引用本文： 孫廣峰, 聶開瑜, 鄧呈亮, 李書俊, 金文虎, 吳必華, 祁建平, 魏在榮, 王達利. 游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1396-1399. doi: 10.7507/1002-1892.20160287 復制
創傷導致的足踝部皮膚缺損臨床較常見，往往伴深部組織外露，需及時皮瓣修復。局部皮瓣修復操作簡便，無需吻合血管[1-2]。但部分局部皮瓣因蒂部在遠端，旋轉后蒂部扭轉，對血供有一定影響，導致皮瓣遠端供血不足，發生皮瓣壞死[3]，深部組織再次外露，殘余創面處理棘手。因此，有學者采用游離穿支皮瓣修復，穿支皮瓣設計靈活，穿支位于皮瓣中央位置，有效避免了皮瓣壞死的發生，蒂部不臃腫，臨床應用取得良好效果[4]。2010年1月-2015年12月，我們收治足踝皮膚軟組織缺損16例，采用游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女3例；年齡5~56歲，平均32歲。致傷原因：交通事故傷8例，機器絞傷3例，摔傷3例，電擊傷2例。左足6例，右足10例。受傷至入院時間1~6 h，平均3.5 h。創面有不同程度污染，伴皮膚軟組織壞死、肌腱外露；創面部位：足背6例，踝部5例，足背及踝部5例；缺損范圍為5?cm×4?cm~16 cm×7 cm。8例伴足踝部骨折。
1.2 手術方法
入院后6例污染較輕的非電擊傷創面，急診清創后一期修復。10例挫傷污染較嚴重以及電擊傷壞死界限不明確者，先行清創處理，待創面較清潔后擇期手術修復創面；入院至手術時間3~5 d，平均4 d。足踝部骨折采用克氏針固定5例，外固定支架固定3例。
1.2.1 皮瓣設計
應用彩色超聲多普勒探測儀探測旋髂淺動脈穿支及其主干，追蹤至源動脈發出點并標記，探測股動脈、髂外動脈主干并標記。以旋髂淺動脈走行線為皮瓣軸心線，旋髂淺動脈穿支穿出點為皮瓣中心點，根據創面大小、形狀設計旋髂淺動脈穿支皮瓣；術中擴創后適當調整皮瓣大小、形狀。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
全麻下，患者取仰臥位。徹底擴創，電凝及結扎徹底止血。根據術前設計切取皮瓣，首先于腹股溝股動脈內側作斜行切口，切開皮膚、皮下，在股動脈內側顯露大隱靜脈，尋找辨認旋髂淺靜脈，追蹤解剖至旋髂淺靜脈血管進入皮瓣內。腹股溝韌帶下方顯露股動脈，尋找旋髂淺動脈，追蹤游離至進入皮瓣內。沿設計線切開皮瓣，自遠端于Scarpa筋膜層掀起皮瓣，結扎不必攜帶的血管分支，形成旋髂淺動脈穿支皮瓣。本組皮瓣切取范圍為6?cm×5?cm~17?cm×8?cm；皮瓣厚度0.4~1.1 cm，平均0.8 cm。顯微鏡下解剖受區血管，于足背解剖足背動脈伴行靜脈，于踝前解剖脛前動脈以及伴行靜脈。然后吻合皮瓣血管重建血運，旋髂淺動脈與足背動脈或脛前動脈端側吻合，旋髂淺靜脈與相應動脈血管的伴行靜脈端端吻合。皮瓣下放置2~3枚皮片引流。供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后第2天拔除引流皮片，持續燈烤保暖皮瓣1周；常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周；及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部血管吻合口受壓；術后12~14 d拆線。伴骨折者固定3~6個月，拆除克氏針以及外固定支架后指導患者逐漸加強關節功能鍛煉。
2 結果
術中1例踝部創面面積為8 cm×6 cm者，因旋髂淺動脈細小（直徑0.8 mm），吻合后通血不良，吻合口頑固性痙攣，經吻合口外膜下局部注射罌粟堿、燈烤保暖處理，觀察30 min后動脈危象無緩解，術中改用腓動脈低位穿支皮瓣移位修復；供區應用旋髂淺動脈皮瓣修剪成全厚皮片植皮修復。其余15例采用游離旋髂淺動脈穿支皮瓣順利修復創面；術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。15例游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復者均獲隨訪，隨訪時間6~24個月，平均13個月。足踝部外形滿意，皮瓣無攣縮、質地良好，不臃腫，不影響穿鞋，無需再次手術修薄。供區留有線狀瘢痕，但瘢痕隱蔽，不影響髖關節活動。伴有骨折者骨折均愈合，愈合時間4~8個月，平均6個月。
3 典型病例
患兒男，5歲。交通事故傷致右足踝部皮膚軟組織缺損、疼痛出血伴功能障礙3 h入院。入院檢查：右足背及踝部皮膚軟組織缺損，大小為9 cm×6?cm，伴伸趾肌腱挫傷。急診行清創術+游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復創面，皮瓣面積10 cm×6 cm，厚度0.5?cm。供區直接縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。隨訪6個月，皮瓣外形、質地良好，無臃腫，穿鞋行走無影響。供區切口瘢痕隱蔽，對外觀影響小。見圖 1。
圖1
典型病例???術前創面外觀???術前皮瓣設計???術中皮瓣切取??? 1皮瓣修復術后即刻???術后6個月足踝部外觀
Figure1.
A typical case ??? Wound appearance before operation ??? The flap design before operation ??? The flap harvesting during operation ??? 1 The appearance at immediate after skin flap repair ??? The foot appearance at 6 months after operation
4 討論
4.1 足踝創面修復皮瓣選擇
對于足踝部伴深部組織外露的創面修復，可選擇的手術方式主要有兩種，一是局部帶蒂皮瓣修復[5]，二是游離皮瓣修復。常用局部帶蒂皮瓣包括：腓腸神經營養皮瓣、外踝上皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、脛前動脈踝上穿支皮瓣、腓淺動脈皮瓣等[6-9]。這些局部皮瓣具有切取簡便、供受區接近、操作方便等優點，臨床應用較廣泛。但是局部皮瓣蒂部臃腫，供區不隱蔽，影響小腿美觀，另外局部皮瓣蒂部在皮瓣一端，容易并發皮瓣遠端供血不足部分壞死，造成關鍵部位創面得不到有效修復[10]。常用游離皮瓣包括：游離股前外側皮瓣、游離腹壁下動脈穿支皮瓣、游離胸背動脈穿支皮瓣、游離腓腸內側動脈穿支皮瓣[11]、游離腓動脈穿支皮瓣。穿支血管一般位于皮瓣中央，一般不會發生皮瓣遠端壞死。但大部分皮瓣供區不隱蔽，皮下脂肪較厚，部分皮瓣臃腫，修復足踝部創面需修薄或再次手術整形。為了避免這兩點弊端，我們采用旋髂淺動脈穿支皮瓣修復足踝部創面。該皮瓣位于髂腹股溝區，局部皮下脂肪相對大腿、腹壁下的脂肪薄，旋髂淺動脈穿支皮瓣較薄，平均厚度0.8 cm，修復足踝創面不臃腫，寬度在10 cm以內可直接縫合[12]，避免植皮，且供區隱蔽，患者及其家屬容易接受。
4.2 旋髂淺動脈穿支皮瓣修復足踝部創面的優缺點
優點：①?旋髂淺動脈血管穿支穿出點位置較恒定，主干血管走行較表淺，解剖主干血管相對簡單；②?髂腹股溝區皮下脂肪相對于中上腹壁、大腿皮下脂肪薄，皮瓣不臃腫，修復足踝創面后外形滿意，無需再次手術修薄整形[13]；③?供區寬度在10 cm內一般可直接縫合，位置隱蔽[14]，患者容易接受；④?皮瓣中存在一恒定的旋髂淺靜脈可供吻合，利于皮瓣靜脈血液回流。
缺點：①?旋髂淺動脈血管發出點存在一定變異，由于該皮瓣動脈口徑相對較小，與受區血管口徑不匹配，往往需端側吻合，有一定吻合難度[15-16]；②?動靜脈伴行不緊密，有分離，解剖血管蒂有一定難度。
4.3 注意事項
①?術前根據創面大小、形狀借助便攜式超聲多普勒設計旋髂淺動脈穿支皮瓣，標記主干血管及其穿支穿出點，避免術中損傷穿支血管；②?解剖皮瓣時注意旋髂淺動脈穿支皮瓣動靜脈不伴行，為了避免損傷血管，先于腹股溝股動脈內側作斜行切口顯露大隱靜脈分支旋髂淺靜脈，解剖靜脈至進入皮瓣并給予保護，顯露股動脈分支旋髂淺動脈，自遠端掀起皮瓣，采用會師法切取皮瓣，攜帶旋髂淺動脈及其穿支；③?切取較小皮瓣時軸線不能偏離，以免旋髂淺動靜脈偏離皮瓣；④?血管口徑不匹配時采用端側吻合，吻合口通血情況更良好，降低因血管口徑不匹配導致的血管危象風險。
綜上述，旋髂淺動脈穿支皮瓣血供可靠，切取面積較大，供區隱蔽，寬度在10 cm內可直接縫合，游離移植時該皮瓣可充分利用，皮瓣皮下脂肪較少，修復足踝部創面質地良好，無需再次手術整形，是修復足踝部創面較理想的皮瓣之一。
創傷導致的足踝部皮膚缺損臨床較常見，往往伴深部組織外露，需及時皮瓣修復。局部皮瓣修復操作簡便，無需吻合血管[1-2]。但部分局部皮瓣因蒂部在遠端，旋轉后蒂部扭轉，對血供有一定影響，導致皮瓣遠端供血不足，發生皮瓣壞死[3]，深部組織再次外露，殘余創面處理棘手。因此，有學者采用游離穿支皮瓣修復，穿支皮瓣設計靈活，穿支位于皮瓣中央位置，有效避免了皮瓣壞死的發生，蒂部不臃腫，臨床應用取得良好效果[4]。2010年1月-2015年12月，我們收治足踝皮膚軟組織缺損16例，采用游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女3例；年齡5~56歲，平均32歲。致傷原因：交通事故傷8例，機器絞傷3例，摔傷3例，電擊傷2例。左足6例，右足10例。受傷至入院時間1~6 h，平均3.5 h。創面有不同程度污染，伴皮膚軟組織壞死、肌腱外露；創面部位：足背6例，踝部5例，足背及踝部5例；缺損范圍為5?cm×4?cm~16 cm×7 cm。8例伴足踝部骨折。
1.2 手術方法
入院后6例污染較輕的非電擊傷創面，急診清創后一期修復。10例挫傷污染較嚴重以及電擊傷壞死界限不明確者，先行清創處理，待創面較清潔后擇期手術修復創面；入院至手術時間3~5 d，平均4 d。足踝部骨折采用克氏針固定5例，外固定支架固定3例。
1.2.1 皮瓣設計
應用彩色超聲多普勒探測儀探測旋髂淺動脈穿支及其主干，追蹤至源動脈發出點并標記，探測股動脈、髂外動脈主干并標記。以旋髂淺動脈走行線為皮瓣軸心線，旋髂淺動脈穿支穿出點為皮瓣中心點，根據創面大小、形狀設計旋髂淺動脈穿支皮瓣；術中擴創后適當調整皮瓣大小、形狀。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
全麻下，患者取仰臥位。徹底擴創，電凝及結扎徹底止血。根據術前設計切取皮瓣，首先于腹股溝股動脈內側作斜行切口，切開皮膚、皮下，在股動脈內側顯露大隱靜脈，尋找辨認旋髂淺靜脈，追蹤解剖至旋髂淺靜脈血管進入皮瓣內。腹股溝韌帶下方顯露股動脈，尋找旋髂淺動脈，追蹤游離至進入皮瓣內。沿設計線切開皮瓣，自遠端于Scarpa筋膜層掀起皮瓣，結扎不必攜帶的血管分支，形成旋髂淺動脈穿支皮瓣。本組皮瓣切取范圍為6?cm×5?cm~17?cm×8?cm；皮瓣厚度0.4~1.1 cm，平均0.8 cm。顯微鏡下解剖受區血管，于足背解剖足背動脈伴行靜脈，于踝前解剖脛前動脈以及伴行靜脈。然后吻合皮瓣血管重建血運，旋髂淺動脈與足背動脈或脛前動脈端側吻合，旋髂淺靜脈與相應動脈血管的伴行靜脈端端吻合。皮瓣下放置2~3枚皮片引流。供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后第2天拔除引流皮片，持續燈烤保暖皮瓣1周；常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周；及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部血管吻合口受壓；術后12~14 d拆線。伴骨折者固定3~6個月，拆除克氏針以及外固定支架后指導患者逐漸加強關節功能鍛煉。
2 結果
術中1例踝部創面面積為8 cm×6 cm者，因旋髂淺動脈細小（直徑0.8 mm），吻合后通血不良，吻合口頑固性痙攣，經吻合口外膜下局部注射罌粟堿、燈烤保暖處理，觀察30 min后動脈危象無緩解，術中改用腓動脈低位穿支皮瓣移位修復；供區應用旋髂淺動脈皮瓣修剪成全厚皮片植皮修復。其余15例采用游離旋髂淺動脈穿支皮瓣順利修復創面；術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。15例游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復者均獲隨訪，隨訪時間6~24個月，平均13個月。足踝部外形滿意，皮瓣無攣縮、質地良好，不臃腫，不影響穿鞋，無需再次手術修薄。供區留有線狀瘢痕，但瘢痕隱蔽，不影響髖關節活動。伴有骨折者骨折均愈合，愈合時間4~8個月，平均6個月。
3 典型病例
患兒男，5歲。交通事故傷致右足踝部皮膚軟組織缺損、疼痛出血伴功能障礙3 h入院。入院檢查：右足背及踝部皮膚軟組織缺損，大小為9 cm×6?cm，伴伸趾肌腱挫傷。急診行清創術+游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復創面，皮瓣面積10 cm×6 cm，厚度0.5?cm。供區直接縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。隨訪6個月，皮瓣外形、質地良好，無臃腫，穿鞋行走無影響。供區切口瘢痕隱蔽，對外觀影響小。見圖 1。
圖1
典型病例???術前創面外觀???術前皮瓣設計???術中皮瓣切取??? 1皮瓣修復術后即刻???術后6個月足踝部外觀
Figure1.
A typical case ??? Wound appearance before operation ??? The flap design before operation ??? The flap harvesting during operation ??? 1 The appearance at immediate after skin flap repair ??? The foot appearance at 6 months after operation
4 討論
4.1 足踝創面修復皮瓣選擇
對于足踝部伴深部組織外露的創面修復，可選擇的手術方式主要有兩種，一是局部帶蒂皮瓣修復[5]，二是游離皮瓣修復。常用局部帶蒂皮瓣包括：腓腸神經營養皮瓣、外踝上皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、脛前動脈踝上穿支皮瓣、腓淺動脈皮瓣等[6-9]。這些局部皮瓣具有切取簡便、供受區接近、操作方便等優點，臨床應用較廣泛。但是局部皮瓣蒂部臃腫，供區不隱蔽，影響小腿美觀，另外局部皮瓣蒂部在皮瓣一端，容易并發皮瓣遠端供血不足部分壞死，造成關鍵部位創面得不到有效修復[10]。常用游離皮瓣包括：游離股前外側皮瓣、游離腹壁下動脈穿支皮瓣、游離胸背動脈穿支皮瓣、游離腓腸內側動脈穿支皮瓣[11]、游離腓動脈穿支皮瓣。穿支血管一般位于皮瓣中央，一般不會發生皮瓣遠端壞死。但大部分皮瓣供區不隱蔽，皮下脂肪較厚，部分皮瓣臃腫，修復足踝部創面需修薄或再次手術整形。為了避免這兩點弊端，我們采用旋髂淺動脈穿支皮瓣修復足踝部創面。該皮瓣位于髂腹股溝區，局部皮下脂肪相對大腿、腹壁下的脂肪薄，旋髂淺動脈穿支皮瓣較薄，平均厚度0.8 cm，修復足踝創面不臃腫，寬度在10 cm以內可直接縫合[12]，避免植皮，且供區隱蔽，患者及其家屬容易接受。
4.2 旋髂淺動脈穿支皮瓣修復足踝部創面的優缺點
優點：①?旋髂淺動脈血管穿支穿出點位置較恒定，主干血管走行較表淺，解剖主干血管相對簡單；②?髂腹股溝區皮下脂肪相對于中上腹壁、大腿皮下脂肪薄，皮瓣不臃腫，修復足踝創面后外形滿意，無需再次手術修薄整形[13]；③?供區寬度在10 cm內一般可直接縫合，位置隱蔽[14]，患者容易接受；④?皮瓣中存在一恒定的旋髂淺靜脈可供吻合，利于皮瓣靜脈血液回流。
缺點：①?旋髂淺動脈血管發出點存在一定變異，由于該皮瓣動脈口徑相對較小，與受區血管口徑不匹配，往往需端側吻合，有一定吻合難度[15-16]；②?動靜脈伴行不緊密，有分離，解剖血管蒂有一定難度。
4.3 注意事項
①?術前根據創面大小、形狀借助便攜式超聲多普勒設計旋髂淺動脈穿支皮瓣，標記主干血管及其穿支穿出點，避免術中損傷穿支血管；②?解剖皮瓣時注意旋髂淺動脈穿支皮瓣動靜脈不伴行，為了避免損傷血管，先于腹股溝股動脈內側作斜行切口顯露大隱靜脈分支旋髂淺靜脈，解剖靜脈至進入皮瓣并給予保護，顯露股動脈分支旋髂淺動脈，自遠端掀起皮瓣，采用會師法切取皮瓣，攜帶旋髂淺動脈及其穿支；③?切取較小皮瓣時軸線不能偏離，以免旋髂淺動靜脈偏離皮瓣；④?血管口徑不匹配時采用端側吻合，吻合口通血情況更良好，降低因血管口徑不匹配導致的血管危象風險。
綜上述，旋髂淺動脈穿支皮瓣血供可靠，切取面積較大，供區隱蔽，寬度在10 cm內可直接縫合，游離移植時該皮瓣可充分利用，皮瓣皮下脂肪較少，修復足踝部創面質地良好，無需再次手術整形，是修復足踝部創面較理想的皮瓣之一。
