引用本文： 楊德順, 雷丙俊, 廖亮, 王開明, 張慶, 楊志勇. 改良推管在單側椎弓根穿刺經皮椎體后凸成形術的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 197-202. doi: 10.7507/1002-1892.201610022 復制
隨著社會發展和人口老齡化的加快，老年骨質疏松癥越來越受到關注。由于骨量降低、強度下降、骨脆性增加，日常活動中的輕微損傷即可導致骨折，骨質疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質疏松癥最常見并發癥。OVCF 患者主要臨床癥狀為腰背部疼痛、活動受限，可合并下肢神經受壓癥狀和體征。由于老年患者骨折愈合能力降低，不僅治療難度增加，而且預后欠佳，致殘率及致死率較高。
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前臨床廣泛應用的治療 OVCF 微創術式，療效確切[1]。標準 PKP 采用雙側椎弓根穿刺球囊擴張骨水泥注射法。但老年患者常合并不同程度心肺疾病，術中長時間俯臥位會限制胸廓擴張和靜脈回流，從而影響呼吸和循環功能，增加了圍手術期風險[2]。單側椎弓根穿刺 PKP 手術時間短，圍手術期風險小，但椎體內骨水泥分布多局限于一側，對側彌散較少，生物力學功能恢復不佳。分析原因為目前術中采用的推管開口位于推管前端，多數骨水泥通過管道進入前方，兩側彌散較少，特別是向對側彌散更少。為此，我們將推管開口方向改為側方，前端封閉，開口方向與推管手柄垂直，通過改變骨水泥推注方向，增加對側骨水泥彌散。為探討改良推管的可行性及優勢，我們對常規推管及改良推管行單側椎弓根穿刺 PKP 的療效進行比較分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 具有典型臨床表現的 OVCF 患者，包括嚴重胸、腰背部疼痛，脊柱活動受限，受累節段有明顯壓痛和叩擊痛。② X 線片提示脊椎退行性變，骨質疏松明顯，病變椎體存在不同程度壓縮。③ MRI 提示病變椎體內 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。④ 骨密度檢查（雙能 X 線吸收法）T 值≤–2.5。排除標準：① 陳舊性骨折已愈合者。② 懷疑椎體原發或轉移性病變。③ 多發性骨髓瘤、代謝性骨病患者。
2012 年 1 月—2016 年 1 月共收治 OVCF 患者 60 例（68 個椎體），隨機分為兩組：常規組 30 例（34 個椎體）采用常規推管行單側椎弓根穿刺 PKP，改良組 30 例（34 個椎體）采用改良推管行單側椎弓根穿刺 PKP。本研究通過蚌埠市第三人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
常規組：男 12 例，女 18 例；年齡 71～84 歲，平均 76.6 歲。病程 2～22 d，平均 6.4 d。27 例有輕微外傷史。單節段 26 例，雙節段 4 例；胸椎 20 個，其中 T7 1 個、T9 2 個、T10 3 個、T11 4 個、T12 10 個；腰椎 14個，其中 L1 9 個、L3 1 個、L4 4 個。骨密度檢查 T 值為–4.36 ± 0.93。
改良組：男 14 例，女 16 例；年齡 70～86 歲，平均 75.8 歲。病程 2～30 d，平均 6.7 d。28 例有輕微外傷史。單節段 26 例，雙節段 4 例；胸椎 18 個，其中 T8 2 個、T10 3 個、T11 3 個、T12 10 個；腰椎 16 個，其中 L1 9 個、L2 2 個、L3 2 個、L4 2 個、L5 1 個。骨密度檢查 T 值為–4.35 ± 0.73。
兩組患者性別、年齡、病程、骨折節段及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、椎間高度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1、2。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。兩組患者取俯臥位，首先 C 臂 X 線機透視確定病變椎體，標志兩側椎弓根體表投影。穿刺點選在疼痛劇烈或椎體壓縮較重一側；若兩側癥狀相似，選擇左側便于術中操作。局部浸潤麻醉后，于椎弓根體表投影略外上方行椎弓根穿刺，透視確認穿刺點和穿刺方向合適后，穿刺針進入椎體后緣，去除穿刺針芯，插入導引針至椎體后緣前方 0.5 cm 處；去除穿刺針，在導引針引導下置入工作通道管至椎體后緣連線前方 0.5 cm 處；去除導引針，透視監視下手鉆鉆至接近椎體前緣。插入球囊，注入造影劑行球囊擴張至椎體高度恢復良好。調和骨水泥至拉絲期備用。常規組直接插入前端開口的常規推管推注骨水泥。改良組首先插入改良推管至接近椎體前緣（側位透視接近椎體前緣，正位透視接近或越過椎體中線），旋轉手柄使推管開口朝向對側，推注骨水泥，透視下監測骨水泥彌散情況；然后改用前端開口的常規推管推注骨水泥，根據彌散情況調整推管進入椎體深度；推注骨水泥至椎體內彌散滿意。骨水泥硬化后，旋轉折斷骨水泥柱，拔出工作通道，穿刺點直接加壓包扎即可。根據椎體內骨水泥分布和患者個體情況決定骨水泥注入量；一般胸椎注入骨水泥 3.0～4.5 mL，腰椎 4.5～6.0 mL。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。常規給予抗骨質疏松、抗凝藥物治療，除確定合并感染性疾病，一般不使用抗生素。患者術后臥床，次日即在腰圍保護下床活動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、骨水泥注入量以及手術相關并發癥發生情況。采用 VAS 評分評價疼痛緩解程度。復查正側位 X 線片，觀察有無其他節段椎體壓縮性骨折；于側位片測量病變節段椎體高度（椎體上、下終板中點連線），正位片測算骨水泥彌散系數，即病變椎體內骨水泥分布寬度/病變椎體中點水平寬度×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗；檢驗水準α = 0.05。
2 結果
術后兩組患者穿刺點均愈合良好，無感染、神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。常規組手術時間（36.0±8.54）min，骨水泥注入量為（4.18±0.32）mL；改良組手術時間（34.3± 6.85）min，骨水泥注入量（4.38±0.58）mL；兩組手術時間以及骨水泥注入量比較，差異均無統計學意義（t=0.851，P=0.399；t=1.672，P=0.101）。
患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 19 個月。兩組術后 2 d 及末次隨訪時 VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 2 d 與末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 2 d 及末次隨訪時 VAS 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組手術前后 VAS 評分比較（
n=30，
）
Table1.
Comparison of VAS between 2 groups at pre- and post-operation（
n=30，
）
兩組各 2 例術中發生骨水泥滲漏，其中 2 例滲漏至椎間隙，1 例滲漏至椎體側方，1 例滲漏至椎體前方，術后均無明顯不適癥狀發生。隨訪期間 X 線片和 MRI 檢查提示，常規組 6 例、改良組 1 例發生其他節段椎體壓縮性骨折，其中 4 例為鄰近節段，3 例為跳躍節段。2 例經臥床制動，抗骨質疏松止痛對癥治療后癥狀緩解，5 例保守治療無效后再次予 PKP 治療后癥狀緩解。兩組術后 2 d 及術后 1 年時椎體高度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 2 d 及術后 1 年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 2 d 及術后 1 年椎體高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。術后 2 d 常規組骨水泥彌散系數為 47.3%±8.7%，改良組為 74.7%±7.6%，比較差異有統計學意義（t=13.049，P=0.000）。
表2
手術前后兩組傷椎椎體高度比較（
n=30，mm，
）
Table2.
Comparison of injured vertebral height between 2 groups at pre- and post-operation（
n=30，mm，
）
3 典型病例
改良組患者，男，85 歲。因胸背部疼痛活動受限 15 d 入院，有扭傷史。入院檢查：胸背部明顯壓痛、叩擊痛，胸椎活動受限，不能下地行走。VAS 評分為 8 分。X 線片示脊柱退行性變，骨質疏松明顯，T12 椎體輕度壓縮性改變，椎體高度 24.5 mm；MRI 示 T12 椎體 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。臨床體征和影像學表現相符。診斷為 OVCF（T12）。局麻下，采用改良推管行單側穿刺 PKP。手術操作順利，手術時間 45 min，骨水泥注入量 4.5 mL。患者獲隨訪 14 個月，癥狀體征明顯緩解，術后 2 d 及末次隨訪時 VAS 評分分別為 2、3 分；X 線片復查示傷椎高度基本恢復，術后 2 d 及末次隨訪時傷椎高度為 34.5 mm 和 32.0 mm；骨水泥兩側彌散良好，術后 2 d 骨水泥彌散系數為 84%。見圖 1。
圖1
典型病例 a. 術前 MRI T1 加權像； b. 術前 MRI T2 加權像； c. 術中 X 線片示骨水泥彌散滿意； d. 術后 2 d 正位 X 線片； e. 術后 2 d 側位 X 線片； f. 術后 1 年正位 X 線片； g. 術后 1 年側位 X 線片
Figure1.
A typical case a. MRI on T1-weighted image before operation; b. MRI on T2-weighted image before operation; c. X-ray film, showing good distribution of bone cement during operation; d. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation; e. Lateral X-ray film at 2 days after operation; f. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation; g. Lateral X-ray film at 1 year after operation
4 討論
PKP 是通過球囊擴張壓縮椎體、骨水泥充填治療 OVCF，能取得滿意療效[3]。本研究中兩組組內 PKP 手術前后 VAS 評分比較差異均有統計學意義，提示采用常規或改良推管經球囊擴張骨水泥注射均可有效緩解疼痛。疼痛緩解系注射骨水泥后，增加了病椎內部穩定，恢復了力學強度；同時由于骨水泥聚合反應導致的熱力學效應和細胞毒效應，可以破壞神經感受器，從而明顯緩解疼痛[4]。骨水泥注入量主要與球囊擴張后的容積池大小有關[5]，與注射方式無明顯聯系，因此本研究中兩組骨水泥注入量比較差異無統計學意義。OVCF 患者術后疼痛緩解程度與骨水泥注入量有無相關性尚無確切證據。Liebschner 等[6] 認為癥狀緩解可能與骨水泥與椎體容量比值有關。Rousing 等[7] 研究認為疼痛緩解與骨水泥在椎體內彌散程度成正比。因此維持骨水泥在傷椎內的良好彌散和對稱分布是緩解疼痛、減少再骨折發生的關鍵[8-9]。
骨水泥在椎體內呈立體、三維彌散。矢狀面彌散可以通過推管進入椎體深度加以調節，冠狀面彌散主要與球囊擴張后形成的容積池高度有關。而骨水泥在冠狀面的彌散決定了傷椎術后生物力學強度的恢復程度[10]。長期骨水泥分布不均會導致脊柱向骨水泥填充少的一側傾斜，導致脊柱不穩，可能是導致再骨折的誘因之一[11]。陳柏齡等[12] 指出若骨水泥彌散不超過椎體中線，對側剛度會明顯低于穿刺側。因此，骨水泥在傷椎內部冠狀面的良好分布是決定手術療效的重要因素。
單側椎弓根穿刺可以簡化手術操作，縮短手術時間和放射暴露時間[13]，減少醫源性損傷和骨水泥滲漏的發生[14]；但是由于穿刺針和工作通道均為硬質器械，穿刺后很難進一步改變方向和角度，因此單側穿刺后骨水泥彌散很難達到雙側穿刺效果[15-16]，骨水泥多局限于一側，從而誘發再骨折。為改善骨水泥彌散，王想福等[17] 采用加大穿刺外展角度（胸椎為 28～33°、腰椎為 28～35°），以達到或接近雙側穿刺的彌散效果。但在臨床實踐中，由于椎弓根解剖特點和實際操作能力限制，即使刻意加大外展角度，也很難達到滿意位置；反而因反復穿刺可能破壞椎弓根內壁，增加了損傷神經根硬膜囊和骨水泥滲漏的風險[18-19]。如穿刺路徑很難改變，能否通過改良注射方法來提高骨水泥在椎體內的彌散，特別是向對側的彌散？根據這一思路，我們從一次性配藥注射針頭設計得到啟發：針頭有前端開口和側方開口之分，那么能否通過改變骨水泥推管開口方向，增強骨水泥向對側彌散。為此，我們將普通推管改良設計為前端封閉，側方開口，開口大小通常是推管周徑的 1/4～1/3，開口方向與推管手柄垂直，便于控制方向。球囊擴張后首先插入側方開口的改良推管至接近椎體前緣位置（側位透視接近椎體前緣，正位透視接近或越過椎體中線），旋轉末端手柄使推管開口朝向對側后再推注骨水泥。通過改變推注方向，增加側向推注壓力，達到增強骨水泥向對側彌散的目的。本研究中常規組術后測量骨水泥彌散系數顯著低于改良組，差異有統計學意義，提示通過側方開口的改良推管注射骨水泥可以有效提高骨水泥向對側彌散。隨訪期間改良組再骨折例數較常規組明顯減少，也說明改善骨水泥彌散的同時，能更好的恢復傷椎生物力學特性。
單側椎弓根穿刺改良推管注射骨水泥技術可以有效改善骨水泥在傷椎內分布，通過臨床實踐我們總結出以下注意事項：① 改良推管是前端封閉，側方開口，開口大小通常是推管周徑的 1/4～1/3，開口太小則推注阻力過大，推注困難；過大則推注過快，但側向推注壓力降低，影響彌散。② 良好穿刺和合適工作通道的建立是提高骨水泥彌散的重要因素，因此應盡量達正位透視時穿刺針尖接近或越過中線，以縮短彌散距離，提高彌散效率。③ 骨水泥注射時機和推管的合理選擇：盡量選擇在骨水泥拉絲期注射，此時骨水泥黏性較低，流動性好，彌散作用強。時間過早容易發生滲漏，導致毒性反應；過晚會影響彌散，降低療效[20]。靈活應用推注技術：初期注射應在推管開口最靠近椎體前緣附近注射，此時推管開口最接近對側。首先選擇側方開口的改良推管注射，增強對側彌散。推注時全程透視，密切了解骨水泥在病椎內分布情況和彌散趨勢，有針對性地選擇不同類型推管注射；或根據情況調整推管進入椎體深度，也可適當旋轉角度，以避開可能的骨組織阻擋。④ 警惕骨水泥滲漏危險：推注過程中應全程透視監控骨水泥彌散進程，同時注意感受推注阻力的變化。改良推管是通過增加側方推注壓力提高對側彌散。但由于球囊的側方擴張作用有限，推注時如遇較高阻力，可能出現骨水泥加速向后彌散的可能。因此如遇推注高阻力突然顯著降低，應警惕滲漏的危險。如有滲漏發生，應及時采取相關措施，必要時終止骨水泥注射。對于反復穿刺造成的潛在滲漏風險，可采用填塞明膠海綿封堵破口，降低滲漏風險。
本研究存在一定缺陷和不足，如病例數較少，缺乏與雙側穿刺 PKP 術后臨床療效和生物力學的比較分析，未能深入研究推注壓力與骨水泥彌散的相關性。今后需要通過對骨水泥彌散途徑、機制和相關生物力學的進一步研究，不斷完善和發展 PKP 技術。
隨著社會發展和人口老齡化的加快，老年骨質疏松癥越來越受到關注。由于骨量降低、強度下降、骨脆性增加，日常活動中的輕微損傷即可導致骨折，骨質疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質疏松癥最常見并發癥。OVCF 患者主要臨床癥狀為腰背部疼痛、活動受限，可合并下肢神經受壓癥狀和體征。由于老年患者骨折愈合能力降低，不僅治療難度增加，而且預后欠佳，致殘率及致死率較高。
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前臨床廣泛應用的治療 OVCF 微創術式，療效確切[1]。標準 PKP 采用雙側椎弓根穿刺球囊擴張骨水泥注射法。但老年患者常合并不同程度心肺疾病，術中長時間俯臥位會限制胸廓擴張和靜脈回流，從而影響呼吸和循環功能，增加了圍手術期風險[2]。單側椎弓根穿刺 PKP 手術時間短，圍手術期風險小，但椎體內骨水泥分布多局限于一側，對側彌散較少，生物力學功能恢復不佳。分析原因為目前術中采用的推管開口位于推管前端，多數骨水泥通過管道進入前方，兩側彌散較少，特別是向對側彌散更少。為此，我們將推管開口方向改為側方，前端封閉，開口方向與推管手柄垂直，通過改變骨水泥推注方向，增加對側骨水泥彌散。為探討改良推管的可行性及優勢，我們對常規推管及改良推管行單側椎弓根穿刺 PKP 的療效進行比較分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 具有典型臨床表現的 OVCF 患者，包括嚴重胸、腰背部疼痛，脊柱活動受限，受累節段有明顯壓痛和叩擊痛。② X 線片提示脊椎退行性變，骨質疏松明顯，病變椎體存在不同程度壓縮。③ MRI 提示病變椎體內 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。④ 骨密度檢查（雙能 X 線吸收法）T 值≤–2.5。排除標準：① 陳舊性骨折已愈合者。② 懷疑椎體原發或轉移性病變。③ 多發性骨髓瘤、代謝性骨病患者。
2012 年 1 月—2016 年 1 月共收治 OVCF 患者 60 例（68 個椎體），隨機分為兩組：常規組 30 例（34 個椎體）采用常規推管行單側椎弓根穿刺 PKP，改良組 30 例（34 個椎體）采用改良推管行單側椎弓根穿刺 PKP。本研究通過蚌埠市第三人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
常規組：男 12 例，女 18 例；年齡 71～84 歲，平均 76.6 歲。病程 2～22 d，平均 6.4 d。27 例有輕微外傷史。單節段 26 例，雙節段 4 例；胸椎 20 個，其中 T7 1 個、T9 2 個、T10 3 個、T11 4 個、T12 10 個；腰椎 14個，其中 L1 9 個、L3 1 個、L4 4 個。骨密度檢查 T 值為–4.36 ± 0.93。
改良組：男 14 例，女 16 例；年齡 70～86 歲，平均 75.8 歲。病程 2～30 d，平均 6.7 d。28 例有輕微外傷史。單節段 26 例，雙節段 4 例；胸椎 18 個，其中 T8 2 個、T10 3 個、T11 3 個、T12 10 個；腰椎 16 個，其中 L1 9 個、L2 2 個、L3 2 個、L4 2 個、L5 1 個。骨密度檢查 T 值為–4.35 ± 0.73。
兩組患者性別、年齡、病程、骨折節段及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、椎間高度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1、2。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。兩組患者取俯臥位，首先 C 臂 X 線機透視確定病變椎體，標志兩側椎弓根體表投影。穿刺點選在疼痛劇烈或椎體壓縮較重一側；若兩側癥狀相似，選擇左側便于術中操作。局部浸潤麻醉后，于椎弓根體表投影略外上方行椎弓根穿刺，透視確認穿刺點和穿刺方向合適后，穿刺針進入椎體后緣，去除穿刺針芯，插入導引針至椎體后緣前方 0.5 cm 處；去除穿刺針，在導引針引導下置入工作通道管至椎體后緣連線前方 0.5 cm 處；去除導引針，透視監視下手鉆鉆至接近椎體前緣。插入球囊，注入造影劑行球囊擴張至椎體高度恢復良好。調和骨水泥至拉絲期備用。常規組直接插入前端開口的常規推管推注骨水泥。改良組首先插入改良推管至接近椎體前緣（側位透視接近椎體前緣，正位透視接近或越過椎體中線），旋轉手柄使推管開口朝向對側，推注骨水泥，透視下監測骨水泥彌散情況；然后改用前端開口的常規推管推注骨水泥，根據彌散情況調整推管進入椎體深度；推注骨水泥至椎體內彌散滿意。骨水泥硬化后，旋轉折斷骨水泥柱，拔出工作通道，穿刺點直接加壓包扎即可。根據椎體內骨水泥分布和患者個體情況決定骨水泥注入量；一般胸椎注入骨水泥 3.0～4.5 mL，腰椎 4.5～6.0 mL。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。常規給予抗骨質疏松、抗凝藥物治療，除確定合并感染性疾病，一般不使用抗生素。患者術后臥床，次日即在腰圍保護下床活動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、骨水泥注入量以及手術相關并發癥發生情況。采用 VAS 評分評價疼痛緩解程度。復查正側位 X 線片，觀察有無其他節段椎體壓縮性骨折；于側位片測量病變節段椎體高度（椎體上、下終板中點連線），正位片測算骨水泥彌散系數，即病變椎體內骨水泥分布寬度/病變椎體中點水平寬度×100%。
1.6 統計學方法
采用 SPSS11.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗；檢驗水準α = 0.05。
2 結果
術后兩組患者穿刺點均愈合良好，無感染、神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。常規組手術時間（36.0±8.54）min，骨水泥注入量為（4.18±0.32）mL；改良組手術時間（34.3± 6.85）min，骨水泥注入量（4.38±0.58）mL；兩組手術時間以及骨水泥注入量比較，差異均無統計學意義（t=0.851，P=0.399；t=1.672，P=0.101）。
患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 19 個月。兩組術后 2 d 及末次隨訪時 VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 2 d 與末次隨訪時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 2 d 及末次隨訪時 VAS 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組手術前后 VAS 評分比較（
n=30，
）
Table1.
Comparison of VAS between 2 groups at pre- and post-operation（
n=30，
）
兩組各 2 例術中發生骨水泥滲漏，其中 2 例滲漏至椎間隙，1 例滲漏至椎體側方，1 例滲漏至椎體前方，術后均無明顯不適癥狀發生。隨訪期間 X 線片和 MRI 檢查提示，常規組 6 例、改良組 1 例發生其他節段椎體壓縮性骨折，其中 4 例為鄰近節段，3 例為跳躍節段。2 例經臥床制動，抗骨質疏松止痛對癥治療后癥狀緩解，5 例保守治療無效后再次予 PKP 治療后癥狀緩解。兩組術后 2 d 及術后 1 年時椎體高度與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 2 d 及術后 1 年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后 2 d 及術后 1 年椎體高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。術后 2 d 常規組骨水泥彌散系數為 47.3%±8.7%，改良組為 74.7%±7.6%，比較差異有統計學意義（t=13.049，P=0.000）。
表2
手術前后兩組傷椎椎體高度比較（
n=30，mm，
）
Table2.
Comparison of injured vertebral height between 2 groups at pre- and post-operation（
n=30，mm，
）
3 典型病例
改良組患者，男，85 歲。因胸背部疼痛活動受限 15 d 入院，有扭傷史。入院檢查：胸背部明顯壓痛、叩擊痛，胸椎活動受限，不能下地行走。VAS 評分為 8 分。X 線片示脊柱退行性變，骨質疏松明顯，T12 椎體輕度壓縮性改變，椎體高度 24.5 mm；MRI 示 T12 椎體 T1 加權像呈低信號，T2 加權像呈高信號。臨床體征和影像學表現相符。診斷為 OVCF（T12）。局麻下，采用改良推管行單側穿刺 PKP。手術操作順利，手術時間 45 min，骨水泥注入量 4.5 mL。患者獲隨訪 14 個月，癥狀體征明顯緩解，術后 2 d 及末次隨訪時 VAS 評分分別為 2、3 分；X 線片復查示傷椎高度基本恢復，術后 2 d 及末次隨訪時傷椎高度為 34.5 mm 和 32.0 mm；骨水泥兩側彌散良好，術后 2 d 骨水泥彌散系數為 84%。見圖 1。
圖1
典型病例 a. 術前 MRI T1 加權像； b. 術前 MRI T2 加權像； c. 術中 X 線片示骨水泥彌散滿意； d. 術后 2 d 正位 X 線片； e. 術后 2 d 側位 X 線片； f. 術后 1 年正位 X 線片； g. 術后 1 年側位 X 線片
Figure1.
A typical case a. MRI on T1-weighted image before operation; b. MRI on T2-weighted image before operation; c. X-ray film, showing good distribution of bone cement during operation; d. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation; e. Lateral X-ray film at 2 days after operation; f. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation; g. Lateral X-ray film at 1 year after operation
4 討論
PKP 是通過球囊擴張壓縮椎體、骨水泥充填治療 OVCF，能取得滿意療效[3]。本研究中兩組組內 PKP 手術前后 VAS 評分比較差異均有統計學意義，提示采用常規或改良推管經球囊擴張骨水泥注射均可有效緩解疼痛。疼痛緩解系注射骨水泥后，增加了病椎內部穩定，恢復了力學強度；同時由于骨水泥聚合反應導致的熱力學效應和細胞毒效應，可以破壞神經感受器，從而明顯緩解疼痛[4]。骨水泥注入量主要與球囊擴張后的容積池大小有關[5]，與注射方式無明顯聯系，因此本研究中兩組骨水泥注入量比較差異無統計學意義。OVCF 患者術后疼痛緩解程度與骨水泥注入量有無相關性尚無確切證據。Liebschner 等[6] 認為癥狀緩解可能與骨水泥與椎體容量比值有關。Rousing 等[7] 研究認為疼痛緩解與骨水泥在椎體內彌散程度成正比。因此維持骨水泥在傷椎內的良好彌散和對稱分布是緩解疼痛、減少再骨折發生的關鍵[8-9]。
骨水泥在椎體內呈立體、三維彌散。矢狀面彌散可以通過推管進入椎體深度加以調節，冠狀面彌散主要與球囊擴張后形成的容積池高度有關。而骨水泥在冠狀面的彌散決定了傷椎術后生物力學強度的恢復程度[10]。長期骨水泥分布不均會導致脊柱向骨水泥填充少的一側傾斜，導致脊柱不穩，可能是導致再骨折的誘因之一[11]。陳柏齡等[12] 指出若骨水泥彌散不超過椎體中線，對側剛度會明顯低于穿刺側。因此，骨水泥在傷椎內部冠狀面的良好分布是決定手術療效的重要因素。
單側椎弓根穿刺可以簡化手術操作，縮短手術時間和放射暴露時間[13]，減少醫源性損傷和骨水泥滲漏的發生[14]；但是由于穿刺針和工作通道均為硬質器械，穿刺后很難進一步改變方向和角度，因此單側穿刺后骨水泥彌散很難達到雙側穿刺效果[15-16]，骨水泥多局限于一側，從而誘發再骨折。為改善骨水泥彌散，王想福等[17] 采用加大穿刺外展角度（胸椎為 28～33°、腰椎為 28～35°），以達到或接近雙側穿刺的彌散效果。但在臨床實踐中，由于椎弓根解剖特點和實際操作能力限制，即使刻意加大外展角度，也很難達到滿意位置；反而因反復穿刺可能破壞椎弓根內壁，增加了損傷神經根硬膜囊和骨水泥滲漏的風險[18-19]。如穿刺路徑很難改變，能否通過改良注射方法來提高骨水泥在椎體內的彌散，特別是向對側的彌散？根據這一思路，我們從一次性配藥注射針頭設計得到啟發：針頭有前端開口和側方開口之分，那么能否通過改變骨水泥推管開口方向，增強骨水泥向對側彌散。為此，我們將普通推管改良設計為前端封閉，側方開口，開口大小通常是推管周徑的 1/4～1/3，開口方向與推管手柄垂直，便于控制方向。球囊擴張后首先插入側方開口的改良推管至接近椎體前緣位置（側位透視接近椎體前緣，正位透視接近或越過椎體中線），旋轉末端手柄使推管開口朝向對側后再推注骨水泥。通過改變推注方向，增加側向推注壓力，達到增強骨水泥向對側彌散的目的。本研究中常規組術后測量骨水泥彌散系數顯著低于改良組，差異有統計學意義，提示通過側方開口的改良推管注射骨水泥可以有效提高骨水泥向對側彌散。隨訪期間改良組再骨折例數較常規組明顯減少，也說明改善骨水泥彌散的同時，能更好的恢復傷椎生物力學特性。
單側椎弓根穿刺改良推管注射骨水泥技術可以有效改善骨水泥在傷椎內分布，通過臨床實踐我們總結出以下注意事項：① 改良推管是前端封閉，側方開口，開口大小通常是推管周徑的 1/4～1/3，開口太小則推注阻力過大，推注困難；過大則推注過快，但側向推注壓力降低，影響彌散。② 良好穿刺和合適工作通道的建立是提高骨水泥彌散的重要因素，因此應盡量達正位透視時穿刺針尖接近或越過中線，以縮短彌散距離，提高彌散效率。③ 骨水泥注射時機和推管的合理選擇：盡量選擇在骨水泥拉絲期注射，此時骨水泥黏性較低，流動性好，彌散作用強。時間過早容易發生滲漏，導致毒性反應；過晚會影響彌散，降低療效[20]。靈活應用推注技術：初期注射應在推管開口最靠近椎體前緣附近注射，此時推管開口最接近對側。首先選擇側方開口的改良推管注射，增強對側彌散。推注時全程透視，密切了解骨水泥在病椎內分布情況和彌散趨勢，有針對性地選擇不同類型推管注射；或根據情況調整推管進入椎體深度，也可適當旋轉角度，以避開可能的骨組織阻擋。④ 警惕骨水泥滲漏危險：推注過程中應全程透視監控骨水泥彌散進程，同時注意感受推注阻力的變化。改良推管是通過增加側方推注壓力提高對側彌散。但由于球囊的側方擴張作用有限，推注時如遇較高阻力，可能出現骨水泥加速向后彌散的可能。因此如遇推注高阻力突然顯著降低，應警惕滲漏的危險。如有滲漏發生，應及時采取相關措施，必要時終止骨水泥注射。對于反復穿刺造成的潛在滲漏風險，可采用填塞明膠海綿封堵破口，降低滲漏風險。
本研究存在一定缺陷和不足，如病例數較少，缺乏與雙側穿刺 PKP 術后臨床療效和生物力學的比較分析，未能深入研究推注壓力與骨水泥彌散的相關性。今后需要通過對骨水泥彌散途徑、機制和相關生物力學的進一步研究，不斷完善和發展 PKP 技術。
