引用本文： 劉志榮, 葛云林, 丁舒晨, 金曉均, 封江標, 符楚迪, 虞榮斌, 林宗陽. 多軸鎖定鋼板內固定治療中老年股骨頸骨折的近期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 5-10. doi: 10.7507/1002-1892.201607116 復制
目前，應用 3 枚平行滑動加壓空心螺釘治療股骨頸骨折在臨床較普遍，并取得了較好療效[1]；但由于空心螺釘缺乏角穩定性及軸向穩定性，對于骨質疏松性骨折、Pauwels Ⅲ 型骨折及基底型骨折，易發生股骨頭內翻、頸短縮等并發癥。因此，采用股骨近端單軸鎖定鋼板、動力髖螺釘加防旋釘等具有角穩定性的內固定方式治療以上 3 種類型骨折，是更理想的選擇[2]。多軸鎖定鋼板不但具有優越的角穩定性及軸向穩定性，且螺釘植入方式靈活可控，近年來廣泛應用于復雜或伴有骨質疏松的關節周圍骨折及假體周圍骨折[3-6]，但是將多軸鎖定鋼板應用于股骨頸骨折治療的研究鮮有報道。現回顧分析 2013 年 9 月—2015 年 6 月我們采用多軸鎖定鋼板內固定治療的股骨頸骨折患者臨床資料，并與同期采用 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘內固定治療的股骨頸骨折患者進行比較，探討該方法的可行性及近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 50～85 歲；② 臨床及影像學診斷為股骨頸骨折；③ 采用多軸鎖定鋼板或 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘內固定治療；④ 骨折前一般活動不受限且無嚴重髖部疾病。排除標準：① 病理性骨折；② 伴有認知功能障礙、精神障礙者；③ 隨訪時間<1 年；④ 術后 X 線片示 Garden 對線指數為 Ⅲ 級或 Ⅳ 級者；⑤ 合并髖臼骨折者。
2013 年 9 月—2015 年 6 月共 100 例患者符合選擇標準納入研究，其中 13 例采用多軸鎖定鋼板內固定治療（A 組）；87 例采用 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘內固定治療，根據年齡、性別、Garden 分型、受傷至手術時間、骨折部位分型（頭下型、經頸型、基底型）、Pauwels 角分型（<30°、30～50°、>50°）、Singh 指數、復位方法（閉合復位、切開復位）等一般情況采用病例-對照匹配法選取 13 例作為對照（B 組），配對要求：年齡相差<5 歲，受傷至手術時間相差<24 h；性別、Pauwels 角分型、Singh 指數、Garden 分型、骨折部位和復位方法相同。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 5 例。年齡 63～80 歲，平均 70.69歲；其中 60～64 歲 2 例，65～69 歲 4 例，70～74 歲 3 例，75～79 歲 3 例，80～84 歲 1 例。左側 6 例，右側 7 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 3 例。Garden分型Ⅱ型 11 例，Ⅲ 型 2 例。骨折部位分型：經頸型 6 例，基底型 7 例。Pauwels 角分型 30～50° 3 例，>50° 8 例。骨質疏松Singh指數：4 級 3 例，3 級 8 例，2 級 2 例。受傷至手術時間72～126 h，平均 98.54 h。合并原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管系統疾病 3 例，糖尿病 4 例，慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統疾病 3 例，合并骨盆或下肢其他部位骨折者 3 例。
B 組：男 8 例，女 5 例。年齡 61～82 歲，平均 70.46 歲；其中 60～64 歲 2 例，65～69 歲 4 例，70～74 歲 4 例，75～79 歲 2 例，80～84 歲 1 例。左側 6 例，右側 7 例。致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 4 例。Garden 分型 Ⅱ 型 11 例，Ⅲ 型 2 例。骨折部位分型：經頸型 6 例，基底型 7 例。Pauwels 角分型 30～50° 3 例，>50° 8 例。骨質疏松 Singh 指數：4 級 3 例，3 級 8 例，2 級 2 例。受傷至手術時間 64～146 h，平均 101.85 h。合并原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管系統疾病 3 例，糖尿病 4 例，慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統疾病 3 例，合并骨盆或下肢其他部位骨折者 3 例。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、Garden 分型、骨折部位分型、Pauwels 角分型、Singh 指數、受傷至手術時間、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者麻醉及復位方法相同。于硬膜外麻醉下取仰臥位，首先采用閉合復位，外旋并外展患肢約 20°，牽引患肢使其達到或稍超過正常肢體長度，然后內旋患肢 20～30°，在 C 臂 X 線機監視下復位骨折。閉合復位 2 次不成功或復位質量不滿意即采取切開復位。A、B 組均分別采用閉合復位 10 例、切開復位 3 例。兩組均取經典髖關節前外側入路（Smith-Petersen 入路），從髂前上棘向遠端作約 10 cm 長皮膚切口，在縫匠肌和闊筋膜張肌之間進行分離，注意保護股外側皮神經，顯露股直肌的腱性部分并將其從髖關節囊上剝離，進入關節囊后在直視下完成解剖復位，保證上、前、下三面骨皮質斷端對齊。
B 組在保持復位位置的同時，沿股骨頸前面放 1 根克氏針，在 X 線透視輔助下使此克氏針接近股骨頸內側皮質。于該克氏針平行鉆入第 1 枚導針，經股骨頸內側皮質至股骨頭軟骨下 5 mm，導針前傾角控制在 10°以內。在稍上方經大轉子基底處，沿張力骨小梁再平行鉆入 2 枚導針，3 枚導針呈倒“品”字型排列。測量每枚空心釘所需長度，沿導針先下后上旋入相應長度空心釘，拔除導針后用 C 臂 X 線機確認復位質量及螺釘位置。沖洗傷口后逐層縫合，放置引流管 1 根。
A 組在臨時固定維持復位位置后，取股骨大轉子下股外側約 6 cm 縱切口，貼骨面插入多軸鎖定鋼板（NCB Distal Femur Plate；Zimmer 公司，美國）。在 X 線透視輔助下鉆孔，多軸鎖定鋼板的釘孔有 30°調節范圍，在此錐形調節范圍內使釘道盡量貼近股骨頸皮質，鉆孔后測深并擰入近端 4 枚半螺紋多軸鎖定螺釘。在微創導向器輔助下打入遠端 3 枚鎖定螺釘。沖洗傷口后逐層縫合，放置引流管 1 根。
1.4 術后處理及療效評價指標
患者術后均預防性使用抗生素。術后臥床休息，6～8 周后鼓勵患者下床，在助行器輔助下部分負重行走，術后 12 周后逐漸完全負重[7]。
療效評價：① 比較兩組患者術后 1 年頸短縮發生情況：將術后 1 年復查時髖關節正位 X 線片與出院前最后 1 次 X 線片進行對比，測量股骨頭最高點至大轉子最高點的垂直距離，將該垂直距離的差值定義為“垂直短縮”。通過以下公式計算股骨頸短縮長度：股骨頸短縮長度=垂直短縮長度/[cos（頸干角）×（–1）]。頸短縮程度分級參考夏希等[9]報道的 3 級分度法，即頸短縮<5 mm 為 Ⅰ 度，5～10 mm 為 Ⅱ 度，>10 mm 為 Ⅲ 度。② 末次隨訪時記錄骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發生率，并行髖關節 Harris 評分[8]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料中二分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-whitney U 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，未發生骨折不愈合及感染等早期并發癥。兩組患者均獲隨訪，A、B 組隨訪時間分別為（19.23±3.98）、（18.00±3.61）個月，差異無統計學意義（t=2.063，P=0.417）。隨訪期間 A 組未出現股骨頭缺血性壞死；B 組有 1 例發生股骨頭缺血性壞死，二期行股骨頭置換治療；兩組股骨頭缺血性壞死發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。末次隨訪時 A 組髖關節 Harris 評分為（85.23±2.95）分，顯著高于 B 組的（81.92±3.64）分，差異有統計學意義（t=2.064，P=0.018）。A 組患者中 1 例術后 1 個月出現不明原因的大腿外側酸痛，術后 3 個月時基本緩解。隨訪期間兩組患者均未發生內固定物切出并發癥。見圖 1、2。術后 1 年 A 組均未發生股骨頸短縮，B 組發生 Ⅰ 度短縮 3 例、Ⅱ 度短縮 2 例、Ⅲ 度短縮 8 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=–4.714，P=0.000）。
圖1
A 組患者，男，63 歲，摔傷致左側股骨頸 Garden 2 型、Pauwels 3 型骨折 a. 術前 X 線片；b. 術后 3 d X 線片；c. 術后 3 個月 X 線片示骨折初步愈合；d. 術后 3 個月 CT 示骨折線模糊，有連續骨小梁通過；e. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合良好
Figure1.
A 63-year-old male patient with left femoral neck fracture (Garden type 2, Pauwels type 3) in group A a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation; c. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing initial fracture healing; d. CT at 3 months after operation, showing bone trabecula through the blurred fracture line; e. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation, showing satisfactory fracture healing
圖2
B 組患者，男，64 歲，摔傷致左側股骨頸 Garden 2 型、Pauwels 3 型骨折 X 線片 a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 1 年 Ⅱ 度股骨頸短縮
Figure2.
X-ray films of a 64-year-old male patient with left femoral neck fracture (Garden type 2, Pauwels type 3) in group B a. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 1 year after operation, showing degree II femoral neck shortening
3 討論
股骨頸骨折內固定方式眾多，傳統使用 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘植入法，由于缺乏角穩定性，對抗剪切應力的能力較弱，螺釘易縱向切割遠端骨折塊，造成股骨頭內翻，因此不適用于骨質疏松性骨折、Pauwels Ⅲ 型骨折及基底型骨折；此外，因單純空心螺釘缺乏軸向穩定性，在患者逐漸負重鍛煉的過程中無法對抗軸向應力，骨折端在加壓嵌插的同時，螺釘尾端易退出于骨面，形成頸短縮。頸短縮是 3 枚空心釘固定股骨頸骨折術后常見的并發癥之一，以往認為頸短縮只要<20 mm 就不會對髖關節功能造成太大影響[10]，但近年有文獻[11]報道頸短縮需要控制在5～10 mm 才能保證正常髖關節功能，且頸短縮程度與患者術后髖關節 Harris 評分成負相關[9]。首先，突出的螺釘尾端會引起髖部不適，活動時主觀感覺有異物摩擦或撞擊，嚴重者會感覺酸脹甚至疼痛，若因心理負擔不能早期康復鍛煉，勢必影響患者術后功能恢復；其次，髖關節外展的主要責任肌肉是臀中肌及臀小肌，頸短縮者外展肌群力臂減小，導致患者髖關節外展無力，易引起跛行。為克服單純空心釘角穩定性及軸向穩定性的不足，近年來出現的空心釘鎖定鋼板既能達到傳統空心釘加壓固定骨折的目的，又能兼有鎖定鋼板“骨-螺釘-鋼板”一體固定的優點，提高了整體穩定性，有效降低了術后股骨頭內翻、短縮及旋轉的發生率。此外，也有學者采用股骨近端單軸鎖定鋼板、動力髖螺釘加防旋釘等內固定方法治療股骨頸骨折，臨床療效滿意[12-13]。
相比于其他內固定方式，多軸鎖定鋼板具有以下優點：① 較強的角穩定性及軸向穩定性。本研究 A 組術后 1 年隨訪時無一例發生股骨頭移位或頸短縮。② 螺釘植入靈活可控，螺釘植入方向可在以釘孔為頂點的 30° 圓錐形范圍內自由調整，因此可使螺釘盡量貼近股骨頸皮質以增強螺釘把持力。③ 鎖定螺釘較細，在股骨頸內可安全植入 4 枚螺釘。較細的螺釘可保留更多股骨頸骨質，降低內固定物拆除后再發骨折的風險。4 枚螺釘均勻分布可分散應力，避免斷釘。4 枚螺釘菱形分布，最頭端的螺釘相比于倒“品”字形分布更靠近股骨頸上緣皮質，起到張力帶作用。
多軸鎖定鋼板目前廣泛應用于肱骨近端、脛骨近端、股骨遠端等關節周圍骨折以及假體周圍骨折，但目前暫無針對股骨頸骨折的專用多軸鎖定鋼板。本研究將美國 Zimmer 公司生產的股骨遠端多軸鎖定鋼板倒轉使用，將鋼板遠端放置于股骨近端。該方法經前期尸體標本實驗證實了其可行性，并經生物力學測試固定強度明顯優于單純空心釘固定。但由于是非專用鋼板，我們將多軸鎖定鋼板用于股骨頸骨折治療的臨床實踐中發現以下問題：① 該鋼板與股骨近端并不十分服貼，大轉子下留有較大間隙。美國 Zimmer 公司的 NCB（Non-Contact Bridging）鎖定鋼板設計初衷并不要求鋼板與骨面服貼，鎖定螺釘完全擰緊后由于其特殊設計，反而會將鋼板頂離骨面 1～3 mm 以減少鋼板對骨膜血運的影響。本研究中大轉子下鋼板與骨面平均間隙為（3.45±0.82）mm，可能會影響該處遠端第 3 枚螺釘的固定強度，或造成患者主觀不適影響術后功能鍛煉。本研究 A 組隨訪期間未發現螺釘松動患者，但有 1 例術后 1 個月出現不明原因的大腿外側酸痛，術后 3 個月基本緩解。② 本研究已選用整體長度最長而螺紋長度最短的配套鎖定螺釘，然而整體長度仍然偏短，螺釘頭端未能完全打入股骨頭軟骨下骨，而且螺紋長度偏長，在固定頭下型股骨頸骨折時會出現螺紋跨越骨折線的情況，此時需要對遠端釘道進行適當擴大，否則無法起到骨折端加壓作用。在以后的研究中，希望能設計制造專用鎖定螺釘，通過測量導針深度等方法，能夠實現將螺釘頭端打入軟骨下骨，從而進一步增強固定效能。③ 該鋼板長度較長，本研究中所用鋼板的型號及尺寸均相同，即 Zimmer 公司股骨遠端多軸鎖定鋼板系列中最小的一塊。該鋼板頭部通過 4 枚半螺紋鎖定釘與股骨頭骨折塊形成一體，鋼板體部通過 3 枚全螺紋鎖定釘與股骨干骨折塊形成一體，從而形成牢固的內框架結構，十分穩定。目前應用較為廣泛的單軸空心釘鎖定鋼板遠端大多僅僅平小轉子下緣，且鋼板遠端只需打入 1 枚螺釘，雖然穩定性較本研究所用鋼板低，但手術創傷小，理論上對患者髖部的刺激更少。本研究中有 1 例患者術后 1 個月訴大腿外側酸痛，可能與鋼板刺激有關。盡管本研究所用鋼板配套有微創導向器，遠端螺釘可在小切口下完成微創植釘，但手術創傷與單軸空心釘鎖定鋼板相比仍較大。我們對該鋼板進行優化改進，設計了股骨頸骨折專用多軸鎖定鋼板（專利申請號：201621314331.3），鋼板長度 80～120 mm，配合微創導向器并應用微創接骨板技術可有效減小手術創傷。
本研究將患者納入年齡定于 50～85 歲基于如下考慮：① 年齡>65 歲者已有半髖關節置換指征，因此對于年齡>85 歲者我們建議行半髖關節置換手術以免二次手術；② 多軸鎖定鋼板加配套螺釘，其內植物價格遠高于 3 枚空心螺釘，因此對于年齡<50 歲者，一般骨質尚好，我們建議行空心釘內固定避免醫療浪費。通過本研究分析，我們建議多軸鎖定鋼板治療股骨頸骨折的適應證為：① 首先符合股骨頸骨折切開復位內固定的適應證，即年齡<65歲的所有類型骨折及年齡 65～85 歲的 GardenⅠ 型或 Ⅱ 型骨折[14]；② 骨質疏松性骨折；③ Pauwels Ⅲ 型骨折；④ 基底型骨折。滿足 ① 但不滿足 ②～④ 任一點者可考慮行空心釘內固定，滿足 ① 且滿足 ②～④ 中任一點者建議行多軸鎖定鋼板內固定。以上建議僅為我們的初步探索，尚有待更多循證醫學證據支持。
本研究中 B 組股骨頭壞死發生率為 7.69%，而近年來文獻報道的發生率為 15.2%～23.5%[15-17]。本研究 B 組股骨頭壞死發生率較低可能有以下 3 個原因：① 本研究納入標準較嚴格，排除了年齡>65歲的 GardenⅢ 型及 Ⅳ 型患者；② 本研究非隨機雙盲設計，臨床醫生在新技術開展初期不可避免會回避風險較大的病例，因此本研究可能存在較大選擇偏倚；③ 本研究樣本量較小。
經過本研究的初步探索，提示多軸鎖定鋼板內固定治療中老年股骨頸骨折相較于傳統空心螺釘固定不顯著增加股骨頭壞死風險，在預防術后頸短縮及改善功能方面有明顯優勢。然而本研究樣本量較小，隨訪時間有限，多軸鎖定鋼板內固定治療中老年股骨頸骨折的臨床療效及適應證選擇仍有待進一步研究。
目前，應用 3 枚平行滑動加壓空心螺釘治療股骨頸骨折在臨床較普遍，并取得了較好療效[1]；但由于空心螺釘缺乏角穩定性及軸向穩定性，對于骨質疏松性骨折、Pauwels Ⅲ 型骨折及基底型骨折，易發生股骨頭內翻、頸短縮等并發癥。因此，采用股骨近端單軸鎖定鋼板、動力髖螺釘加防旋釘等具有角穩定性的內固定方式治療以上 3 種類型骨折，是更理想的選擇[2]。多軸鎖定鋼板不但具有優越的角穩定性及軸向穩定性，且螺釘植入方式靈活可控，近年來廣泛應用于復雜或伴有骨質疏松的關節周圍骨折及假體周圍骨折[3-6]，但是將多軸鎖定鋼板應用于股骨頸骨折治療的研究鮮有報道。現回顧分析 2013 年 9 月—2015 年 6 月我們采用多軸鎖定鋼板內固定治療的股骨頸骨折患者臨床資料，并與同期采用 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘內固定治療的股骨頸骨折患者進行比較，探討該方法的可行性及近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 50～85 歲；② 臨床及影像學診斷為股骨頸骨折；③ 采用多軸鎖定鋼板或 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘內固定治療；④ 骨折前一般活動不受限且無嚴重髖部疾病。排除標準：① 病理性骨折；② 伴有認知功能障礙、精神障礙者；③ 隨訪時間<1 年；④ 術后 X 線片示 Garden 對線指數為 Ⅲ 級或 Ⅳ 級者；⑤ 合并髖臼骨折者。
2013 年 9 月—2015 年 6 月共 100 例患者符合選擇標準納入研究，其中 13 例采用多軸鎖定鋼板內固定治療（A 組）；87 例采用 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘內固定治療，根據年齡、性別、Garden 分型、受傷至手術時間、骨折部位分型（頭下型、經頸型、基底型）、Pauwels 角分型（<30°、30～50°、>50°）、Singh 指數、復位方法（閉合復位、切開復位）等一般情況采用病例-對照匹配法選取 13 例作為對照（B 組），配對要求：年齡相差<5 歲，受傷至手術時間相差<24 h；性別、Pauwels 角分型、Singh 指數、Garden 分型、骨折部位和復位方法相同。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 5 例。年齡 63～80 歲，平均 70.69歲；其中 60～64 歲 2 例，65～69 歲 4 例，70～74 歲 3 例，75～79 歲 3 例，80～84 歲 1 例。左側 6 例，右側 7 例。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 3 例。Garden分型Ⅱ型 11 例，Ⅲ 型 2 例。骨折部位分型：經頸型 6 例，基底型 7 例。Pauwels 角分型 30～50° 3 例，>50° 8 例。骨質疏松Singh指數：4 級 3 例，3 級 8 例，2 級 2 例。受傷至手術時間72～126 h，平均 98.54 h。合并原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管系統疾病 3 例，糖尿病 4 例，慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統疾病 3 例，合并骨盆或下肢其他部位骨折者 3 例。
B 組：男 8 例，女 5 例。年齡 61～82 歲，平均 70.46 歲；其中 60～64 歲 2 例，65～69 歲 4 例，70～74 歲 4 例，75～79 歲 2 例，80～84 歲 1 例。左側 6 例，右側 7 例。致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 4 例。Garden 分型 Ⅱ 型 11 例，Ⅲ 型 2 例。骨折部位分型：經頸型 6 例，基底型 7 例。Pauwels 角分型 30～50° 3 例，>50° 8 例。骨質疏松 Singh 指數：4 級 3 例，3 級 8 例，2 級 2 例。受傷至手術時間 64～146 h，平均 101.85 h。合并原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管系統疾病 3 例，糖尿病 4 例，慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統疾病 3 例，合并骨盆或下肢其他部位骨折者 3 例。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、Garden 分型、骨折部位分型、Pauwels 角分型、Singh 指數、受傷至手術時間、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者麻醉及復位方法相同。于硬膜外麻醉下取仰臥位，首先采用閉合復位，外旋并外展患肢約 20°，牽引患肢使其達到或稍超過正常肢體長度，然后內旋患肢 20～30°，在 C 臂 X 線機監視下復位骨折。閉合復位 2 次不成功或復位質量不滿意即采取切開復位。A、B 組均分別采用閉合復位 10 例、切開復位 3 例。兩組均取經典髖關節前外側入路（Smith-Petersen 入路），從髂前上棘向遠端作約 10 cm 長皮膚切口，在縫匠肌和闊筋膜張肌之間進行分離，注意保護股外側皮神經，顯露股直肌的腱性部分并將其從髖關節囊上剝離，進入關節囊后在直視下完成解剖復位，保證上、前、下三面骨皮質斷端對齊。
B 組在保持復位位置的同時，沿股骨頸前面放 1 根克氏針，在 X 線透視輔助下使此克氏針接近股骨頸內側皮質。于該克氏針平行鉆入第 1 枚導針，經股骨頸內側皮質至股骨頭軟骨下 5 mm，導針前傾角控制在 10°以內。在稍上方經大轉子基底處，沿張力骨小梁再平行鉆入 2 枚導針，3 枚導針呈倒“品”字型排列。測量每枚空心釘所需長度，沿導針先下后上旋入相應長度空心釘，拔除導針后用 C 臂 X 線機確認復位質量及螺釘位置。沖洗傷口后逐層縫合，放置引流管 1 根。
A 組在臨時固定維持復位位置后，取股骨大轉子下股外側約 6 cm 縱切口，貼骨面插入多軸鎖定鋼板（NCB Distal Femur Plate；Zimmer 公司，美國）。在 X 線透視輔助下鉆孔，多軸鎖定鋼板的釘孔有 30°調節范圍，在此錐形調節范圍內使釘道盡量貼近股骨頸皮質，鉆孔后測深并擰入近端 4 枚半螺紋多軸鎖定螺釘。在微創導向器輔助下打入遠端 3 枚鎖定螺釘。沖洗傷口后逐層縫合，放置引流管 1 根。
1.4 術后處理及療效評價指標
患者術后均預防性使用抗生素。術后臥床休息，6～8 周后鼓勵患者下床，在助行器輔助下部分負重行走，術后 12 周后逐漸完全負重[7]。
療效評價：① 比較兩組患者術后 1 年頸短縮發生情況：將術后 1 年復查時髖關節正位 X 線片與出院前最后 1 次 X 線片進行對比，測量股骨頭最高點至大轉子最高點的垂直距離，將該垂直距離的差值定義為“垂直短縮”。通過以下公式計算股骨頸短縮長度：股骨頸短縮長度=垂直短縮長度/[cos（頸干角）×（–1）]。頸短縮程度分級參考夏希等[9]報道的 3 級分度法，即頸短縮<5 mm 為 Ⅰ 度，5～10 mm 為 Ⅱ 度，>10 mm 為 Ⅲ 度。② 末次隨訪時記錄骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發生率，并行髖關節 Harris 評分[8]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料中二分類資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-whitney U 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均 Ⅰ 期愈合，未發生骨折不愈合及感染等早期并發癥。兩組患者均獲隨訪，A、B 組隨訪時間分別為（19.23±3.98）、（18.00±3.61）個月，差異無統計學意義（t=2.063，P=0.417）。隨訪期間 A 組未出現股骨頭缺血性壞死；B 組有 1 例發生股骨頭缺血性壞死，二期行股骨頭置換治療；兩組股骨頭缺血性壞死發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。末次隨訪時 A 組髖關節 Harris 評分為（85.23±2.95）分，顯著高于 B 組的（81.92±3.64）分，差異有統計學意義（t=2.064，P=0.018）。A 組患者中 1 例術后 1 個月出現不明原因的大腿外側酸痛，術后 3 個月時基本緩解。隨訪期間兩組患者均未發生內固定物切出并發癥。見圖 1、2。術后 1 年 A 組均未發生股骨頸短縮，B 組發生 Ⅰ 度短縮 3 例、Ⅱ 度短縮 2 例、Ⅲ 度短縮 8 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=–4.714，P=0.000）。
圖1
A 組患者，男，63 歲，摔傷致左側股骨頸 Garden 2 型、Pauwels 3 型骨折 a. 術前 X 線片；b. 術后 3 d X 線片；c. 術后 3 個月 X 線片示骨折初步愈合；d. 術后 3 個月 CT 示骨折線模糊，有連續骨小梁通過；e. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合良好
Figure1.
A 63-year-old male patient with left femoral neck fracture (Garden type 2, Pauwels type 3) in group A a. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation; c. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing initial fracture healing; d. CT at 3 months after operation, showing bone trabecula through the blurred fracture line; e. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation, showing satisfactory fracture healing
圖2
B 組患者，男，64 歲，摔傷致左側股骨頸 Garden 2 型、Pauwels 3 型骨折 X 線片 a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 1 年 Ⅱ 度股骨頸短縮
Figure2.
X-ray films of a 64-year-old male patient with left femoral neck fracture (Garden type 2, Pauwels type 3) in group B a. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 1 year after operation, showing degree II femoral neck shortening
3 討論
股骨頸骨折內固定方式眾多，傳統使用 3 枚倒“品”字形平行滑動加壓空心螺釘植入法，由于缺乏角穩定性，對抗剪切應力的能力較弱，螺釘易縱向切割遠端骨折塊，造成股骨頭內翻，因此不適用于骨質疏松性骨折、Pauwels Ⅲ 型骨折及基底型骨折；此外，因單純空心螺釘缺乏軸向穩定性，在患者逐漸負重鍛煉的過程中無法對抗軸向應力，骨折端在加壓嵌插的同時，螺釘尾端易退出于骨面，形成頸短縮。頸短縮是 3 枚空心釘固定股骨頸骨折術后常見的并發癥之一，以往認為頸短縮只要<20 mm 就不會對髖關節功能造成太大影響[10]，但近年有文獻[11]報道頸短縮需要控制在5～10 mm 才能保證正常髖關節功能，且頸短縮程度與患者術后髖關節 Harris 評分成負相關[9]。首先，突出的螺釘尾端會引起髖部不適，活動時主觀感覺有異物摩擦或撞擊，嚴重者會感覺酸脹甚至疼痛，若因心理負擔不能早期康復鍛煉，勢必影響患者術后功能恢復；其次，髖關節外展的主要責任肌肉是臀中肌及臀小肌，頸短縮者外展肌群力臂減小，導致患者髖關節外展無力，易引起跛行。為克服單純空心釘角穩定性及軸向穩定性的不足，近年來出現的空心釘鎖定鋼板既能達到傳統空心釘加壓固定骨折的目的，又能兼有鎖定鋼板“骨-螺釘-鋼板”一體固定的優點，提高了整體穩定性，有效降低了術后股骨頭內翻、短縮及旋轉的發生率。此外，也有學者采用股骨近端單軸鎖定鋼板、動力髖螺釘加防旋釘等內固定方法治療股骨頸骨折，臨床療效滿意[12-13]。
相比于其他內固定方式，多軸鎖定鋼板具有以下優點：① 較強的角穩定性及軸向穩定性。本研究 A 組術后 1 年隨訪時無一例發生股骨頭移位或頸短縮。② 螺釘植入靈活可控，螺釘植入方向可在以釘孔為頂點的 30° 圓錐形范圍內自由調整，因此可使螺釘盡量貼近股骨頸皮質以增強螺釘把持力。③ 鎖定螺釘較細，在股骨頸內可安全植入 4 枚螺釘。較細的螺釘可保留更多股骨頸骨質，降低內固定物拆除后再發骨折的風險。4 枚螺釘均勻分布可分散應力，避免斷釘。4 枚螺釘菱形分布，最頭端的螺釘相比于倒“品”字形分布更靠近股骨頸上緣皮質，起到張力帶作用。
多軸鎖定鋼板目前廣泛應用于肱骨近端、脛骨近端、股骨遠端等關節周圍骨折以及假體周圍骨折，但目前暫無針對股骨頸骨折的專用多軸鎖定鋼板。本研究將美國 Zimmer 公司生產的股骨遠端多軸鎖定鋼板倒轉使用，將鋼板遠端放置于股骨近端。該方法經前期尸體標本實驗證實了其可行性，并經生物力學測試固定強度明顯優于單純空心釘固定。但由于是非專用鋼板，我們將多軸鎖定鋼板用于股骨頸骨折治療的臨床實踐中發現以下問題：① 該鋼板與股骨近端并不十分服貼，大轉子下留有較大間隙。美國 Zimmer 公司的 NCB（Non-Contact Bridging）鎖定鋼板設計初衷并不要求鋼板與骨面服貼，鎖定螺釘完全擰緊后由于其特殊設計，反而會將鋼板頂離骨面 1～3 mm 以減少鋼板對骨膜血運的影響。本研究中大轉子下鋼板與骨面平均間隙為（3.45±0.82）mm，可能會影響該處遠端第 3 枚螺釘的固定強度，或造成患者主觀不適影響術后功能鍛煉。本研究 A 組隨訪期間未發現螺釘松動患者，但有 1 例術后 1 個月出現不明原因的大腿外側酸痛，術后 3 個月基本緩解。② 本研究已選用整體長度最長而螺紋長度最短的配套鎖定螺釘，然而整體長度仍然偏短，螺釘頭端未能完全打入股骨頭軟骨下骨，而且螺紋長度偏長，在固定頭下型股骨頸骨折時會出現螺紋跨越骨折線的情況，此時需要對遠端釘道進行適當擴大，否則無法起到骨折端加壓作用。在以后的研究中，希望能設計制造專用鎖定螺釘，通過測量導針深度等方法，能夠實現將螺釘頭端打入軟骨下骨，從而進一步增強固定效能。③ 該鋼板長度較長，本研究中所用鋼板的型號及尺寸均相同，即 Zimmer 公司股骨遠端多軸鎖定鋼板系列中最小的一塊。該鋼板頭部通過 4 枚半螺紋鎖定釘與股骨頭骨折塊形成一體，鋼板體部通過 3 枚全螺紋鎖定釘與股骨干骨折塊形成一體，從而形成牢固的內框架結構，十分穩定。目前應用較為廣泛的單軸空心釘鎖定鋼板遠端大多僅僅平小轉子下緣，且鋼板遠端只需打入 1 枚螺釘，雖然穩定性較本研究所用鋼板低，但手術創傷小，理論上對患者髖部的刺激更少。本研究中有 1 例患者術后 1 個月訴大腿外側酸痛，可能與鋼板刺激有關。盡管本研究所用鋼板配套有微創導向器，遠端螺釘可在小切口下完成微創植釘，但手術創傷與單軸空心釘鎖定鋼板相比仍較大。我們對該鋼板進行優化改進，設計了股骨頸骨折專用多軸鎖定鋼板（專利申請號：201621314331.3），鋼板長度 80～120 mm，配合微創導向器并應用微創接骨板技術可有效減小手術創傷。
本研究將患者納入年齡定于 50～85 歲基于如下考慮：① 年齡>65 歲者已有半髖關節置換指征，因此對于年齡>85 歲者我們建議行半髖關節置換手術以免二次手術；② 多軸鎖定鋼板加配套螺釘，其內植物價格遠高于 3 枚空心螺釘，因此對于年齡<50 歲者，一般骨質尚好，我們建議行空心釘內固定避免醫療浪費。通過本研究分析，我們建議多軸鎖定鋼板治療股骨頸骨折的適應證為：① 首先符合股骨頸骨折切開復位內固定的適應證，即年齡<65歲的所有類型骨折及年齡 65～85 歲的 GardenⅠ 型或 Ⅱ 型骨折[14]；② 骨質疏松性骨折；③ Pauwels Ⅲ 型骨折；④ 基底型骨折。滿足 ① 但不滿足 ②～④ 任一點者可考慮行空心釘內固定，滿足 ① 且滿足 ②～④ 中任一點者建議行多軸鎖定鋼板內固定。以上建議僅為我們的初步探索，尚有待更多循證醫學證據支持。
本研究中 B 組股骨頭壞死發生率為 7.69%，而近年來文獻報道的發生率為 15.2%～23.5%[15-17]。本研究 B 組股骨頭壞死發生率較低可能有以下 3 個原因：① 本研究納入標準較嚴格，排除了年齡>65歲的 GardenⅢ 型及 Ⅳ 型患者；② 本研究非隨機雙盲設計，臨床醫生在新技術開展初期不可避免會回避風險較大的病例，因此本研究可能存在較大選擇偏倚；③ 本研究樣本量較小。
經過本研究的初步探索，提示多軸鎖定鋼板內固定治療中老年股骨頸骨折相較于傳統空心螺釘固定不顯著增加股骨頭壞死風險，在預防術后頸短縮及改善功能方面有明顯優勢。然而本研究樣本量較小，隨訪時間有限，多軸鎖定鋼板內固定治療中老年股骨頸骨折的臨床療效及適應證選擇仍有待進一步研究。
