引用本文： 鎬英杰, 劉濤, 于磊, 馬草源, 劉亞偉, 李志磊, 張迪. 經皮椎間孔鏡聯合 Coflex 棘突間動力重建系統植入治療青年腰椎間盤突出癥. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 191-196. doi: 10.7507/1002-1892.201608062 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛的常見骨科疾病，以 L4、5 和 L5、S1 節段發病率最高[1]。近年來，LDH 在青年人群中的發病率呈上升趨勢，需要外科手術治療的病例也越來越多。現階段針對青年 LDH 的手術治療方法主要有開窗腰椎間盤髓核摘除術、顯微內窺鏡腰椎間盤切除術、經皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術等[2-4]。經皮內窺鏡治療LDH具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快等優點[5-7]，但單純髓核摘除會造成椎間隙高度下降、術中髓核殘留，另外青年患者術后仍需大量活動、長時間久坐學習工作等，該術式治療后復發概率較高。結合經皮椎間孔鏡技術及 Coflex 棘突間動力重建系統（以下簡稱 Coflex）在腰椎疾患中的治療優勢，我們于 2013 年 2 月—2015 年 3 月采用經皮椎間孔鏡下摘除突出髓核聯合棘突間植入 Coflex 治療 52 例青年 LDH 患者。現回顧分析患者臨床資料，總結該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 青年患者，年齡 15～34 歲；② 病變節段為 L4、5 或 L5、S1；③ 影像學表現為脊髓單側受壓；④ LDH 病理分型為脫出型；⑤ 臨床癥狀、體征與影像學表現相符；⑥ 經嚴格保守治療 3 個月以上，效果不佳者；⑦排除腰椎腫瘤、峽部裂、強直性脊柱炎、類風濕關節炎等疾患。2013 年 2 月–2015 年 3 月，共 52 例患者符合選擇標準納入研究；病變節段：L4、5 30 例、L5、S1 22 例。
L4、5 患者中男 18 例、女 12 例；年齡 18～34 歲，平均 25 歲；病程 6～16 個月，平均 10 個月；單側下肢放射性疼痛 19 例，感覺異常 5 例，單側下肢放射痛伴感覺異常 6 例。L5、S1 患者中男 10 例、女 12 例；年齡 19～32 歲，平均 25.5 歲；病程 6～18 個月，平均 12 個月；單側下肢放射性疼痛 16 例，感覺異常 2 例，單側下肢放射痛伴感覺異常 4 例。術前行腰椎正側位、動力位 X 線片，示病變節段腰椎間隙變窄，未見腰椎不穩；MRI 檢查示病變節段椎間盤突出，硬膜囊前緣受壓、神經根受壓。
1.2 手術方法
全麻后，患者取俯臥位，胸腹部放置軟墊。C 臂 X 線機透視下定位目標椎間隙，常規消毒鋪巾。進針點選擇在患側棘突旁開 12 cm（L4、5）或者 14 cm（L5、S1）處。透視下，將穿刺針與水平面呈 20° 經椎間孔直接進入病變椎間盤，注射 1 mL 亞甲蘭至椎間盤，對變性髓核組織進行染色。然后經穿刺針置入導絲并拔出穿刺針，沿導絲切開皮膚約 8 mm，再經導絲置入擴張管及磨鉆系統擴大椎間孔，最后置入工作套管。透視確定工作套管位置無誤后連接椎間孔鏡，取出藍染的變性椎間盤組織，并探查神經根松解情況。徹底減壓后撤離椎間孔鏡，沖洗切口并縫合 1 針。
再以病變椎間隙為中心作后正中切口長 3 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離一側椎旁肌，顯露棘上韌帶，將棘上韌帶從棘突上剝離并將其牽向對側，然后咬除棘間韌帶。電鋸修整棘突間骨面，試模測算 Coflex 植入規格，選擇合適的 Coflex 植入棘突間。根據術中游標卡尺測量結果確定假體植入方式：本組 10 例L5、S1患者下位棘突短于 Coflex 偏長的固定翼，將 Coflex 倒置植入棘突間，即偏短的固定翼支撐下位棘突，偏長的固定翼支撐上位棘突；其余患者均常規植入 Coflex。透視確定 Coflex 植入位置無誤后固定固定翼，重新縫合棘上韌帶于棘突上。經檢查無活動性出血后，切口內置 1 根引流管，于切口一側戳孔穿出并固定，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理及觀測指標
術后 1～2 d 拔除引流管；常規使用抗生素 2～3 d 預防感染，并使用激素、脫水劑等減輕術后神經水腫癥狀。術后佩戴腰圍 2～3 個月；術后 1 d 鼓勵患者行直腿抬高訓練，2 d 后佩戴腰圍下床活動。
記錄手術時間、術中出血量。術前、末次隨訪時于側位 X 線片測量病變節段椎體間腹側高度（ventral intervertebral space height，VH）、椎體間背側高度（dorsal intervertebral space height，DH）、椎間孔高度（intervertebral foramen height，IFH），于動力位 X 線片測量病變節段椎間活動度（過伸、過屈位椎間隙角度之差）及上位相鄰節段椎間活動度。采用 Oswestry 功能障礙指數（ODI）及日本骨科協會（JOA）評分評價臨床療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
52 例患者均順利完成手術。L4、5 患者手術時間（89.7±16.5）min、術中出血量（42.7±11.3）mL，L5、S1 患者分別為（94.6±18.2）min、（47.6±13.4）mL。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，其中 L4、5患者隨訪時間 12～18 個月，平均 16 個月；L5、S1患者為 12～20 個月，平均 17 個月。末次隨訪時，L4、5 及 L5、S1 患者 ODI、JOA 評分均較術前改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。X 線片復查示，患者均未出現 Coflex 松動、棘突骨折、關節突骨折等并發癥（圖 1）。末次隨訪時，L4、5 及 L5、S1 患者病變節段 VH、DH、IFH 均較術前提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；病變節段椎間活動度較術前降低，比較差異亦有統計學意義（P<0.05）；而上位相鄰節段椎間活動度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
圖1
患者，女，21歲，L5、S1 LDH a. 術前腰椎MRI； b. 術前正側位 X 線片； c. 術前過伸位及過屈位 X 線片； d. 術后 2 d正側位 X 線片； e. 術后 1 年正側位 X 線片； f. 術后 1 年過伸位及過屈位 X 線片
Figure1.
A 21-year-old female patient with LDH at L5, S1 a. Preoperative MRI; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at preoperation; c. Excessive flexion and extension X-ray films at preoperation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; f. Excessive flexion and extension X-ray films at 1 year after operation
表1
手術前后ODI及JOA評分比較（
）
Table1.
Comparison of ODI and JOA score between at pre- and post-operation（
）
表2
手術前后病變節段影像學測量指標比較（mm，
）
Table2.
Comparison of VH, DH, and IFH of involved segment between at pre- and post-operation（mm，
）
表3
手術前后病變節段和上位相鄰節段椎間活動度比較（°，
）
Table3.
Comparison of involved and upper adjacent segment ROM between at pre- and post-operation（°，
）
3 討論
近年來 LDH 病變趨于年輕化，與中老年 LDH 患者不同，青年患者有其自身特點：突出的椎間盤柔軟，無嚴重脊柱退行性變，典型的椎間盤源性疼痛，相對較短的癥狀持續期，頻繁的背部損傷，有時伴有退化和骨刺形成[8-9]。青年 LDH 治療目標為緩解癥狀，早日恢復日常生活。部分學者[10-11]認為青年腰椎間盤含水分較多，富有彈性，經保守治療后突出髓核多可復位，且手術治療并發癥較多，因此不主張對早期病變的青年患者行手術治療。但部分青年患者經嚴格臥床休息、脫水、牽引、封閉等保守治療后臨床癥狀不能緩解，此時往往需要手術治療。現階段青年 LDH 主要采用微創內窺鏡手術治療。研究表明，內窺鏡下單純髓核摘除術已取得較滿意療效，但術后仍有復發可能[12-14]。Park等[15]認為復發的主要原因是單純髓核摘除后椎間隙高度下降，造成病變節段失穩，進而椎體滑脫、加速退變。據報道，Coflex 具有植入簡單、手術時間短、失血量少等優點[16]，將其用于腰椎疾患的治療，可恢復病變椎間隙高度[17-19]，且對鄰近節段影響較小[20-21]。結合椎間孔鏡技術及 Coflex 在腰椎疾患中的治療優勢，我們對 52 例青年 LDH 患者進行了治療。因不同節段椎體結構不同，對手術療效有一定影響，為此本研究對不同病變節段患者臨床資料分別進行總結，從影像學及臨床療效兩方面探討該術式對青年 LDH 的治療效果。本研究結果顯示，L4、5及 L5、S1節段患者 ODI、JOA 評分均較術前改善，近期療效滿意。
一般認為 Coflex 的撐開作用對脊柱中后柱影響較大，可增加 DH、IFH；而對前柱（VH）的影響，各研究報道不一。徐丁等[18]研究發現，應用 Coflex 治療 L4、5及 L5、S1 節段 LDH 患者后，DH、IFH 均較術前增加，其中 L4、5 節段患者術后 VH 較術前增加，但差異無統計學意義，而 L5、S1 節段患者術后 VH 較術前降低，故認為 L5、S1 節段植入Coflex不會影響脊柱前柱，相反過度撐開中后柱會導致前柱椎間高度丟失。周洋等[19]將 Coflex 應用于 L5、S1 節段，發現術后 VH 較術前增加。我們通過測量影像學指標，發現末次隨訪時 L4、5 及 L5、S1 患者 VH、DH、IFH 均較術前提高。分析原因可能是突出髓核壓迫神經根產生疼痛，造成腰大肌及周圍組織緊張以及代償性側凸，致使患者椎間高度下降；術后因疼痛癥狀緩解甚至消除，患者腰背部肌肉及周圍組織松弛、代償性側凸消失，加之 Coflex 的撐開作用，致使患者 VH、DH、IFH 較術前增加。
LDH 最常發生于 L4、5，這與該節段活動度大、腰椎負荷大有關，本組 L4、5節段患者也多于 L5、S1節段患者。末次隨訪時，兩組患者病變節段活動度均較術前降低，根據 Coflex 的設計理念，分析原因可能為腰椎活動時 Coflex 表現為動態壓縮，前屈時撐開，后伸時壓縮，從而限制了腰椎過度活動。提示棘突間應用 Coflex 在維持椎間固有生理活動的同時，一定程度上會限制該節段過度活動，從而減輕腰椎負荷。末次隨訪時，兩組患者上位相鄰節段的椎間活動度與術前比較差異均無統計學意義，表明病變節段植入 Coflex 后對鄰近節段影響小。
通過對本組患者的研究，我們認為經皮椎間孔鏡聯合棘突間植入 Coflex 治療青年 LDH 具有以下優點：① 手術創傷小。無論是經皮椎間孔鏡技術還是 Coflex 都具有創傷小、失血少、術后并發癥少等優點。② 最大限度保留脊柱后方結構。后方韌帶結構復合體包括棘上韌帶和棘間韌帶，棘上韌帶是維持后柱穩定最重要韌帶。該術式雖然咬除了棘間韌帶，但保留了棘上韌帶。相對于“小開窗”減壓手術而言，該術式亦有效保留了黃韌帶。這些都在維持脊柱穩定性方面具有重要意義。③ 避免椎間隙高度丟失、有效降低術后復發率。研究表明，單純髓核摘除術后復發再手術率為 3%～13%[15]。Kim等[13]報道應用椎間孔鏡治療 LDH，術后翻修率為 9.5%，而早期（術后 6 個月）復發再手術率甚至高達 18.1%。本研究患者在隨訪期間無復發，但這仍需進一步長期隨訪觀察。④ 盡可能保留了脊椎固有生理活動度，有效減少相鄰節段病變的發生。
手術體會：① 選擇合適適應證。對于癥狀明顯，病變節段主要在下腰椎（L4、5或 L5、S1），尤其是病理分型屬于腰椎間盤突出且壓迫單側神經根，經嚴格保守治療無效且影響日常生活的青年患者可考慮該術式。② 手術醫師應具備豐富的椎間孔鏡手術經驗，能在全麻下辨認及保護神經組織，避免先局麻下內窺鏡髓核摘除，然后全麻下植入 Coflex 的繁瑣方式，以縮短手術時間。在對椎間孔進行擴孔時，注意磨鉆不能突破椎弓根內緣；在椎管內操作時，應避免損傷神經。③ 徹底減壓既是手術成功也是降低術后復發率的關鍵。術中徹底減壓標準為探查神經周圍無突出的髓核，并且神經根探鉤探查神經根松弛。④ 關于 Coflex 植入方式及型號的選擇。目前，應用 Coflex 治療L4、5節段病變已取得了良好療效[16,18,22]，而 L5、S1 節段能否應用 Coflex 存在不同觀點。Pack 等[16]認為，由于L5、S1結構特殊，可能導致植入的 Coflex 固定不穩定，因此不宜在該節段應用。Villarejo 等[22]報道應用 Coflex 治療 27 例 L5、S1節段椎間盤退變患者，取得了良好療效。周洋等[19]通過對 100 例成人S1棘突及 Coflex 的測量研究，認為 L5、S1節段不是 Coflex 植入的禁忌證。徐丁等[18]將Coflex倒置植入 L5、S1節段，結果發現其與 L5棘突和骶椎匹配良好，在近 1 年的隨訪中未出現松動病例。本研究 L5、S1 患者中有 10 例術中測量 S1 棘突過短，因此將 Coflex 倒置植入棘突間，余患者均常規植入；術后隨訪患者 22 例均未出現 Coflex 松動、棘突骨折、關節突骨折等并發癥。椎間減壓后應選擇大小合適的 Coflex 假體植入棘突間，不能使用較大型號 Coflex 強行撐開棘突間隙或為植入方便使用較小型號 Coflex；當 Coflex 假體植入后，以有適當撐開感、松緊適中為宜；加緊兩側固定翼時用力應均勻，避免術后因局部應力不均而導致假體移位或斷裂。
綜上述，經皮椎間孔鏡下摘除突出髓核聯合棘突間植入 Coflex 治療青年 LDH 可達到徹底減壓，緩解疼痛，恢復病變節段椎間隙高度，維持脊柱穩定的效果，具有創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優點，是一種安全有效的微創手術方式。但本研究患者例數較少，隨訪時間較短，定期療效仍需進一步擴大樣本例數及長期隨訪觀察。
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛的常見骨科疾病，以 L4、5 和 L5、S1 節段發病率最高[1]。近年來，LDH 在青年人群中的發病率呈上升趨勢，需要外科手術治療的病例也越來越多。現階段針對青年 LDH 的手術治療方法主要有開窗腰椎間盤髓核摘除術、顯微內窺鏡腰椎間盤切除術、經皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術等[2-4]。經皮內窺鏡治療LDH具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快等優點[5-7]，但單純髓核摘除會造成椎間隙高度下降、術中髓核殘留，另外青年患者術后仍需大量活動、長時間久坐學習工作等，該術式治療后復發概率較高。結合經皮椎間孔鏡技術及 Coflex 棘突間動力重建系統（以下簡稱 Coflex）在腰椎疾患中的治療優勢，我們于 2013 年 2 月—2015 年 3 月采用經皮椎間孔鏡下摘除突出髓核聯合棘突間植入 Coflex 治療 52 例青年 LDH 患者。現回顧分析患者臨床資料，總結該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 青年患者，年齡 15～34 歲；② 病變節段為 L4、5 或 L5、S1；③ 影像學表現為脊髓單側受壓；④ LDH 病理分型為脫出型；⑤ 臨床癥狀、體征與影像學表現相符；⑥ 經嚴格保守治療 3 個月以上，效果不佳者；⑦排除腰椎腫瘤、峽部裂、強直性脊柱炎、類風濕關節炎等疾患。2013 年 2 月–2015 年 3 月，共 52 例患者符合選擇標準納入研究；病變節段：L4、5 30 例、L5、S1 22 例。
L4、5 患者中男 18 例、女 12 例；年齡 18～34 歲，平均 25 歲；病程 6～16 個月，平均 10 個月；單側下肢放射性疼痛 19 例，感覺異常 5 例，單側下肢放射痛伴感覺異常 6 例。L5、S1 患者中男 10 例、女 12 例；年齡 19～32 歲，平均 25.5 歲；病程 6～18 個月，平均 12 個月；單側下肢放射性疼痛 16 例，感覺異常 2 例，單側下肢放射痛伴感覺異常 4 例。術前行腰椎正側位、動力位 X 線片，示病變節段腰椎間隙變窄，未見腰椎不穩；MRI 檢查示病變節段椎間盤突出，硬膜囊前緣受壓、神經根受壓。
1.2 手術方法
全麻后，患者取俯臥位，胸腹部放置軟墊。C 臂 X 線機透視下定位目標椎間隙，常規消毒鋪巾。進針點選擇在患側棘突旁開 12 cm（L4、5）或者 14 cm（L5、S1）處。透視下，將穿刺針與水平面呈 20° 經椎間孔直接進入病變椎間盤，注射 1 mL 亞甲蘭至椎間盤，對變性髓核組織進行染色。然后經穿刺針置入導絲并拔出穿刺針，沿導絲切開皮膚約 8 mm，再經導絲置入擴張管及磨鉆系統擴大椎間孔，最后置入工作套管。透視確定工作套管位置無誤后連接椎間孔鏡，取出藍染的變性椎間盤組織，并探查神經根松解情況。徹底減壓后撤離椎間孔鏡，沖洗切口并縫合 1 針。
再以病變椎間隙為中心作后正中切口長 3 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離一側椎旁肌，顯露棘上韌帶，將棘上韌帶從棘突上剝離并將其牽向對側，然后咬除棘間韌帶。電鋸修整棘突間骨面，試模測算 Coflex 植入規格，選擇合適的 Coflex 植入棘突間。根據術中游標卡尺測量結果確定假體植入方式：本組 10 例L5、S1患者下位棘突短于 Coflex 偏長的固定翼，將 Coflex 倒置植入棘突間，即偏短的固定翼支撐下位棘突，偏長的固定翼支撐上位棘突；其余患者均常規植入 Coflex。透視確定 Coflex 植入位置無誤后固定固定翼，重新縫合棘上韌帶于棘突上。經檢查無活動性出血后，切口內置 1 根引流管，于切口一側戳孔穿出并固定，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理及觀測指標
術后 1～2 d 拔除引流管；常規使用抗生素 2～3 d 預防感染，并使用激素、脫水劑等減輕術后神經水腫癥狀。術后佩戴腰圍 2～3 個月；術后 1 d 鼓勵患者行直腿抬高訓練，2 d 后佩戴腰圍下床活動。
記錄手術時間、術中出血量。術前、末次隨訪時于側位 X 線片測量病變節段椎體間腹側高度（ventral intervertebral space height，VH）、椎體間背側高度（dorsal intervertebral space height，DH）、椎間孔高度（intervertebral foramen height，IFH），于動力位 X 線片測量病變節段椎間活動度（過伸、過屈位椎間隙角度之差）及上位相鄰節段椎間活動度。采用 Oswestry 功能障礙指數（ODI）及日本骨科協會（JOA）評分評價臨床療效。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
52 例患者均順利完成手術。L4、5 患者手術時間（89.7±16.5）min、術中出血量（42.7±11.3）mL，L5、S1 患者分別為（94.6±18.2）min、（47.6±13.4）mL。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，其中 L4、5患者隨訪時間 12～18 個月，平均 16 個月；L5、S1患者為 12～20 個月，平均 17 個月。末次隨訪時，L4、5 及 L5、S1 患者 ODI、JOA 評分均較術前改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。X 線片復查示，患者均未出現 Coflex 松動、棘突骨折、關節突骨折等并發癥（圖 1）。末次隨訪時，L4、5 及 L5、S1 患者病變節段 VH、DH、IFH 均較術前提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；病變節段椎間活動度較術前降低，比較差異亦有統計學意義（P<0.05）；而上位相鄰節段椎間活動度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
圖1
患者，女，21歲，L5、S1 LDH a. 術前腰椎MRI； b. 術前正側位 X 線片； c. 術前過伸位及過屈位 X 線片； d. 術后 2 d正側位 X 線片； e. 術后 1 年正側位 X 線片； f. 術后 1 年過伸位及過屈位 X 線片
Figure1.
A 21-year-old female patient with LDH at L5, S1 a. Preoperative MRI; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at preoperation; c. Excessive flexion and extension X-ray films at preoperation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; f. Excessive flexion and extension X-ray films at 1 year after operation
表1
手術前后ODI及JOA評分比較（
）
Table1.
Comparison of ODI and JOA score between at pre- and post-operation（
）
表2
手術前后病變節段影像學測量指標比較（mm，
）
Table2.
Comparison of VH, DH, and IFH of involved segment between at pre- and post-operation（mm，
）
表3
手術前后病變節段和上位相鄰節段椎間活動度比較（°，
）
Table3.
Comparison of involved and upper adjacent segment ROM between at pre- and post-operation（°，
）
3 討論
近年來 LDH 病變趨于年輕化，與中老年 LDH 患者不同，青年患者有其自身特點：突出的椎間盤柔軟，無嚴重脊柱退行性變，典型的椎間盤源性疼痛，相對較短的癥狀持續期，頻繁的背部損傷，有時伴有退化和骨刺形成[8-9]。青年 LDH 治療目標為緩解癥狀，早日恢復日常生活。部分學者[10-11]認為青年腰椎間盤含水分較多，富有彈性，經保守治療后突出髓核多可復位，且手術治療并發癥較多，因此不主張對早期病變的青年患者行手術治療。但部分青年患者經嚴格臥床休息、脫水、牽引、封閉等保守治療后臨床癥狀不能緩解，此時往往需要手術治療。現階段青年 LDH 主要采用微創內窺鏡手術治療。研究表明，內窺鏡下單純髓核摘除術已取得較滿意療效，但術后仍有復發可能[12-14]。Park等[15]認為復發的主要原因是單純髓核摘除后椎間隙高度下降，造成病變節段失穩，進而椎體滑脫、加速退變。據報道，Coflex 具有植入簡單、手術時間短、失血量少等優點[16]，將其用于腰椎疾患的治療，可恢復病變椎間隙高度[17-19]，且對鄰近節段影響較小[20-21]。結合椎間孔鏡技術及 Coflex 在腰椎疾患中的治療優勢，我們對 52 例青年 LDH 患者進行了治療。因不同節段椎體結構不同，對手術療效有一定影響，為此本研究對不同病變節段患者臨床資料分別進行總結，從影像學及臨床療效兩方面探討該術式對青年 LDH 的治療效果。本研究結果顯示，L4、5及 L5、S1節段患者 ODI、JOA 評分均較術前改善，近期療效滿意。
一般認為 Coflex 的撐開作用對脊柱中后柱影響較大，可增加 DH、IFH；而對前柱（VH）的影響，各研究報道不一。徐丁等[18]研究發現，應用 Coflex 治療 L4、5及 L5、S1 節段 LDH 患者后，DH、IFH 均較術前增加，其中 L4、5 節段患者術后 VH 較術前增加，但差異無統計學意義，而 L5、S1 節段患者術后 VH 較術前降低，故認為 L5、S1 節段植入Coflex不會影響脊柱前柱，相反過度撐開中后柱會導致前柱椎間高度丟失。周洋等[19]將 Coflex 應用于 L5、S1 節段，發現術后 VH 較術前增加。我們通過測量影像學指標，發現末次隨訪時 L4、5 及 L5、S1 患者 VH、DH、IFH 均較術前提高。分析原因可能是突出髓核壓迫神經根產生疼痛，造成腰大肌及周圍組織緊張以及代償性側凸，致使患者椎間高度下降；術后因疼痛癥狀緩解甚至消除，患者腰背部肌肉及周圍組織松弛、代償性側凸消失，加之 Coflex 的撐開作用，致使患者 VH、DH、IFH 較術前增加。
LDH 最常發生于 L4、5，這與該節段活動度大、腰椎負荷大有關，本組 L4、5節段患者也多于 L5、S1節段患者。末次隨訪時，兩組患者病變節段活動度均較術前降低，根據 Coflex 的設計理念，分析原因可能為腰椎活動時 Coflex 表現為動態壓縮，前屈時撐開，后伸時壓縮，從而限制了腰椎過度活動。提示棘突間應用 Coflex 在維持椎間固有生理活動的同時，一定程度上會限制該節段過度活動，從而減輕腰椎負荷。末次隨訪時，兩組患者上位相鄰節段的椎間活動度與術前比較差異均無統計學意義，表明病變節段植入 Coflex 后對鄰近節段影響小。
通過對本組患者的研究，我們認為經皮椎間孔鏡聯合棘突間植入 Coflex 治療青年 LDH 具有以下優點：① 手術創傷小。無論是經皮椎間孔鏡技術還是 Coflex 都具有創傷小、失血少、術后并發癥少等優點。② 最大限度保留脊柱后方結構。后方韌帶結構復合體包括棘上韌帶和棘間韌帶，棘上韌帶是維持后柱穩定最重要韌帶。該術式雖然咬除了棘間韌帶，但保留了棘上韌帶。相對于“小開窗”減壓手術而言，該術式亦有效保留了黃韌帶。這些都在維持脊柱穩定性方面具有重要意義。③ 避免椎間隙高度丟失、有效降低術后復發率。研究表明，單純髓核摘除術后復發再手術率為 3%～13%[15]。Kim等[13]報道應用椎間孔鏡治療 LDH，術后翻修率為 9.5%，而早期（術后 6 個月）復發再手術率甚至高達 18.1%。本研究患者在隨訪期間無復發，但這仍需進一步長期隨訪觀察。④ 盡可能保留了脊椎固有生理活動度，有效減少相鄰節段病變的發生。
手術體會：① 選擇合適適應證。對于癥狀明顯，病變節段主要在下腰椎（L4、5或 L5、S1），尤其是病理分型屬于腰椎間盤突出且壓迫單側神經根，經嚴格保守治療無效且影響日常生活的青年患者可考慮該術式。② 手術醫師應具備豐富的椎間孔鏡手術經驗，能在全麻下辨認及保護神經組織，避免先局麻下內窺鏡髓核摘除，然后全麻下植入 Coflex 的繁瑣方式，以縮短手術時間。在對椎間孔進行擴孔時，注意磨鉆不能突破椎弓根內緣；在椎管內操作時，應避免損傷神經。③ 徹底減壓既是手術成功也是降低術后復發率的關鍵。術中徹底減壓標準為探查神經周圍無突出的髓核，并且神經根探鉤探查神經根松弛。④ 關于 Coflex 植入方式及型號的選擇。目前，應用 Coflex 治療L4、5節段病變已取得了良好療效[16,18,22]，而 L5、S1 節段能否應用 Coflex 存在不同觀點。Pack 等[16]認為，由于L5、S1結構特殊，可能導致植入的 Coflex 固定不穩定，因此不宜在該節段應用。Villarejo 等[22]報道應用 Coflex 治療 27 例 L5、S1節段椎間盤退變患者，取得了良好療效。周洋等[19]通過對 100 例成人S1棘突及 Coflex 的測量研究，認為 L5、S1節段不是 Coflex 植入的禁忌證。徐丁等[18]將Coflex倒置植入 L5、S1節段，結果發現其與 L5棘突和骶椎匹配良好，在近 1 年的隨訪中未出現松動病例。本研究 L5、S1 患者中有 10 例術中測量 S1 棘突過短，因此將 Coflex 倒置植入棘突間，余患者均常規植入；術后隨訪患者 22 例均未出現 Coflex 松動、棘突骨折、關節突骨折等并發癥。椎間減壓后應選擇大小合適的 Coflex 假體植入棘突間，不能使用較大型號 Coflex 強行撐開棘突間隙或為植入方便使用較小型號 Coflex；當 Coflex 假體植入后，以有適當撐開感、松緊適中為宜；加緊兩側固定翼時用力應均勻，避免術后因局部應力不均而導致假體移位或斷裂。
綜上述，經皮椎間孔鏡下摘除突出髓核聯合棘突間植入 Coflex 治療青年 LDH 可達到徹底減壓，緩解疼痛，恢復病變節段椎間隙高度，維持脊柱穩定的效果，具有創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優點，是一種安全有效的微創手術方式。但本研究患者例數較少，隨訪時間較短，定期療效仍需進一步擴大樣本例數及長期隨訪觀察。
