引用本文： 周珂, 崔西鋒, 王文良, 姬程程, 陳芳建. 指動脈背側穿支蒂螺旋槳皮瓣修復指端軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1441-1442. doi: 10.7507/1002-1892.20160297 復制
對于指端皮膚缺損，采用傳統鄰指皮瓣、腹部皮瓣、掌側皮膚推進皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜皮瓣等修復，均存在一定局限性。2009年“穿支螺旋槳皮瓣”的提出，為此類缺損的修復提供了一種新方法[1]，該皮瓣在功能恢復、外觀、住院時間及費用方面均有優勢[2]。2014年1月-2015年6月，我科應用指動脈穿支螺旋槳皮瓣修復16例指端皮膚軟組織缺損，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女4例；年齡18~58歲，平均37歲。致傷原因：重物壓傷5例，機器絞傷4例，切割傷7例。左手10例，右手6例。拇指2例，示指4例，中指3例，環指6例，小指1例。受傷至入院時間1~4 h，平均2 h。均為手指遠節皮膚軟組織缺損，其中尺掌側3例，尺背側5例，橈背側3例，全指腹1例，全指背（包括甲床缺損）4例。創面伴指骨外露11例，遠節指骨骨折4例、缺損2例，肌腱損傷5例。創面范圍1.2 cm×0.9 cm~2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手術方法
入院后，3例創面污染嚴重且壞死界限不明確，一期急診行清創術，分別于7、7、10 d感染控制且壞死界限明確后，二期行皮瓣修復。其余患者均一期行皮瓣修復術。
臂叢神經阻滯麻醉（9例）或指根神經阻滯麻醉（7例）下，分別行上臂氣囊止血帶或指根部橡皮筋結扎止血，患肢外展。首先，徹底清創并充分止血，4例伴指骨骨折者予以克氏針固定；2例指骨缺損者去除骨碎片磨平骨折斷端；5例伴肌腱損傷者，直接縫合（3例）或帶線錨釘固定后縫合（2例）。皮瓣設計：以指側方中線為軸線，遠節指間關節指固有動脈背側穿支為旋轉點；于近節指背根據創面大小設計皮瓣，皮瓣范圍應大于創面2~3 mm。皮瓣分大、小槳，大槳為皮瓣近端部分，用以修復創面；小槳為大槳兩側邊線延伸至創面邊緣形成的狹窄部分，用以覆蓋部分供區。皮瓣切取：首先沿設計線切開皮瓣遠端，于筋膜層分離軟組織，在遠側指間關節處尋找指動脈背側穿支血管，以離創面最近的穿支為蒂，分離至指動脈穿支神經血管束附近時改用顯微鏡鏡下分離。找到較粗大的穿支血管作為皮瓣蒂部，分離血管周圍組織，保留2~3 mm周圍筋膜組織。根據已確定的血管蒂重新調整皮瓣位置，沿新設計線于皮下組織層切取皮瓣。以穿支蒂為旋轉點，旋轉180°后大槳覆蓋創面，小槳覆蓋部分供區。本組皮瓣切取范圍1.3 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.2 cm。松止血帶，觀察皮瓣血運情況。供區取前臂內側全厚皮片游離移植。
1.3 術后處理
術后給予抗炎、解痙、抗凝對癥治療1周；患肢抬高，局部制動，燈烤保暖1周，2周拆線；無肌腱損傷者術后1周行被動功能鍛煉，伴有肌腱損傷者固定3周后行功能鍛煉；伴有骨折者固定4~6周復查X線片，根據骨折愈合情況決定拆除克氏針。
2 結果
本組術后1例指動脈背側穿支蒂螺旋槳皮瓣出現淤紫，經皮瓣切開放血后，淤紫緩解，僅遠端部分壞死，經換藥后創面愈合；余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術后16例均獲隨訪，隨訪時間6~12個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，顏色與患指周圍皮膚接近；術后6個月，皮瓣兩點辨別覺為5~8 mm，平均6?mm。遠、近指間關節屈伸功能無明顯障礙。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定手指主動活動度，獲優10例，良4例，可2例，優良率87.5%。骨折愈合時間3~4個月，平均3.5個月。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，機器絞傷致左手示指指端缺損???術前創面???術中皮瓣設計???術后28 d示指背側外觀??? 1術后1年示指背側外觀???術后1年示指伸直功能???術后1年示指屈曲功能
3 討論
研究表明，筋膜蒂皮瓣是否成活，與蒂部是否選擇在指動脈穿支發出部位密切相關[4]。為此，我們擬采用指動脈在遠節指間關節側方發出的穿支血管為蒂，設計皮瓣修復創面。有研究證實第2~5指兩側固有動脈在遠側指間關節處恒定發出2~3支側方穿支，這為指動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣血供來源提供了解剖學基礎。在神經支配感覺恢復方面，陳山林等[5]報道了指固有神經分支于指間關節處伴隨指固有動脈背側穿支支配指背皮膚，并臨床使用指背島狀皮瓣修復指腹缺損，皮膚感覺恢復滿意。這為該皮瓣皮膚感覺神經支配提供了解剖學基礎。
指動脈背側穿支蒂螺旋槳皮瓣以遠節指間關節發出的背側穿支為蒂，由于蒂部更靠近創面，因而皮瓣面積相對較小，易于成活，并且皮瓣切取更容易。本研究結果表明，該皮瓣供區選擇更自由，皮瓣切取范圍小，感覺恢復好，對供受區外觀影響小，符合新的皮瓣應用原則[2]，達到了皮瓣“成活、功能、外形和供區微創”的完美統一。但該皮瓣主要存在兩大并發癥：一是穿支血管可能發生扭轉、牽拉，造成管壁塌陷、血栓形成，從而影響皮瓣成活。為預防此并發癥的出現，應盡量增加血管蒂長度，且皮瓣旋轉角度盡可能最小。二是該皮瓣可能出現靜脈回流障礙。本組1例患者術后出現皮瓣淤紫，通過皮瓣切開放血后皮瓣大部分成活。此外，還可通過減張縫線、局部肝素化等處理減輕靜脈淤血。另外，該皮瓣僅適用于遠側指間關節0.5 cm以遠的指端缺損，且對損傷累及兩側指固有動脈或其關節處穿支者不宜選擇。
對于指端皮膚缺損，采用傳統鄰指皮瓣、腹部皮瓣、掌側皮膚推進皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜皮瓣等修復，均存在一定局限性。2009年“穿支螺旋槳皮瓣”的提出，為此類缺損的修復提供了一種新方法[1]，該皮瓣在功能恢復、外觀、住院時間及費用方面均有優勢[2]。2014年1月-2015年6月，我科應用指動脈穿支螺旋槳皮瓣修復16例指端皮膚軟組織缺損，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女4例；年齡18~58歲，平均37歲。致傷原因：重物壓傷5例，機器絞傷4例，切割傷7例。左手10例，右手6例。拇指2例，示指4例，中指3例，環指6例，小指1例。受傷至入院時間1~4 h，平均2 h。均為手指遠節皮膚軟組織缺損，其中尺掌側3例，尺背側5例，橈背側3例，全指腹1例，全指背（包括甲床缺損）4例。創面伴指骨外露11例，遠節指骨骨折4例、缺損2例，肌腱損傷5例。創面范圍1.2 cm×0.9 cm~2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手術方法
入院后，3例創面污染嚴重且壞死界限不明確，一期急診行清創術，分別于7、7、10 d感染控制且壞死界限明確后，二期行皮瓣修復。其余患者均一期行皮瓣修復術。
臂叢神經阻滯麻醉（9例）或指根神經阻滯麻醉（7例）下，分別行上臂氣囊止血帶或指根部橡皮筋結扎止血，患肢外展。首先，徹底清創并充分止血，4例伴指骨骨折者予以克氏針固定；2例指骨缺損者去除骨碎片磨平骨折斷端；5例伴肌腱損傷者，直接縫合（3例）或帶線錨釘固定后縫合（2例）。皮瓣設計：以指側方中線為軸線，遠節指間關節指固有動脈背側穿支為旋轉點；于近節指背根據創面大小設計皮瓣，皮瓣范圍應大于創面2~3 mm。皮瓣分大、小槳，大槳為皮瓣近端部分，用以修復創面；小槳為大槳兩側邊線延伸至創面邊緣形成的狹窄部分，用以覆蓋部分供區。皮瓣切取：首先沿設計線切開皮瓣遠端，于筋膜層分離軟組織，在遠側指間關節處尋找指動脈背側穿支血管，以離創面最近的穿支為蒂，分離至指動脈穿支神經血管束附近時改用顯微鏡鏡下分離。找到較粗大的穿支血管作為皮瓣蒂部，分離血管周圍組織，保留2~3 mm周圍筋膜組織。根據已確定的血管蒂重新調整皮瓣位置，沿新設計線于皮下組織層切取皮瓣。以穿支蒂為旋轉點，旋轉180°后大槳覆蓋創面，小槳覆蓋部分供區。本組皮瓣切取范圍1.3 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.2 cm。松止血帶，觀察皮瓣血運情況。供區取前臂內側全厚皮片游離移植。
1.3 術后處理
術后給予抗炎、解痙、抗凝對癥治療1周；患肢抬高，局部制動，燈烤保暖1周，2周拆線；無肌腱損傷者術后1周行被動功能鍛煉，伴有肌腱損傷者固定3周后行功能鍛煉；伴有骨折者固定4~6周復查X線片，根據骨折愈合情況決定拆除克氏針。
2 結果
本組術后1例指動脈背側穿支蒂螺旋槳皮瓣出現淤紫，經皮瓣切開放血后，淤紫緩解，僅遠端部分壞死，經換藥后創面愈合；余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。術后16例均獲隨訪，隨訪時間6~12個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，顏色與患指周圍皮膚接近；術后6個月，皮瓣兩點辨別覺為5~8 mm，平均6?mm。遠、近指間關節屈伸功能無明顯障礙。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定手指主動活動度，獲優10例，良4例，可2例，優良率87.5%。骨折愈合時間3~4個月，平均3.5個月。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，機器絞傷致左手示指指端缺損???術前創面???術中皮瓣設計???術后28 d示指背側外觀??? 1術后1年示指背側外觀???術后1年示指伸直功能???術后1年示指屈曲功能
3 討論
研究表明，筋膜蒂皮瓣是否成活，與蒂部是否選擇在指動脈穿支發出部位密切相關[4]。為此，我們擬采用指動脈在遠節指間關節側方發出的穿支血管為蒂，設計皮瓣修復創面。有研究證實第2~5指兩側固有動脈在遠側指間關節處恒定發出2~3支側方穿支，這為指動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣血供來源提供了解剖學基礎。在神經支配感覺恢復方面，陳山林等[5]報道了指固有神經分支于指間關節處伴隨指固有動脈背側穿支支配指背皮膚，并臨床使用指背島狀皮瓣修復指腹缺損，皮膚感覺恢復滿意。這為該皮瓣皮膚感覺神經支配提供了解剖學基礎。
指動脈背側穿支蒂螺旋槳皮瓣以遠節指間關節發出的背側穿支為蒂，由于蒂部更靠近創面，因而皮瓣面積相對較小，易于成活，并且皮瓣切取更容易。本研究結果表明，該皮瓣供區選擇更自由，皮瓣切取范圍小，感覺恢復好，對供受區外觀影響小，符合新的皮瓣應用原則[2]，達到了皮瓣“成活、功能、外形和供區微創”的完美統一。但該皮瓣主要存在兩大并發癥：一是穿支血管可能發生扭轉、牽拉，造成管壁塌陷、血栓形成，從而影響皮瓣成活。為預防此并發癥的出現，應盡量增加血管蒂長度，且皮瓣旋轉角度盡可能最小。二是該皮瓣可能出現靜脈回流障礙。本組1例患者術后出現皮瓣淤紫，通過皮瓣切開放血后皮瓣大部分成活。此外，還可通過減張縫線、局部肝素化等處理減輕靜脈淤血。另外，該皮瓣僅適用于遠側指間關節0.5 cm以遠的指端缺損，且對損傷累及兩側指固有動脈或其關節處穿支者不宜選擇。
