引用本文： 王小陣, 汪國棟, 孟乘飛, 劉曦明, 蔡賢華. ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定治療骨盆后環損傷的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1338-1343. doi: 10.7507/1002-1892.20160274 復制
隨著建筑業及交通業的發展，高能量暴力導致的骨盆后環損傷越來越多，選擇合適治療方法對患者后期功能恢復至關重要。不穩定性骨盆骨折固定方法很多，各有優缺點，手術旨在最大程度恢復骨盆結構穩定性及連續性，使患者能早期下地活動，進行康復鍛煉。傳統前路切開復位重建接骨板內固定術創傷大、術中出血多、感染風險高，已逐漸被微創經皮骶髂關節螺釘內固定術取代[1]。2013年我科引進ISO-C3D導航設備，于導航輔助下植入骶髂關節螺釘內固定治療骨盆后環損傷，取得了較好療效。現回顧分析2013年6月-2016年1月收治的54例骨盆后環損傷患者臨床資料，進一步比較ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定術與前路切開復位重建接骨板內固定術治療的安全性及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：2013年6月-2016年1月收治的Tile B、C型骨盆骨折并行手術治療者。排除標準：①合并嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等基礎疾病患者；②受傷至骨折內固定時間超過3周者；③患嚴重精神疾病，不能配合治療者。共54例患者符合選擇標準納入研究；其中33例采用ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定治療（A組），21例采用前路切開復位重建接骨板內固定治療（B組）。
1.2 一般資料
A組：男21例，女12例；年齡20~67歲，平均36.4歲。致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷5例，其他傷4例。骨折根據Tile分型[2]：B型18例，其中B1型4例、B2型7例、B3型7例；C型15例，其中C1型3例、C2型5例、C3型7例。合并失血性休克1例，腸道損傷1例，尿道損傷2例，胸部損傷3例，腰椎損傷3例，顱腦損傷4例，腰骶干損傷2例，髖臼骨折2例，下肢骨折5例，上肢骨折3例。創傷嚴重度評分（ISS）[3]為（19.7±4.2）分。受傷至手術時間為6~10 d，平均7.5 d。
B組：男13例，女8例；年齡25~61歲，平均35.2歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷3例，其他傷3例。骨折根據Tile分型：B型10例，其中B2型3例、B3型7例；C型11例，其中C1型2例、C2型3例、C3型6例。合并失血性休克1例，腸道損傷1例，尿道損傷2例，胸部損傷4例，腰椎損傷1例，顱腦損傷3例，腰骶干損傷3例，髖臼骨折1例，下肢骨折6例，上肢骨折3例。ISS評分為（18.7±4.0）分。受傷至手術時間為6~10 d，平均7.5 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折類型、合并傷以及ISS評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 術前處理
入院后積極處理合并傷，待患者生命體征平穩后行骨盆X線片和CT三維重建檢查，明確骨盆損傷情況。對骨盆后環骨折或脫位縱向移位明顯者，行患側股骨髁上牽引；橫行移位明顯者行骨盆帶制動。術前1 d攝骨盆X線片，進一步了解骨折或脫位復位情況。
1.4 手術方法
A組：全麻后，患者取仰臥位。在健側髂前上棘處固定示蹤器，依次將導航設備進行注冊，術中確保各個導航設備均在導航儀探測范圍內。首先對患側骨盆進行透視，采集骨盆正側位圖像，以便獲取C臂X線機掃描中心，將CT掃描圖像上傳至脊柱導航影像處理工作站，在臀部髂前、髂后上棘連線中后1/3交點處進針，通過套筒在導針上滑動，模擬導針進針路線，三維圖像確定導針位置在各個平面上均在S1骨質內，然后根據此固定點及進針方向緩慢鉆入直徑為2.5 mm的導針，術中透視，監測導針進針點、方向及位置，確認無誤后，再緩慢鉆入導針，當導針到達理想位置后，測量導針長度，空心鉆頭開口，擰入長度合適、直徑為5.5 mm或6.5 mm的空心帶墊圈螺釘，再次透視確定螺釘長度、位置合適。本組共植入骶髂關節螺釘40枚。
B組：全麻后，患者取仰臥位，患側臀部墊高。采用髂腹股溝入路，沿髂前上棘向后切開肌肉附著點，沿髂嵴自骨膜下剝離進入髂窩，繼續向后內側剝離，顯露骶髂關節和骶骨前外側面。將骶髂關節耳狀關節面的軟骨刮凈，直至骨質滲血，采用輔助復位螺釘行提、壓等方法將骶髂關節復位。取2~3孔重建鈦質鋼板1~2塊，塑形后橫跨骶髂關節不同平面進行固定，其中1塊置于弓狀線上，骶骨側用1枚松質骨螺釘固定，髂骨側用1~2枚螺釘固定。注意避免螺釘穿入骶孔。在髂嵴上取松質骨植入骶髂關節間隙。
1.5 術后處理
術后兩組處理方法一致。術后預防性應用抗生素。術前合并神經損傷患者，術后繼續給予神經營養藥；術后48 h切口換藥，第3天開始指導患者在床上活動鍛煉腰背部及雙下肢肌肉力量，并逐漸增加鍛煉強度。
1.6 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間。其中A組手術因微創，出血量僅根據紗布法估算；B組為術中使用大紗布（1塊紗布換算為20 mL出血量）、應用自體血回輸器及創面吸引量與沖洗液量差值的總和。術后48 h，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛程度；行骨盆X線片、CT掃描及三維重建，評估骨折或脫位復位滿意率。依據Matta評分標準[4]對復位質量進行評價：優，骨折移位≤4 mm；良，移位4~10 mm；可，移位10~20 mm；差，移位≥20 mm。末次隨訪時，采用Majeed評分標準[5]對術后恢復情況進行功能評分，優85~100分，良70~84分，可55~69分，差 < 55分。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間為（64.8±16.7）min，手術切口長度（1.1±0.3）mm，住院時間（19.1±4.4）d，B組分別為（149.1±31.5）min、（20.3±3.9）mm、（27.1±4.6）d；A組以上指標均優于B組，比較差異有統計學意義（t=-11.283，P=0.000；t=-22.601，P=0.000；t=-6.372，P=0.000）。A組術中出血量估算為10~20 mL，亦明顯少于B組的（524.1±160.1）mL。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間7~24個月，平均11.6個月。A組無1例出現神經、血管損傷情況，切口均Ⅰ期愈合。B組術后2例出現下肢神經癥狀加重，經再次手術調整重建接骨板在骶骨斜坡的位置，給予神經營養藥物治療后，神經癥狀緩解；2例切口感染，經清創、封閉式負壓引流、抗感染治療后愈合。術后48 h A組VAS評分為（1.7±0.7）分，顯著低于B組的（8.2±0.8）分，比較差異有統計學意義（t=-30.463，P=0.000）。影像學復查示，根據Matta評分標準，A組骨折復位達優21例（63.6%）、良10例（30.3%）、可2例（6.1%）；B組優16例（76.2%）、良4例（19.1%）、可1例（4.7%）；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.961，P=0.618）。兩組患者骨折或脫位均愈合良好，A、B組骨盆后環骨折（脫位）愈合時間分別為（11.3±0.3）、（13.2±1.2）周，比較差異無統計學意義（t=1.600，P=0.813）。隨訪過程均無螺釘及鋼板明顯脫出、斷裂現象發生。末次隨訪時，根據Majeed評分標準，A組獲優23例（69.7%）、良9例（27.3%）、可1例（3.0%）；B組獲優14例（66.7%）、良5例（23.8%）、可2例（9.5%）；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.501，P=0.591）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，40歲，交通事故傷致骨盆骨折（Tile C3型）???術前X線片???術前CT三維重建???術后48 h X線片???術后3個月X線片??圖 2? B組患者，男，34歲，交通事故傷致骨盆骨折（Tile C1型）???術前X線片???術前CT三維重建???術后48 h X線片???術后3個月X線片
Figure1.
A 40-year-old male patient with pelvic fracture (Tile C3 type) caused by traffic accident in group A ??? Pelvic X-ray film before operation ??? Three-dimensional reconstruction of pelvic CT before operation ??? Pelvic X-ray film at 48 hours after operation ??? Pelvic X-ray film at 3 months after operation ??Fig.2? A 34-year-old male patient with pelvic fracture (Tile C1 type) caused by traffic accident in group B ??? Pelvic X-ray film before operation ??? Three-dimensional reconstruction of pelvic CT before operation ??? Pelvic X-ray film at 48 hours after operation ??? Pelvic X-ray film at 3 months after operation
3 討論
不穩定性骨盆骨折多伴有前后環損傷，選擇合適的內固定方式對于堅強固定骨盆環至關重要。由于骨盆后環在傳導軀干負荷上起著樞紐作用，約占骨盆功能的60%，因此骨盆后環固定顯得尤為關鍵[6]。前路切開復位重建接骨板內固定因能清晰顯露手術視野，有效固定骨折及脫位，成為治療骨盆后環損傷的主要方法，但因手術創傷大、感染風險高而逐漸被微創手術取代[7]。ISO-C3D導航設備輔助大大提高了螺釘植入的安全性及精確性[8-10]。但每種手術方法都存在不足之處，本研究將ISO-C3D導航下植入骶髂關節螺釘與前路切開復位重建接骨板內固定進行比較，以期為治療骨盆后環損傷的手術方式選擇提供指導。
3.1 ISO-C3D導航下植釘的優勢
本研究采用ISO-C3D導航下植釘的33例患者中，無1例出現神經、血管損傷及術后并發癥，相比前路切開復位重建接骨板內固定術，大大降低了手術創傷、縮短了手術時間。有文獻報道[11-13]，經皮骶髂關節螺釘內固定骨盆后環能提供最佳穩定性，且固定效果可靠。A組在導航系統輔助下共植入40枚骶髂關節螺釘，術后隨訪期間影像學檢查螺釘未見明顯斷裂及脫出，末次隨訪時骨盆功能評分優良率為97%。ISO-C3D導航設備的應用提高了植釘安全性及精確性，根據術中采集的三維圖像植釘，使手術視野可視化，從而降低了神經、血管損傷風險。本研究中A組手術時間較B組顯著縮短，差異有統計學意義。感染風險高是開放手術不可避免的難題[14-15]。本研究中，B組盡管進行了無菌化操作，以及術中、術后均使用抗生素預防性治療，仍有2例切口發生感染；而A組手術切口均Ⅰ期愈合。
另外，ISO-C3D導航下植釘擴大了手術適應證。由于重建接骨板在后方固定時，在骶骨翼上只能植入1枚螺釘，所以DenisⅡ型及部分Ⅰ型骶骨骨折只能在導航下骶髂關節螺釘內固定。當DenisⅡ型骨折伴隨神經卡壓癥狀時，應先進行前路切開減壓，再行導航下骶髂關節螺釘固定治療。雖然采用切開復位重建接骨板內固定存在一定弊端，但對于骨折出現神經卡壓及髂骨進釘點粉碎性骨折，也能起到很好的治療效果[16]。
3.2 ISO-C3D導航下植釘的局限性
根據我們在手術過程中遇到的問題，雖然ISO-C3D導航下植釘實現了手術視野可視化，但仍有以下幾點值得注意：①術中患者體位或參考架的輕微變動，以及因臀部肌肉豐厚，導針在插入過程中容易出現形變，導致影像學“漂移”，使影像學顯示的虛擬結構與實際解剖存在一定誤差，引起手術失敗[17]。為防止發生意外，我們將進導針至骶髂關節段（進針2~3 cm）、骶骨斜坡段至骶骨椎體外緣（4.5~5.5 cm）、骶骨椎體中線段（7.0~8.0 cm）作為3個重要觀測點，并行常規正、側、入口、出口位透視，必要時聯合斜坡位透視，以對比監測規范釘道方向與長度。我們的體會是ISO-C3D導航技術下安全釘道區域對進釘點、釘道方向、螺釘長度可以全程全方位、更精確監測與確定參數。
②導航設備不能被手術臺上物體遮擋，以免脫離探測范圍。在注冊完畢后開始對手術部位進行190°自動掃描，因三維導航系統只能顯示等中心12.5 cm3的圖像，所以掃描開始前先行患側透視定位，確認導針進針點的中心位置。當導針鉆入一定深度（2~3 mm）時，透視見導針位置、方向合適后，用錘子緩慢將導針打入，因為電鉆在突破骨皮質時手部感覺差，容易損傷神經、血管。
③骶髂關節螺釘進針點和方向的選擇對于安全植釘至關重要，決定著螺釘能否安全通過S1椎體最狹窄部位。潘志軍等[18]通過對22例骨盆標本進行解剖研究發現，在髂后下棘前方25 mm、坐骨大切跡上方40 mm處作為進針點，將導針向后側傾斜5~10°、向尾傾斜5~10°能夠垂直于S1椎弓根最小截面進針，經臨床驗證無1例螺釘進入骶孔、椎管或盆腔。我們在髂前上棘、髂后上棘的中、后1/3處進針，在三維圖像監測下根據需要選擇進針方向，尚無螺釘穿出骨皮質造成神經、血管損傷。
④植入螺釘方向需根據損傷類型進行選擇。骶髂關節骨間韌帶損傷、骶髂關節脫位時，植釘選擇垂直于髂骨后外側面；骶骨骨折時，導針垂直接觸髂骨后外側骨面后，輕輕使導針尾部稍向后側及頭側各傾斜5~10°，有利于植入更長的螺釘，術中根據可視三維圖像，實時監視導針的位置，確定導針是否在骨質內。
⑤術中根據三維圖像選擇螺釘直徑。對于骶髂關節脫位患者，我們采用半螺紋空心螺釘，不僅能增加螺釘在骶骨體內的把持力，而且通過螺釘的術中加壓使脫位復位；對于骶骨骨折，尤其是Denis Ⅱ型，宜選擇全螺紋螺釘，僅起到固定作用，防止術中加壓導致骶孔閉合損傷神經。
本研究結果顯示，ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定治療骨盆后環損傷的療效及安全性與前路切開復位重建接骨板內固定術相當，但前者具有手術時間短、創傷小、住院時間短、術后患者疼痛程度低等優點。但本研究屬于回顧性研究，由于手術適應證的限制，兩組患者在損傷程度上存在一定差異，研究結論有待進一步觀察明確。
隨著建筑業及交通業的發展，高能量暴力導致的骨盆后環損傷越來越多，選擇合適治療方法對患者后期功能恢復至關重要。不穩定性骨盆骨折固定方法很多，各有優缺點，手術旨在最大程度恢復骨盆結構穩定性及連續性，使患者能早期下地活動，進行康復鍛煉。傳統前路切開復位重建接骨板內固定術創傷大、術中出血多、感染風險高，已逐漸被微創經皮骶髂關節螺釘內固定術取代[1]。2013年我科引進ISO-C3D導航設備，于導航輔助下植入骶髂關節螺釘內固定治療骨盆后環損傷，取得了較好療效。現回顧分析2013年6月-2016年1月收治的54例骨盆后環損傷患者臨床資料，進一步比較ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定術與前路切開復位重建接骨板內固定術治療的安全性及臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：2013年6月-2016年1月收治的Tile B、C型骨盆骨折并行手術治療者。排除標準：①合并嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等基礎疾病患者；②受傷至骨折內固定時間超過3周者；③患嚴重精神疾病，不能配合治療者。共54例患者符合選擇標準納入研究；其中33例采用ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定治療（A組），21例采用前路切開復位重建接骨板內固定治療（B組）。
1.2 一般資料
A組：男21例，女12例；年齡20~67歲，平均36.4歲。致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷5例，其他傷4例。骨折根據Tile分型[2]：B型18例，其中B1型4例、B2型7例、B3型7例；C型15例，其中C1型3例、C2型5例、C3型7例。合并失血性休克1例，腸道損傷1例，尿道損傷2例，胸部損傷3例，腰椎損傷3例，顱腦損傷4例，腰骶干損傷2例，髖臼骨折2例，下肢骨折5例，上肢骨折3例。創傷嚴重度評分（ISS）[3]為（19.7±4.2）分。受傷至手術時間為6~10 d，平均7.5 d。
B組：男13例，女8例；年齡25~61歲，平均35.2歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷3例，其他傷3例。骨折根據Tile分型：B型10例，其中B2型3例、B3型7例；C型11例，其中C1型2例、C2型3例、C3型6例。合并失血性休克1例，腸道損傷1例，尿道損傷2例，胸部損傷4例，腰椎損傷1例，顱腦損傷3例，腰骶干損傷3例，髖臼骨折1例，下肢骨折6例，上肢骨折3例。ISS評分為（18.7±4.0）分。受傷至手術時間為6~10 d，平均7.5 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、骨折類型、合并傷以及ISS評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 術前處理
入院后積極處理合并傷，待患者生命體征平穩后行骨盆X線片和CT三維重建檢查，明確骨盆損傷情況。對骨盆后環骨折或脫位縱向移位明顯者，行患側股骨髁上牽引；橫行移位明顯者行骨盆帶制動。術前1 d攝骨盆X線片，進一步了解骨折或脫位復位情況。
1.4 手術方法
A組：全麻后，患者取仰臥位。在健側髂前上棘處固定示蹤器，依次將導航設備進行注冊，術中確保各個導航設備均在導航儀探測范圍內。首先對患側骨盆進行透視，采集骨盆正側位圖像，以便獲取C臂X線機掃描中心，將CT掃描圖像上傳至脊柱導航影像處理工作站，在臀部髂前、髂后上棘連線中后1/3交點處進針，通過套筒在導針上滑動，模擬導針進針路線，三維圖像確定導針位置在各個平面上均在S1骨質內，然后根據此固定點及進針方向緩慢鉆入直徑為2.5 mm的導針，術中透視，監測導針進針點、方向及位置，確認無誤后，再緩慢鉆入導針，當導針到達理想位置后，測量導針長度，空心鉆頭開口，擰入長度合適、直徑為5.5 mm或6.5 mm的空心帶墊圈螺釘，再次透視確定螺釘長度、位置合適。本組共植入骶髂關節螺釘40枚。
B組：全麻后，患者取仰臥位，患側臀部墊高。采用髂腹股溝入路，沿髂前上棘向后切開肌肉附著點，沿髂嵴自骨膜下剝離進入髂窩，繼續向后內側剝離，顯露骶髂關節和骶骨前外側面。將骶髂關節耳狀關節面的軟骨刮凈，直至骨質滲血，采用輔助復位螺釘行提、壓等方法將骶髂關節復位。取2~3孔重建鈦質鋼板1~2塊，塑形后橫跨骶髂關節不同平面進行固定，其中1塊置于弓狀線上，骶骨側用1枚松質骨螺釘固定，髂骨側用1~2枚螺釘固定。注意避免螺釘穿入骶孔。在髂嵴上取松質骨植入骶髂關節間隙。
1.5 術后處理
術后兩組處理方法一致。術后預防性應用抗生素。術前合并神經損傷患者，術后繼續給予神經營養藥；術后48 h切口換藥，第3天開始指導患者在床上活動鍛煉腰背部及雙下肢肌肉力量，并逐漸增加鍛煉強度。
1.6 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間。其中A組手術因微創，出血量僅根據紗布法估算；B組為術中使用大紗布（1塊紗布換算為20 mL出血量）、應用自體血回輸器及創面吸引量與沖洗液量差值的總和。術后48 h，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛程度；行骨盆X線片、CT掃描及三維重建，評估骨折或脫位復位滿意率。依據Matta評分標準[4]對復位質量進行評價：優，骨折移位≤4 mm；良，移位4~10 mm；可，移位10~20 mm；差，移位≥20 mm。末次隨訪時，采用Majeed評分標準[5]對術后恢復情況進行功能評分，優85~100分，良70~84分，可55~69分，差 < 55分。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間為（64.8±16.7）min，手術切口長度（1.1±0.3）mm，住院時間（19.1±4.4）d，B組分別為（149.1±31.5）min、（20.3±3.9）mm、（27.1±4.6）d；A組以上指標均優于B組，比較差異有統計學意義（t=-11.283，P=0.000；t=-22.601，P=0.000；t=-6.372，P=0.000）。A組術中出血量估算為10~20 mL，亦明顯少于B組的（524.1±160.1）mL。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間7~24個月，平均11.6個月。A組無1例出現神經、血管損傷情況，切口均Ⅰ期愈合。B組術后2例出現下肢神經癥狀加重，經再次手術調整重建接骨板在骶骨斜坡的位置，給予神經營養藥物治療后，神經癥狀緩解；2例切口感染，經清創、封閉式負壓引流、抗感染治療后愈合。術后48 h A組VAS評分為（1.7±0.7）分，顯著低于B組的（8.2±0.8）分，比較差異有統計學意義（t=-30.463，P=0.000）。影像學復查示，根據Matta評分標準，A組骨折復位達優21例（63.6%）、良10例（30.3%）、可2例（6.1%）；B組優16例（76.2%）、良4例（19.1%）、可1例（4.7%）；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.961，P=0.618）。兩組患者骨折或脫位均愈合良好，A、B組骨盆后環骨折（脫位）愈合時間分別為（11.3±0.3）、（13.2±1.2）周，比較差異無統計學意義（t=1.600，P=0.813）。隨訪過程均無螺釘及鋼板明顯脫出、斷裂現象發生。末次隨訪時，根據Majeed評分標準，A組獲優23例（69.7%）、良9例（27.3%）、可1例（3.0%）；B組獲優14例（66.7%）、良5例（23.8%）、可2例（9.5%）；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.501，P=0.591）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，40歲，交通事故傷致骨盆骨折（Tile C3型）???術前X線片???術前CT三維重建???術后48 h X線片???術后3個月X線片??圖 2? B組患者，男，34歲，交通事故傷致骨盆骨折（Tile C1型）???術前X線片???術前CT三維重建???術后48 h X線片???術后3個月X線片
Figure1.
A 40-year-old male patient with pelvic fracture (Tile C3 type) caused by traffic accident in group A ??? Pelvic X-ray film before operation ??? Three-dimensional reconstruction of pelvic CT before operation ??? Pelvic X-ray film at 48 hours after operation ??? Pelvic X-ray film at 3 months after operation ??Fig.2? A 34-year-old male patient with pelvic fracture (Tile C1 type) caused by traffic accident in group B ??? Pelvic X-ray film before operation ??? Three-dimensional reconstruction of pelvic CT before operation ??? Pelvic X-ray film at 48 hours after operation ??? Pelvic X-ray film at 3 months after operation
3 討論
不穩定性骨盆骨折多伴有前后環損傷，選擇合適的內固定方式對于堅強固定骨盆環至關重要。由于骨盆后環在傳導軀干負荷上起著樞紐作用，約占骨盆功能的60%，因此骨盆后環固定顯得尤為關鍵[6]。前路切開復位重建接骨板內固定因能清晰顯露手術視野，有效固定骨折及脫位，成為治療骨盆后環損傷的主要方法，但因手術創傷大、感染風險高而逐漸被微創手術取代[7]。ISO-C3D導航設備輔助大大提高了螺釘植入的安全性及精確性[8-10]。但每種手術方法都存在不足之處，本研究將ISO-C3D導航下植入骶髂關節螺釘與前路切開復位重建接骨板內固定進行比較，以期為治療骨盆后環損傷的手術方式選擇提供指導。
3.1 ISO-C3D導航下植釘的優勢
本研究采用ISO-C3D導航下植釘的33例患者中，無1例出現神經、血管損傷及術后并發癥，相比前路切開復位重建接骨板內固定術，大大降低了手術創傷、縮短了手術時間。有文獻報道[11-13]，經皮骶髂關節螺釘內固定骨盆后環能提供最佳穩定性，且固定效果可靠。A組在導航系統輔助下共植入40枚骶髂關節螺釘，術后隨訪期間影像學檢查螺釘未見明顯斷裂及脫出，末次隨訪時骨盆功能評分優良率為97%。ISO-C3D導航設備的應用提高了植釘安全性及精確性，根據術中采集的三維圖像植釘，使手術視野可視化，從而降低了神經、血管損傷風險。本研究中A組手術時間較B組顯著縮短，差異有統計學意義。感染風險高是開放手術不可避免的難題[14-15]。本研究中，B組盡管進行了無菌化操作，以及術中、術后均使用抗生素預防性治療，仍有2例切口發生感染；而A組手術切口均Ⅰ期愈合。
另外，ISO-C3D導航下植釘擴大了手術適應證。由于重建接骨板在后方固定時，在骶骨翼上只能植入1枚螺釘，所以DenisⅡ型及部分Ⅰ型骶骨骨折只能在導航下骶髂關節螺釘內固定。當DenisⅡ型骨折伴隨神經卡壓癥狀時，應先進行前路切開減壓，再行導航下骶髂關節螺釘固定治療。雖然采用切開復位重建接骨板內固定存在一定弊端，但對于骨折出現神經卡壓及髂骨進釘點粉碎性骨折，也能起到很好的治療效果[16]。
3.2 ISO-C3D導航下植釘的局限性
根據我們在手術過程中遇到的問題，雖然ISO-C3D導航下植釘實現了手術視野可視化，但仍有以下幾點值得注意：①術中患者體位或參考架的輕微變動，以及因臀部肌肉豐厚，導針在插入過程中容易出現形變，導致影像學“漂移”，使影像學顯示的虛擬結構與實際解剖存在一定誤差，引起手術失敗[17]。為防止發生意外，我們將進導針至骶髂關節段（進針2~3 cm）、骶骨斜坡段至骶骨椎體外緣（4.5~5.5 cm）、骶骨椎體中線段（7.0~8.0 cm）作為3個重要觀測點，并行常規正、側、入口、出口位透視，必要時聯合斜坡位透視，以對比監測規范釘道方向與長度。我們的體會是ISO-C3D導航技術下安全釘道區域對進釘點、釘道方向、螺釘長度可以全程全方位、更精確監測與確定參數。
②導航設備不能被手術臺上物體遮擋，以免脫離探測范圍。在注冊完畢后開始對手術部位進行190°自動掃描，因三維導航系統只能顯示等中心12.5 cm3的圖像，所以掃描開始前先行患側透視定位，確認導針進針點的中心位置。當導針鉆入一定深度（2~3 mm）時，透視見導針位置、方向合適后，用錘子緩慢將導針打入，因為電鉆在突破骨皮質時手部感覺差，容易損傷神經、血管。
③骶髂關節螺釘進針點和方向的選擇對于安全植釘至關重要，決定著螺釘能否安全通過S1椎體最狹窄部位。潘志軍等[18]通過對22例骨盆標本進行解剖研究發現，在髂后下棘前方25 mm、坐骨大切跡上方40 mm處作為進針點，將導針向后側傾斜5~10°、向尾傾斜5~10°能夠垂直于S1椎弓根最小截面進針，經臨床驗證無1例螺釘進入骶孔、椎管或盆腔。我們在髂前上棘、髂后上棘的中、后1/3處進針，在三維圖像監測下根據需要選擇進針方向，尚無螺釘穿出骨皮質造成神經、血管損傷。
④植入螺釘方向需根據損傷類型進行選擇。骶髂關節骨間韌帶損傷、骶髂關節脫位時，植釘選擇垂直于髂骨后外側面；骶骨骨折時，導針垂直接觸髂骨后外側骨面后，輕輕使導針尾部稍向后側及頭側各傾斜5~10°，有利于植入更長的螺釘，術中根據可視三維圖像，實時監視導針的位置，確定導針是否在骨質內。
⑤術中根據三維圖像選擇螺釘直徑。對于骶髂關節脫位患者，我們采用半螺紋空心螺釘，不僅能增加螺釘在骶骨體內的把持力，而且通過螺釘的術中加壓使脫位復位；對于骶骨骨折，尤其是Denis Ⅱ型，宜選擇全螺紋螺釘，僅起到固定作用，防止術中加壓導致骶孔閉合損傷神經。
本研究結果顯示，ISO-C3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定治療骨盆后環損傷的療效及安全性與前路切開復位重建接骨板內固定術相當，但前者具有手術時間短、創傷小、住院時間短、術后患者疼痛程度低等優點。但本研究屬于回顧性研究，由于手術適應證的限制，兩組患者在損傷程度上存在一定差異，研究結論有待進一步觀察明確。
