引用本文： 董忠根, 劉璽, 劉立宏, 魏建偉, 彭平, 彭新宇. 皮島傾斜設計的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復脛前縱向或跟踝部橫向創面. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1391-1395. doi: 10.7507/1002-1892.20160286 復制
腓腸神經筋膜皮瓣也被稱為腓腸神經營養血管皮瓣，自1992年Masquelet報道該皮瓣的解剖及臨床應用后，已被廣泛用于修復小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損[1-8]。遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣血管軸為縱向[9-10]，若常規設計切取該皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面（縱向長度明顯大于橫向長度的創面）或跟踝部橫向創面（橫向長度明顯大于縱向長度的創面），則皮島長軸方向（皮島最長方向）大致為橫向，發生皮瓣部分壞死的風險增加。為了避免以上問題，提高該皮瓣修復小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損成功率，我們改良了皮島設計，將皮島長軸向皮瓣軸心線旋轉和傾斜適當角度，以改善皮島（特別是皮島兩側部分）的動脈供血及靜脈回流；并于2001年4月-2016年1月臨床應用修復37例（38處）小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面，獲得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男28例，女9例；年齡5~78歲，中位年齡37歲。致傷原因：交通事故傷20例（20處），摩托車輪輻傷9例（10處），壓砸傷5例（5處），其他傷1例（1處）；傷后至皮瓣手術時間為2~30 d，平均9 d。外傷后慢性骨髓炎合并慢性潰瘍2例（2處），病程分別為4年及5年。入院檢查：創面均合并骨、關節和/或肌腱外露。小腿下段脛前縱向創面11處，創面橫向長度（水平方向長度）為3~8?cm、平均5.5?cm，縱向長度（垂直方向長度）為8.5~14.5?cm、平均10.6?cm。跟踝部橫向創面27處，創面橫向長度為9~21 cm、平均12.6 cm，縱向長度為3.0~10.5?cm、平均6.6 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 常規及改良皮瓣設計并比較
①?常規遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣設計：參考文獻[11-12]方法設計皮瓣。術前彩色超聲多普勒定位腓動脈穿支，以最接近近側創緣的腓動脈穿支為旋轉點，以跟腱外側緣與腓骨后緣連線中點至腘窩中點的連線為軸心線（血管軸）。筋膜蒂長度為旋轉點距近側創緣距離再增加2 cm。筋膜蒂寬度為3~5 cm，筋膜蒂中間攜帶1.5~2.5?cm寬皮橋。根據創面位置與方向，在筋膜蒂近端及軸心線兩側較創面邊緣擴大1?cm設計皮瓣輪廓。本組常規設計皮島橫向長度為10~23?cm，平均13.8 cm；縱向長度為5~14 cm，平均8.0 cm。
②?皮島傾斜設計（改良）的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣設計：將常規設計皮島的長軸向該皮瓣血管軸方向旋轉和傾斜，使皮島長軸方向盡可能沿血管軸方向走行。設計皮島時以皮島長軸與皮瓣軸心線的交點（O點）為皮島旋轉點，旋轉和傾斜適當角度；旋轉后皮島下緣下移，為保證不縮短筋膜蒂，旋轉后需將皮島垂直上移相應距離，直至皮島最下緣與筋膜蒂長度標記（M點）位于同一水平。皮島長臂部分（以軸心線為界的有較大橫向長度的皮島部分）可旋轉較大角度；而短臂部分只旋轉較小角度，甚至不旋轉。筋膜蒂在靠近皮島處逐漸增寬至接近皮島橫向長度。見圖 1。本組改良設計皮島橫向長度為4.5~13.0 cm，平均8.0 cm；縱向長度為7.8~21.5?cm，平均13.4 cm。
圖1
皮島傾斜設計示意圖??E點：蒂部進入缺損位置??P點：皮瓣旋轉點???將常規設計皮島（紅色虛線區域）的長軸向軸心線旋轉，旋轉后的皮島（藍色虛線區域）垂直上移???皮島旋轉主要在長臂部分，短臂部分旋轉較少，甚至不旋轉???最終設計??圖 2皮島傾斜設計的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣設計及移位???皮瓣設計示意圖???筋膜蒂和皮島移位示意圖???皮島沿創面方向覆蓋創面??圖 3患者，男，34歲，右小腿下段脛前縱向皮膚軟組織缺損創面???術前創面???術前皮瓣設計，虛線區域代表常規設計的皮島???術后18個月外觀
Figure1.
Schematic drawing to design sloped skin island Point ??E : Point at which pedicle enters defect Point ??P : Pivot point a Routinely designed skin island (outlined with a red dotted line) is rotated to allow skin paddle (long axis) direction to follow axis line. Next, rotated skin island (outlined with ??? blue dotted line) is moved upward ??? Skin island can be rotated predominantly in long-arm part, with little rotation of short-arm part ??? Final design of flap with sloped skin island ??Fig.2 Design and transfer of sural nuerofasciocutaneous flap with slope-designed skin island ??? Schematic drawing of flap design ??? Schematic drawing of transfer of the flap ??? Defect coverage with skin island along the direction of the defect ??Fig.3 A 34-yearold male patient with longitudinal soft tissue defect in the right distal pretibial region ??? Wound before operation ??? Flap design, region surrounded by red dotted line represents routinely-designed skin island ??? Appearance at 18 months after operation
本組皮瓣皮島傾斜設計后，皮島橫向長度縮短了2.5~14.8 cm，平均5.4 cm；縱向長度增加了2~15 cm，平均5.3 cm。皮島旋轉角（皮島長軸旋轉前后夾角）為42~90°，平均67°。其中25個皮瓣常規設計時，皮島范圍超過內側界限（脛骨內側緣）或外側界限（腓骨前緣）；皮島傾斜設計后，皮島范圍均位于上述界限內。
1.2.2 皮瓣切取及修復創面
全麻（29例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（8例）后，取患肢在上的側臥體位，術中可根據受區和供區處理需要轉動體位。采用順逆結合法[13]切取皮瓣，先顯露旋轉點處腓動脈穿支血管，再逆向切取皮瓣。通過明道，筋膜蒂旋轉約90°覆蓋小腿下段脛前缺損，或旋轉約180°覆蓋跟踝部缺損。皮瓣移位后皮島沿創面位置和方向覆蓋創面。見圖 2。本組5處供區寬度 < 5 cm者直接拉攏縫合，其余供區適當拉攏縮小后植皮修復。
2 結果
術后35個皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合；2個皮瓣發生邊緣壞死，分別經換藥和二期縫合后創面愈合；1個皮瓣發生遠端部分壞死，經鄰近皮瓣（脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣）移位修復后創面愈合。本組皮瓣部分壞死發生率為2.6%（1/38）。供區植皮均成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6~42個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，顏色與受區周圍皮膚匹配，無明顯色素沉著。末次隨訪時，根據Boyden等[14]評價標準評定皮瓣重建肢體功能，獲優30處，良6處，可2處，優良率為94.7%。隨訪期間無感染復發及潰瘍，患者對皮瓣外觀滿意。見圖 3。
3 討論
3.1 皮島傾斜設計解剖基礎及可行性
遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣是修復小腿下段、足及踝部皮膚軟組織缺損最常用皮瓣之一，具有不損傷小腿主干血管，無需顯微外科技術，操作簡便等優點[3, 15]。皮瓣部分壞死是主要并發癥[1]，發生率為3.8%~36.0%[16-19]。
腓動脈穿支間及其與腓腸神經和小隱靜脈的營養血管間的縱向鏈式吻合是遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣成活的解剖基礎[9-10, 20-21]。皮島方向原則上應沿血管軸方向設計[9-10]。通過旋轉和傾斜皮島，遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣皮島傾斜設計能使皮島盡量靠近軸心線，皮島方向沿著血管軸方向走行，從而提高皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面的成功率。
遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的筋膜蒂和皮島質地柔軟，使皮島旋轉時長臂部分可旋轉較大角度，而短臂部分旋轉較小角度，甚至不旋轉；同時皮瓣移位后，皮島可相對筋膜蒂的位置再次旋轉，沿創面位置和方向覆蓋創面。
3.2 皮島傾斜設計優缺點及適應證
與常規設計皮瓣相比，皮島傾斜設計的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復小腿下段脛前縱向或跟踝部橫向皮膚軟組織缺損具有以下優點：①?提高了皮瓣修復成功率。皮島傾斜設計可縮短皮島橫向長度，改善皮島（尤其是皮島內、外兩側部分）的動脈供血及靜脈回流，從而為皮瓣成活奠定基礎。本組改良設計后的皮島橫向長度較常規設計時縮短了2.5~14.8 cm，平均5.4 cm；術后皮瓣部分壞死率為2.6%（1/38），低于相關報道結果[16-19]。②?擴大遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的適應證。遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣切取界限向內不超過脛骨內側緣，向外不超過腓骨前緣[10]，大致相當于小腿兩側的側正中線。如采用常規設計，本組25例患者皮島范圍超過該皮瓣的內側界限或外側界限，不宜選擇遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣；但經皮島傾斜設計后，均在此范圍內，順利應用遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復創面。③相對減小皮瓣供區創面，同時因小腿后部縱向創面較橫向創面更易拉攏縮小，增加了直接縫合創面的可能性，減少了植皮及供區瘢痕面積。本組5處供區經直接縫合閉合。
但皮島傾斜設計也有以下不足：①?增加了皮島縱向長度，理論上增加了皮瓣遠端蒂出現血液循環障礙的可能性。②?如操作不當，在皮瓣移位時，可能在筋膜蒂部和皮島的短臂部分產生張力，從而影響皮瓣血運。因此，皮島的旋轉角較大時，應適當延長筋膜蒂長度。
當該皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面時，宜選擇皮島傾斜設計，尤其是常規設計皮島的范圍超過了該皮瓣內側或外側界限，或皮島的橫向長度≥10?cm時。另外，修復小腿下段脛前縱向缺損時，如皮瓣旋轉點位于缺損上、下端之間，筋膜蒂需旋轉約90°覆蓋創面，皮島傾斜設計適用；如旋轉點位于缺損上端以上，筋膜蒂需旋轉約180°覆蓋創面，則常規設計皮島。
3.3 注意事項
理論上，皮島橫向長度的縮短程度可通過（1-cosa）×100%計算得出，例如皮島旋轉45°和60°時，皮島橫向長度分別縮短30%和50%，旋轉角越大，皮島橫向長度縮短越多。但應注意皮島旋轉角與缺損大小和位置、旋轉點位置、皮瓣近端位置、皮瓣自身柔韌性及術者經驗等多種因素相關，因此應綜合考慮上述因素確定理想皮島的旋轉角。
綜上述，遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣皮島傾斜設計的改良技術，適用于該皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面。該改良技術可使皮島方向盡量沿軸心線走行，縮短皮島橫向長度，改善皮島（特別是內外兩側部分）血循環，從而提高皮瓣成活率；同時該改良技術可相對減小皮瓣供區創面面積，擴大遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的適應證。
腓腸神經筋膜皮瓣也被稱為腓腸神經營養血管皮瓣，自1992年Masquelet報道該皮瓣的解剖及臨床應用后，已被廣泛用于修復小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損[1-8]。遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣血管軸為縱向[9-10]，若常規設計切取該皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面（縱向長度明顯大于橫向長度的創面）或跟踝部橫向創面（橫向長度明顯大于縱向長度的創面），則皮島長軸方向（皮島最長方向）大致為橫向，發生皮瓣部分壞死的風險增加。為了避免以上問題，提高該皮瓣修復小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損成功率，我們改良了皮島設計，將皮島長軸向皮瓣軸心線旋轉和傾斜適當角度，以改善皮島（特別是皮島兩側部分）的動脈供血及靜脈回流；并于2001年4月-2016年1月臨床應用修復37例（38處）小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面，獲得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男28例，女9例；年齡5~78歲，中位年齡37歲。致傷原因：交通事故傷20例（20處），摩托車輪輻傷9例（10處），壓砸傷5例（5處），其他傷1例（1處）；傷后至皮瓣手術時間為2~30 d，平均9 d。外傷后慢性骨髓炎合并慢性潰瘍2例（2處），病程分別為4年及5年。入院檢查：創面均合并骨、關節和/或肌腱外露。小腿下段脛前縱向創面11處，創面橫向長度（水平方向長度）為3~8?cm、平均5.5?cm，縱向長度（垂直方向長度）為8.5~14.5?cm、平均10.6?cm。跟踝部橫向創面27處，創面橫向長度為9~21 cm、平均12.6 cm，縱向長度為3.0~10.5?cm、平均6.6 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 常規及改良皮瓣設計并比較
①?常規遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣設計：參考文獻[11-12]方法設計皮瓣。術前彩色超聲多普勒定位腓動脈穿支，以最接近近側創緣的腓動脈穿支為旋轉點，以跟腱外側緣與腓骨后緣連線中點至腘窩中點的連線為軸心線（血管軸）。筋膜蒂長度為旋轉點距近側創緣距離再增加2 cm。筋膜蒂寬度為3~5 cm，筋膜蒂中間攜帶1.5~2.5?cm寬皮橋。根據創面位置與方向，在筋膜蒂近端及軸心線兩側較創面邊緣擴大1?cm設計皮瓣輪廓。本組常規設計皮島橫向長度為10~23?cm，平均13.8 cm；縱向長度為5~14 cm，平均8.0 cm。
②?皮島傾斜設計（改良）的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣設計：將常規設計皮島的長軸向該皮瓣血管軸方向旋轉和傾斜，使皮島長軸方向盡可能沿血管軸方向走行。設計皮島時以皮島長軸與皮瓣軸心線的交點（O點）為皮島旋轉點，旋轉和傾斜適當角度；旋轉后皮島下緣下移，為保證不縮短筋膜蒂，旋轉后需將皮島垂直上移相應距離，直至皮島最下緣與筋膜蒂長度標記（M點）位于同一水平。皮島長臂部分（以軸心線為界的有較大橫向長度的皮島部分）可旋轉較大角度；而短臂部分只旋轉較小角度，甚至不旋轉。筋膜蒂在靠近皮島處逐漸增寬至接近皮島橫向長度。見圖 1。本組改良設計皮島橫向長度為4.5~13.0 cm，平均8.0 cm；縱向長度為7.8~21.5?cm，平均13.4 cm。
圖1
皮島傾斜設計示意圖??E點：蒂部進入缺損位置??P點：皮瓣旋轉點???將常規設計皮島（紅色虛線區域）的長軸向軸心線旋轉，旋轉后的皮島（藍色虛線區域）垂直上移???皮島旋轉主要在長臂部分，短臂部分旋轉較少，甚至不旋轉???最終設計??圖 2皮島傾斜設計的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣設計及移位???皮瓣設計示意圖???筋膜蒂和皮島移位示意圖???皮島沿創面方向覆蓋創面??圖 3患者，男，34歲，右小腿下段脛前縱向皮膚軟組織缺損創面???術前創面???術前皮瓣設計，虛線區域代表常規設計的皮島???術后18個月外觀
Figure1.
Schematic drawing to design sloped skin island Point ??E : Point at which pedicle enters defect Point ??P : Pivot point a Routinely designed skin island (outlined with a red dotted line) is rotated to allow skin paddle (long axis) direction to follow axis line. Next, rotated skin island (outlined with ??? blue dotted line) is moved upward ??? Skin island can be rotated predominantly in long-arm part, with little rotation of short-arm part ??? Final design of flap with sloped skin island ??Fig.2 Design and transfer of sural nuerofasciocutaneous flap with slope-designed skin island ??? Schematic drawing of flap design ??? Schematic drawing of transfer of the flap ??? Defect coverage with skin island along the direction of the defect ??Fig.3 A 34-yearold male patient with longitudinal soft tissue defect in the right distal pretibial region ??? Wound before operation ??? Flap design, region surrounded by red dotted line represents routinely-designed skin island ??? Appearance at 18 months after operation
本組皮瓣皮島傾斜設計后，皮島橫向長度縮短了2.5~14.8 cm，平均5.4 cm；縱向長度增加了2~15 cm，平均5.3 cm。皮島旋轉角（皮島長軸旋轉前后夾角）為42~90°，平均67°。其中25個皮瓣常規設計時，皮島范圍超過內側界限（脛骨內側緣）或外側界限（腓骨前緣）；皮島傾斜設計后，皮島范圍均位于上述界限內。
1.2.2 皮瓣切取及修復創面
全麻（29例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（8例）后，取患肢在上的側臥體位，術中可根據受區和供區處理需要轉動體位。采用順逆結合法[13]切取皮瓣，先顯露旋轉點處腓動脈穿支血管，再逆向切取皮瓣。通過明道，筋膜蒂旋轉約90°覆蓋小腿下段脛前缺損，或旋轉約180°覆蓋跟踝部缺損。皮瓣移位后皮島沿創面位置和方向覆蓋創面。見圖 2。本組5處供區寬度 < 5 cm者直接拉攏縫合，其余供區適當拉攏縮小后植皮修復。
2 結果
術后35個皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合；2個皮瓣發生邊緣壞死，分別經換藥和二期縫合后創面愈合；1個皮瓣發生遠端部分壞死，經鄰近皮瓣（脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣）移位修復后創面愈合。本組皮瓣部分壞死發生率為2.6%（1/38）。供區植皮均成活，切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6~42個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，顏色與受區周圍皮膚匹配，無明顯色素沉著。末次隨訪時，根據Boyden等[14]評價標準評定皮瓣重建肢體功能，獲優30處，良6處，可2處，優良率為94.7%。隨訪期間無感染復發及潰瘍，患者對皮瓣外觀滿意。見圖 3。
3 討論
3.1 皮島傾斜設計解剖基礎及可行性
遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣是修復小腿下段、足及踝部皮膚軟組織缺損最常用皮瓣之一，具有不損傷小腿主干血管，無需顯微外科技術，操作簡便等優點[3, 15]。皮瓣部分壞死是主要并發癥[1]，發生率為3.8%~36.0%[16-19]。
腓動脈穿支間及其與腓腸神經和小隱靜脈的營養血管間的縱向鏈式吻合是遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣成活的解剖基礎[9-10, 20-21]。皮島方向原則上應沿血管軸方向設計[9-10]。通過旋轉和傾斜皮島，遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣皮島傾斜設計能使皮島盡量靠近軸心線，皮島方向沿著血管軸方向走行，從而提高皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面的成功率。
遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的筋膜蒂和皮島質地柔軟，使皮島旋轉時長臂部分可旋轉較大角度，而短臂部分旋轉較小角度，甚至不旋轉；同時皮瓣移位后，皮島可相對筋膜蒂的位置再次旋轉，沿創面位置和方向覆蓋創面。
3.2 皮島傾斜設計優缺點及適應證
與常規設計皮瓣相比，皮島傾斜設計的遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復小腿下段脛前縱向或跟踝部橫向皮膚軟組織缺損具有以下優點：①?提高了皮瓣修復成功率。皮島傾斜設計可縮短皮島橫向長度，改善皮島（尤其是皮島內、外兩側部分）的動脈供血及靜脈回流，從而為皮瓣成活奠定基礎。本組改良設計后的皮島橫向長度較常規設計時縮短了2.5~14.8 cm，平均5.4 cm；術后皮瓣部分壞死率為2.6%（1/38），低于相關報道結果[16-19]。②?擴大遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的適應證。遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣切取界限向內不超過脛骨內側緣，向外不超過腓骨前緣[10]，大致相當于小腿兩側的側正中線。如采用常規設計，本組25例患者皮島范圍超過該皮瓣的內側界限或外側界限，不宜選擇遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣；但經皮島傾斜設計后，均在此范圍內，順利應用遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復創面。③相對減小皮瓣供區創面，同時因小腿后部縱向創面較橫向創面更易拉攏縮小，增加了直接縫合創面的可能性，減少了植皮及供區瘢痕面積。本組5處供區經直接縫合閉合。
但皮島傾斜設計也有以下不足：①?增加了皮島縱向長度，理論上增加了皮瓣遠端蒂出現血液循環障礙的可能性。②?如操作不當，在皮瓣移位時，可能在筋膜蒂部和皮島的短臂部分產生張力，從而影響皮瓣血運。因此，皮島的旋轉角較大時，應適當延長筋膜蒂長度。
當該皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面時，宜選擇皮島傾斜設計，尤其是常規設計皮島的范圍超過了該皮瓣內側或外側界限，或皮島的橫向長度≥10?cm時。另外，修復小腿下段脛前縱向缺損時，如皮瓣旋轉點位于缺損上、下端之間，筋膜蒂需旋轉約90°覆蓋創面，皮島傾斜設計適用；如旋轉點位于缺損上端以上，筋膜蒂需旋轉約180°覆蓋創面，則常規設計皮島。
3.3 注意事項
理論上，皮島橫向長度的縮短程度可通過（1-cosa）×100%計算得出，例如皮島旋轉45°和60°時，皮島橫向長度分別縮短30%和50%，旋轉角越大，皮島橫向長度縮短越多。但應注意皮島旋轉角與缺損大小和位置、旋轉點位置、皮瓣近端位置、皮瓣自身柔韌性及術者經驗等多種因素相關，因此應綜合考慮上述因素確定理想皮島的旋轉角。
綜上述，遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣皮島傾斜設計的改良技術，適用于該皮瓣修復小腿下段脛前縱向創面或跟踝部橫向創面。該改良技術可使皮島方向盡量沿軸心線走行，縮短皮島橫向長度，改善皮島（特別是內外兩側部分）血循環，從而提高皮瓣成活率；同時該改良技術可相對減小皮瓣供區創面面積，擴大遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的適應證。
