引用本文： 郭佳, 劉勇, 劉曉輝, 隋志強, 張雪濤, 王蕾. 髂骨瓣串聯股前外側皮瓣一期修復足部第一跖骨與大面積皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1400-1403. doi: 10.7507/1002-1892.20160288 復制
足部高能量損傷臨床常見，此類損傷多為皮膚軟組織大面積缺損，并伴有骨、血管、肌腱等深部組織外露或缺損，需要根據缺損程度選擇適當的組織移植修復，臨床處理棘手。其中，第1跖骨缺損可導致足弓塌陷，壓迫足底血管神經，患者不能長時間行走，足踝功能嚴重受限，最終導致殘疾[1]。隨著顯微外科的發展，采用復合組織瓣游離移植修復骨與軟組織缺損可獲得良好療效[2]。研究表明，旋髂深血管走行、管徑均較恒定，可與脛前、后血管及分支基本吻合，適宜復合組織瓣的移植，目前臨床已有髂骨瓣應用報道[3-5]。2013年1月-2016年1月，我們采用髂骨瓣串聯股前外側皮瓣一期修復9例足部第1跖骨與大面積皮膚軟組織缺損，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女4例；年齡10~60歲，中位年齡15歲。致傷原因：交通事故傷6例，機器擠壓傷3例。左足4例，右足5例。入院檢查：創面均有不同程度污染，碾壓挫傷嚴重，皮膚無血運、顏色發暗，軟組織部分壞死；皮膚軟組織缺損范圍為10?cm×6?cm~20?cm×10 cm。創面均伴第1跖骨缺損，缺損范圍為2 cm×1 cm~5 cm×1 cm；均伴肌腱露。受傷至手術時間為3 h~14 d，平均7?d。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉后，患者取仰臥位。徹底清創，根據骨缺損大小，以髂前上棘為中心，沿髂骨走行設計髂骨瓣；術前應用彩色超聲多普勒血流探測儀測定股前外側皮瓣穿支分布、口徑大小及血流狀態，根據穿支位置以及創面大小、形狀設計皮瓣。
在腹股溝區自股動脈搏動處至髂前上棘連線為軸，以髂嵴前部為中心，切開皮膚至腹股溝區股動脈搏動處，并沿股動脈走行方向上下延伸，切口長5 cm。暴露并解剖旋髂深動、靜脈，向髂嵴方向游離，追蹤血管直至進入髂骨，旋髂深動脈沿途發出2~6條分支，分別予以結扎，并注意保護股外側皮神經。根據術前X線片測量和術中探查再次確定骨缺損范圍。在旋髂深動脈下切開髂骨內側面骨膜，并向下剝離骨膜，顯露外骨板，注意保護旋髂深血管，截取所需骨塊。本組髂骨瓣切取范圍為3.0?cm×1.5?cm~6.0 cm×1.5 cm。然后，按術前設計，沿皮瓣內側緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌間隙，鈍性分開股外側肌與股直肌，尋找穿支血管，沿血管追蹤直至進入皮瓣，沿肌肉表面游離皮瓣，見皮瓣血運良好，結扎血管，完整切取股前外側皮瓣備用。本組皮瓣切取范圍為10 cm×6 cm~20 cm×10 cm。將股前外側皮瓣的旋股外側血管降支遠端與旋髂深血管在顯微鏡下吻合，髂骨瓣串聯股前外側皮瓣切取完畢。供區直接縫合（5例）或取下腹部皮片游離植皮修復（4例）。
髂骨瓣修整后移植至第1跖骨缺損處，注意水平放置髂骨瓣以增大受力面積，并調整角度，重建內側足弓，用克氏針將髂骨瓣與殘存跖骨貫穿固定。股前外側皮瓣的旋股外側血管降支近端與足背血管吻合后，皮瓣與受區組織縫合并放置引流條，包扎固定。術后常規“三抗”治療，第2天拆除引流條，14 d時拆線。
2 結果
術后復合組織瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月~2年，平均1.6年。X線片復查示，骨愈合時間為3.5~5.0個月，平均4個月。皮瓣質地柔軟、顏色與周圍正常組織相似；2例皮瓣臃腫，于術后3個月行二期皮瓣修整；其余皮瓣外觀飽滿。患者無跛行，均可穿鞋正常行走。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）足評分標準評定患足功能，獲優6例，良3例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患兒，男，13歲，交通事故傷致右足第1跖骨及皮膚軟組織缺損???術前創面外觀???術前X線片???術前髂骨瓣串聯股前外側皮瓣設計??? 1術中髂骨瓣修復骨缺損???術后即刻創面外觀???術后即刻X線片???術后10個月足部外觀???術后10個月X線片
Figure1.
A 13-year-old boy with defects of the first metatarsal bone and skin caused by traffic accident ??? Wound appearance before operation ??? X-ray film before operation ??? Design of anterolateral femoral flap and iliac flap before operation ??? 1 Repair of bone defect by iliac flap during operation ??? Wound appearance at immediate after operation ??? X-ray film at immediate after operation ??? Appearance of the foot at 10 months after operation ??? X-ray film at 10 months after operation
3 討論
3.1 髂骨瓣修復第1跖骨可行性
髂骨上部大部分為松質骨，由充滿紅骨髓的骨小梁組成，具有骨誘導作用，是臨床常用骨移植供區。髂骨上部血供主要來源于旋髂深動脈，該動脈起始于股動脈或髂外動脈，走行較恒定，管徑較粗，血管蒂較長；基于良好的血液循環基礎，移植的帶血管髂骨與受區骨愈合的過程與正常骨折愈合過程基本相似[6-7]。髂骨解剖特點為髂嵴處帶有一定弧度的扁平骨，該弧度符合足弓解剖學及生物力學要求，髂骨為扁平骨且較厚，經適當修整可替代第1跖骨，并能增大受力面積，分散足弓壓強，利于負重和固定，使足部更穩定。但髂骨切取時長度應小于10?cm，否則髂骨易變形，達不到足部對內側縱弓的強度要求。此外，游離植骨雖有誘導成骨作用，但缺乏血液供應，容易出現植骨壞死、吸收及骨不連，而帶旋髂深動脈的髂骨有豐富血供，屬于活骨移植，其愈合過程與骨折斷端間完全相同，直接進行骨質愈合，真正達到移植目的，可以提高移植骨與殘存趾骨的愈合率。另外，由旋髂深動脈的解剖基礎可知，旋髂深動脈位置比較恒定，容易解剖分離，管徑較粗，具有良好的血管條件[8]，有時可無需顯微技術，肉眼直接吻合，供區隱蔽，位置表淺，骨量充足，髂骨瓣切取簡單，手術風險較小，對髖關節功能恢復無影響[9-10]。髂結節內收角為15~25°，與第1趾跖關節融合的背伸角（15~25°）相符合。髂結節前后髂骨板厚度平均為1.5 cm和1.1 cm，與第1跖骨厚度1.4?cm和第1趾骨厚度1.1 cm相似，為髂骨瓣修復重建第1跖骨缺損奠定基礎，能最大程度滿足足部生物力學要求，實現足部外觀與功能的雙重修復重建。
3.2 療效比較
與髂骨瓣串聯股前外側皮瓣[11]移植修復相比，單純髂骨皮瓣雖然切取操作簡便，但因其骨瓣和皮瓣緊密相連，缺乏移動度，皮瓣形態、大小受到骨瓣形態、大小制約，僅適用于軟組織缺損面積較小的情況，一般以10 cm×5 cm以內最佳。同時，單純髂骨皮瓣是在深筋膜下解剖皮瓣，骨瓣與皮瓣緊密相連，攜帶脂肪較厚，造成術中切取皮瓣過量，與受區吻合不匹配，導致術后皮瓣臃腫，影響患者正常生活，需要二次手術修整皮瓣。而髂骨瓣串聯股前外側皮瓣是切取股前外側肌間隙穿支皮瓣[12]，供區隱蔽，切取面積大，血管蒂較長（8~20 cm），設計靈活，切取簡便[13-14]，皮瓣切取僅在淺筋膜層次，無需攜帶肌肉和深筋膜，符合“缺多少、補多少”原則，皮瓣切取面積大，可經修薄后覆蓋足背，符合足背部軟組織較薄的特點，且術后皮瓣外形較好。
此外，Goldie等[15]研究證實髂骨瓣與皮瓣之間無明顯交通血管，切取面積過大后易發生血管危象，皮瓣壞死風險較高。皮瓣出現部分壞死大多是由靜脈回流較差引起[16-18]，本組采用的串聯皮瓣可通過血管蒂中2條粗大靜脈解決靜脈回流較差的問題，術后皮瓣顏色紅潤，張力適中，毛細血管反應明顯。因此，我們認為與單純髂骨皮瓣移植修復相比，髂骨瓣串聯股前外側皮瓣在修復骨缺損同時，可有效解決大面積軟組織缺損問題，且供區與受區更匹配，皮瓣更易成活，外觀更好，一般無需二次皮瓣修整手術。
3.3 手術注意事項
①?術前徹底清創，采用彩色超聲多普勒血流探測儀測取穿支血管位置并標記，嚴格按照顯微外科操作原則進行，充分估計皮瓣回縮率，以切取皮瓣能無較大張力覆蓋創面為宜，游離皮瓣血管時需銳性分離，蒂部保留0.5~1.0 cm，動靜脈比例以1:2為宜。②?切取髂骨瓣時應保留0.5~1.0 cm肌袖，以保證充足血供以及血管蒂不受牽拉損傷，注意保護股外側皮神經、髂腹下神經與髂腹股溝神經。③?供區徹底止血，逐層縫合，避免死腔、腹膜后積血及腹壁疝的發生。④?在髂骨瓣移植修復第1跖骨缺損處時應選擇髂骨嵴側骨皮質，骨愈合后強度大。⑤?皮瓣四周應放置引流條，包扎固定，壓力適中，防止感染。
足部高能量損傷臨床常見，此類損傷多為皮膚軟組織大面積缺損，并伴有骨、血管、肌腱等深部組織外露或缺損，需要根據缺損程度選擇適當的組織移植修復，臨床處理棘手。其中，第1跖骨缺損可導致足弓塌陷，壓迫足底血管神經，患者不能長時間行走，足踝功能嚴重受限，最終導致殘疾[1]。隨著顯微外科的發展，采用復合組織瓣游離移植修復骨與軟組織缺損可獲得良好療效[2]。研究表明，旋髂深血管走行、管徑均較恒定，可與脛前、后血管及分支基本吻合，適宜復合組織瓣的移植，目前臨床已有髂骨瓣應用報道[3-5]。2013年1月-2016年1月，我們采用髂骨瓣串聯股前外側皮瓣一期修復9例足部第1跖骨與大面積皮膚軟組織缺損，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女4例；年齡10~60歲，中位年齡15歲。致傷原因：交通事故傷6例，機器擠壓傷3例。左足4例，右足5例。入院檢查：創面均有不同程度污染，碾壓挫傷嚴重，皮膚無血運、顏色發暗，軟組織部分壞死；皮膚軟組織缺損范圍為10?cm×6?cm~20?cm×10 cm。創面均伴第1跖骨缺損，缺損范圍為2 cm×1 cm~5 cm×1 cm；均伴肌腱露。受傷至手術時間為3 h~14 d，平均7?d。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉后，患者取仰臥位。徹底清創，根據骨缺損大小，以髂前上棘為中心，沿髂骨走行設計髂骨瓣；術前應用彩色超聲多普勒血流探測儀測定股前外側皮瓣穿支分布、口徑大小及血流狀態，根據穿支位置以及創面大小、形狀設計皮瓣。
在腹股溝區自股動脈搏動處至髂前上棘連線為軸，以髂嵴前部為中心，切開皮膚至腹股溝區股動脈搏動處，并沿股動脈走行方向上下延伸，切口長5 cm。暴露并解剖旋髂深動、靜脈，向髂嵴方向游離，追蹤血管直至進入髂骨，旋髂深動脈沿途發出2~6條分支，分別予以結扎，并注意保護股外側皮神經。根據術前X線片測量和術中探查再次確定骨缺損范圍。在旋髂深動脈下切開髂骨內側面骨膜，并向下剝離骨膜，顯露外骨板，注意保護旋髂深血管，截取所需骨塊。本組髂骨瓣切取范圍為3.0?cm×1.5?cm~6.0 cm×1.5 cm。然后，按術前設計，沿皮瓣內側緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌間隙，鈍性分開股外側肌與股直肌，尋找穿支血管，沿血管追蹤直至進入皮瓣，沿肌肉表面游離皮瓣，見皮瓣血運良好，結扎血管，完整切取股前外側皮瓣備用。本組皮瓣切取范圍為10 cm×6 cm~20 cm×10 cm。將股前外側皮瓣的旋股外側血管降支遠端與旋髂深血管在顯微鏡下吻合，髂骨瓣串聯股前外側皮瓣切取完畢。供區直接縫合（5例）或取下腹部皮片游離植皮修復（4例）。
髂骨瓣修整后移植至第1跖骨缺損處，注意水平放置髂骨瓣以增大受力面積，并調整角度，重建內側足弓，用克氏針將髂骨瓣與殘存跖骨貫穿固定。股前外側皮瓣的旋股外側血管降支近端與足背血管吻合后，皮瓣與受區組織縫合并放置引流條，包扎固定。術后常規“三抗”治療，第2天拆除引流條，14 d時拆線。
2 結果
術后復合組織瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月~2年，平均1.6年。X線片復查示，骨愈合時間為3.5~5.0個月，平均4個月。皮瓣質地柔軟、顏色與周圍正常組織相似；2例皮瓣臃腫，于術后3個月行二期皮瓣修整；其余皮瓣外觀飽滿。患者無跛行，均可穿鞋正常行走。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）足評分標準評定患足功能，獲優6例，良3例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患兒，男，13歲，交通事故傷致右足第1跖骨及皮膚軟組織缺損???術前創面外觀???術前X線片???術前髂骨瓣串聯股前外側皮瓣設計??? 1術中髂骨瓣修復骨缺損???術后即刻創面外觀???術后即刻X線片???術后10個月足部外觀???術后10個月X線片
Figure1.
A 13-year-old boy with defects of the first metatarsal bone and skin caused by traffic accident ??? Wound appearance before operation ??? X-ray film before operation ??? Design of anterolateral femoral flap and iliac flap before operation ??? 1 Repair of bone defect by iliac flap during operation ??? Wound appearance at immediate after operation ??? X-ray film at immediate after operation ??? Appearance of the foot at 10 months after operation ??? X-ray film at 10 months after operation
3 討論
3.1 髂骨瓣修復第1跖骨可行性
髂骨上部大部分為松質骨，由充滿紅骨髓的骨小梁組成，具有骨誘導作用，是臨床常用骨移植供區。髂骨上部血供主要來源于旋髂深動脈，該動脈起始于股動脈或髂外動脈，走行較恒定，管徑較粗，血管蒂較長；基于良好的血液循環基礎，移植的帶血管髂骨與受區骨愈合的過程與正常骨折愈合過程基本相似[6-7]。髂骨解剖特點為髂嵴處帶有一定弧度的扁平骨，該弧度符合足弓解剖學及生物力學要求，髂骨為扁平骨且較厚，經適當修整可替代第1跖骨，并能增大受力面積，分散足弓壓強，利于負重和固定，使足部更穩定。但髂骨切取時長度應小于10?cm，否則髂骨易變形，達不到足部對內側縱弓的強度要求。此外，游離植骨雖有誘導成骨作用，但缺乏血液供應，容易出現植骨壞死、吸收及骨不連，而帶旋髂深動脈的髂骨有豐富血供，屬于活骨移植，其愈合過程與骨折斷端間完全相同，直接進行骨質愈合，真正達到移植目的，可以提高移植骨與殘存趾骨的愈合率。另外，由旋髂深動脈的解剖基礎可知，旋髂深動脈位置比較恒定，容易解剖分離，管徑較粗，具有良好的血管條件[8]，有時可無需顯微技術，肉眼直接吻合，供區隱蔽，位置表淺，骨量充足，髂骨瓣切取簡單，手術風險較小，對髖關節功能恢復無影響[9-10]。髂結節內收角為15~25°，與第1趾跖關節融合的背伸角（15~25°）相符合。髂結節前后髂骨板厚度平均為1.5 cm和1.1 cm，與第1跖骨厚度1.4?cm和第1趾骨厚度1.1 cm相似，為髂骨瓣修復重建第1跖骨缺損奠定基礎，能最大程度滿足足部生物力學要求，實現足部外觀與功能的雙重修復重建。
3.2 療效比較
與髂骨瓣串聯股前外側皮瓣[11]移植修復相比，單純髂骨皮瓣雖然切取操作簡便，但因其骨瓣和皮瓣緊密相連，缺乏移動度，皮瓣形態、大小受到骨瓣形態、大小制約，僅適用于軟組織缺損面積較小的情況，一般以10 cm×5 cm以內最佳。同時，單純髂骨皮瓣是在深筋膜下解剖皮瓣，骨瓣與皮瓣緊密相連，攜帶脂肪較厚，造成術中切取皮瓣過量，與受區吻合不匹配，導致術后皮瓣臃腫，影響患者正常生活，需要二次手術修整皮瓣。而髂骨瓣串聯股前外側皮瓣是切取股前外側肌間隙穿支皮瓣[12]，供區隱蔽，切取面積大，血管蒂較長（8~20 cm），設計靈活，切取簡便[13-14]，皮瓣切取僅在淺筋膜層次，無需攜帶肌肉和深筋膜，符合“缺多少、補多少”原則，皮瓣切取面積大，可經修薄后覆蓋足背，符合足背部軟組織較薄的特點，且術后皮瓣外形較好。
此外，Goldie等[15]研究證實髂骨瓣與皮瓣之間無明顯交通血管，切取面積過大后易發生血管危象，皮瓣壞死風險較高。皮瓣出現部分壞死大多是由靜脈回流較差引起[16-18]，本組采用的串聯皮瓣可通過血管蒂中2條粗大靜脈解決靜脈回流較差的問題，術后皮瓣顏色紅潤，張力適中，毛細血管反應明顯。因此，我們認為與單純髂骨皮瓣移植修復相比，髂骨瓣串聯股前外側皮瓣在修復骨缺損同時，可有效解決大面積軟組織缺損問題，且供區與受區更匹配，皮瓣更易成活，外觀更好，一般無需二次皮瓣修整手術。
3.3 手術注意事項
①?術前徹底清創，采用彩色超聲多普勒血流探測儀測取穿支血管位置并標記，嚴格按照顯微外科操作原則進行，充分估計皮瓣回縮率，以切取皮瓣能無較大張力覆蓋創面為宜，游離皮瓣血管時需銳性分離，蒂部保留0.5~1.0 cm，動靜脈比例以1:2為宜。②?切取髂骨瓣時應保留0.5~1.0 cm肌袖，以保證充足血供以及血管蒂不受牽拉損傷，注意保護股外側皮神經、髂腹下神經與髂腹股溝神經。③?供區徹底止血，逐層縫合，避免死腔、腹膜后積血及腹壁疝的發生。④?在髂骨瓣移植修復第1跖骨缺損處時應選擇髂骨嵴側骨皮質，骨愈合后強度大。⑤?皮瓣四周應放置引流條，包扎固定，壓力適中，防止感染。
