復組并未增加 L3、4活動度，椎弓根螺釘與連接棒剛性固定組 L3、4活動度相對于完整脊柱組增加至 119.2%。該生物力學試驗提示剛性固定融合手術可能增加腰椎鄰近節段退變的風險。
峽部修復術屬于節段內修復，首先由日本學者 Kimura[12]于 1968 年提出，其采用峽部斷端植骨及石膏支具外固定技術治療腰椎峽部裂，但術后假關節發生率高，且需長期臥床及佩戴石膏支具。此后，許多學者在此基礎上采用峽部植骨聯合內固定技術來限制術后手術節段椎板活動。目前報道較多的峽部修復術包括 Buck 螺釘技術[13]、Scott 橫突-棘突鋼絲捆扎技術[14]、Moscher 椎板鉤技術[15]等，但手術操作難度較大，適應證要求較高，同時其僅對后柱附件或椎板進行固定，固定方式強度有限，手術節段運動可能過大，植骨融合率相對較低[7-8]。
ISOBAR TTL 是目前臨床應用廣泛的腰椎后路動態固定系統，并在治療腰椎退變性疾病上取得良好的臨床效果[16-18]。本研究采用 ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨手術方式，獲得滿意療效，峽部植骨融合率高，同時末次隨訪時未發現鄰近節段退變情況。分析本手術方式其優勢如下：① 節段內峽部植骨直接修復峽部裂，可恢復腰椎峽部解剖結構完整性；節段間 ISOBAR TTL 動態固定，能保持腰椎術后即刻穩定性，為峽部裂區植骨融合提供穩定的大環境。② 動態固定手術節段存在一定微動，保證了較好的峽部裂區植骨融合率，同時可延緩鄰近節段退變。③ 手術適應證相對廣泛，因節段固定不依賴椎板及橫突，合并隱性脊柱裂及橫突細小患者均適用。④ 手術方式為傳統的后正中入路椎弓根螺釘內固定術聯合峽部植骨術，操作簡便，學習曲線平坦。術中操作注意事項：① 腰椎峽部裂斷端往往為增生硬化的骨質，屬于硬化型骨不連，術中應充分去除峽部斷端填充的纖維軟骨及瘢痕組織，鑿除硬化骨，修整峽部，并在新鮮的骨面峽部斷端及后外側植骨，提高峽部融合率。② 術中注意小心保護上下小關節關節囊，避免破壞小關節穩定性及引發慢性疼痛。
綜上述，ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨術通過節段內植骨修復，節段間動態固定，能建立腰椎即刻穩定性，保留節段內植骨區的微動，提高峽部裂區植骨融合率，重建峽部裂區解剖結構穩定性。動態固定能保持節段間隙高度，保留一定活動度，在消除異常活動所致癥狀的同時，盡可能減少節段間及鄰近節段的退變。由此可見，ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨是治療腰椎峽部裂或伴 Ⅰ 度滑脫的一種可選擇的手術方式。但本研究為回顧性研究，樣本量小，未設置對照組，且隨訪時間較短，遠期療效及能否延緩鄰近節段退變尚需多中心、大樣本、長期隨訪及設立隨機對照試驗驗證。
腰椎峽部裂是椎弓峽部在腰椎反復屈伸和旋轉運動的應力作用下發生疲勞性斷裂[1]，其發病率為 6%～8%[2]。腰椎峽部裂是引起人們下腰痛的常見原因之一。有癥狀的腰椎峽部裂患者經過限制活動、休息、佩戴支具、理療等保守治療[3-4]，半年以上癥狀無緩解可選擇手術治療。手術方式大致分為兩類：一是腰椎融合術，能維持椎間隙高度，融合率高，但可能導致手術鄰近節段退行性改變[5-6]；二是峽部修復術，能恢復腰椎解剖結構，峽部融合率相對較低[7-8]。2009 年 9 月—2014 年 3 月，我們采用 ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨術治療單純腰椎峽部裂或伴 MeyerdingⅠ 度滑脫患者 26 例，均取得較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段單純腰椎峽部裂或 Meyerding 分度[9]Ⅰ 度患者；② 腰痛癥狀經半年以上保守治療無緩解。排除標準：① 多節段腰椎峽部裂；② 既往有腰椎手術史；③ 合并嚴重骨質疏松、腫瘤、結核、脊柱側彎、代謝性骨病患者；④ 根據加州大學洛杉磯分校（UCLA）系統分級[10]鄰近節段退變大于 Ⅱ 級的患者。
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 12 例；年齡 19～47 歲，平均 31 歲。病程 9～60 個月，平均 16 個月。術前均行腰椎正側位 X 線片、CT 三維重建及 MRI 檢查明確峽部裂部位，峽部裂位于 L4 9 例，L5 17 例；均為雙側峽部裂。其中單純腰椎峽部裂 10 例，伴 MeyerdingⅠ 度滑脫者 16 例。26 例患者均存在下腰痛，其中 2 例伴下肢神經根性痛，1 例伴輕度間歇性跛行。
1.2 手術方法
本組采用法國 SCIENT’X 公司的 ISOBAR TTL 系統。患者于全麻后取俯臥位，調整腰橋減小腰前弓。行后正中切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，剝離兩側骶棘肌，顯露并保護好手術節段上下椎體雙側關節突關節，分別植入椎弓根螺釘，透視見椎弓根螺釘位置良好。測量合適長度后，植入 2 根帶有微動關節的 ISOBAR TTL 棒并固定于螺釘尾部，螺帽鎖死穩定。手術節段的關節突關節及椎板間隙采用明膠海綿鋪墊，保留并顯露節段內峽部斷裂處及周圍椎板，去除峽部裂斷端增生的纖維軟骨組織，磨鉆打磨峽部裂斷端硬化骨直至可見新鮮骨面。打磨后斷端間隙約 3 mm。再用磨鉆或骨刀去皮質化準備峽部裂周圍皮質骨板植骨床，以 10～15 g 自體髂骨顆粒平鋪于植骨床及峽部裂斷端間隙內。逐層縫合傷口，放置引流管。
1.3 術后處理
術后 24 h 內常規預防性應用抗生素，并使用激素、脫水劑及神經營養藥物，術后 24～48 h 拔除引流管。術后 2 d 行直腿抬高鍛煉，術后 1 周床上行腰背肌鍛煉，術后 2 周佩戴支具下地活動，出院后戴腰圍保護 3 個月，術后半年內避免劇烈活動。
1.4 療效評價
分別于術前及術后 1 周、3個月、6個月、末次隨訪時行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分評估臨床效果，并行腰椎 X 線片及 CT 檢查。術后 6 個月根據腰椎 CT 三維重建結果評價峽部植骨融合情況，定義骨小梁連續穿過峽部斷端為骨性融合。術前及末次隨訪時采用 UCLA 系統評價鄰近節段退變情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間 90～170 min，平均 120 min；術中出血量 70～200 mL，平均 150 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、腦脊液漏、取髂骨區疼痛不適等手術并發癥發生。26 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 2～5 年，平均 36.5 個月。隨訪期間未出現椎體繼發性滑脫及內固定物松動、斷裂現象。術前及術后 1 周、3 個月、6 個月、末次隨訪時 VAS 評分分別為（5.81±1.20）、（2.62±0.85）、（1.77±0.71）、（1.58±0.70）、（1.46±0.71）分，ODI 評分分別為（61.46±10.59）、（23.85±5.03）、（19.92±3.98）、（19.46±3.86）、（19.08±4.05）分，術后各時間點均較術前顯著改善，且術后 3、6 個月及末次隨訪時評分優于術后 1 周，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月及末次隨訪時評分與術后 3 個月比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 6 個月，CT 三維重建結果提示 23 例（88.5%）峽部斷端骨性融合；3 例未融合患者中，1 例術后 1 年達骨性融合，2 例末次隨訪時仍未融合，但癥狀較術前明顯緩解。末次隨訪時根據 UCLA 系統評價為 Ⅰ 級 20 例，Ⅱ 級 6 例，與術前相同，未發現鄰近節段退變情況。見圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，L5椎體雙側峽部裂 a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建示 L5椎體雙側峽部裂，缺損斷端骨硬化；c. 術后 3 個月 CT 三維重建示左側峽部缺損處可見新生骨穿過，右側峽部缺損處骨折線較術前模糊；d. 術后 6 個月正側位 X 線片；e. 術后 6 個月 CT 三維重建示雙側峽部斷端骨小梁連續，雙側峽部骨性融合
Figure1.
A 28-year-old male patient with bilateral lumbar spondylolysis at L5 a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction, showing bilateral lumbar spondylolysis at L5 and bone sclerosis at the pars broken ends; c. CT three-dimensional reconstruction at 3 months postoperatively, showing newborn bone filling left pars defect and vague fracture line in right pars defect; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months postoperatively; e. CT three-dimensional reconstruction at 6 months postoperatively, showing continuous bone trabecula and bony union at the bilateral pars
3 討論
腰椎融合術是治療腰椎峽部裂傳統有效的手術方式，其屬于節段間融合，但腰椎融合術后其鄰近節段應力增加，可能面臨手術鄰近節段退變問題[5-6]。Mihara 等[11]對腰椎峽部裂手術方式進行了動物模型研究，實驗分為完整脊柱組、L4雙側峽部裂組、峽部裂 Buck 螺釘直接修復組及椎弓根螺釘與連接棒剛性固定組 4 組，并行生物力學試驗。結果發現， Buck 螺釘直接修復組并未增加 L3、4活動度，椎弓根螺釘與連接棒剛性固定組 L3、4活動度相對于完整脊柱組增加至 119.2%。該生物力學試驗提示剛性固定融合手術可能增加腰椎鄰近節段退變的風險。
峽部修復術屬于節段內修復，首先由日本學者 Kimura[12]于 1968 年提出，其采用峽部斷端植骨及石膏支具外固定技術治療腰椎峽部裂，但術后假關節發生率高，且需長期臥床及佩戴石膏支具。此后，許多學者在此基礎上采用峽部植骨聯合內固定技術來限制術后手術節段椎板活動。目前報道較多的峽部修復術包括 Buck 螺釘技術[13]、Scott 橫突-棘突鋼絲捆扎技術[14]、Moscher 椎板鉤技術[15]等，但手術操作難度較大，適應證要求較高，同時其僅對后柱附件或椎板進行固定，固定方式強度有限，手術節段運動可能過大，植骨融合率相對較低[7-8]。
ISOBAR TTL 是目前臨床應用廣泛的腰椎后路動態固定系統，并在治療腰椎退變性疾病上取得良好的臨床效果[16-18]。本研究采用 ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨手術方式，獲得滿意療效，峽部植骨融合率高，同時末次隨訪時未發現鄰近節段退變情況。分析本手術方式其優勢如下：① 節段內峽部植骨直接修復峽部裂，可恢復腰椎峽部解剖結構完整性；節段間 ISOBAR TTL 動態固定，能保持腰椎術后即刻穩定性，為峽部裂區植骨融合提供穩定的大環境。② 動態固定手術節段存在一定微動，保證了較好的峽部裂區植骨融合率，同時可延緩鄰近節段退變。③ 手術適應證相對廣泛，因節段固定不依賴椎板及橫突，合并隱性脊柱裂及橫突細小患者均適用。④ 手術方式為傳統的后正中入路椎弓根螺釘內固定術聯合峽部植骨術，操作簡便，學習曲線平坦。術中操作注意事項：① 腰椎峽部裂斷端往往為增生硬化的骨質，屬于硬化型骨不連，術中應充分去除峽部斷端填充的纖維軟骨及瘢痕組織，鑿除硬化骨，修整峽部，并在新鮮的骨面峽部斷端及后外側植骨，提高峽部融合率。② 術中注意小心保護上下小關節關節囊，避免破壞小關節穩定性及引發慢性疼痛。
綜上述，ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨術通過節段內植骨修復，節段間動態固定，能建立腰椎即刻穩定性，保留節段內植骨區的微動，提高峽部裂區植骨融合率，重建峽部裂區解剖結構穩定性。動態固定能保持節段間隙高度，保留一定活動度，在消除異常活動所致癥狀的同時，盡可能減少節段間及鄰近節段的退變。由此可見，ISOBAR TTL 動態固定聯合峽部植骨是治療腰椎峽部裂或伴 Ⅰ 度滑脫的一種可選擇的手術方式。但本研究為回顧性研究，樣本量小，未設置對照組，且隨訪時間較短，遠期療效及能否延緩鄰近節段退變尚需多中心、大樣本、長期隨訪及設立隨機對照試驗驗證。
