引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 彭小偉, 周波, 呂春柳, 楊麗嫦, 彭文. 股前內側接力穿支皮瓣修復游離股前外側穿支皮瓣供區的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 52-56. doi: 10.7507/1002-1892.201609085 復制
股前外側皮瓣是目前修復重建外科的萬能皮瓣[1-3]，但切取皮瓣面積較大時，供區往往難以直接閉合。傳統方法一般采用斷層皮片移植修復，增加了額外手術供區，且修復遠期效果欠佳[4-5]。股前內側穿支皮瓣與股前外側皮瓣位置相鄰，皮膚顏色質地接近，血管解剖結構恒定，采用接力皮瓣技術切取股前內側穿支皮瓣修復股前外側皮瓣供區，可取得較好臨床效果[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 12 月，我們應用游離股前外側穿支皮瓣對 23 例口腔癌患者頸聯合根治術后同期行口腔缺損修復，供區采用股前內側接力穿支皮瓣移位修復，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 2 例；年齡 29～74 歲，平均 52.6 歲。均患口腔腫瘤，其中舌鱗狀細胞癌 16 例，口頰癌 7 例。腫瘤 TNM 分期：T4N0M0 3 例，T4N1M0 5 例，T3N1M0 7 例，T3N2M0 5 例，T3N0M0 3 例。病程 6～18 個月，平均 8.8 個月。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，墊肩并固定頭部。手術分兩組進行，腫瘤切除組行頸淋巴清掃和原發病灶根治性切除，同時進行受區血管的解剖顯露分離準備；皮瓣組負責游離皮瓣的制備和移位及血管吻合，并完成股前內側接力穿支皮瓣切取和供區創面閉合。腫瘤切除組完成腫瘤切除后，皮瓣組根據口腔腫瘤根治性切除后遺留創面，設計切取股前外側穿支皮瓣范圍為 11.5 cm×7.0 cm～15.0 cm×8.0 cm。
接力皮瓣設計：股前內側接力穿支皮瓣設計于大腿前內側，術前常規超聲多普勒探測該區域穿支發出點位置，以此為皮瓣中心點，以股直肌、縫匠肌、股內側肌構成三角間隙為基準設計皮瓣。
接力皮瓣切取及移位：沿股前外側穿支皮瓣供區創緣向內側掀起皮瓣，顯露股前內側穿支血管后適當調整接力皮瓣位置及方向（圖 1），進而沿穿支外側緣縱行切開闊筋膜，分離股直肌、縫匠肌、股內側肌三角間隙，進一步顯露穿支血管的深部走行情況；向內側牽開股內側肌，結扎沿途肌支，逆行分離穿支血管蒂并分離至其發出平面確定其來源，轉而切開皮瓣內側緣皮膚皮下組織，完全掀起皮瓣，確定皮瓣血運可靠后，將皮瓣移位修復股前外側穿支皮瓣供區缺損。切取股前內側接力穿支皮瓣范圍為 9.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。具體切取接力皮瓣形式根據穿支位置及所需修復供區缺損大小形狀而定，接力皮瓣根據股前內側血管實際位置及走行方向，相應設計成縱行、斜行或橫行，接力皮瓣的旋轉弧度在 90～180°。所有股前內側接力穿支皮瓣無需吻合血管及神經，供區直接無張力閉合，留置負壓引流管 1 根。
本組股前內側接力穿支皮瓣的穿支血管蒂主要有 4 個來源，其中 8 例以旋股外側動脈主干為蒂，蒂長（8.0±0.4）cm；7 例以旋股外側動脈降支為蒂，蒂長（7.8±0.7）cm；5 例以股深動脈為蒂，蒂長（8.4±0.4）cm；3 例以股動脈為蒂，蒂長為（8.2±0.7）cm。受區血管蒂為甲狀腺上動脈和頸內靜脈。
1.3 術后處理
術后患者臥床休息，頭部輕微傾向血管吻合側，膝關節墊枕。積極全身支持治療，常規給予低分子右旋糖苷抗凝，并行抗痙攣抗休克治療；術后 3 d 內每小時通過觀察皮瓣的色澤和指壓反應等監測皮瓣血運，術后 4～7 d 每 3 小時觀察皮瓣血運；及時更換敷料及引流管。
2 結果
所有患者均確認有恒定的股前內側穿支存在，未發現穿支缺如（圖 2）。術后所有皮瓣均順利成活，供受區創面均 Ⅰ 期愈合。未發生血管危象、傷口裂開和明顯腫脹等情況。23 例均獲隨訪，隨訪時間 6～20 個月，平均 9.4 個月。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能未見明顯影響，顏色及外觀輪廓自然。
3 典型病例
患者 男，44 歲。診斷為右口頰癌，分期 T4NlM0。入院后行頸部淋巴結清掃術+口頰癌根治性切除術，口頰缺損大小為 12.5 cm×7.0 cm。術中設計切取右側股前外側嵌合穿支肌皮瓣，皮瓣面積為 14.0 cm×7.5 cm。皮瓣血管蒂與右側甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與頸內靜脈端側吻合。皮瓣供區闊筋膜完整保留并直接閉合，皮緣少許游離后張力較大，采用股前內側接力穿支皮瓣移位修復，皮瓣面積為 11.0 cm×6.0 cm。術后皮瓣成活良好，所有供受區創面均 Ⅰ 期愈合。術后隨訪 12 個月，受區皮瓣成活良好，腫瘤未見復發，大腿供區未見明顯并發癥，僅遺留線性瘢痕，無感覺減退，無肌疝發生，外形功能滿意。見圖 3。
圖1
股前外側穿支皮瓣供區內側顯露股前內側穿支血管
Figure1.
Exposure of AMT perforator vessels in the medial side of ALT donor site
圖2
股前內側接力穿支皮瓣的穿支血管蒂來源常見類型 a. 以旋股外側動脈主干為蒂； b. 以旋股外側動脈降支為蒂； c. 以股深動脈為蒂； d. 以股動脈為蒂
Figure2.
The commom types of AMT perforator vessels a. Originated from main trunk of lateral femoral circumflex artery; b. Originated from descending branch of lateral femoral circumflex artery; c. Originated from profunda femoral artery; d. Originated from femoral artery
圖3
典型病例 a. 完成頸部淋巴結清掃和口頰癌根治性切除，受區血管準備完畢； b. 設計右側股前外側穿支皮瓣； c. 游離股前外側穿支嵌合肌皮瓣； d. 肌瓣填塞腔隙，皮瓣修復口頰缺損并吻合血管； e. 皮瓣供區保留闊筋膜完整性，切取股前內側接力穿支皮瓣； f. 術后即刻； g. 術后 12 個月口頰修復良好； h. 術后 12 個月大腿外觀功能良好
Figure3.
A typical case a. After neck lymph clearance and tumor radical ablation, the recipient vessels were available; b. Design of the right ALT flap; c. Elevation of free chimeric ALT myocutaneous flap; d. The muscular segment for filling the cavity, repair of the mouth defect with the skin paddle, and the vessels anastomosis; e. Retention of intact fascia lata at the donor site, harvesting of the delaying AMT flap; f. Appearance at immediate after operation; g. Satisfactory repair result of mouth defect at 12 months after operation; h. Good appearance and function at 12 months after operation
4 討論
口腔癌術后造成的繼發缺損對患者的語言、吞咽等功能及心理均會造成極大影響，采用顯微腫瘤整形外科技術一期重建缺損既能夠確保對原發病灶的徹底切除，又能夠極大改善患者術后生存質量，符合現代腫瘤整形外科學的發展方向[8]。游離皮瓣移植是目前口腔頜面-頭頸部腫瘤術后缺損重建的最有效手段，應用越來越廣泛。目前應用最多的是股前外側皮瓣，該皮瓣具有可切取組織量豐富、切取和修復方式靈活多變、供區并發癥小等優點，成為多數頭頸修復重建外科醫師的手術方式首選[9]。當切取的中小面積股前外側皮瓣寬度為 4～7 cm時，供區大都可輕松直接閉合；但當切取皮瓣寬度超過 8～9 cm 同時寬度大于腿圍的 16%時，強行閉合供區會導致張力過大，傳統方法往往采用游離皮片移植修復，但外觀功能恢復往往不滿意[10-12]。最近有報道采用游離髂腹股溝皮瓣移植修復股前外側皮瓣供區缺損[13]，但麻醉和手術時間明顯延長，增加了手術風險和創傷。
股前區皮膚受多重血供來源，既可由股前外側系統供應，也可由股前內側系統供應，兩者之間存在豐富的血管吻合[4,14]。對于早期發現的股前外側區無合適穿支的患者，我們嘗試探查并切取股前內側游離皮瓣進行補救，取得了良好效果，進一步發現即使在股前外側區域存在合適穿支的情況下，股前內側區域也恒定存在可供切取游離皮瓣的穿支血管[6]。根據學者們對皮膚血管體區的系列研究[14-16]，每個人平均口徑≥0.5 mm 的皮膚穿支血管達 374 支。股前外側區域和股前內側區域分別獨立存在較大穿支血管的解剖特點與此前結論一致。我們在臨床手術操作中發現，股前內側區的皮瓣血供可能來源于旋股外側動脈主干，旋股外側動脈降支的內側支、股深動脈和股動脈，而無論來源如何，穿支均恒定存在，與文獻報道[7]一致，這也成為了我們設計切取股前內側接力穿支皮瓣修復股前外側穿支皮瓣供區缺損的解剖基礎依據[6-7]。根據自由式皮瓣[17]理論，股前內側皮瓣的血管蒂究竟是哪個血管已不重要，只要能夠找到合適的穿支血管，采取逆向解剖穿支技術，追蹤到足夠皮瓣靈活轉移的血管蒂長度和口徑，就能制備股前內側接力皮穿支瓣用于局部移位。
我們認為，股前內側接力穿支皮瓣修復股前外側穿支皮瓣供區具有以下優點：① 皮瓣顏色質地優良，厚度合適，與股前外側區域皮膚組織質地極為接近；② 穿支血管體區大，皮瓣設計形狀方向靈活，既可以以螺旋槳穿支皮瓣形式切取，也可制備成傳統島狀皮瓣旋轉修復缺損，還可采用 V-Y 推進皮瓣形式修復股前外側皮瓣供區，完全能夠滿足重建需要；③ 皮瓣穿支血管往往走行于股直肌和股內側肌之間的間隙中，穿支穿肌不多，皮瓣切取分離相對簡單；④ 改進皮瓣設計可最大程度減少貓耳的發生，同時避免無效皮瓣的產生和切除，減小供區損傷；⑤ 穿支血管在深筋膜表面可以清楚顯露，不必攜帶深筋膜，進一步減小供區損傷；⑥ 股前內側穿支皮瓣解剖恒定，可常規穩定切取，當股前外側區域穿支血管情況不佳時可作為挽救手段。缺點：① 血管穿支位置不固定，皮瓣設計需靈活應變；② 增加手術時間和損傷；③ 術后護理和監測工作量增加。注意事項：① 術前推薦常規采用彩超或超聲多普勒仔細探測股前區所有穿支血管情況，以便于手術設計，可最大程度避免誤傷穿支血管；② 術中需要根據穿支血管實際位置靈活設計股前外側皮瓣和股前內側接力皮瓣，保留盡可能多的穿支血管以獲得最佳的皮瓣設計并保證手術安全；③ 當僅需要質地較薄的單純穿支皮瓣而不需要攜帶肌肉時，可優先考慮切取股前內側皮瓣；④ 轉移股前內側接力皮瓣修復缺損時，要特別注意合理調整張力，避免張力過大影響皮瓣血運，導致手術失敗。
綜上述，股前內側接力穿支皮瓣解剖恒定，以螺旋槳形式切取移位操作簡便，皮瓣色澤質地與股前外側區域接近，合理靈活設計切取可避免額外植皮，最大程度減小供區損傷，是修復較大面積股前外側皮瓣供區的較好方法。本組所有股前內側區域均找到合適的穿支血管，但帶蒂局部皮瓣修復缺損能力有限，需要做進一步研究以確定股前內側接力穿支皮瓣最大范圍的血管體區，這需要進行解剖學、影像學等多方面的進一步研究。
股前外側皮瓣是目前修復重建外科的萬能皮瓣[1-3]，但切取皮瓣面積較大時，供區往往難以直接閉合。傳統方法一般采用斷層皮片移植修復，增加了額外手術供區，且修復遠期效果欠佳[4-5]。股前內側穿支皮瓣與股前外側皮瓣位置相鄰，皮膚顏色質地接近，血管解剖結構恒定，采用接力皮瓣技術切取股前內側穿支皮瓣修復股前外側皮瓣供區，可取得較好臨床效果[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 12 月，我們應用游離股前外側穿支皮瓣對 23 例口腔癌患者頸聯合根治術后同期行口腔缺損修復，供區采用股前內側接力穿支皮瓣移位修復，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 2 例；年齡 29～74 歲，平均 52.6 歲。均患口腔腫瘤，其中舌鱗狀細胞癌 16 例，口頰癌 7 例。腫瘤 TNM 分期：T4N0M0 3 例，T4N1M0 5 例，T3N1M0 7 例，T3N2M0 5 例，T3N0M0 3 例。病程 6～18 個月，平均 8.8 個月。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，墊肩并固定頭部。手術分兩組進行，腫瘤切除組行頸淋巴清掃和原發病灶根治性切除，同時進行受區血管的解剖顯露分離準備；皮瓣組負責游離皮瓣的制備和移位及血管吻合，并完成股前內側接力穿支皮瓣切取和供區創面閉合。腫瘤切除組完成腫瘤切除后，皮瓣組根據口腔腫瘤根治性切除后遺留創面，設計切取股前外側穿支皮瓣范圍為 11.5 cm×7.0 cm～15.0 cm×8.0 cm。
接力皮瓣設計：股前內側接力穿支皮瓣設計于大腿前內側，術前常規超聲多普勒探測該區域穿支發出點位置，以此為皮瓣中心點，以股直肌、縫匠肌、股內側肌構成三角間隙為基準設計皮瓣。
接力皮瓣切取及移位：沿股前外側穿支皮瓣供區創緣向內側掀起皮瓣，顯露股前內側穿支血管后適當調整接力皮瓣位置及方向（圖 1），進而沿穿支外側緣縱行切開闊筋膜，分離股直肌、縫匠肌、股內側肌三角間隙，進一步顯露穿支血管的深部走行情況；向內側牽開股內側肌，結扎沿途肌支，逆行分離穿支血管蒂并分離至其發出平面確定其來源，轉而切開皮瓣內側緣皮膚皮下組織，完全掀起皮瓣，確定皮瓣血運可靠后，將皮瓣移位修復股前外側穿支皮瓣供區缺損。切取股前內側接力穿支皮瓣范圍為 9.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。具體切取接力皮瓣形式根據穿支位置及所需修復供區缺損大小形狀而定，接力皮瓣根據股前內側血管實際位置及走行方向，相應設計成縱行、斜行或橫行，接力皮瓣的旋轉弧度在 90～180°。所有股前內側接力穿支皮瓣無需吻合血管及神經，供區直接無張力閉合，留置負壓引流管 1 根。
本組股前內側接力穿支皮瓣的穿支血管蒂主要有 4 個來源，其中 8 例以旋股外側動脈主干為蒂，蒂長（8.0±0.4）cm；7 例以旋股外側動脈降支為蒂，蒂長（7.8±0.7）cm；5 例以股深動脈為蒂，蒂長（8.4±0.4）cm；3 例以股動脈為蒂，蒂長為（8.2±0.7）cm。受區血管蒂為甲狀腺上動脈和頸內靜脈。
1.3 術后處理
術后患者臥床休息，頭部輕微傾向血管吻合側，膝關節墊枕。積極全身支持治療，常規給予低分子右旋糖苷抗凝，并行抗痙攣抗休克治療；術后 3 d 內每小時通過觀察皮瓣的色澤和指壓反應等監測皮瓣血運，術后 4～7 d 每 3 小時觀察皮瓣血運；及時更換敷料及引流管。
2 結果
所有患者均確認有恒定的股前內側穿支存在，未發現穿支缺如（圖 2）。術后所有皮瓣均順利成活，供受區創面均 Ⅰ 期愈合。未發生血管危象、傷口裂開和明顯腫脹等情況。23 例均獲隨訪，隨訪時間 6～20 個月，平均 9.4 個月。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能未見明顯影響，顏色及外觀輪廓自然。
3 典型病例
患者 男，44 歲。診斷為右口頰癌，分期 T4NlM0。入院后行頸部淋巴結清掃術+口頰癌根治性切除術，口頰缺損大小為 12.5 cm×7.0 cm。術中設計切取右側股前外側嵌合穿支肌皮瓣，皮瓣面積為 14.0 cm×7.5 cm。皮瓣血管蒂與右側甲狀腺上動脈吻合，伴行靜脈與頸內靜脈端側吻合。皮瓣供區闊筋膜完整保留并直接閉合，皮緣少許游離后張力較大，采用股前內側接力穿支皮瓣移位修復，皮瓣面積為 11.0 cm×6.0 cm。術后皮瓣成活良好，所有供受區創面均 Ⅰ 期愈合。術后隨訪 12 個月，受區皮瓣成活良好，腫瘤未見復發，大腿供區未見明顯并發癥，僅遺留線性瘢痕，無感覺減退，無肌疝發生，外形功能滿意。見圖 3。
圖1
股前外側穿支皮瓣供區內側顯露股前內側穿支血管
Figure1.
Exposure of AMT perforator vessels in the medial side of ALT donor site
圖2
股前內側接力穿支皮瓣的穿支血管蒂來源常見類型 a. 以旋股外側動脈主干為蒂； b. 以旋股外側動脈降支為蒂； c. 以股深動脈為蒂； d. 以股動脈為蒂
Figure2.
The commom types of AMT perforator vessels a. Originated from main trunk of lateral femoral circumflex artery; b. Originated from descending branch of lateral femoral circumflex artery; c. Originated from profunda femoral artery; d. Originated from femoral artery
圖3
典型病例 a. 完成頸部淋巴結清掃和口頰癌根治性切除，受區血管準備完畢； b. 設計右側股前外側穿支皮瓣； c. 游離股前外側穿支嵌合肌皮瓣； d. 肌瓣填塞腔隙，皮瓣修復口頰缺損并吻合血管； e. 皮瓣供區保留闊筋膜完整性，切取股前內側接力穿支皮瓣； f. 術后即刻； g. 術后 12 個月口頰修復良好； h. 術后 12 個月大腿外觀功能良好
Figure3.
A typical case a. After neck lymph clearance and tumor radical ablation, the recipient vessels were available; b. Design of the right ALT flap; c. Elevation of free chimeric ALT myocutaneous flap; d. The muscular segment for filling the cavity, repair of the mouth defect with the skin paddle, and the vessels anastomosis; e. Retention of intact fascia lata at the donor site, harvesting of the delaying AMT flap; f. Appearance at immediate after operation; g. Satisfactory repair result of mouth defect at 12 months after operation; h. Good appearance and function at 12 months after operation
4 討論
口腔癌術后造成的繼發缺損對患者的語言、吞咽等功能及心理均會造成極大影響，采用顯微腫瘤整形外科技術一期重建缺損既能夠確保對原發病灶的徹底切除，又能夠極大改善患者術后生存質量，符合現代腫瘤整形外科學的發展方向[8]。游離皮瓣移植是目前口腔頜面-頭頸部腫瘤術后缺損重建的最有效手段，應用越來越廣泛。目前應用最多的是股前外側皮瓣，該皮瓣具有可切取組織量豐富、切取和修復方式靈活多變、供區并發癥小等優點，成為多數頭頸修復重建外科醫師的手術方式首選[9]。當切取的中小面積股前外側皮瓣寬度為 4～7 cm時，供區大都可輕松直接閉合；但當切取皮瓣寬度超過 8～9 cm 同時寬度大于腿圍的 16%時，強行閉合供區會導致張力過大，傳統方法往往采用游離皮片移植修復，但外觀功能恢復往往不滿意[10-12]。最近有報道采用游離髂腹股溝皮瓣移植修復股前外側皮瓣供區缺損[13]，但麻醉和手術時間明顯延長，增加了手術風險和創傷。
股前區皮膚受多重血供來源，既可由股前外側系統供應，也可由股前內側系統供應，兩者之間存在豐富的血管吻合[4,14]。對于早期發現的股前外側區無合適穿支的患者，我們嘗試探查并切取股前內側游離皮瓣進行補救，取得了良好效果，進一步發現即使在股前外側區域存在合適穿支的情況下，股前內側區域也恒定存在可供切取游離皮瓣的穿支血管[6]。根據學者們對皮膚血管體區的系列研究[14-16]，每個人平均口徑≥0.5 mm 的皮膚穿支血管達 374 支。股前外側區域和股前內側區域分別獨立存在較大穿支血管的解剖特點與此前結論一致。我們在臨床手術操作中發現，股前內側區的皮瓣血供可能來源于旋股外側動脈主干，旋股外側動脈降支的內側支、股深動脈和股動脈，而無論來源如何，穿支均恒定存在，與文獻報道[7]一致，這也成為了我們設計切取股前內側接力穿支皮瓣修復股前外側穿支皮瓣供區缺損的解剖基礎依據[6-7]。根據自由式皮瓣[17]理論，股前內側皮瓣的血管蒂究竟是哪個血管已不重要，只要能夠找到合適的穿支血管，采取逆向解剖穿支技術，追蹤到足夠皮瓣靈活轉移的血管蒂長度和口徑，就能制備股前內側接力皮穿支瓣用于局部移位。
我們認為，股前內側接力穿支皮瓣修復股前外側穿支皮瓣供區具有以下優點：① 皮瓣顏色質地優良，厚度合適，與股前外側區域皮膚組織質地極為接近；② 穿支血管體區大，皮瓣設計形狀方向靈活，既可以以螺旋槳穿支皮瓣形式切取，也可制備成傳統島狀皮瓣旋轉修復缺損，還可采用 V-Y 推進皮瓣形式修復股前外側皮瓣供區，完全能夠滿足重建需要；③ 皮瓣穿支血管往往走行于股直肌和股內側肌之間的間隙中，穿支穿肌不多，皮瓣切取分離相對簡單；④ 改進皮瓣設計可最大程度減少貓耳的發生，同時避免無效皮瓣的產生和切除，減小供區損傷；⑤ 穿支血管在深筋膜表面可以清楚顯露，不必攜帶深筋膜，進一步減小供區損傷；⑥ 股前內側穿支皮瓣解剖恒定，可常規穩定切取，當股前外側區域穿支血管情況不佳時可作為挽救手段。缺點：① 血管穿支位置不固定，皮瓣設計需靈活應變；② 增加手術時間和損傷；③ 術后護理和監測工作量增加。注意事項：① 術前推薦常規采用彩超或超聲多普勒仔細探測股前區所有穿支血管情況，以便于手術設計，可最大程度避免誤傷穿支血管；② 術中需要根據穿支血管實際位置靈活設計股前外側皮瓣和股前內側接力皮瓣，保留盡可能多的穿支血管以獲得最佳的皮瓣設計并保證手術安全；③ 當僅需要質地較薄的單純穿支皮瓣而不需要攜帶肌肉時，可優先考慮切取股前內側皮瓣；④ 轉移股前內側接力皮瓣修復缺損時，要特別注意合理調整張力，避免張力過大影響皮瓣血運，導致手術失敗。
綜上述，股前內側接力穿支皮瓣解剖恒定，以螺旋槳形式切取移位操作簡便，皮瓣色澤質地與股前外側區域接近，合理靈活設計切取可避免額外植皮，最大程度減小供區損傷，是修復較大面積股前外側皮瓣供區的較好方法。本組所有股前內側區域均找到合適的穿支血管，但帶蒂局部皮瓣修復缺損能力有限，需要做進一步研究以確定股前內側接力穿支皮瓣最大范圍的血管體區，這需要進行解剖學、影像學等多方面的進一步研究。
