引用本文： 錢冰, 郝定均, 鄭永宏, 錢立雄, 楊俊松, 李厚坤, 李漢. 兩種術式治療不穩定型 Kümmell 病的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 185-190. doi: 10.7507/1002-1892.201608096 復制
Kümmell 病是骨質疏松椎體壓縮性骨折的常見并發癥之一，患者多于輕微外傷后出現腰背部疼痛，數周或數月后疼痛消失，但數月或數年后疼痛再次發作且加重，并伴有脊柱后凸畸形等臨床表現。根據病理和臨床特點，Kümmell 病又被稱為延遲性椎體塌陷、椎體骨折骨不愈合、椎體骨壞死以及椎體假關節等[1-3]。目前，短節段釘棒固定聯合傷椎椎體成形（short segmental pedicle screw fixation combined with vertebroplasty，SSF+VP）、短節段釘棒固定聯合傷椎植骨（short segmental pedicle screw fixation combined with bone graft，SSF+BG）均可用于治療不穩定型Kümmell病[4-7]，但有關兩種治療方法療效差異以及使用范圍的比較研究較少。為此，我們回顧分析 2013 年 3 月—2015 年 2 月采用上述兩種方法治療的患者臨床資料，比較兩種方法療效，以期為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經 X 線片確診為不穩定型 Kümmell 病患者。② 患者均有輕微外傷后腰背部疼痛史，疼痛緩解 3 個月以上再次出現并加重。③ 骨密度檢查 T 值≤–2.5；④ 胸腰椎正側位 X 線片可見骨折椎體內裂隙影像，過伸過屈位顯示椎體不穩定；CT 可見骨折椎體內低信號影。排除標準：① 患有嚴重內科疾病、不能耐受手術者；② 確診為腫瘤或感染者；③ 隨訪期間發生其他創傷致傷椎再骨折或相鄰節段椎體骨折者；④ 臨床資料不完整者；⑤ 隨訪期間死亡者。
2013 年 3 月—2015 年 2 月，共 48 例患者符合選擇標準納入研究。其中 25 例采用 SSF+VP 治療（SSF+VP組），23 例采用 SSF+BG 治療（SSF+BG 組）。
1.2 一般資料
SSF+VP 組：男 5 例，女 20 例；年齡 60～84 歲，平均 71.4 歲。病程 14～51 周，平均 19.6 周。腰椎骨密度 T 值為–2.9 ± 0.2。骨折節段：T10 1 例，T11 3 例，T12 11例，L1 8例，L3 2 例。
SSF+BG 組：男 3 例，女 20 例；年齡57～79歲，平均 68.2歲。病程 15～63 周，平均 21.5 周。腰椎骨密度 T 值–2.8±0.3。骨折節段：T11 2 例，T12 9 例，L1 9例，L2 3 例。
兩組患者性別、年齡、病程、骨密度、骨折節段以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、功能障礙指數（ODI）以及后凸 Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1-3。
1.3 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成。
SSF+VP 組：全麻下，患者取俯臥位，胸下及骨盆處各放置一靠墊使腹部懸空，降低腹腔壓力，減少術中出血和促進骨折過伸椎體復位。取后側正中切口，暴露傷椎相鄰上、下各 1 個椎體，并于傷椎相鄰上、下椎體采用專用通道經椎弓根注入骨水泥后植入 4 枚螺釘，選取合適長度連接棒預彎后撐開，達傷椎滿意復位后擰緊螺母。穿刺針經傷椎雙側椎弓根穿刺，依次放入穿刺針及工作通道，C 臂 X 線機透視下注入骨水泥，直至骨水泥釘道強化及填充滿意。取同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）進行后外側融合。
SSF+BG 組：患者麻醉、體位、手術入路以及骨折復位方法與 SSF+VP 組一致。傷椎復位滿意后，于傷椎相鄰上、下椎體椎弓根植入 4 枚螺釘，然后使用不同型號錐子建立傷椎椎弓根通道，使用長柄磨鉆磨除硬化帶以及刮匙刮除硬化骨壞死組織，使骨面新鮮化。然后取一側髂骨聯合同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）植入傷椎椎體并打壓，使植入骨與骨折面緊密接觸。C 臂 X 線機透視滿意后，于傷椎經椎弓根植入螺釘。使用自體髂骨聯合同種異體骨（來源同前）進行后外側融合。
1.4 術后處理
術后 2～4 d 患者在腰背部支具保護下下床活動，術后 1 個月開始床上腰背部肌肉鍛煉，術后 3 個月去除腰背部支具。術后長期行抗骨質疏松治療。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間，觀察術中及術后手術相關并發癥發生情況。采用 VAS 評分評價疼痛改善情況，ODI 評價功能改善情況[8]；攝側位 X 線片測量后凸 Cobb 角評價脊椎后凸程度，Cobb 角為上一椎體下軟骨終板與傷椎下軟骨終板夾角。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。SSF+VP 組手術時間為（107.7±18.8）min，SSF+BG 組為（113.7±22.4）min，比較差異無統計學意義（t=–1.045，P=0.302）。
術中 SSF+VP 組 6 例出現骨水泥滲漏，其中骨水泥相鄰椎間盤滲漏 3 例，椎旁滲漏 2 例，椎體前方滲漏 1 例，但術后患者均無明顯不適癥狀；隨訪期間患者均未出現骨水泥碎裂及移位。術后 SSF+BG 組 1 例切口延遲愈合，滲出物細菌培養未見感染，經定期換藥后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合。X 線片復查示，兩組植骨均融合，SSF+VP 組植骨融合時間為（15.1±1.3）周，SSF+BG 組為（15.7±1.8）周，比較差異無統計學意義（t=–1.361，P=0.180）。見圖 1、2。
圖1
SSF+VP 組患者，女，77 歲，L1 椎體 Kümmell 病 a. 術前側位 X 線片； b. 術前矢狀位 CT； c. 術前 MRI； d. 術后即刻側位 X 線片； e. 術后 18 個月側位 X 線片； f. 術后 18 個月矢狀位 CT
Figure1.
A 77-year-old female patient with Kümmell’s disease at L1 in SSF+VP group a. Lateral X-ray film before operation; b. Sagittal CT before operation; c. MRI before operation; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Lateral X-ray film at 18 months after operation; f. Sagittal CT at 18 months after operation
圖2
SSF+BG 組患者，男，64 歲，T12 椎體 Kümmell 病 a. 術前側位 X 線片； b. 術前矢狀位 CT； c. 術前 MRI； d. 術后即刻側位 X 線片； e. 術后 24 個月側位 X 線片； f. 術后 24 個月矢狀位 CT
Figure2.
A 64-year-old male patient with Kümmell’s disease at T12 in SSF+BG group a. Lateral X-ray film before operation; b. Sagittal CT before operation; c. MRI before operation; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Lateral X-ray film at 24 months after operation; f. Sagittal CT at 24 months after operation
兩組患者術后疼痛、功能及脊椎后凸程度均改善明顯，術后即刻及末次隨訪時 VAS 評分、ODI 評分、Cobb 角均顯著低于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）。SSF+VP 組術后即刻及末次隨訪時以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。而 SSF+BG 組末次隨訪時VAS評分顯著低于術后即刻，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時 Cobb角、ODI評分與術后即刻比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻 SSF+VP 組 VAS 評分優于 SSF+BG 組（P<0.05），但末次隨訪時SSF+BG組明顯優于SSF+VP組（P<0.05）；術后即刻及末次隨訪時兩組間 Cobb 角、ODI 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
手術前后兩組VAS評分比較（
）
Table1.
Comparison of the VAS between 2 groups at pre- and post-operation （
）
表2
手術前后兩組ODI評分比較（
）
Table2.
Comparison of the ODI between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表3
手術前后兩組后凸Cobb角比較（°，
）
Table3.
Comparison of the kyphotic Cobb angle between 2 groups at pre- and post-operation（°，
）
3 討論
Kümmell 病是以傷椎內裂隙征為特征，CT 可見傷椎內低信號空腔裂隙[9]，裂隙內可為氣體或液體。傷椎在過伸過屈位X線片上可看作假關節，因椎體不穩導致患者腰背部疼痛[10-11]。1978 年 Maldague 等[12]通過對 10 例 Kümmell 病患者病灶組織進行組織學檢查，發現裂隙內大多為無血管的骨質、纖維組織和脂肪組織，并首次提出了骨折椎體內裂隙與局部骨組織缺血有關。Kim等[13]及Malghem等[14]研究表明，Kümmell 病患者受輕微外傷后致椎體內微血管損傷及生物力學破壞，從而出現傷椎不穩，影響骨質修復和愈合，進而導致缺血性骨壞死。
Kümmell 病的治療旨在穩定脊柱、減輕患者疼痛[15-18]，該病保守治療無效，需要手術治療。不穩定型 Kümmell 病相當于 Li 等[4]提出的Ⅱ期，即椎體高度丟失＞20%，伴鄰近椎間盤退變，骨折不穩定，伴或不伴神經癥狀的腰痛。對于不穩定型 Kümmell 病的治療一直存在爭議。既往多采用單純后路椎體成形術，術后易出現后凸角丟失及腰背部疼痛癥狀加重等表現[19-20]。本研究結果顯示，針對不穩定型患者，SSF+VP 和 SSF+BG 經后路固定均可達到穩定椎體、緩解疼痛的目的，兩組術后即刻 VAS 評分、ODI、后凸 Cobb 角均較術前明顯改善（P<0.05）。術后即刻及末次隨訪時，兩組 Cobb 角、ODI 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻 SSF+BG 組患者腰背部疼痛改善程度低于 SSF+VP 組，分析原因為 SSF+VP 術中植入的骨水泥可消除椎間微動，在短期內即可有效緩解疼痛。但骨水泥不具有生物活性，本身不能被新生骨組織取代，不能達到骨性愈合；此外骨水泥存在放熱和毒效應兩大缺點，植入后可直接對周圍骨性結構和周圍神經造成損害。因此，SSF+VP 術后遠期存在后凸 Cobb 角進一步增大，患者生活質量下降風險，但本研究隨訪時間較短，該結果尚有待進一步觀察。末次隨訪時 SSF+BG 組 VAS 評分優于SSF+VP組，差異有統計學意義（P<0.05），提示 SSF+BG 治療后遠期疼痛緩解程度更理想。
SSF+BG 術中通過磨除傷椎硬化帶、刮除硬化骨壞死組織，使骨面新鮮化，將自體髂骨和同種異體骨混合植入新鮮化椎體內，促進了骨折愈合。術后 SSF+BG 組患者骨折椎體均達骨性融合，隨訪期間無傷椎再塌陷發生。雖然術中取自體骨植骨及對傷椎硬化灶進行清理，手術時間可能會延長，但本研究中兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。并發癥方面，SSF+VP 組術中 6 例發生骨水泥滲漏，而 SSF+BG 組僅 1 例出現切口延遲愈合，提示 SSF+BG 組手術并發癥較少，且有效避免了骨水泥滲漏風險。綜上述，我們認為 SSF+BG 是治療不穩定型 Kümmell 病的首選術式。
Kümmell 病是骨質疏松椎體壓縮性骨折的常見并發癥之一，患者多于輕微外傷后出現腰背部疼痛，數周或數月后疼痛消失，但數月或數年后疼痛再次發作且加重，并伴有脊柱后凸畸形等臨床表現。根據病理和臨床特點，Kümmell 病又被稱為延遲性椎體塌陷、椎體骨折骨不愈合、椎體骨壞死以及椎體假關節等[1-3]。目前，短節段釘棒固定聯合傷椎椎體成形（short segmental pedicle screw fixation combined with vertebroplasty，SSF+VP）、短節段釘棒固定聯合傷椎植骨（short segmental pedicle screw fixation combined with bone graft，SSF+BG）均可用于治療不穩定型Kümmell病[4-7]，但有關兩種治療方法療效差異以及使用范圍的比較研究較少。為此，我們回顧分析 2013 年 3 月—2015 年 2 月采用上述兩種方法治療的患者臨床資料，比較兩種方法療效，以期為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經 X 線片確診為不穩定型 Kümmell 病患者。② 患者均有輕微外傷后腰背部疼痛史，疼痛緩解 3 個月以上再次出現并加重。③ 骨密度檢查 T 值≤–2.5；④ 胸腰椎正側位 X 線片可見骨折椎體內裂隙影像，過伸過屈位顯示椎體不穩定；CT 可見骨折椎體內低信號影。排除標準：① 患有嚴重內科疾病、不能耐受手術者；② 確診為腫瘤或感染者；③ 隨訪期間發生其他創傷致傷椎再骨折或相鄰節段椎體骨折者；④ 臨床資料不完整者；⑤ 隨訪期間死亡者。
2013 年 3 月—2015 年 2 月，共 48 例患者符合選擇標準納入研究。其中 25 例采用 SSF+VP 治療（SSF+VP組），23 例采用 SSF+BG 治療（SSF+BG 組）。
1.2 一般資料
SSF+VP 組：男 5 例，女 20 例；年齡 60～84 歲，平均 71.4 歲。病程 14～51 周，平均 19.6 周。腰椎骨密度 T 值為–2.9 ± 0.2。骨折節段：T10 1 例，T11 3 例，T12 11例，L1 8例，L3 2 例。
SSF+BG 組：男 3 例，女 20 例；年齡57～79歲，平均 68.2歲。病程 15～63 周，平均 21.5 周。腰椎骨密度 T 值–2.8±0.3。骨折節段：T11 2 例，T12 9 例，L1 9例，L2 3 例。
兩組患者性別、年齡、病程、骨密度、骨折節段以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、功能障礙指數（ODI）以及后凸 Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1-3。
1.3 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成。
SSF+VP 組：全麻下，患者取俯臥位，胸下及骨盆處各放置一靠墊使腹部懸空，降低腹腔壓力，減少術中出血和促進骨折過伸椎體復位。取后側正中切口，暴露傷椎相鄰上、下各 1 個椎體，并于傷椎相鄰上、下椎體采用專用通道經椎弓根注入骨水泥后植入 4 枚螺釘，選取合適長度連接棒預彎后撐開，達傷椎滿意復位后擰緊螺母。穿刺針經傷椎雙側椎弓根穿刺，依次放入穿刺針及工作通道，C 臂 X 線機透視下注入骨水泥，直至骨水泥釘道強化及填充滿意。取同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）進行后外側融合。
SSF+BG 組：患者麻醉、體位、手術入路以及骨折復位方法與 SSF+VP 組一致。傷椎復位滿意后，于傷椎相鄰上、下椎體椎弓根植入 4 枚螺釘，然后使用不同型號錐子建立傷椎椎弓根通道，使用長柄磨鉆磨除硬化帶以及刮匙刮除硬化骨壞死組織，使骨面新鮮化。然后取一側髂骨聯合同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）植入傷椎椎體并打壓，使植入骨與骨折面緊密接觸。C 臂 X 線機透視滿意后，于傷椎經椎弓根植入螺釘。使用自體髂骨聯合同種異體骨（來源同前）進行后外側融合。
1.4 術后處理
術后 2～4 d 患者在腰背部支具保護下下床活動，術后 1 個月開始床上腰背部肌肉鍛煉，術后 3 個月去除腰背部支具。術后長期行抗骨質疏松治療。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間，觀察術中及術后手術相關并發癥發生情況。采用 VAS 評分評價疼痛改善情況，ODI 評價功能改善情況[8]；攝側位 X 線片測量后凸 Cobb 角評價脊椎后凸程度，Cobb 角為上一椎體下軟骨終板與傷椎下軟骨終板夾角。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。SSF+VP 組手術時間為（107.7±18.8）min，SSF+BG 組為（113.7±22.4）min，比較差異無統計學意義（t=–1.045，P=0.302）。
術中 SSF+VP 組 6 例出現骨水泥滲漏，其中骨水泥相鄰椎間盤滲漏 3 例，椎旁滲漏 2 例，椎體前方滲漏 1 例，但術后患者均無明顯不適癥狀；隨訪期間患者均未出現骨水泥碎裂及移位。術后 SSF+BG 組 1 例切口延遲愈合，滲出物細菌培養未見感染，經定期換藥后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合。X 線片復查示，兩組植骨均融合，SSF+VP 組植骨融合時間為（15.1±1.3）周，SSF+BG 組為（15.7±1.8）周，比較差異無統計學意義（t=–1.361，P=0.180）。見圖 1、2。
圖1
SSF+VP 組患者，女，77 歲，L1 椎體 Kümmell 病 a. 術前側位 X 線片； b. 術前矢狀位 CT； c. 術前 MRI； d. 術后即刻側位 X 線片； e. 術后 18 個月側位 X 線片； f. 術后 18 個月矢狀位 CT
Figure1.
A 77-year-old female patient with Kümmell’s disease at L1 in SSF+VP group a. Lateral X-ray film before operation; b. Sagittal CT before operation; c. MRI before operation; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Lateral X-ray film at 18 months after operation; f. Sagittal CT at 18 months after operation
圖2
SSF+BG 組患者，男，64 歲，T12 椎體 Kümmell 病 a. 術前側位 X 線片； b. 術前矢狀位 CT； c. 術前 MRI； d. 術后即刻側位 X 線片； e. 術后 24 個月側位 X 線片； f. 術后 24 個月矢狀位 CT
Figure2.
A 64-year-old male patient with Kümmell’s disease at T12 in SSF+BG group a. Lateral X-ray film before operation; b. Sagittal CT before operation; c. MRI before operation; d. Lateral X-ray film at immediate after operation; e. Lateral X-ray film at 24 months after operation; f. Sagittal CT at 24 months after operation
兩組患者術后疼痛、功能及脊椎后凸程度均改善明顯，術后即刻及末次隨訪時 VAS 評分、ODI 評分、Cobb 角均顯著低于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）。SSF+VP 組術后即刻及末次隨訪時以上指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。而 SSF+BG 組末次隨訪時VAS評分顯著低于術后即刻，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時 Cobb角、ODI評分與術后即刻比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻 SSF+VP 組 VAS 評分優于 SSF+BG 組（P<0.05），但末次隨訪時SSF+BG組明顯優于SSF+VP組（P<0.05）；術后即刻及末次隨訪時兩組間 Cobb 角、ODI 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
手術前后兩組VAS評分比較（
）
Table1.
Comparison of the VAS between 2 groups at pre- and post-operation （
）
表2
手術前后兩組ODI評分比較（
）
Table2.
Comparison of the ODI between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表3
手術前后兩組后凸Cobb角比較（°，
）
Table3.
Comparison of the kyphotic Cobb angle between 2 groups at pre- and post-operation（°，
）
3 討論
Kümmell 病是以傷椎內裂隙征為特征，CT 可見傷椎內低信號空腔裂隙[9]，裂隙內可為氣體或液體。傷椎在過伸過屈位X線片上可看作假關節，因椎體不穩導致患者腰背部疼痛[10-11]。1978 年 Maldague 等[12]通過對 10 例 Kümmell 病患者病灶組織進行組織學檢查，發現裂隙內大多為無血管的骨質、纖維組織和脂肪組織，并首次提出了骨折椎體內裂隙與局部骨組織缺血有關。Kim等[13]及Malghem等[14]研究表明，Kümmell 病患者受輕微外傷后致椎體內微血管損傷及生物力學破壞，從而出現傷椎不穩，影響骨質修復和愈合，進而導致缺血性骨壞死。
Kümmell 病的治療旨在穩定脊柱、減輕患者疼痛[15-18]，該病保守治療無效，需要手術治療。不穩定型 Kümmell 病相當于 Li 等[4]提出的Ⅱ期，即椎體高度丟失＞20%，伴鄰近椎間盤退變，骨折不穩定，伴或不伴神經癥狀的腰痛。對于不穩定型 Kümmell 病的治療一直存在爭議。既往多采用單純后路椎體成形術，術后易出現后凸角丟失及腰背部疼痛癥狀加重等表現[19-20]。本研究結果顯示，針對不穩定型患者，SSF+VP 和 SSF+BG 經后路固定均可達到穩定椎體、緩解疼痛的目的，兩組術后即刻 VAS 評分、ODI、后凸 Cobb 角均較術前明顯改善（P<0.05）。術后即刻及末次隨訪時，兩組 Cobb 角、ODI 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻 SSF+BG 組患者腰背部疼痛改善程度低于 SSF+VP 組，分析原因為 SSF+VP 術中植入的骨水泥可消除椎間微動，在短期內即可有效緩解疼痛。但骨水泥不具有生物活性，本身不能被新生骨組織取代，不能達到骨性愈合；此外骨水泥存在放熱和毒效應兩大缺點，植入后可直接對周圍骨性結構和周圍神經造成損害。因此，SSF+VP 術后遠期存在后凸 Cobb 角進一步增大，患者生活質量下降風險，但本研究隨訪時間較短，該結果尚有待進一步觀察。末次隨訪時 SSF+BG 組 VAS 評分優于SSF+VP組，差異有統計學意義（P<0.05），提示 SSF+BG 治療后遠期疼痛緩解程度更理想。
SSF+BG 術中通過磨除傷椎硬化帶、刮除硬化骨壞死組織，使骨面新鮮化，將自體髂骨和同種異體骨混合植入新鮮化椎體內，促進了骨折愈合。術后 SSF+BG 組患者骨折椎體均達骨性融合，隨訪期間無傷椎再塌陷發生。雖然術中取自體骨植骨及對傷椎硬化灶進行清理，手術時間可能會延長，但本研究中兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。并發癥方面，SSF+VP 組術中 6 例發生骨水泥滲漏，而 SSF+BG 組僅 1 例出現切口延遲愈合，提示 SSF+BG 組手術并發癥較少，且有效避免了骨水泥滲漏風險。綜上述，我們認為 SSF+BG 是治療不穩定型 Kümmell 病的首選術式。
