引用本文： 李東哲, 方躍, 鄒昌, 黃富國, 劉雷, 項舟, 楊天府. 改良Stoppa入路治療髖臼前后柱骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1344-1348. doi: 10.7507/1002-1892.20160275 復制
髖臼骨折常由高能量創傷引起，因其位置較深暴露困難、周圍神經血管較多解剖復雜、毗鄰關節且骨性結構不規則，故髖臼骨折手術困難、復位難度大、預后相對較差[1]。簡單的髖臼骨折可通過單一前方入路或后方入路復位內固定，涉及髖臼前后柱的骨折常需前后聯合入路治療，但前后聯合入路創傷大、出血多、恢復慢，易出現多種并發癥。Dailey等[2]回顧性分析了288例髖臼骨折后發現，與簡單髖臼骨折相比，復雜髖臼骨折的手術創傷大、術中時間長、出血量更多。2008年3月-2014年10月，我們針對部分髖臼前后柱骨折采用改良Stoppa入路或改良Stoppa聯合髂腹股溝入路外側窗（髂窩入路）治療，在爭取達到解剖復位的同時減少手術創傷、縮短手術時間、減少出血量，術后患者功能恢復良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡18~65歲；②受傷至手術時間不超過3周；③閉合性髖臼骨折；④出院后定期門診隨訪者。排除標準：①陳舊性髖臼骨折；②開放性髖臼骨折；③合并同側下肢其他部位骨折；④患側髖關節既往有疾病可能影響本次研究者；⑤伴有嚴重內科疾病無法手術者。
1.2 一般資料
本組男22例，女20例；年齡19~68歲，平均43.2歲。致傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷16例，重物砸傷5例。術前均常規行骨盆正位、Judet位（閉孔斜位、髂骨斜位）X線片及CT平掃和三維重建檢查。根據Letournel-Judet分型[3]，雙柱骨折20例，前加后半橫行骨折15例，T形骨折7例。合并腦外傷3例，胸部損傷3例，四肢骨折10例，脊柱骨折4例。受傷至手術時間為3~15 d，平均6 d。
1.3 術前處理
術前完善相關檢查全面評估患者疾病情況，注意是否合并神經血管損傷，對于危及生命安全的損傷優先處理。若單純前入路難以復位髖臼骨折，應準備加行后入路手術。軟組織條件差者適當推遲手術；術前評估無禁忌者常規使用低分子肝素抗凝，于術前24 h停用。因髖臼骨折創傷大、手術時間長、出血多，建議術前使用頭孢類抗生素預防感染，使用導尿管和術中留置引流管。術前1例患者出現患側腘靜脈血栓，改低分子肝素預防劑量為治療劑量，2周后待血栓機化、患者生命體征平穩，經全科室討論且相關科室會診無手術禁忌證后進行手術。本組采用改良Stoppa入路（8例）或改良Stoppa入路聯合髂窩入路（34例）復位骨折。
1.4 手術方法
患者于全麻后取仰臥位，術者站于患者健側。在恥骨聯合上方2 cm處作一橫形切口或于腹部正中作一縱切口，切開腹直肌前筋膜后暴露腹白線，沿腹白線縱行切開腹直肌時注意結扎腹壁下動脈；隨后于恥骨聯合之上切開腹橫筋膜，鈍性分離恥骨后間隙，輕輕撇開腹膜囊和膀胱，使用拉鉤由內向外慢慢牽拉髂腰肌、股神經和髂外血管，直視下切開骨膜、髂恥筋膜，清理干凈骨膜后暴露恥骨聯合、髖臼四邊體、骶髂關節前方整個真骨盆緣全貌。特別注意“死亡冠”血管的識別和結扎止血，同時需保護閉孔神經血管束；此外，若出現腹膜囊損傷應及時修補，避免損傷腹腔內的臟器。單一改良Stoppa入路復位骨折困難時，可同時使用髂窩入路；術中利用塞氏釘鉆入股骨頸后連接T形柄，方便術者術中屈髖提拉股骨頭復位髖臼骨折；術中一般以髖臼為中心，應用克氏針撬撥、頂棒推頂、復位鉗夾拉等技術從周邊到髖臼依次復位骨折，采用克氏針或螺釘臨時固定骨折塊。術中透視復位滿意時，即可使用重建鋼板和皮質骨螺釘行最終內固定。
1.5 術后處理
術后12 h再次開始使用低分子肝素至術后3周，預防深靜脈血栓形成；待引流量 < 50 mL/24 h時拔除引流管，48 h后停用抗生素。術后早期行髖關節功能鍛煉，患者從術后第1天開始服用吲哚美辛25 mg，3次/d，持續30 d，預防異位骨化。建議患者術后1、2、3、6、12個月定期門診隨訪，觀察骨折愈合情況及髖關節功能。
1.6 療效評價標準
觀察和記錄術中出血量、輸血量、手術時間、引流量及并發癥發生情況等。術后常規行標準骨盆正位、Judet位X線片、CT平掃和三維重建檢查；采用Matta影像學標準[4]評定骨折復位質量：骨折分離 > 3 mm為差，1~3 mm為良， < 1 mm為優。末次隨訪時采用Merled’Aubigné-Postel標準[5]評定髖關節功能：優18分，良15~17分，可12~14分，差 < 12分。
2 結果
本組患者術中出血量300~1 500 mL，平均900 mL；輸血量0~800 mL，平均400 mL，其中8例患者采用自體血回輸裝置，回輸血100~400 mL，平均250 mL；引流量50~221 mL，平均110 mL；手術時間115~235 min，平均165 min。術中發生閉孔神經牽拉傷4例，予以口服彌可保、加強功能鍛煉6個月后自愈；髂外靜脈損傷2例，術中及時縫合修補，出院時復查血管彩超未見異常。42例患者均獲隨訪，隨訪時間12~48個月，平均36個月。2例患者術后出現股外側皮神經麻痹，自然恢復，考慮為術中牽拉所致；無一例患者出現感染、異位骨化等其他并發癥。根據Matta影像學標準評定術后骨折復位質量，優21例，良16例，差5例，優良率88.1%。其中前加后半橫行骨折優7例，良6例，差2例；雙柱骨折優10例，良8例，差2例；T型骨折優4例，良2例，差1例。根據X線片及臨床表現判定髖臼骨折愈合時間3.5~8.0個月，平均5.1個月。末次隨訪時根據Merled’Aubigné-Postel標準評定髖關節功能，優20例，良15例，可4例，差3例，優良率為83.3%。其中前加后半橫行骨折優7例，良5例，可2例，差1例；雙柱骨折優10例，良8例，可1例，差1例；T型骨折優3例，良2例，可1例，差1例。見圖 1。
圖1
患者，男，59歲，交通事故傷致髖臼雙柱骨折???術前骨盆正位X線片???術前骨盆閉孔斜位X線片???術前骨盆髂骨斜位X線片???術前三維重建???術前CT平掃???術后48 h骨盆正位X線片???術后48 h骨盆閉孔斜位X線片???術后48 h骨盆髂骨斜位X線片???術后48 h CT平掃???術后12個月骨盆正位X線片???術后12個月功能像
Figure1.
A 59-year-old man with acetabular both column fractures caused by traffic accident ??? Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation ??? Oblique X-ray film of the obturator before operation ??? Oblique X-ray film of iliac before operation ??? Preoperative 3-D reconstruction ??? Preoperative CT scan ??? Anteroposterior X-ray film of pelvis at 48 hours after operation ??? Oblique X-ray film of obturator at 48 hours after operation ??? Oblique X-ray film of iliac at 48 hours after operation ??? CT scan at 48 hours after operation ??? Anteroposterior X-ray film of pelvis at 12 months after operation ??? Functional images at 12-month after operation
3 討論
既往對于累及髖臼前后柱的骨折多采用前后聯合入路治療，Routt等[6]采用經髂腹股溝入路聯合后方Kocher-Langenbeck入路治療復雜髖臼骨折，指出若移位的骨折累及雙柱且骨折移位超過3 mm時，應使用前后聯合入路。雖然前后聯合入路適用于各種髖臼的復雜骨折和陳舊性骨折，但其創傷大、手術時間長、出血多，出現神經血管損傷、異位骨化和創傷性關節炎等并發癥的風險高，髖臼骨折術后創傷性關節炎發生率近20%，異位骨化發生率高達25.6%，特別是接受后方入路的患者[7-8]；朱仕文等[9]經單一髂腹股溝入路對42例復合髖臼骨折進行內固定治療，異位骨化發生率較低，術后功能優良率達82.5%，療效滿意。
治療髖臼骨折的前方入路主要有髂腹股溝入路、改良Stoppa入路以及腹直肌旁入路等。Letournel和Judet等[10]于1961年采用髂腹股溝入路治療大部分累及髖臼前柱的骨折，該入路對前柱和橫行骨折顯露較好，但解剖相對復雜、手術時間長、技術要求高、學習曲線長，一般需要通過3或4個窗口顯露骨折，顯露過程中易發生神經血管軟組織損傷，最常見的神經損傷為股外側皮神經，常導致大腿外側麻木；若傷及髂外血管附近的淋巴組織，術后可出現下肢淋巴水腫，導致大腿高度腫脹；此外，該入路術后易損傷腹股溝管發生腹股溝疝，老年患者肌肉萎縮、腹壁薄弱，發生該并發癥的風險更高；骨折顯露不完全時還需采用間接復位技術，術者從此入路一般不能直視髖臼內側面，影響復位程度的檢查。而改良Stoppa入路作為另一種前入路，因其顯露廣泛、解剖簡單、耗時較短、并發癥少，在髖臼骨折手術中使用越來越廣泛。該入路可顯露恥骨聯合至骶髂關節前方的整個真骨盆緣，術者能夠在直視下僅用1個切口復位雙側骨盆和髖臼骨折，以及處理四方體骨折和“死亡冠”血管。我們既往的臨床研究[11]也表明，改良Stoppa入路相比于髂腹股溝入路解剖簡單、復位便捷，能夠減少術中出血、縮短手術時間，繼而降低輸血率、減少輸血量和傷口引流量，無需打開腹股溝管，更容易被術者掌握和使用。Eshed等[12]回顧性分析122例髖臼骨折的資料，分別采用髂腹股溝入路和改良Stoppa入路對骨折進行復位固定，結果發現改良Stoppa入路能夠更好地暴露髖臼四方體，提高復位質量；他們認為改良Stoppa入路的主要優勢在于從健側復位骨折時能直接在真骨盆緣以下放置支撐鋼板。Hirvensalo等[13]總結了164例改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的經驗，復位滿意度達93%，臨床療效優良率達80%；且作者認為與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路術后并發癥的發生率明顯降低。Hammad等[14]對比髂腹股溝入路和改良Stoppa入路后也認為改良Stoppa入路更有優勢，尤其是針對髖臼雙柱骨折或四方體區域的骨折可直接使用支撐鋼板固定。
關于腹直肌旁入路的研究最近也有報道[15-17]，但對比腹直肌旁入路和改良Stoppa入路的大樣本臨床試驗很少，這兩種入路的優劣有待進一步研究論證；因此在臨床應用中，我們以改良Stoppa入路為主，髂窩入路為輔，嘗試對髖臼前后柱骨折進行復位。改良Stoppa入路適用于前壁前柱骨折、雙柱骨折、部分T形和橫行骨折，以及骨折線位置較高的后柱骨折。若患者體形肥胖腹部脂肪較多，經改良St oppa入路則暴露困難；對于剖腹產、膀胱、腸道造瘺等既往有腹部手術史的患者，考慮軟組織粘連、潛在感染等風險，應避免使用該入路；對于骨折線較低的髖臼橫行骨折、單純后柱后壁骨折，則更不應使用該入路。針對位置較高的前柱骨折和髂骨骨折，加用髂窩入路輔助復位骨折效果較好。而結合我們總結的“壓點”、“穩面”技巧，更利于骨折復位固定。“壓點”即采用螺釘或短鋼板在真骨盆緣及髂窩固定前柱移位的最大處，防止其外旋；“穩面”即在真骨盆緣下方髖臼內側壁用較長的鋼板固定骨折，也可在真骨盆緣上方或髂窩采用此法，或同時固定真骨盆緣的這兩個“面”形成“鉗夾”固定。另外，對于某些髖臼后柱骨折可用拉力螺釘固定，通過前方入路使用拉力螺釘固定后柱骨折時注意螺釘方向，避免螺釘進入關節腔。
處理髖臼骨折需要較高的手術技巧、準確的骨折分型、詳細的術前規劃和緊密的團隊協作，術前充分研究影像學資料確定骨折類型、累及范圍、移位程度以確定手術方案，影響髖臼骨折預后的關鍵因素是復位質量[18]。因此，無論通過何種手術入路，最終目的都是為了爭取髖臼骨折的解剖復位[19]。而對于不同類型的髖臼骨折要采用相應的手術入路：①后柱伴后壁、橫行伴后壁的復雜髖臼骨折最好使用后方Kocher-Langenbeck入路復位內固定。②前加后半橫行骨折因其后柱骨折類型一般較簡單，故可通過前方入路復位。③T形骨折若后壁無骨折或骨折塊較小移位少，不影響髖臼后方的穩定性時，采用前方入路一般也可復位；若后壁骨折塊大、移位明顯，還得加用后方Kocher-Langenbeck入路聯合固定骨折。④雙柱骨折復位難度較大，手術入路的選擇取決于骨折塊移位程度和骨折線涉及范圍，大部分雙柱骨折仍可在前方入路下復位，若出現其后柱骨折線較低等情況，最好使用前后聯合入路復位骨折。
應用改良Stoppa入路時應注意：①若單純前方入路治療髖臼前骨折困難時，應做好前后聯合入路的準備[20]，使用漂浮體位并擴大消毒范圍，在節省手術時間的同時也方便復位骨折。②建議掌握髂腹股溝入路的技術及解剖，必要時利用髂窩入路作為輔助。③該入路易損傷閉孔神經及血管，術中注意將患側屈髖屈膝松弛髂腰肌，一旦發現“死亡冠”血管，應在直視下結扎，降低損傷血管神經的可能。
綜上述，采用改良Stoppa入路或聯合髂窩入路治療大部分雙柱、T形及前加后半橫行骨折，能在直視下顯露髖臼四方體，并易于在真骨盆緣以下放置支撐鋼板對骨折進行堅強內固定，從而利于患者快速康復。
髖臼骨折常由高能量創傷引起，因其位置較深暴露困難、周圍神經血管較多解剖復雜、毗鄰關節且骨性結構不規則，故髖臼骨折手術困難、復位難度大、預后相對較差[1]。簡單的髖臼骨折可通過單一前方入路或后方入路復位內固定，涉及髖臼前后柱的骨折常需前后聯合入路治療，但前后聯合入路創傷大、出血多、恢復慢，易出現多種并發癥。Dailey等[2]回顧性分析了288例髖臼骨折后發現，與簡單髖臼骨折相比，復雜髖臼骨折的手術創傷大、術中時間長、出血量更多。2008年3月-2014年10月，我們針對部分髖臼前后柱骨折采用改良Stoppa入路或改良Stoppa聯合髂腹股溝入路外側窗（髂窩入路）治療，在爭取達到解剖復位的同時減少手術創傷、縮短手術時間、減少出血量，術后患者功能恢復良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡18~65歲；②受傷至手術時間不超過3周；③閉合性髖臼骨折；④出院后定期門診隨訪者。排除標準：①陳舊性髖臼骨折；②開放性髖臼骨折；③合并同側下肢其他部位骨折；④患側髖關節既往有疾病可能影響本次研究者；⑤伴有嚴重內科疾病無法手術者。
1.2 一般資料
本組男22例，女20例；年齡19~68歲，平均43.2歲。致傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷16例，重物砸傷5例。術前均常規行骨盆正位、Judet位（閉孔斜位、髂骨斜位）X線片及CT平掃和三維重建檢查。根據Letournel-Judet分型[3]，雙柱骨折20例，前加后半橫行骨折15例，T形骨折7例。合并腦外傷3例，胸部損傷3例，四肢骨折10例，脊柱骨折4例。受傷至手術時間為3~15 d，平均6 d。
1.3 術前處理
術前完善相關檢查全面評估患者疾病情況，注意是否合并神經血管損傷，對于危及生命安全的損傷優先處理。若單純前入路難以復位髖臼骨折，應準備加行后入路手術。軟組織條件差者適當推遲手術；術前評估無禁忌者常規使用低分子肝素抗凝，于術前24 h停用。因髖臼骨折創傷大、手術時間長、出血多，建議術前使用頭孢類抗生素預防感染，使用導尿管和術中留置引流管。術前1例患者出現患側腘靜脈血栓，改低分子肝素預防劑量為治療劑量，2周后待血栓機化、患者生命體征平穩，經全科室討論且相關科室會診無手術禁忌證后進行手術。本組采用改良Stoppa入路（8例）或改良Stoppa入路聯合髂窩入路（34例）復位骨折。
1.4 手術方法
患者于全麻后取仰臥位，術者站于患者健側。在恥骨聯合上方2 cm處作一橫形切口或于腹部正中作一縱切口，切開腹直肌前筋膜后暴露腹白線，沿腹白線縱行切開腹直肌時注意結扎腹壁下動脈；隨后于恥骨聯合之上切開腹橫筋膜，鈍性分離恥骨后間隙，輕輕撇開腹膜囊和膀胱，使用拉鉤由內向外慢慢牽拉髂腰肌、股神經和髂外血管，直視下切開骨膜、髂恥筋膜，清理干凈骨膜后暴露恥骨聯合、髖臼四邊體、骶髂關節前方整個真骨盆緣全貌。特別注意“死亡冠”血管的識別和結扎止血，同時需保護閉孔神經血管束；此外，若出現腹膜囊損傷應及時修補，避免損傷腹腔內的臟器。單一改良Stoppa入路復位骨折困難時，可同時使用髂窩入路；術中利用塞氏釘鉆入股骨頸后連接T形柄，方便術者術中屈髖提拉股骨頭復位髖臼骨折；術中一般以髖臼為中心，應用克氏針撬撥、頂棒推頂、復位鉗夾拉等技術從周邊到髖臼依次復位骨折，采用克氏針或螺釘臨時固定骨折塊。術中透視復位滿意時，即可使用重建鋼板和皮質骨螺釘行最終內固定。
1.5 術后處理
術后12 h再次開始使用低分子肝素至術后3周，預防深靜脈血栓形成；待引流量 < 50 mL/24 h時拔除引流管，48 h后停用抗生素。術后早期行髖關節功能鍛煉，患者從術后第1天開始服用吲哚美辛25 mg，3次/d，持續30 d，預防異位骨化。建議患者術后1、2、3、6、12個月定期門診隨訪，觀察骨折愈合情況及髖關節功能。
1.6 療效評價標準
觀察和記錄術中出血量、輸血量、手術時間、引流量及并發癥發生情況等。術后常規行標準骨盆正位、Judet位X線片、CT平掃和三維重建檢查；采用Matta影像學標準[4]評定骨折復位質量：骨折分離 > 3 mm為差，1~3 mm為良， < 1 mm為優。末次隨訪時采用Merled’Aubigné-Postel標準[5]評定髖關節功能：優18分，良15~17分，可12~14分，差 < 12分。
2 結果
本組患者術中出血量300~1 500 mL，平均900 mL；輸血量0~800 mL，平均400 mL，其中8例患者采用自體血回輸裝置，回輸血100~400 mL，平均250 mL；引流量50~221 mL，平均110 mL；手術時間115~235 min，平均165 min。術中發生閉孔神經牽拉傷4例，予以口服彌可保、加強功能鍛煉6個月后自愈；髂外靜脈損傷2例，術中及時縫合修補，出院時復查血管彩超未見異常。42例患者均獲隨訪，隨訪時間12~48個月，平均36個月。2例患者術后出現股外側皮神經麻痹，自然恢復，考慮為術中牽拉所致；無一例患者出現感染、異位骨化等其他并發癥。根據Matta影像學標準評定術后骨折復位質量，優21例，良16例，差5例，優良率88.1%。其中前加后半橫行骨折優7例，良6例，差2例；雙柱骨折優10例，良8例，差2例；T型骨折優4例，良2例，差1例。根據X線片及臨床表現判定髖臼骨折愈合時間3.5~8.0個月，平均5.1個月。末次隨訪時根據Merled’Aubigné-Postel標準評定髖關節功能，優20例，良15例，可4例，差3例，優良率為83.3%。其中前加后半橫行骨折優7例，良5例，可2例，差1例；雙柱骨折優10例，良8例，可1例，差1例；T型骨折優3例，良2例，可1例，差1例。見圖 1。
圖1
患者，男，59歲，交通事故傷致髖臼雙柱骨折???術前骨盆正位X線片???術前骨盆閉孔斜位X線片???術前骨盆髂骨斜位X線片???術前三維重建???術前CT平掃???術后48 h骨盆正位X線片???術后48 h骨盆閉孔斜位X線片???術后48 h骨盆髂骨斜位X線片???術后48 h CT平掃???術后12個月骨盆正位X線片???術后12個月功能像
Figure1.
A 59-year-old man with acetabular both column fractures caused by traffic accident ??? Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation ??? Oblique X-ray film of the obturator before operation ??? Oblique X-ray film of iliac before operation ??? Preoperative 3-D reconstruction ??? Preoperative CT scan ??? Anteroposterior X-ray film of pelvis at 48 hours after operation ??? Oblique X-ray film of obturator at 48 hours after operation ??? Oblique X-ray film of iliac at 48 hours after operation ??? CT scan at 48 hours after operation ??? Anteroposterior X-ray film of pelvis at 12 months after operation ??? Functional images at 12-month after operation
3 討論
既往對于累及髖臼前后柱的骨折多采用前后聯合入路治療，Routt等[6]采用經髂腹股溝入路聯合后方Kocher-Langenbeck入路治療復雜髖臼骨折，指出若移位的骨折累及雙柱且骨折移位超過3 mm時，應使用前后聯合入路。雖然前后聯合入路適用于各種髖臼的復雜骨折和陳舊性骨折，但其創傷大、手術時間長、出血多，出現神經血管損傷、異位骨化和創傷性關節炎等并發癥的風險高，髖臼骨折術后創傷性關節炎發生率近20%，異位骨化發生率高達25.6%，特別是接受后方入路的患者[7-8]；朱仕文等[9]經單一髂腹股溝入路對42例復合髖臼骨折進行內固定治療，異位骨化發生率較低，術后功能優良率達82.5%，療效滿意。
治療髖臼骨折的前方入路主要有髂腹股溝入路、改良Stoppa入路以及腹直肌旁入路等。Letournel和Judet等[10]于1961年采用髂腹股溝入路治療大部分累及髖臼前柱的骨折，該入路對前柱和橫行骨折顯露較好，但解剖相對復雜、手術時間長、技術要求高、學習曲線長，一般需要通過3或4個窗口顯露骨折，顯露過程中易發生神經血管軟組織損傷，最常見的神經損傷為股外側皮神經，常導致大腿外側麻木；若傷及髂外血管附近的淋巴組織，術后可出現下肢淋巴水腫，導致大腿高度腫脹；此外，該入路術后易損傷腹股溝管發生腹股溝疝，老年患者肌肉萎縮、腹壁薄弱，發生該并發癥的風險更高；骨折顯露不完全時還需采用間接復位技術，術者從此入路一般不能直視髖臼內側面，影響復位程度的檢查。而改良Stoppa入路作為另一種前入路，因其顯露廣泛、解剖簡單、耗時較短、并發癥少，在髖臼骨折手術中使用越來越廣泛。該入路可顯露恥骨聯合至骶髂關節前方的整個真骨盆緣，術者能夠在直視下僅用1個切口復位雙側骨盆和髖臼骨折，以及處理四方體骨折和“死亡冠”血管。我們既往的臨床研究[11]也表明，改良Stoppa入路相比于髂腹股溝入路解剖簡單、復位便捷，能夠減少術中出血、縮短手術時間，繼而降低輸血率、減少輸血量和傷口引流量，無需打開腹股溝管，更容易被術者掌握和使用。Eshed等[12]回顧性分析122例髖臼骨折的資料，分別采用髂腹股溝入路和改良Stoppa入路對骨折進行復位固定，結果發現改良Stoppa入路能夠更好地暴露髖臼四方體，提高復位質量；他們認為改良Stoppa入路的主要優勢在于從健側復位骨折時能直接在真骨盆緣以下放置支撐鋼板。Hirvensalo等[13]總結了164例改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的經驗，復位滿意度達93%，臨床療效優良率達80%；且作者認為與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路術后并發癥的發生率明顯降低。Hammad等[14]對比髂腹股溝入路和改良Stoppa入路后也認為改良Stoppa入路更有優勢，尤其是針對髖臼雙柱骨折或四方體區域的骨折可直接使用支撐鋼板固定。
關于腹直肌旁入路的研究最近也有報道[15-17]，但對比腹直肌旁入路和改良Stoppa入路的大樣本臨床試驗很少，這兩種入路的優劣有待進一步研究論證；因此在臨床應用中，我們以改良Stoppa入路為主，髂窩入路為輔，嘗試對髖臼前后柱骨折進行復位。改良Stoppa入路適用于前壁前柱骨折、雙柱骨折、部分T形和橫行骨折，以及骨折線位置較高的后柱骨折。若患者體形肥胖腹部脂肪較多，經改良St oppa入路則暴露困難；對于剖腹產、膀胱、腸道造瘺等既往有腹部手術史的患者，考慮軟組織粘連、潛在感染等風險，應避免使用該入路；對于骨折線較低的髖臼橫行骨折、單純后柱后壁骨折，則更不應使用該入路。針對位置較高的前柱骨折和髂骨骨折，加用髂窩入路輔助復位骨折效果較好。而結合我們總結的“壓點”、“穩面”技巧，更利于骨折復位固定。“壓點”即采用螺釘或短鋼板在真骨盆緣及髂窩固定前柱移位的最大處，防止其外旋；“穩面”即在真骨盆緣下方髖臼內側壁用較長的鋼板固定骨折，也可在真骨盆緣上方或髂窩采用此法，或同時固定真骨盆緣的這兩個“面”形成“鉗夾”固定。另外，對于某些髖臼后柱骨折可用拉力螺釘固定，通過前方入路使用拉力螺釘固定后柱骨折時注意螺釘方向，避免螺釘進入關節腔。
處理髖臼骨折需要較高的手術技巧、準確的骨折分型、詳細的術前規劃和緊密的團隊協作，術前充分研究影像學資料確定骨折類型、累及范圍、移位程度以確定手術方案，影響髖臼骨折預后的關鍵因素是復位質量[18]。因此，無論通過何種手術入路，最終目的都是為了爭取髖臼骨折的解剖復位[19]。而對于不同類型的髖臼骨折要采用相應的手術入路：①后柱伴后壁、橫行伴后壁的復雜髖臼骨折最好使用后方Kocher-Langenbeck入路復位內固定。②前加后半橫行骨折因其后柱骨折類型一般較簡單，故可通過前方入路復位。③T形骨折若后壁無骨折或骨折塊較小移位少，不影響髖臼后方的穩定性時，采用前方入路一般也可復位；若后壁骨折塊大、移位明顯，還得加用后方Kocher-Langenbeck入路聯合固定骨折。④雙柱骨折復位難度較大，手術入路的選擇取決于骨折塊移位程度和骨折線涉及范圍，大部分雙柱骨折仍可在前方入路下復位，若出現其后柱骨折線較低等情況，最好使用前后聯合入路復位骨折。
應用改良Stoppa入路時應注意：①若單純前方入路治療髖臼前骨折困難時，應做好前后聯合入路的準備[20]，使用漂浮體位并擴大消毒范圍，在節省手術時間的同時也方便復位骨折。②建議掌握髂腹股溝入路的技術及解剖，必要時利用髂窩入路作為輔助。③該入路易損傷閉孔神經及血管，術中注意將患側屈髖屈膝松弛髂腰肌，一旦發現“死亡冠”血管，應在直視下結扎，降低損傷血管神經的可能。
綜上述，采用改良Stoppa入路或聯合髂窩入路治療大部分雙柱、T形及前加后半橫行骨折，能在直視下顯露髖臼四方體，并易于在真骨盆緣以下放置支撐鋼板對骨折進行堅強內固定，從而利于患者快速康復。
