引用本文： 朱躍良, 殷作明, 王家祥, 呂乾, 趙澤雨, 浦紹全, 石健, 徐永清. 股前外側穿支皮瓣切取技巧分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 57-61. doi: 10.7507/1002-1892.201607112 復制
股前外側穿支皮瓣已成為目前修復肢體創面的常規方法之一。該皮瓣來源于傳統股前外側皮瓣，由我國徐達傳等率先對其進行了解剖學研究[1]，宋業光等首先進行了臨床報道[2]，并主要由中國臺灣的魏福全等進行了世界范圍內的推廣應用[3]，成為肢體創面修復領域最受歡迎的皮瓣之一。在當前的醫療環境下，減少手術時間、提高手術舒適性非常重要。因此，有必要對游離股前外側穿支皮瓣的手術切取技巧進行再總結和改進。本文基于成都軍區昆明總醫院 2008 年 1 月—2015 年 6 月開展的 400 例游離股前外側穿支皮瓣的經驗，通過分析成功和失敗的相關技術因素，尤其是失敗病例的切取流程，復習各種切取技巧并進一步簡化改進，同時結合文獻已報道的皮瓣切取技術，提出一種改良的皮瓣切取技術，即以逆行追蹤穿支蒂-順行切取降支主干的方法切取皮瓣，并于 2015 年 6 月—2016 年 6 月應用于 100 例患者，為臨床醫生提供參考。報告如下。
1 股前外側穿支皮瓣切取技巧分析
以 2008 年 1 月—2015 年 6 月開展的 400 例游離股前外側穿支皮瓣為研究對象。其中男 323 例，女 77 例；年齡 4～71 歲，中位年齡 31 歲。修復上肢缺損 135 例，下肢缺損 265 例。皮瓣切取面積為 7 cm×5 cm～23 cm×10 cm，大于創面邊緣 1 cm 范圍切取。手術時間（85.0±30.2）min。術后 370 例（92.5%）皮瓣順利愈合；30 例（7.5%）由于皮瓣危象進行了再次探查，探查距上次手術結束時間為 6～93 h，平均 44.9 h。結果顯示 15 例（50.0%）皮瓣成活，其中 5 例完全成活；10 例皮瓣邊緣或部分壞死，其中 5 例經換藥愈合，4 例經植皮愈合，1 例采用局部皮瓣修復愈合。余 15 例（50.0%）皮瓣完全壞死，其中 2 例最終截肢，3 例經長期換藥愈合，3 例為植皮貼骨瘢痕創面（其中 2 例植皮皮膚供區直接取自皮瓣，1 例為大腿內側），5 例采用局部帶蒂皮瓣修復愈合，2 例使用骨搬運愈合。
術中探查發現吻合口栓塞 27 例，其中動脈栓塞 4 例，靜脈栓塞 14 例，動靜脈同時栓塞 9 例；發現皮瓣動脈主干被誤扎 1 例，皮瓣血管蒂分支漏血 2 例。吻合口栓塞的 27 例相關原因推測：動脈套接吻合法 1 例，靜脈管徑吻合口嚴重不匹配 4 例，手術經驗缺乏 13 例，患者術后違規吸煙 2 例，小兒麻痹癥、供區皮瓣血管蒂質量差 1 例，術前中度貧血（血紅蛋白低于 9 g）6 例；其余患者無法找出明確原因。綜上，由術者技術因素引起的探查共 19 例（63.3%），術者所采用的顯微外科技術有待提高。
通過對每一例失敗和再探查病例的經驗總結，回顧分析手術切取技術、圍手術期管理細節，比較最新相關文獻資料[4-7]，我們認為手術時間長、強度大是引起皮瓣切取失敗的重要因素之一。對此，我們提出了一種新的皮瓣切取方法，即以逆行追蹤穿支蒂-順行切取降支主干的方法切取皮瓣，并于 2015 年 6 月—2016 年 6 月應用于 100 例患者，取得了較好療效。
2 臨床資料
2.1 一般資料
100 例患者中男 76 例，女 24 例；年齡 11～71 歲，平均 35.6 歲。致傷原因：交通事故傷 53 例，機器傷 26 例，重物砸壓傷 21 例。缺損部位上肢 27 例，下肢 73 例。創面范圍 8 cm×5 cm～23 cm×9 cm。污染創面清創后行封閉式負壓引流，肉芽新鮮后準備手術。受傷至手術時間 5～31 d，平均 14.3 d。
2.2 手術方法
2.2.1 術前設計 患者于全麻下常規取仰臥位。手術分 2 個小組同時進行：一組暴露受區吻合血管，一組切取皮瓣。上肢或下肢缺損的皮瓣供區均取對側下肢，以減少 2 個手術小組人員碰撞。以髂前上棘和髕骨外上緣連線中點為中心，在其周圍 3 cm 范圍內使用便攜式超聲多普勒定位，標記信號最強的 1～3 個穿支，穿支多在此圓的后上象限出現，若有必要可沿軸線增加超聲范圍。根據創面形狀設計皮瓣，長、寬各增加 1 cm。需考慮穿支蒂的位置和穿支血管的長度，盡量設計成梭形，只要皮瓣寬度在 8 cm 以內，一般可一期關閉供區。
2.2.2 尋找穿支 術者站于供區大腿外側，第一助手站在對側，從皮瓣內側切開皮膚、皮下組織，徹底止血，保持手術野無血。使用濕紗布墊作為吸血工具，電刀止血，切開皮下后顯露深筋膜，仔細觀察皮神經走行，盡量避開。在皮下層面，于皮瓣設計軸線內側 1 cm 處直線切開深筋膜，此時可顯露股直肌或股直肌-股外側肌間隙。用 2 把皮鉗咬緊，提起深筋膜的外側緣，助手用拉勾輕壓肌肉，在深筋膜下仔細觀察，多可見超聲多普勒標記附近有較粗的穿支穿過深筋膜進入皮下；若無，則可使用血管鉗撐開深筋膜和股外側肌之間的筋膜，逐漸剪開，顯露主要穿支。此時與術前設計或超聲多普勒定位點進行對比，如一致則繼續切取，如不一致則根據情況對皮瓣的切取范圍和方向進行調整。穿支從股直肌-股外側肌間隙穿出，則為肌間隙穿支類型，切取容易；從股外側肌纖維之間穿出，則為肌肉間類型，切取難度較大。從肌間隙分出，穿入至股直肌內的分支可放心結扎，便于顯露股直肌-股外側肌間隙。此時應觀察穿支類型，無論擬切取的是肌間隙穿支、斜支還是肌間支，都采取逆行追蹤-順行游離血管蒂的方法予以切取。最終設計皮瓣的穿支應優先考慮最大和最容易切取的穿支。如果皮瓣面積大，則應盡量切取 2 根以上的穿支蒂，以期通過內外增壓增加皮瓣成活的范圍和安全性。
2.2.3 逆行追蹤穿支 第一助手用方頭拉勾拉開股直肌-股外側肌間隙，用手指鈍性分開該間隙內松散的筋膜，即可顯露整個旋股外側動脈降支（圖 1），走行于股外側肌的內側緣，該肌遠端部分的內側緣為腱性，有時包繞降支，需要切開才能顯露。根據穿支穿出肌纖維和降支主干的大概位置，初步估計該穿支蒂的走行投影；并以此為方向，從穿支穿出肌纖維的位置逆行追蹤至主干。期間必須使用頭部細小、合齒良好的蚊式鑷，以及鋒利的小組織剪，對覆蓋其上的肌纖維先沿纖維方向鈍性分開后剪斷，直視下顯露血管蒂走行。對蒂細小、分支眾多的尤其要細心結扎。對血管蒂深面直接穿入更深肌纖維的分支暫時不結扎，留待后續處理。反復操作后直到追蹤穿支蒂至降支分叉處。
圖1
從皮瓣內側緣開始切取，辨認選取穿支后，找到并分離股直肌-股外側肌間隙，旋股外側動脈降支的主干顯露清晰
Figure1.
The dissection starts from the medial side of the flap. After the identification of the major perforators of the flap, the space between the rectus femoris muscle and the vastus lateralis muscle is exposed to show the entire course of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery and veins
2.2.4 順行切取降支主干 仔細觀察降支主干及其沿途需要結扎的分支，先用 10 號刀片輕輕沿著主干兩邊切破血管表面的一層無名筋膜，分開支配股外側肌的股神經肌支（多與血管蒂緊密相貼），用橡皮筋單獨分開隔離血管蒂。按照受區情況擬定合適的血管蒂長度后，在斷蒂處先用血管鉗穿引 4 號絲線，結扎，尾部留絲線長 5 cm 便于后續提拉；在結扎近端用直角鉗夾住降支根部（往往接近于旋股外側動脈主干），用 10 號刀片沿直角鉗切斷血管蒂。用 2 股 4 號絲線 2 次結扎直角鉗下的血管蒂。術者左手通過 4 號絲線輕輕提拉已離斷的降支主干，右手使用微型血管鉗對沿途所有分支一一結扎（此順行分離血管蒂的方法是先斷蒂、再分離，需要一定經驗，與大多文獻中提到的先徹底分離、再斷蒂的方法相反）。提起降支后，血管蒂深部的分支尤其容易結扎和分離，使用血管鉗引導的雙 0 號絲線結扎后切斷分支。以此方法可以較容易地游離血管蒂至穿入深筋膜處。見圖 2。
圖2
術者手持加長的結扎線末端，血管蒂全長已順行游離完畢，皮瓣外緣尚未切開
Figure2.
The operator is holding the long ligature threads to show the entire descending branch of the circumflex femoral lateral vessel which has been freed. The flap isin situ, and its lateral side remains to not be dissected
2.2.5 皮瓣切取 仔細確認和保護血管蒂入深筋膜處后，沿著術前設計的皮瓣外形或調整后的外形，切開皮瓣外側緣，徹底止血。根據創面需要切取或不切取深筋膜。血管蒂周圍 2 cm以內的深筋膜予以保留，保護血管蒂，切取皮瓣，對折皮瓣保護蒂部，生理鹽水紗布包繞備用。一組直接逐層關閉供區，另一組將皮瓣縫合至受區后進行顯微鏡下吻合。
2.2.6 血管蒂變異情況的處理 無論術前定位方法如何，穿支血管蒂的最終定位需要術中確定。少數情況下發現術前擬設計的血管蒂無[8-9]或過細，術者應根據血流代償原則（附近必定有粗大的另一根穿支存在），重新設計后切取皮瓣。若此代償穿支無法尋找到或不小心破壞了，可繼續將切口延伸至大腿近端，在闊筋膜張肌和股直肌之間的間隙尋找切取闊筋膜張肌的穿支，重新調整皮瓣的切取范圍。若已無法調整切取范圍，可將闊筋膜張肌外側的深筋膜和皮膚作為延長的血管蒂切取。
2.3 結果
本組手術時間為（30.1±19.3）min，較未改進的切取方法手術時間（85.0±30.2）min顯著縮短。術后 94 例皮瓣成活，創面及切口均 Ⅰ 期愈合。6 例發生血管危象，術后探查發現 4 例為靜脈危象，取出血栓后皮瓣完全成活；2 例為動靜脈危象，探查失敗，皮瓣全部壞死后行二期創面植皮+換藥后愈合。94 例皮瓣成活患者獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6.3 個月。皮瓣生長良好，其中 21 例行二期修薄手術。
3 討論
穿支皮瓣的切取不同于一般皮瓣，國內基層醫院手術室的常規器械難以滿足穿支皮瓣的切取。我們的經驗是：① 至少需準備非常細小、鉗夾緊密的蚊式血管鉗 2 把以上，用于追蹤穿支蒂。② 準備精細組織剪 2 把，為鈍頭，但頭要細小，用以分離、剪開肌肉和血管分支，最好剪刀刃有鋸齒，防止肌肉纖維滑脫；③ 血管夾夾閉血管的力量不要太高，夾口柔和，如德國蛇牌；國產的絕大多數血管夾力量太大，易導致穿支血管痙攣和撕裂。④ 需準備好浸泡消毒的橡皮筋，最好為彩色，便于拍照時顯示神經和血管。⑤ 準備小 S 形拉勾，便于顯露降支根部的結構。Blondeel 等[5]設計過一種 Blondde 組織剪，用以方便鏡下和肉眼剪開精細組織同時分離組織，目前國內尚未生產。
大多數學者切取股前外側穿支皮瓣的路徑是：從皮瓣內側緣切口開始→辨明選擇穿支→皮瓣外側緣切口→切取皮瓣→逆行追蹤血管蒂至主干→確認皮瓣血供后離斷蒂部[6-7]。我們采取逆行追蹤血管蒂的方法，優點是無論穿支血管是哪種類型都可逆行追蹤，找到主干，獲取合理的供吻合的血管長度和口徑。在操作后半部分我們采取順行先斷蒂，向遠側“會師”，逐一結扎深面的分支血管，直到穿支穿入深筋膜處。該方法的優點是清晰顯露深部肌肉間分支，結扎和顯露快捷。由于先斷蒂，彌補空間少，需要數十例以上的常規切取經驗再進行該方法切取。對于設計好的皮瓣，先切開外側緣的好處是尋找皮下穿支快捷，優先尋找內側緣的優點是可較早暴露股直肌-股外側肌間隙，從而迅速找到多個穿支，盡早決策，并容易由近向遠側延伸切口。對于逆行追蹤法，我們推薦先作內側緣切口。
旋股外側動脈降支在活體切取，有學者報道其動脈口徑為 2.1 mm，伴行靜脈為 2.3 mm[5]，這只是一個參考值。根據我們的經驗，此參數既有個性化差異，也有降支節段不同導致的差異。一般在降支主干，動脈直徑約 2 mm，靜脈口徑略大 1～2 mm。臨床修復四肢創面，常將皮瓣蒂血管和小腿的脛前動脈和靜脈吻合，或和前臂的橈、尺動靜脈吻合。此時，穿支動脈和受區動脈吻合基本匹配，無難度，但靜脈明顯粗于受區深靜脈，即使采用切開或鎖窄吻合法，都無法完成較好匹配；解決辦法是將穿支靜脈中較粗的 1 根與小腿大隱靜脈或頭靜脈這 2 根淺靜脈吻合，匹配較好，皮瓣血液回流不易出現問題。若穿支蒂類型是斜支，則同樣可逆行追蹤、順行游離，但要注意大多數斜支動靜脈口徑明顯小于降支主干，此時與小腿或前臂的動脈伴行靜脈吻合反而匹配。
一期修薄用于修復頸部為主的創面，可達到良好外形修復效果[10-12]。但該技術需要在活體、顯微鏡下進行較長時間修飾操作，肢體創面除了手背和足背等部位外，對皮瓣厚度的要求并不高，加之手術時間過長，國內并未推廣這種一期修薄技術。我們曾介紹過一種簡單的一期修薄技術，適用于皮瓣周邊的修薄[13]。但我們更傾向于二期修薄，最大優點是安全。但二期修薄時易破壞皮瓣內的皮神經，對二期可能要進行皮瓣修薄的患者，我們常規不作皮瓣的感覺神經和受區皮神經修復吻合。
股前外側穿支皮瓣的穿支類型中，肌肉間穿支占大部分，順著肌纖維的方向分離，用橡皮條或拉勾牽拉肌肉纖維，細致操作及有足夠耐心，則能夠保護絕大部分肌纖維，完整游離完穿支蒂；但操作費時，過于赤裸的血管也易痙攣[15]。本研究的皮瓣切取方法中，我們直接用銳性組織剪切開皮瓣穿支蒂淺面血管，結扎分支，游離完蒂部后再縫合切開的肌纖維，此方法簡化了手術流程、縮短了手術時間，并增大了手術視野，提高了皮瓣切取的安全性。穿支蒂血管周圍不必追求完全“裸化”，可攜帶少量肌袖。
股前外側穿支皮瓣已成為目前修復肢體創面的常規方法之一。該皮瓣來源于傳統股前外側皮瓣，由我國徐達傳等率先對其進行了解剖學研究[1]，宋業光等首先進行了臨床報道[2]，并主要由中國臺灣的魏福全等進行了世界范圍內的推廣應用[3]，成為肢體創面修復領域最受歡迎的皮瓣之一。在當前的醫療環境下，減少手術時間、提高手術舒適性非常重要。因此，有必要對游離股前外側穿支皮瓣的手術切取技巧進行再總結和改進。本文基于成都軍區昆明總醫院 2008 年 1 月—2015 年 6 月開展的 400 例游離股前外側穿支皮瓣的經驗，通過分析成功和失敗的相關技術因素，尤其是失敗病例的切取流程，復習各種切取技巧并進一步簡化改進，同時結合文獻已報道的皮瓣切取技術，提出一種改良的皮瓣切取技術，即以逆行追蹤穿支蒂-順行切取降支主干的方法切取皮瓣，并于 2015 年 6 月—2016 年 6 月應用于 100 例患者，為臨床醫生提供參考。報告如下。
1 股前外側穿支皮瓣切取技巧分析
以 2008 年 1 月—2015 年 6 月開展的 400 例游離股前外側穿支皮瓣為研究對象。其中男 323 例，女 77 例；年齡 4～71 歲，中位年齡 31 歲。修復上肢缺損 135 例，下肢缺損 265 例。皮瓣切取面積為 7 cm×5 cm～23 cm×10 cm，大于創面邊緣 1 cm 范圍切取。手術時間（85.0±30.2）min。術后 370 例（92.5%）皮瓣順利愈合；30 例（7.5%）由于皮瓣危象進行了再次探查，探查距上次手術結束時間為 6～93 h，平均 44.9 h。結果顯示 15 例（50.0%）皮瓣成活，其中 5 例完全成活；10 例皮瓣邊緣或部分壞死，其中 5 例經換藥愈合，4 例經植皮愈合，1 例采用局部皮瓣修復愈合。余 15 例（50.0%）皮瓣完全壞死，其中 2 例最終截肢，3 例經長期換藥愈合，3 例為植皮貼骨瘢痕創面（其中 2 例植皮皮膚供區直接取自皮瓣，1 例為大腿內側），5 例采用局部帶蒂皮瓣修復愈合，2 例使用骨搬運愈合。
術中探查發現吻合口栓塞 27 例，其中動脈栓塞 4 例，靜脈栓塞 14 例，動靜脈同時栓塞 9 例；發現皮瓣動脈主干被誤扎 1 例，皮瓣血管蒂分支漏血 2 例。吻合口栓塞的 27 例相關原因推測：動脈套接吻合法 1 例，靜脈管徑吻合口嚴重不匹配 4 例，手術經驗缺乏 13 例，患者術后違規吸煙 2 例，小兒麻痹癥、供區皮瓣血管蒂質量差 1 例，術前中度貧血（血紅蛋白低于 9 g）6 例；其余患者無法找出明確原因。綜上，由術者技術因素引起的探查共 19 例（63.3%），術者所采用的顯微外科技術有待提高。
通過對每一例失敗和再探查病例的經驗總結，回顧分析手術切取技術、圍手術期管理細節，比較最新相關文獻資料[4-7]，我們認為手術時間長、強度大是引起皮瓣切取失敗的重要因素之一。對此，我們提出了一種新的皮瓣切取方法，即以逆行追蹤穿支蒂-順行切取降支主干的方法切取皮瓣，并于 2015 年 6 月—2016 年 6 月應用于 100 例患者，取得了較好療效。
2 臨床資料
2.1 一般資料
100 例患者中男 76 例，女 24 例；年齡 11～71 歲，平均 35.6 歲。致傷原因：交通事故傷 53 例，機器傷 26 例，重物砸壓傷 21 例。缺損部位上肢 27 例，下肢 73 例。創面范圍 8 cm×5 cm～23 cm×9 cm。污染創面清創后行封閉式負壓引流，肉芽新鮮后準備手術。受傷至手術時間 5～31 d，平均 14.3 d。
2.2 手術方法
2.2.1 術前設計 患者于全麻下常規取仰臥位。手術分 2 個小組同時進行：一組暴露受區吻合血管，一組切取皮瓣。上肢或下肢缺損的皮瓣供區均取對側下肢，以減少 2 個手術小組人員碰撞。以髂前上棘和髕骨外上緣連線中點為中心，在其周圍 3 cm 范圍內使用便攜式超聲多普勒定位，標記信號最強的 1～3 個穿支，穿支多在此圓的后上象限出現，若有必要可沿軸線增加超聲范圍。根據創面形狀設計皮瓣，長、寬各增加 1 cm。需考慮穿支蒂的位置和穿支血管的長度，盡量設計成梭形，只要皮瓣寬度在 8 cm 以內，一般可一期關閉供區。
2.2.2 尋找穿支 術者站于供區大腿外側，第一助手站在對側，從皮瓣內側切開皮膚、皮下組織，徹底止血，保持手術野無血。使用濕紗布墊作為吸血工具，電刀止血，切開皮下后顯露深筋膜，仔細觀察皮神經走行，盡量避開。在皮下層面，于皮瓣設計軸線內側 1 cm 處直線切開深筋膜，此時可顯露股直肌或股直肌-股外側肌間隙。用 2 把皮鉗咬緊，提起深筋膜的外側緣，助手用拉勾輕壓肌肉，在深筋膜下仔細觀察，多可見超聲多普勒標記附近有較粗的穿支穿過深筋膜進入皮下；若無，則可使用血管鉗撐開深筋膜和股外側肌之間的筋膜，逐漸剪開，顯露主要穿支。此時與術前設計或超聲多普勒定位點進行對比，如一致則繼續切取，如不一致則根據情況對皮瓣的切取范圍和方向進行調整。穿支從股直肌-股外側肌間隙穿出，則為肌間隙穿支類型，切取容易；從股外側肌纖維之間穿出，則為肌肉間類型，切取難度較大。從肌間隙分出，穿入至股直肌內的分支可放心結扎，便于顯露股直肌-股外側肌間隙。此時應觀察穿支類型，無論擬切取的是肌間隙穿支、斜支還是肌間支，都采取逆行追蹤-順行游離血管蒂的方法予以切取。最終設計皮瓣的穿支應優先考慮最大和最容易切取的穿支。如果皮瓣面積大，則應盡量切取 2 根以上的穿支蒂，以期通過內外增壓增加皮瓣成活的范圍和安全性。
2.2.3 逆行追蹤穿支 第一助手用方頭拉勾拉開股直肌-股外側肌間隙，用手指鈍性分開該間隙內松散的筋膜，即可顯露整個旋股外側動脈降支（圖 1），走行于股外側肌的內側緣，該肌遠端部分的內側緣為腱性，有時包繞降支，需要切開才能顯露。根據穿支穿出肌纖維和降支主干的大概位置，初步估計該穿支蒂的走行投影；并以此為方向，從穿支穿出肌纖維的位置逆行追蹤至主干。期間必須使用頭部細小、合齒良好的蚊式鑷，以及鋒利的小組織剪，對覆蓋其上的肌纖維先沿纖維方向鈍性分開后剪斷，直視下顯露血管蒂走行。對蒂細小、分支眾多的尤其要細心結扎。對血管蒂深面直接穿入更深肌纖維的分支暫時不結扎，留待后續處理。反復操作后直到追蹤穿支蒂至降支分叉處。
圖1
從皮瓣內側緣開始切取，辨認選取穿支后，找到并分離股直肌-股外側肌間隙，旋股外側動脈降支的主干顯露清晰
Figure1.
The dissection starts from the medial side of the flap. After the identification of the major perforators of the flap, the space between the rectus femoris muscle and the vastus lateralis muscle is exposed to show the entire course of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery and veins
2.2.4 順行切取降支主干 仔細觀察降支主干及其沿途需要結扎的分支，先用 10 號刀片輕輕沿著主干兩邊切破血管表面的一層無名筋膜，分開支配股外側肌的股神經肌支（多與血管蒂緊密相貼），用橡皮筋單獨分開隔離血管蒂。按照受區情況擬定合適的血管蒂長度后，在斷蒂處先用血管鉗穿引 4 號絲線，結扎，尾部留絲線長 5 cm 便于后續提拉；在結扎近端用直角鉗夾住降支根部（往往接近于旋股外側動脈主干），用 10 號刀片沿直角鉗切斷血管蒂。用 2 股 4 號絲線 2 次結扎直角鉗下的血管蒂。術者左手通過 4 號絲線輕輕提拉已離斷的降支主干，右手使用微型血管鉗對沿途所有分支一一結扎（此順行分離血管蒂的方法是先斷蒂、再分離，需要一定經驗，與大多文獻中提到的先徹底分離、再斷蒂的方法相反）。提起降支后，血管蒂深部的分支尤其容易結扎和分離，使用血管鉗引導的雙 0 號絲線結扎后切斷分支。以此方法可以較容易地游離血管蒂至穿入深筋膜處。見圖 2。
圖2
術者手持加長的結扎線末端，血管蒂全長已順行游離完畢，皮瓣外緣尚未切開
Figure2.
The operator is holding the long ligature threads to show the entire descending branch of the circumflex femoral lateral vessel which has been freed. The flap isin situ, and its lateral side remains to not be dissected
2.2.5 皮瓣切取 仔細確認和保護血管蒂入深筋膜處后，沿著術前設計的皮瓣外形或調整后的外形，切開皮瓣外側緣，徹底止血。根據創面需要切取或不切取深筋膜。血管蒂周圍 2 cm以內的深筋膜予以保留，保護血管蒂，切取皮瓣，對折皮瓣保護蒂部，生理鹽水紗布包繞備用。一組直接逐層關閉供區，另一組將皮瓣縫合至受區后進行顯微鏡下吻合。
2.2.6 血管蒂變異情況的處理 無論術前定位方法如何，穿支血管蒂的最終定位需要術中確定。少數情況下發現術前擬設計的血管蒂無[8-9]或過細，術者應根據血流代償原則（附近必定有粗大的另一根穿支存在），重新設計后切取皮瓣。若此代償穿支無法尋找到或不小心破壞了，可繼續將切口延伸至大腿近端，在闊筋膜張肌和股直肌之間的間隙尋找切取闊筋膜張肌的穿支，重新調整皮瓣的切取范圍。若已無法調整切取范圍，可將闊筋膜張肌外側的深筋膜和皮膚作為延長的血管蒂切取。
2.3 結果
本組手術時間為（30.1±19.3）min，較未改進的切取方法手術時間（85.0±30.2）min顯著縮短。術后 94 例皮瓣成活，創面及切口均 Ⅰ 期愈合。6 例發生血管危象，術后探查發現 4 例為靜脈危象，取出血栓后皮瓣完全成活；2 例為動靜脈危象，探查失敗，皮瓣全部壞死后行二期創面植皮+換藥后愈合。94 例皮瓣成活患者獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6.3 個月。皮瓣生長良好，其中 21 例行二期修薄手術。
3 討論
穿支皮瓣的切取不同于一般皮瓣，國內基層醫院手術室的常規器械難以滿足穿支皮瓣的切取。我們的經驗是：① 至少需準備非常細小、鉗夾緊密的蚊式血管鉗 2 把以上，用于追蹤穿支蒂。② 準備精細組織剪 2 把，為鈍頭，但頭要細小，用以分離、剪開肌肉和血管分支，最好剪刀刃有鋸齒，防止肌肉纖維滑脫；③ 血管夾夾閉血管的力量不要太高，夾口柔和，如德國蛇牌；國產的絕大多數血管夾力量太大，易導致穿支血管痙攣和撕裂。④ 需準備好浸泡消毒的橡皮筋，最好為彩色，便于拍照時顯示神經和血管。⑤ 準備小 S 形拉勾，便于顯露降支根部的結構。Blondeel 等[5]設計過一種 Blondde 組織剪，用以方便鏡下和肉眼剪開精細組織同時分離組織，目前國內尚未生產。
大多數學者切取股前外側穿支皮瓣的路徑是：從皮瓣內側緣切口開始→辨明選擇穿支→皮瓣外側緣切口→切取皮瓣→逆行追蹤血管蒂至主干→確認皮瓣血供后離斷蒂部[6-7]。我們采取逆行追蹤血管蒂的方法，優點是無論穿支血管是哪種類型都可逆行追蹤，找到主干，獲取合理的供吻合的血管長度和口徑。在操作后半部分我們采取順行先斷蒂，向遠側“會師”，逐一結扎深面的分支血管，直到穿支穿入深筋膜處。該方法的優點是清晰顯露深部肌肉間分支，結扎和顯露快捷。由于先斷蒂，彌補空間少，需要數十例以上的常規切取經驗再進行該方法切取。對于設計好的皮瓣，先切開外側緣的好處是尋找皮下穿支快捷，優先尋找內側緣的優點是可較早暴露股直肌-股外側肌間隙，從而迅速找到多個穿支，盡早決策，并容易由近向遠側延伸切口。對于逆行追蹤法，我們推薦先作內側緣切口。
旋股外側動脈降支在活體切取，有學者報道其動脈口徑為 2.1 mm，伴行靜脈為 2.3 mm[5]，這只是一個參考值。根據我們的經驗，此參數既有個性化差異，也有降支節段不同導致的差異。一般在降支主干，動脈直徑約 2 mm，靜脈口徑略大 1～2 mm。臨床修復四肢創面，常將皮瓣蒂血管和小腿的脛前動脈和靜脈吻合，或和前臂的橈、尺動靜脈吻合。此時，穿支動脈和受區動脈吻合基本匹配，無難度，但靜脈明顯粗于受區深靜脈，即使采用切開或鎖窄吻合法，都無法完成較好匹配；解決辦法是將穿支靜脈中較粗的 1 根與小腿大隱靜脈或頭靜脈這 2 根淺靜脈吻合，匹配較好，皮瓣血液回流不易出現問題。若穿支蒂類型是斜支，則同樣可逆行追蹤、順行游離，但要注意大多數斜支動靜脈口徑明顯小于降支主干，此時與小腿或前臂的動脈伴行靜脈吻合反而匹配。
一期修薄用于修復頸部為主的創面，可達到良好外形修復效果[10-12]。但該技術需要在活體、顯微鏡下進行較長時間修飾操作，肢體創面除了手背和足背等部位外，對皮瓣厚度的要求并不高，加之手術時間過長，國內并未推廣這種一期修薄技術。我們曾介紹過一種簡單的一期修薄技術，適用于皮瓣周邊的修薄[13]。但我們更傾向于二期修薄，最大優點是安全。但二期修薄時易破壞皮瓣內的皮神經，對二期可能要進行皮瓣修薄的患者，我們常規不作皮瓣的感覺神經和受區皮神經修復吻合。
股前外側穿支皮瓣的穿支類型中，肌肉間穿支占大部分，順著肌纖維的方向分離，用橡皮條或拉勾牽拉肌肉纖維，細致操作及有足夠耐心，則能夠保護絕大部分肌纖維，完整游離完穿支蒂；但操作費時，過于赤裸的血管也易痙攣[15]。本研究的皮瓣切取方法中，我們直接用銳性組織剪切開皮瓣穿支蒂淺面血管，結扎分支，游離完蒂部后再縫合切開的肌纖維，此方法簡化了手術流程、縮短了手術時間，并增大了手術視野，提高了皮瓣切取的安全性。穿支蒂血管周圍不必追求完全“裸化”，可攜帶少量肌袖。
