引用本文： 張言, 梁曉軍. 慢性踝關節外側不穩的解剖修復治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1551-1555. doi: 10.7507/1002-1892.20160319 復制
踝關節扭傷是臨床最常見運動損傷，據報道占全部運動損傷的30%[1]；其中以外側扭傷為主，約占全部踝關節扭傷的85%[2]。大多數踝關節外側扭傷經保守治療可獲得滿意療效，但仍有10%~20%患者病情會持續發展，最終出現慢性踝關節外側不穩（chronic lateral ankle instability，CLAI）癥狀[3-4]。CLAI主要表現為反復踝關節扭傷，行走時踝關節疼痛、腫脹，以及在不平整路面行走困難。CLAI早期治療首選休息、穿戴護踝、本體感覺訓練等保守治療；但一項循證研究顯示保守治療6個月后，仍有10%~20%患者效果欠佳，需要手術治療[4]。
CLAI手術治療通常分為踝關節外側韌帶解剖修復術、解剖重建術以及非解剖重建術。解剖修復術以Brostr?m術及其改良術式為代表，其能解剖修復踝關節外側韌帶，同時避免破壞其他解剖結構，保留距下關節活動度，術后踝關節外側結構更接近于生理狀態，被認為是治療CLAI的“首選術式”和“金標準”[5]。近年來，隨著材料科學的進展、生物力學研究的深入，以Brostr?m術為基礎的改良術式發展迅速，但相關研究報道的手術相關并發癥發生情況及臨床效果不一，成為足踝外科領域研究熱點和難點[6]。現對國內外Brostr?m術及其改良術式治療CLAI的相關文獻作一綜述，為提高臨床對該疾病的認識及手術治療療效提供參考。
1 踝關節外側韌帶復合體（lateral ankle ligament complex，LALC）的解剖與生物力學研究
踝關節是人體負重載荷最大的杵臼關節，任何細微的生物力學改變均對踝關節運動有顯著影響。足處于中立位時，踝關節榫卯結構促使距骨關節面與脛、腓骨遠端關節面緊密貼合，起到穩定踝關節的作用；足部負重時，沿小腿軸向壓縮力可進一步增強踝關節骨性結構的穩定性[3]；足處于跖屈位時，距骨在踝穴內的活動度增加，踝關節骨性結構穩定性降低，關節周圍軟組織結構會更緊張，以維持踝關節穩定性，此時若足部受到內翻或內旋暴力容易損傷LALC。
LALC包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）。①ATFL在解剖構成上可分為單束和雙束，多束少見；其起自于外踝腓骨尖前側，向前內側走行，止于距骨頸外上方，與水平面形成約25°夾角[7-9]。Khawaji等[10]報道ATFL長度為18.81~21.06 mm，足處于不同位置時ATFL長度亦不同；丁晶等[8]通過解剖測量32例尸體標本，提出國人ATFL長度為15.1~31.1 mm。②CFL為圓柱狀，起于外踝尖，向后傾斜約30°，并向下走行止于跟骨外側壁后方小結節，其長度約為31 mm。ATFL與CFL形成約132°夾角[9]，該角度可以指導踝關節外側韌帶解剖修復。③PTFL起自外踝后側，向后、向內呈近似水平走行，止于距骨后突粗隆[8-9]。
ATFL是LALC中最薄弱的韌帶；當足處于跖屈位時，ATFL近似垂直且緊張，此時踝關節若受到內翻或內旋力量，此韌帶即成為維持踝關節穩定性的主要結構[9]，因此在踝關節外側韌帶損傷中最常見ATFL損傷[3, 9]。CFL縱向跨越踝關節、距下關節，具有維持踝關節、距下關節穩定性的作用。單純CFL損傷少見，常合并ATFL損傷[2-3, 8]。Brostr?m[11]對105例CLAI患者手術時發現，單純ATFL損傷約占總例數的2/3，ATFL合并CFL損傷約占1/3。PTFL極少損傷，總體發生率 < 10%[12]。
2 Brostr?m術及其改良術式的適應證及禁忌證
Brostr?m術及其改良術式是目前臨床應用時間最長且最廣泛的治療CLAI術式。根據文獻報道[13-15]以及我們經驗，Brostr?m術及其改良術式的手術適應證包括：①有顯著主觀踝關節失穩感受，反復發生踝關節扭傷，病程超過6個月；②踝關節前抽屜試驗、內翻應力試驗為陽性，存在顯著不穩，且外側副韌帶體表投影區域有壓痛；③內翻應力位X線片（內翻力為150 N）測量，距骨傾斜角 > 10°或超過健側5°以上；④前抽屜試驗X線片測量，距骨前移距離 > 10 mm或超過健側3 mm以上。
相對禁忌證包括：①踝關節外側軟組織條件差，如皮膚瘢痕、潰瘍、感染等；②既往接受踝關節外側副韌帶解剖修復術，但手術失敗；③伴外踝骨折、腓骨遠端骨缺損或畸形；④良性關節過度活動癥患者。目前，對于伴良性關節過度活動癥的CLAI患者是否能行踝關節外側韌帶解剖修復術仍存有爭議。多數學者認為由于此類患者關節囊和韌帶發生異常組織學改變，踝關節外側韌帶解剖修復后不穩復發風險高[14-16]。但Huang等[13]的研究表明，良性關節過度活動癥患者經帶線錨釘聯合踝關節外側韌帶解剖修復后能取得滿意效果，有效恢復踝關節穩定性。
3 Brostr?m術及其改良術式發展
經典Brostr?m術是沿外踝前緣作弧形切口[17]，依次切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷切口下方腓骨長短肌腱、腓腸神經、小隱靜脈以及腓淺神經[3]。解剖分離皮下組織，橫行切斷下伸肌支持帶，解剖前外側關節囊，顯露斷裂或松弛的ATFL和CFL。1966年Brostr?m首次報道了Brostr?m術式，術中對于斷裂的ATFL和CFL均采用直接短縮修補縫合[18]。但目前對于CLAI患者術中是否需探查修補CFL，還存有爭議。Lee等[19]通過對30例接受改良Brostr?m術單純修復ATFL的患者進行了平均10.6年隨訪，結果顯示患者遠期療效優良率達93.3%，僅有2例患者不穩復發，其余患者均恢復至傷前活動水平。
Brostr?m術式首次報道后，各種改良術式也相繼出現。Karlsson等[20]認為瘢痕修復后的ATFL及CFL往往會被拉長，但不會斷裂。他們建議短縮韌帶長度，并且通過在腓骨上鉆孔進行韌帶止點解剖重建，再將韌帶斷端進行加強縫合修復。Gould等[21]報道了一種改良Brostr?m術，即Brostr?m-Gould術。該術式是在解剖修復踝關節外側副韌帶基礎上，將下伸肌支持帶與腓骨骨膜瓣進行加強縫合，進一步增加ATFL強度；生物力學研究表明，Brostr?m-Gould術通過減少距骨前移和內翻增加了脛距關節活動度。Sj?lin等[22]報道了一種采用腓骨遠端骨膜進行加強修復的方法，該術式優點為無需大范圍切開、剝離，通過折返腓骨骨膜瓣即可對薄弱的踝關節外側副韌帶進行加強修復。
之后帶線錨釘技術也逐漸用于改良Brostr?m術。Hess等[23]率先將帶線錨釘技術應用于改良Brostr?m術，利用錨釘縫合線將韌帶固定于腓骨上，代替了傳統的經“骨隧道”韌帶固定技術。Messer等[24]將2枚3.5 mm帶線錨釘分別植于外踝上ATFL和CFL止點處，進而分別對ATFL和CFL進行修補縫合。Li等[25]報道在使用2枚帶線錨釘分別縫合ATFL和CFL基礎上，增加1枚錨釘以進一步加強踝關節外側結構的緊張性。然而近來有生物力學研究表明，使用及不使用帶線錨釘修復踝關節外側韌帶，踝關節最大扭矩和外側副韌帶最大張力無明顯差異[26-27]。臨床隨訪顯示，是否使用帶線錨釘以及使用帶線錨釘數量與臨床療效間無明顯相關性[14, 28-29]。但帶線錨釘聯合改良Brostr?m術解剖修復踝關節外側副韌帶也有其優點：①避免在腓骨遠端打孔構建骨隧道，進而避免了腓骨遠端醫源性骨折的發生[28]；②帶線錨釘使用便捷，大大降低手術難度，節省手術時間。帶線錨釘技術也存在錨釘植入位置不良、錨釘破裂、錨釘拔出，以及排斥反應等并發癥發生風險，但目前國內外尚無相關報道。
隨著運動醫學以及關節鏡技術的發展，踝關節鏡逐漸用于CLAI的診治中，主要包括輔助診治關節內合并損傷，特別是骨軟骨損傷以及關節鏡下修復重建韌帶兩方面。踝關節鏡下Brostr?m術以及改良術式具有微創、操作簡便的優點，已經廣泛用于CLAI的治療。Hawkins等[30]于1987年首先提出關節鏡下進行韌帶修復治療CLAI，但是該術式需要額外增加2個入路，同時需要打磨距骨表面，創傷相對較大；術后隨訪發現因腓骨固定螺釘導致部分患者不適。Cottom等[31]采用全內縫合方式改變了關節鏡下傳統韌帶修復方式，術后隨訪患者滿意度高；Giza等[32]通過一項尸體研究對比了關節鏡下Brostr?m術和傳統開放解剖修復術，結果顯示二者在生物力學強度上無差異。關節鏡下Brostr?m術創傷小，同時能處理關節內合并的其他損傷和病變，是微創治療CLAI的主流發展方向之一。
4 Brostr?m術及其改良術式療效
Brostr?m[11]首次報道通過手術直接修復踝關節外側副韌帶的療效，60例患者中51例獲得較滿意效果，術后踝關節穩定性恢復良好，治愈率為85%。Bell等[33]采用調查問卷方式回訪了22例26年前接受Brostr?m術治療的患者，結果顯示均取得良好效果。Karlsson等[20]采用改良Brostr?m術治療152例CLAI患者，術后86%患者獲得滿意的踝關節穩定性評分。通過分析手術治療失敗病例，他們認為在修復ATFL的同時，CFL也應及時修復，特別是對于存在踝關節不穩癥狀超過10年以上者以及既往直接修復失敗、廣泛韌帶松弛患者。
在眾多的改良Brostr?m術中，Brostr?m-Gould術因具有成功率高、復發率低的特點，目前在臨床獲得廣泛應用[25, 33-35]。Baumhauer等[36]報道Brostr?m-Gould術通過對外側副韌帶修復，以及將下伸肌支持帶和腓骨骨膜瓣縫合，進一步加強了踝關節外側結構的穩定性，手術成功率為85%~95%，并且神經損傷風險較低。帶線錨釘技術應用于Brostr?m-Gould術簡化了手術步驟，降低了手術難度，同時臨床隨訪顯示獲得較滿意結果[28-29, 34-35]。Lee等[19]對30例CLAI患者在Brostr?m-Gould術中僅解剖修復ATFL，經平均隨訪10.6年，優良率為93.3%。Lee等認為下伸肌支持帶與腓骨骨膜瓣的加強縫合能將應力分解為垂直方向和水平方向應力，其中垂直方向的應力相當于在CFL上所承受應力，故而無需再修復CFL。
大量研究表明，與許多復雜的肌腱轉移重建術式相比，采用Brostr?m術式直接修補韌帶效果更滿意[37-39]。Liu等[40]進行了一項基于尸體的生物力學研究，他們比較了使用Watson-Jones、Chrisman-Snook和改良Brostr?m術修復外側副韌帶的踝關節標本，發現相同應力下經改良Brostr?m術修復的踝關節標本，其距骨前移距離和距骨傾斜角最小，提示改良Brostr?m術后踝關節外側結構能提供更堅強的機械穩定性。Krips等[37]比較了改良Brostr?m術、Watson-Jones及Castaing肌腱固定術的療效，經平均12年隨訪，提示肌腱固定術組患者術后生物力學以及踝關節功能穩定性方面均差于改良Brostr?m術組患者，而且還出現了抽屜征陽性、內踝退行性改變、距骨傾斜角較大等情況。
大量臨床研究顯示，關節鏡下Brostr?m術治療CLAI可取得滿意療效。Yasui等[41]對16例CLAI合并距骨骨軟骨損傷患者采用關節鏡下Brostr?m術修復踝關節外側韌帶，并進行為期4年隨訪；美國足踝外科學會（AOFAS）評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）結果顯示，對合并距骨骨軟骨損傷患者，解剖修復踝關節外側副韌帶同時，處理距骨骨軟骨損傷，可獲得良好效果。Yeo等[42]采用隨機對照試驗比較了關節鏡下及開放性Brostr?m術治療CLAI療效，經平均12個月隨訪，患者均無不穩復發，踝關節影像學和功能評價均較術前顯著改善；關節鏡組和開放手術組療效無顯著差異。
5 總結與展望
以Brostr?m術及其改良術式為代表的踝關節外側副韌帶解剖修復術，具有在恢復踝關節穩定性的同時，最大程度保留踝關節外側解剖結構、維持踝關節及距下關節的正常關節活動度等優點，治療CLAI療效滿意，術后并發癥發生率低，手術操作簡便。但由于解剖和損傷因素差異，如何準確診斷CLAI以及在術前制定個性化解剖修復方案、確定韌帶修復張力等仍需進一步生物力學和動態解剖學研究；其次，帶線錨釘技術用于Brostr?m術中治療CLAI的遠期療效報道較少，有待進一步觀察。
踝關節扭傷是臨床最常見運動損傷，據報道占全部運動損傷的30%[1]；其中以外側扭傷為主，約占全部踝關節扭傷的85%[2]。大多數踝關節外側扭傷經保守治療可獲得滿意療效，但仍有10%~20%患者病情會持續發展，最終出現慢性踝關節外側不穩（chronic lateral ankle instability，CLAI）癥狀[3-4]。CLAI主要表現為反復踝關節扭傷，行走時踝關節疼痛、腫脹，以及在不平整路面行走困難。CLAI早期治療首選休息、穿戴護踝、本體感覺訓練等保守治療；但一項循證研究顯示保守治療6個月后，仍有10%~20%患者效果欠佳，需要手術治療[4]。
CLAI手術治療通常分為踝關節外側韌帶解剖修復術、解剖重建術以及非解剖重建術。解剖修復術以Brostr?m術及其改良術式為代表，其能解剖修復踝關節外側韌帶，同時避免破壞其他解剖結構，保留距下關節活動度，術后踝關節外側結構更接近于生理狀態，被認為是治療CLAI的“首選術式”和“金標準”[5]。近年來，隨著材料科學的進展、生物力學研究的深入，以Brostr?m術為基礎的改良術式發展迅速，但相關研究報道的手術相關并發癥發生情況及臨床效果不一，成為足踝外科領域研究熱點和難點[6]。現對國內外Brostr?m術及其改良術式治療CLAI的相關文獻作一綜述，為提高臨床對該疾病的認識及手術治療療效提供參考。
1 踝關節外側韌帶復合體（lateral ankle ligament complex，LALC）的解剖與生物力學研究
踝關節是人體負重載荷最大的杵臼關節，任何細微的生物力學改變均對踝關節運動有顯著影響。足處于中立位時，踝關節榫卯結構促使距骨關節面與脛、腓骨遠端關節面緊密貼合，起到穩定踝關節的作用；足部負重時，沿小腿軸向壓縮力可進一步增強踝關節骨性結構的穩定性[3]；足處于跖屈位時，距骨在踝穴內的活動度增加，踝關節骨性結構穩定性降低，關節周圍軟組織結構會更緊張，以維持踝關節穩定性，此時若足部受到內翻或內旋暴力容易損傷LALC。
LALC包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）。①ATFL在解剖構成上可分為單束和雙束，多束少見；其起自于外踝腓骨尖前側，向前內側走行，止于距骨頸外上方，與水平面形成約25°夾角[7-9]。Khawaji等[10]報道ATFL長度為18.81~21.06 mm，足處于不同位置時ATFL長度亦不同；丁晶等[8]通過解剖測量32例尸體標本，提出國人ATFL長度為15.1~31.1 mm。②CFL為圓柱狀，起于外踝尖，向后傾斜約30°，并向下走行止于跟骨外側壁后方小結節，其長度約為31 mm。ATFL與CFL形成約132°夾角[9]，該角度可以指導踝關節外側韌帶解剖修復。③PTFL起自外踝后側，向后、向內呈近似水平走行，止于距骨后突粗隆[8-9]。
ATFL是LALC中最薄弱的韌帶；當足處于跖屈位時，ATFL近似垂直且緊張，此時踝關節若受到內翻或內旋力量，此韌帶即成為維持踝關節穩定性的主要結構[9]，因此在踝關節外側韌帶損傷中最常見ATFL損傷[3, 9]。CFL縱向跨越踝關節、距下關節，具有維持踝關節、距下關節穩定性的作用。單純CFL損傷少見，常合并ATFL損傷[2-3, 8]。Brostr?m[11]對105例CLAI患者手術時發現，單純ATFL損傷約占總例數的2/3，ATFL合并CFL損傷約占1/3。PTFL極少損傷，總體發生率 < 10%[12]。
2 Brostr?m術及其改良術式的適應證及禁忌證
Brostr?m術及其改良術式是目前臨床應用時間最長且最廣泛的治療CLAI術式。根據文獻報道[13-15]以及我們經驗，Brostr?m術及其改良術式的手術適應證包括：①有顯著主觀踝關節失穩感受，反復發生踝關節扭傷，病程超過6個月；②踝關節前抽屜試驗、內翻應力試驗為陽性，存在顯著不穩，且外側副韌帶體表投影區域有壓痛；③內翻應力位X線片（內翻力為150 N）測量，距骨傾斜角 > 10°或超過健側5°以上；④前抽屜試驗X線片測量，距骨前移距離 > 10 mm或超過健側3 mm以上。
相對禁忌證包括：①踝關節外側軟組織條件差，如皮膚瘢痕、潰瘍、感染等；②既往接受踝關節外側副韌帶解剖修復術，但手術失敗；③伴外踝骨折、腓骨遠端骨缺損或畸形；④良性關節過度活動癥患者。目前，對于伴良性關節過度活動癥的CLAI患者是否能行踝關節外側韌帶解剖修復術仍存有爭議。多數學者認為由于此類患者關節囊和韌帶發生異常組織學改變，踝關節外側韌帶解剖修復后不穩復發風險高[14-16]。但Huang等[13]的研究表明，良性關節過度活動癥患者經帶線錨釘聯合踝關節外側韌帶解剖修復后能取得滿意效果，有效恢復踝關節穩定性。
3 Brostr?m術及其改良術式發展
經典Brostr?m術是沿外踝前緣作弧形切口[17]，依次切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷切口下方腓骨長短肌腱、腓腸神經、小隱靜脈以及腓淺神經[3]。解剖分離皮下組織，橫行切斷下伸肌支持帶，解剖前外側關節囊，顯露斷裂或松弛的ATFL和CFL。1966年Brostr?m首次報道了Brostr?m術式，術中對于斷裂的ATFL和CFL均采用直接短縮修補縫合[18]。但目前對于CLAI患者術中是否需探查修補CFL，還存有爭議。Lee等[19]通過對30例接受改良Brostr?m術單純修復ATFL的患者進行了平均10.6年隨訪，結果顯示患者遠期療效優良率達93.3%，僅有2例患者不穩復發，其余患者均恢復至傷前活動水平。
Brostr?m術式首次報道后，各種改良術式也相繼出現。Karlsson等[20]認為瘢痕修復后的ATFL及CFL往往會被拉長，但不會斷裂。他們建議短縮韌帶長度，并且通過在腓骨上鉆孔進行韌帶止點解剖重建，再將韌帶斷端進行加強縫合修復。Gould等[21]報道了一種改良Brostr?m術，即Brostr?m-Gould術。該術式是在解剖修復踝關節外側副韌帶基礎上，將下伸肌支持帶與腓骨骨膜瓣進行加強縫合，進一步增加ATFL強度；生物力學研究表明，Brostr?m-Gould術通過減少距骨前移和內翻增加了脛距關節活動度。Sj?lin等[22]報道了一種采用腓骨遠端骨膜進行加強修復的方法，該術式優點為無需大范圍切開、剝離，通過折返腓骨骨膜瓣即可對薄弱的踝關節外側副韌帶進行加強修復。
之后帶線錨釘技術也逐漸用于改良Brostr?m術。Hess等[23]率先將帶線錨釘技術應用于改良Brostr?m術，利用錨釘縫合線將韌帶固定于腓骨上，代替了傳統的經“骨隧道”韌帶固定技術。Messer等[24]將2枚3.5 mm帶線錨釘分別植于外踝上ATFL和CFL止點處，進而分別對ATFL和CFL進行修補縫合。Li等[25]報道在使用2枚帶線錨釘分別縫合ATFL和CFL基礎上，增加1枚錨釘以進一步加強踝關節外側結構的緊張性。然而近來有生物力學研究表明，使用及不使用帶線錨釘修復踝關節外側韌帶，踝關節最大扭矩和外側副韌帶最大張力無明顯差異[26-27]。臨床隨訪顯示，是否使用帶線錨釘以及使用帶線錨釘數量與臨床療效間無明顯相關性[14, 28-29]。但帶線錨釘聯合改良Brostr?m術解剖修復踝關節外側副韌帶也有其優點：①避免在腓骨遠端打孔構建骨隧道，進而避免了腓骨遠端醫源性骨折的發生[28]；②帶線錨釘使用便捷，大大降低手術難度，節省手術時間。帶線錨釘技術也存在錨釘植入位置不良、錨釘破裂、錨釘拔出，以及排斥反應等并發癥發生風險，但目前國內外尚無相關報道。
隨著運動醫學以及關節鏡技術的發展，踝關節鏡逐漸用于CLAI的診治中，主要包括輔助診治關節內合并損傷，特別是骨軟骨損傷以及關節鏡下修復重建韌帶兩方面。踝關節鏡下Brostr?m術以及改良術式具有微創、操作簡便的優點，已經廣泛用于CLAI的治療。Hawkins等[30]于1987年首先提出關節鏡下進行韌帶修復治療CLAI，但是該術式需要額外增加2個入路，同時需要打磨距骨表面，創傷相對較大；術后隨訪發現因腓骨固定螺釘導致部分患者不適。Cottom等[31]采用全內縫合方式改變了關節鏡下傳統韌帶修復方式，術后隨訪患者滿意度高；Giza等[32]通過一項尸體研究對比了關節鏡下Brostr?m術和傳統開放解剖修復術，結果顯示二者在生物力學強度上無差異。關節鏡下Brostr?m術創傷小，同時能處理關節內合并的其他損傷和病變，是微創治療CLAI的主流發展方向之一。
4 Brostr?m術及其改良術式療效
Brostr?m[11]首次報道通過手術直接修復踝關節外側副韌帶的療效，60例患者中51例獲得較滿意效果，術后踝關節穩定性恢復良好，治愈率為85%。Bell等[33]采用調查問卷方式回訪了22例26年前接受Brostr?m術治療的患者，結果顯示均取得良好效果。Karlsson等[20]采用改良Brostr?m術治療152例CLAI患者，術后86%患者獲得滿意的踝關節穩定性評分。通過分析手術治療失敗病例，他們認為在修復ATFL的同時，CFL也應及時修復，特別是對于存在踝關節不穩癥狀超過10年以上者以及既往直接修復失敗、廣泛韌帶松弛患者。
在眾多的改良Brostr?m術中，Brostr?m-Gould術因具有成功率高、復發率低的特點，目前在臨床獲得廣泛應用[25, 33-35]。Baumhauer等[36]報道Brostr?m-Gould術通過對外側副韌帶修復，以及將下伸肌支持帶和腓骨骨膜瓣縫合，進一步加強了踝關節外側結構的穩定性，手術成功率為85%~95%，并且神經損傷風險較低。帶線錨釘技術應用于Brostr?m-Gould術簡化了手術步驟，降低了手術難度，同時臨床隨訪顯示獲得較滿意結果[28-29, 34-35]。Lee等[19]對30例CLAI患者在Brostr?m-Gould術中僅解剖修復ATFL，經平均隨訪10.6年，優良率為93.3%。Lee等認為下伸肌支持帶與腓骨骨膜瓣的加強縫合能將應力分解為垂直方向和水平方向應力，其中垂直方向的應力相當于在CFL上所承受應力，故而無需再修復CFL。
大量研究表明，與許多復雜的肌腱轉移重建術式相比，采用Brostr?m術式直接修補韌帶效果更滿意[37-39]。Liu等[40]進行了一項基于尸體的生物力學研究，他們比較了使用Watson-Jones、Chrisman-Snook和改良Brostr?m術修復外側副韌帶的踝關節標本，發現相同應力下經改良Brostr?m術修復的踝關節標本，其距骨前移距離和距骨傾斜角最小，提示改良Brostr?m術后踝關節外側結構能提供更堅強的機械穩定性。Krips等[37]比較了改良Brostr?m術、Watson-Jones及Castaing肌腱固定術的療效，經平均12年隨訪，提示肌腱固定術組患者術后生物力學以及踝關節功能穩定性方面均差于改良Brostr?m術組患者，而且還出現了抽屜征陽性、內踝退行性改變、距骨傾斜角較大等情況。
大量臨床研究顯示，關節鏡下Brostr?m術治療CLAI可取得滿意療效。Yasui等[41]對16例CLAI合并距骨骨軟骨損傷患者采用關節鏡下Brostr?m術修復踝關節外側韌帶，并進行為期4年隨訪；美國足踝外科學會（AOFAS）評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）結果顯示，對合并距骨骨軟骨損傷患者，解剖修復踝關節外側副韌帶同時，處理距骨骨軟骨損傷，可獲得良好效果。Yeo等[42]采用隨機對照試驗比較了關節鏡下及開放性Brostr?m術治療CLAI療效，經平均12個月隨訪，患者均無不穩復發，踝關節影像學和功能評價均較術前顯著改善；關節鏡組和開放手術組療效無顯著差異。
5 總結與展望
以Brostr?m術及其改良術式為代表的踝關節外側副韌帶解剖修復術，具有在恢復踝關節穩定性的同時，最大程度保留踝關節外側解剖結構、維持踝關節及距下關節的正常關節活動度等優點，治療CLAI療效滿意，術后并發癥發生率低，手術操作簡便。但由于解剖和損傷因素差異，如何準確診斷CLAI以及在術前制定個性化解剖修復方案、確定韌帶修復張力等仍需進一步生物力學和動態解剖學研究；其次，帶線錨釘技術用于Brostr?m術中治療CLAI的遠期療效報道較少，有待進一步觀察。