引用本文： 吳敏, 官建中, 肖玉周, 周建生, 代秀松, 王照東, 陳笑天. 帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療FicatⅡ期及Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠期療效. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1326-1330. doi: 10.7507/1002-1892.20160272 復制
股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是多種原因導致的股骨頭血運不良，從而引起患髖疼痛及影響關節功能的一種漸進性疾病，好發于30~50歲人群[1]。隨著壞死病程的進展，將發生股骨頭變扁、關節面塌陷、關節間隙狹窄。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期ANFH的有效方法[2]。因假體使用壽命的問題，活動量大的年輕患者行THA后，可能需要翻修等再次手術[3]。因此，強調ANFH早期識別和處理，以保留股骨頭，避免或延緩THA，具有重要意義。目前，早期ANFH治療方法較多[4-5]，其中帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術是臨床常用的經典保頭治療方法之一，近期療效較好[6-8]，但遠期療效期報道較少。2000年10月-2006年2月，我們采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術治療FicatⅡ、Ⅲ期ANFH 32例（43髖），平均獲10年以上隨訪。現回顧分析患者臨床資料，旨在為臨床選擇保頭治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男27例（38髖），女5例（5髖）；年齡21~52歲，平均36.6歲。左側24髖，右側19髖。病因：激素性8例（11髖），酒精性18例（23髖），特發性6例（9髖）。病程2~52個月，平均8.2個月。初期主要以患髖或腹股溝區疼痛伴外展困難為主，之后髖或膝內上疼痛逐漸加重，出現跛行步態，關節活動范圍受限。患髖活動范圍：前屈50~120°，平均78°；后伸-25~10°，平均-5°；內收5~30°，平均15°；外展0~40°，平均16°；外旋15~40°，平均24°；內旋10~45°，平均21°。患髖Harris功能評分（Harris hip score，HHS）[9]為（68.2±8.4）分。術前均行髖關節X線片、CT和MRI檢查，根據骨壞死Ficat分期標準：Ⅱ期26髖，Ⅲ期17髖。
1.2 手術方法
全麻11例、椎管內麻醉21例，手術操作參照本課題組既往報道[10-11]。采用改良Smith-Petersen切口，分離血管蒂過程中，注意保護髂前上棘內下方穿出的股外側皮神經，以及在腹壁肌中穿過的髂腹下神經、髂腹股溝神經。保留外板，靠近髂嵴外唇處骨刀鑿取帶蒂骨瓣，大小約4.0 cm×1.8 cm×1.5?cm，并留有髂嵴內唇及帶有骨膜的內板皮質，檢查骨瓣創面滲血良好后用溫濕紗布暫覆蓋保護。切取帶蒂骨瓣后測量旋髂深血管蒂主干長7.6~11.5?cm，平均8.7 cm。腘窩放置膝墊，墊高30°，使髖前肌群松弛；于股骨頭前下方頭頸交界處作∩形開窗，大小約1.8?cm×1.5 cm。依據壞死范圍大小，靠近軟骨面下利用小刮匙挖除或磨鉆逐步清除頭內壞死硬化骨。本組13髖存在軟骨面塌陷，用彎頭刮匙背面將其輕輕頂起，并挖取部分松質髂骨填充軟骨下，盡可能恢復塌陷處高度。之后依據骨槽大小修整骨瓣，自縫匠肌和髂腰肌下方隧道將其轉位引至骨槽并植入。
1.3 術后處理
術后常規抗凝治療預防血栓形成。酒精性ANFH患者囑其戒飲，激素性ANFH患者根據原發疾病治療要求選擇是否終止應用激素。術后患肢屈髖20°位皮膚牽引2周，2周后于床上鍛煉髖、膝關節功能，12周后扶雙拐下床逐步負重功能鍛煉，24周后完全負重。
1.4 療效評價指標
術后采用HHS評分評價療效，總分為100分，其中 > 90分為優，80~90分為良，70~80分為可， < 70分為差。HHS < 75分或需要進一步行髖部手術（如THA或截骨）者均定義為治療不成功[12]。定期攝髖關節正位及蛙式位X線片，觀察壞死區有無骨重建跡象，植入骨瓣有無移位、脫出，周圍是否再出現囊性變，股骨頭有無進一步塌陷，外形是否變扁，髖臼有無出現硬化和/或囊性變，關節間隙有無發生狹窄。若發生新的區域塌陷，關節面新增加臺階樣塌陷 > 2 mm或進展至骨關節炎，均認定為影像學不成功[12]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后取刮除病變組織行病理檢查，均證實為ANFH。本組術后切口均Ⅰ期愈合；2例發生大腿前外側皮膚麻木，服用甲鈷胺3個月后癥狀消失；無關節感染、下肢深靜脈血栓形成等手術相關并發癥。本組4例（6髖）失訪；余28例（37髖）獲隨訪98~187個月，平均129.3個月。其中5例（6髖，Ficat Ⅱ、Ⅲ期各3髖）臨床癥狀較術前無緩解或緩解后又加重，X線片復查示發生關節面臺階樣塌陷、股骨頭變扁、關節間隙變狹窄，進展至Ⅳ期，分別于術后8、24、24、31、46、69個月行THA。余23例（31髖，其中Ficat Ⅱ期19髖、Ⅲ期12髖）髖、膝疼痛癥狀較術前明顯緩解，跛行步態改善，關節活動度增加；至末次隨訪時均未行進一步髖部手術。本組股骨頭10年生存率為83.78%（31/37）。
末次隨訪時，23例（31髖）髖關節活動范圍：前屈75~130°，平均109°；后伸-5~20°，平均6°；內收15~30°，平均22°；外展10~45°，平均32°；外旋20~40°，平均31°；內旋25~45°，平均34°。HHS評分為（86.7±9.0）分，與術前比較差異有統計學意義（t=-48.313，P=0.000）；獲優9髖（Ficat Ⅱ期6髖、Ⅲ期3髖）、良13髖（Ficat Ⅱ期6髖、Ⅲ期7髖）、可9髖（Ficat Ⅱ期7髖、Ⅲ期2髖）。本組治療成功率為75.68%（28/37）。X線片示，移植髂骨與頭內骨結合良好，無骨瓣移位脫出，6~8周植骨區開始骨重建跡象，成骨后股骨頭密度逐漸變均勻，至末次隨訪時5髖Ficat Ⅱ期進展至Ⅲ期，余26髖雖有非臺階樣輕度塌陷但外形完整，Shenton線基本連續，關節間隙亦未見明顯狹窄；本組影像學成功率為70.27%（26/37）。
3 典型病例
患者男，36歲。因左髖疼痛、輕度跛行，髖關節活動受限15個月入院。有酗酒史。骨盆X線片及CT示左側股骨頭囊性變，軟骨下骨塌陷。術前左髖活動范圍：前屈75°、后伸-5°、內收10°、外展0°、外旋20°、內旋15°；HHS評分68分。診斷：酒精性ANFH（Ficat Ⅲ期）。采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療。術后6個月骨重建良好，左髖疼痛緩解，髖關節活動改善；但右髖出現疼痛，骨盆X線片提示ANFH（Ficat Ⅱ期），患者拒絕手術。術后50個月髖關節正位、蛙式位X線片及CT示左側股骨頭有輕度塌陷，但外形完整，仍為Ficat Ⅲ期；右側股骨頭已嚴重塌陷，發生半脫位，關節間隙狹窄，右髖疼痛不能正常行走。術后62個月X線片示左側股骨頭成骨后密度均勻，仍維持光整外形；右髖已行THA。術后128個月左髖無疼痛，關節活動基本正常，骨盆X線片見Shenton線連續，股骨頭輪廓完整，關節間隙未見明顯狹窄。左髖活動范圍：前屈100°、后伸5°、內收18°、外展10°、外旋20°、內旋25°；HHS評分90分，獲良。見圖 1。
圖1
典型病例???術前X線片???術前CT ???術后即刻X線片???術后6個月X線片??、??術后50個月正位及蛙式位X線片???術后50個月CT ???術后62個月X線片???術后128個月X線片??、??術后128個月髖關節功能像
Figure1.
typical?case ??? X-ray film before operation ??? CT before operation ??? X-ray film at immediate after operation ??? X-ray film at 6 months after operation ??, ?? Anteroposterior and frog-leg X-ray films at 50 months after operation ??? CT at 50 months after operation ??? X-ray film at 62 months after operation ??? X-ray film at 128 months after operation ??, ?? Hip joint function at 128 months after operation
4 討論
ANFH基本病理變化為股骨頭血供中斷，進而導致骨細胞壞死、骨小梁結構被破壞，隨后通過血管再分布進而出現修復反應和再骨化，以及死亡的骨小梁被吸收[13]。發生上述病理改變后，股骨頭軟骨下骨板生物力學強度降低，髖關節為人體最大承重關節，承重會導致軟骨下骨病理性骨折，首先股骨頭外上方承重區發生塌陷，再逐步累及股骨頭大部甚至全部，導致髖疼痛及關節功能受限，嚴重影響患者工作和生活[5, 13]。因此，ANFH的早期保頭治療目的是[14]：緩解或減輕疼痛，終止或延緩骨細胞壞死，保持股骨頭外形，阻止關節功能惡化。對于初期（FicatⅠ期）、壞死面積小的ANFH患者，髓芯減壓是目前最常用也是最有效的方法[4]，通過降低因靜脈充血而升高的骨內壓，打通阻礙骨修復的硬化骨，利于血管長入，促進壞死骨修復及血管化，延緩病程進展[1]。但對于FicatⅡ、Ⅲ期ANFH，因受病因、年齡、分期、病灶范圍、療效評估方法及遠期隨訪等諸多因素影響，臨床在選擇保頭手術方式上仍存在爭議[1, 15-16]。
依據ANFH的病理變化，保頭手術需要解決的問題是[13]：①如何改善或重建股骨頭內血運；②壞死區域血管再分布時，僅少部分或只有壞死灶周圍部分發生再骨化，如何加大再骨化進程；③因未能吸收的壞死骨會阻礙骨修復，如何清除障礙、降低骨內壓，并誘導成骨；④關節軟骨面塌陷后，如何提供生物力學支撐。帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術從矯正ANFH的病理改變入手，可逐一解決上述問題。首先，頭頸開窗降低了骨內壓并清除了死骨，植入帶有獨立動靜脈系統的骨瓣，使其能保持活性，起到誘導成骨作用，移入的血管能較快地與病灶周圍血管相交通，恢復或重建股骨頭內的血供[10]；其次，帶血管蒂骨瓣的植入促進了血管再分布，充分的血管再分布又能導入足夠的成骨誘導物質，促進再骨化的進程[13]；最后，髂骨具備良好的松質骨和皮質骨，不僅利于成骨，還能夠提供力學支撐，防止股骨頭在修復重建期發生塌陷[8]。臨床應用亦證明，采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術能有效緩解疼痛，改善髖關節功能，阻止或延緩骨壞死，延長關節生存時間。Ishizaka等[6]采用該方法治療FicatⅡ、Ⅲ期24例（31髖），經隨訪2~11年，臨床治療滿意率77%，影像學成功率58%。Eisenschenk等[17]采用該方法治療國際骨循環研究學會（ARCO）Ⅱ~Ⅳ期患者80例，平均隨訪5年，臨床治療優良率達86.6%，影像學穩定率56.1%。陸曉生等[18]報道了28例（42髖）ARCOⅠ~Ⅲ期緩和治療效果，平均隨訪48.4個月（24~140個月），結果顯示影像學優良率85.8%。于志亮等[8]報道治療了685例（803髖）Steinberg Ⅱ~Ⅳ期患者治療效果，平均隨訪49個月（36~60個月），末次隨訪時HHS評分較術前顯著提高，影像學穩定率78.3%。王斌等[7]報道治療Ⅱ~Ⅳ期37例（40髖），隨訪6個月~10年，平均3.1年，優良率達81.1%。但Chen等[19]采用該術式治療股骨頭已塌陷的ARCO Ⅲa、Ⅲb期32例（33髖），術后平均隨訪69個月，髖關節生存率僅24%（8/33），且均為術前ARCO Ⅲa期患者；因此，他們認為該術式不適用于已發生股骨頭塌陷者。本組術后6髖出現股骨頭進一步塌陷，進展至Ⅳ期，最終行THA；5髖Ficat Ⅱ期進一步塌陷進展為Ⅲ期；余26髖骨重建后股骨頭密度逐漸變均勻，雖有輕度塌陷但外形輪廓完整，Shenton線基本連續，關節間隙亦未見明顯狹窄，影像學成功率為70.27%（26/37），股骨頭10年生存率83.78%（31/37）。
1979年Taylor等[20]首先報道了帶旋髂深血管蒂的皮膚髂骨復合瓣。之后國內Huang等[21]在90具成人尸體標本的180例髂嵴前部血液供應關系解剖學研究基礎上，臨床成功應用了不帶皮膚的旋髂深血管髂骨瓣。因血管蒂起始口徑較粗[（2.78±0.49）mm]，走行距離長[（7.82±2.41）cm]，供給髂嵴前部的滋養分支多、范圍大，且較少有變異，解剖分離容易，目前已成為帶蒂髂骨瓣移植治療ANFH最經典術式之一。手術關鍵點：①血管蒂沿髂嵴內唇走行于髂肌筋膜與肌肉間，鑿取髂骨瓣時，為避免誤傷主干及滋養分支，骨刀應自髂嵴外唇處鑿開骨瓣，將骨瓣連同髂嵴內唇和內板上附著的肌肉筋膜及血管蒂一并掀起；②掀開骨瓣后，骨膜剝離器沿髂骨內板骨膜下剝離，盡可能使骨瓣存留較多的骨膜，并使生發層向外翻轉包裹髂嵴內唇血管蒂區，以利于骨瓣植入股骨頭內后促進膜內化骨；③為防止骨瓣轉位時旋髂深血管蒂張力過大，通常需要逆行游離至血管蒂起始處，再順行分離至髂嵴中后部交界處，就能足以保證血管蒂長度。因旋髂深血管主要供給髂嵴前半部血運，其滋養分支大多分布在髂嵴前半部內唇[21]，不必為了增加血管蒂長度，沿髂嵴向后過多延伸游離解剖，這樣會切斷走向髂嵴前半部的部分分支，可能影響骨瓣血運；④骨瓣植入骨槽前先挖取部分松質髂骨填充至骨槽內軟骨下空腔，圓頭植骨棒打壓夯實，植入骨槽內的髂骨瓣支撐在股骨頭負重區軟骨下骨與股骨頸之間，若骨瓣與骨槽間仍殘留有空隙再以松質髂骨填充。
綜上述，帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療Fi catⅡ、Ⅲ期ANFH手術操作簡便，術后關節功能恢復良好，遠期療效較滿意。但本研究缺少對照組，其與其他手術方法的療效差異有待臨床進一步研究，更遠期效果亦需進一步觀察驗證。
股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是多種原因導致的股骨頭血運不良，從而引起患髖疼痛及影響關節功能的一種漸進性疾病，好發于30~50歲人群[1]。隨著壞死病程的進展，將發生股骨頭變扁、關節面塌陷、關節間隙狹窄。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期ANFH的有效方法[2]。因假體使用壽命的問題，活動量大的年輕患者行THA后，可能需要翻修等再次手術[3]。因此，強調ANFH早期識別和處理，以保留股骨頭，避免或延緩THA，具有重要意義。目前，早期ANFH治療方法較多[4-5]，其中帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術是臨床常用的經典保頭治療方法之一，近期療效較好[6-8]，但遠期療效期報道較少。2000年10月-2006年2月，我們采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術治療FicatⅡ、Ⅲ期ANFH 32例（43髖），平均獲10年以上隨訪。現回顧分析患者臨床資料，旨在為臨床選擇保頭治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男27例（38髖），女5例（5髖）；年齡21~52歲，平均36.6歲。左側24髖，右側19髖。病因：激素性8例（11髖），酒精性18例（23髖），特發性6例（9髖）。病程2~52個月，平均8.2個月。初期主要以患髖或腹股溝區疼痛伴外展困難為主，之后髖或膝內上疼痛逐漸加重，出現跛行步態，關節活動范圍受限。患髖活動范圍：前屈50~120°，平均78°；后伸-25~10°，平均-5°；內收5~30°，平均15°；外展0~40°，平均16°；外旋15~40°，平均24°；內旋10~45°，平均21°。患髖Harris功能評分（Harris hip score，HHS）[9]為（68.2±8.4）分。術前均行髖關節X線片、CT和MRI檢查，根據骨壞死Ficat分期標準：Ⅱ期26髖，Ⅲ期17髖。
1.2 手術方法
全麻11例、椎管內麻醉21例，手術操作參照本課題組既往報道[10-11]。采用改良Smith-Petersen切口，分離血管蒂過程中，注意保護髂前上棘內下方穿出的股外側皮神經，以及在腹壁肌中穿過的髂腹下神經、髂腹股溝神經。保留外板，靠近髂嵴外唇處骨刀鑿取帶蒂骨瓣，大小約4.0 cm×1.8 cm×1.5?cm，并留有髂嵴內唇及帶有骨膜的內板皮質，檢查骨瓣創面滲血良好后用溫濕紗布暫覆蓋保護。切取帶蒂骨瓣后測量旋髂深血管蒂主干長7.6~11.5?cm，平均8.7 cm。腘窩放置膝墊，墊高30°，使髖前肌群松弛；于股骨頭前下方頭頸交界處作∩形開窗，大小約1.8?cm×1.5 cm。依據壞死范圍大小，靠近軟骨面下利用小刮匙挖除或磨鉆逐步清除頭內壞死硬化骨。本組13髖存在軟骨面塌陷，用彎頭刮匙背面將其輕輕頂起，并挖取部分松質髂骨填充軟骨下，盡可能恢復塌陷處高度。之后依據骨槽大小修整骨瓣，自縫匠肌和髂腰肌下方隧道將其轉位引至骨槽并植入。
1.3 術后處理
術后常規抗凝治療預防血栓形成。酒精性ANFH患者囑其戒飲，激素性ANFH患者根據原發疾病治療要求選擇是否終止應用激素。術后患肢屈髖20°位皮膚牽引2周，2周后于床上鍛煉髖、膝關節功能，12周后扶雙拐下床逐步負重功能鍛煉，24周后完全負重。
1.4 療效評價指標
術后采用HHS評分評價療效，總分為100分，其中 > 90分為優，80~90分為良，70~80分為可， < 70分為差。HHS < 75分或需要進一步行髖部手術（如THA或截骨）者均定義為治療不成功[12]。定期攝髖關節正位及蛙式位X線片，觀察壞死區有無骨重建跡象，植入骨瓣有無移位、脫出，周圍是否再出現囊性變，股骨頭有無進一步塌陷，外形是否變扁，髖臼有無出現硬化和/或囊性變，關節間隙有無發生狹窄。若發生新的區域塌陷，關節面新增加臺階樣塌陷 > 2 mm或進展至骨關節炎，均認定為影像學不成功[12]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后取刮除病變組織行病理檢查，均證實為ANFH。本組術后切口均Ⅰ期愈合；2例發生大腿前外側皮膚麻木，服用甲鈷胺3個月后癥狀消失；無關節感染、下肢深靜脈血栓形成等手術相關并發癥。本組4例（6髖）失訪；余28例（37髖）獲隨訪98~187個月，平均129.3個月。其中5例（6髖，Ficat Ⅱ、Ⅲ期各3髖）臨床癥狀較術前無緩解或緩解后又加重，X線片復查示發生關節面臺階樣塌陷、股骨頭變扁、關節間隙變狹窄，進展至Ⅳ期，分別于術后8、24、24、31、46、69個月行THA。余23例（31髖，其中Ficat Ⅱ期19髖、Ⅲ期12髖）髖、膝疼痛癥狀較術前明顯緩解，跛行步態改善，關節活動度增加；至末次隨訪時均未行進一步髖部手術。本組股骨頭10年生存率為83.78%（31/37）。
末次隨訪時，23例（31髖）髖關節活動范圍：前屈75~130°，平均109°；后伸-5~20°，平均6°；內收15~30°，平均22°；外展10~45°，平均32°；外旋20~40°，平均31°；內旋25~45°，平均34°。HHS評分為（86.7±9.0）分，與術前比較差異有統計學意義（t=-48.313，P=0.000）；獲優9髖（Ficat Ⅱ期6髖、Ⅲ期3髖）、良13髖（Ficat Ⅱ期6髖、Ⅲ期7髖）、可9髖（Ficat Ⅱ期7髖、Ⅲ期2髖）。本組治療成功率為75.68%（28/37）。X線片示，移植髂骨與頭內骨結合良好，無骨瓣移位脫出，6~8周植骨區開始骨重建跡象，成骨后股骨頭密度逐漸變均勻，至末次隨訪時5髖Ficat Ⅱ期進展至Ⅲ期，余26髖雖有非臺階樣輕度塌陷但外形完整，Shenton線基本連續，關節間隙亦未見明顯狹窄；本組影像學成功率為70.27%（26/37）。
3 典型病例
患者男，36歲。因左髖疼痛、輕度跛行，髖關節活動受限15個月入院。有酗酒史。骨盆X線片及CT示左側股骨頭囊性變，軟骨下骨塌陷。術前左髖活動范圍：前屈75°、后伸-5°、內收10°、外展0°、外旋20°、內旋15°；HHS評分68分。診斷：酒精性ANFH（Ficat Ⅲ期）。采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療。術后6個月骨重建良好，左髖疼痛緩解，髖關節活動改善；但右髖出現疼痛，骨盆X線片提示ANFH（Ficat Ⅱ期），患者拒絕手術。術后50個月髖關節正位、蛙式位X線片及CT示左側股骨頭有輕度塌陷，但外形完整，仍為Ficat Ⅲ期；右側股骨頭已嚴重塌陷，發生半脫位，關節間隙狹窄，右髖疼痛不能正常行走。術后62個月X線片示左側股骨頭成骨后密度均勻，仍維持光整外形；右髖已行THA。術后128個月左髖無疼痛，關節活動基本正常，骨盆X線片見Shenton線連續，股骨頭輪廓完整，關節間隙未見明顯狹窄。左髖活動范圍：前屈100°、后伸5°、內收18°、外展10°、外旋20°、內旋25°；HHS評分90分，獲良。見圖 1。
圖1
典型病例???術前X線片???術前CT ???術后即刻X線片???術后6個月X線片??、??術后50個月正位及蛙式位X線片???術后50個月CT ???術后62個月X線片???術后128個月X線片??、??術后128個月髖關節功能像
Figure1.
typical?case ??? X-ray film before operation ??? CT before operation ??? X-ray film at immediate after operation ??? X-ray film at 6 months after operation ??, ?? Anteroposterior and frog-leg X-ray films at 50 months after operation ??? CT at 50 months after operation ??? X-ray film at 62 months after operation ??? X-ray film at 128 months after operation ??, ?? Hip joint function at 128 months after operation
4 討論
ANFH基本病理變化為股骨頭血供中斷，進而導致骨細胞壞死、骨小梁結構被破壞，隨后通過血管再分布進而出現修復反應和再骨化，以及死亡的骨小梁被吸收[13]。發生上述病理改變后，股骨頭軟骨下骨板生物力學強度降低，髖關節為人體最大承重關節，承重會導致軟骨下骨病理性骨折，首先股骨頭外上方承重區發生塌陷，再逐步累及股骨頭大部甚至全部，導致髖疼痛及關節功能受限，嚴重影響患者工作和生活[5, 13]。因此，ANFH的早期保頭治療目的是[14]：緩解或減輕疼痛，終止或延緩骨細胞壞死，保持股骨頭外形，阻止關節功能惡化。對于初期（FicatⅠ期）、壞死面積小的ANFH患者，髓芯減壓是目前最常用也是最有效的方法[4]，通過降低因靜脈充血而升高的骨內壓，打通阻礙骨修復的硬化骨，利于血管長入，促進壞死骨修復及血管化，延緩病程進展[1]。但對于FicatⅡ、Ⅲ期ANFH，因受病因、年齡、分期、病灶范圍、療效評估方法及遠期隨訪等諸多因素影響，臨床在選擇保頭手術方式上仍存在爭議[1, 15-16]。
依據ANFH的病理變化，保頭手術需要解決的問題是[13]：①如何改善或重建股骨頭內血運；②壞死區域血管再分布時，僅少部分或只有壞死灶周圍部分發生再骨化，如何加大再骨化進程；③因未能吸收的壞死骨會阻礙骨修復，如何清除障礙、降低骨內壓，并誘導成骨；④關節軟骨面塌陷后，如何提供生物力學支撐。帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術從矯正ANFH的病理改變入手，可逐一解決上述問題。首先，頭頸開窗降低了骨內壓并清除了死骨，植入帶有獨立動靜脈系統的骨瓣，使其能保持活性，起到誘導成骨作用，移入的血管能較快地與病灶周圍血管相交通，恢復或重建股骨頭內的血供[10]；其次，帶血管蒂骨瓣的植入促進了血管再分布，充分的血管再分布又能導入足夠的成骨誘導物質，促進再骨化的進程[13]；最后，髂骨具備良好的松質骨和皮質骨，不僅利于成骨，還能夠提供力學支撐，防止股骨頭在修復重建期發生塌陷[8]。臨床應用亦證明，采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術能有效緩解疼痛，改善髖關節功能，阻止或延緩骨壞死，延長關節生存時間。Ishizaka等[6]采用該方法治療FicatⅡ、Ⅲ期24例（31髖），經隨訪2~11年，臨床治療滿意率77%，影像學成功率58%。Eisenschenk等[17]采用該方法治療國際骨循環研究學會（ARCO）Ⅱ~Ⅳ期患者80例，平均隨訪5年，臨床治療優良率達86.6%，影像學穩定率56.1%。陸曉生等[18]報道了28例（42髖）ARCOⅠ~Ⅲ期緩和治療效果，平均隨訪48.4個月（24~140個月），結果顯示影像學優良率85.8%。于志亮等[8]報道治療了685例（803髖）Steinberg Ⅱ~Ⅳ期患者治療效果，平均隨訪49個月（36~60個月），末次隨訪時HHS評分較術前顯著提高，影像學穩定率78.3%。王斌等[7]報道治療Ⅱ~Ⅳ期37例（40髖），隨訪6個月~10年，平均3.1年，優良率達81.1%。但Chen等[19]采用該術式治療股骨頭已塌陷的ARCO Ⅲa、Ⅲb期32例（33髖），術后平均隨訪69個月，髖關節生存率僅24%（8/33），且均為術前ARCO Ⅲa期患者；因此，他們認為該術式不適用于已發生股骨頭塌陷者。本組術后6髖出現股骨頭進一步塌陷，進展至Ⅳ期，最終行THA；5髖Ficat Ⅱ期進一步塌陷進展為Ⅲ期；余26髖骨重建后股骨頭密度逐漸變均勻，雖有輕度塌陷但外形輪廓完整，Shenton線基本連續，關節間隙亦未見明顯狹窄，影像學成功率為70.27%（26/37），股骨頭10年生存率83.78%（31/37）。
1979年Taylor等[20]首先報道了帶旋髂深血管蒂的皮膚髂骨復合瓣。之后國內Huang等[21]在90具成人尸體標本的180例髂嵴前部血液供應關系解剖學研究基礎上，臨床成功應用了不帶皮膚的旋髂深血管髂骨瓣。因血管蒂起始口徑較粗[（2.78±0.49）mm]，走行距離長[（7.82±2.41）cm]，供給髂嵴前部的滋養分支多、范圍大，且較少有變異，解剖分離容易，目前已成為帶蒂髂骨瓣移植治療ANFH最經典術式之一。手術關鍵點：①血管蒂沿髂嵴內唇走行于髂肌筋膜與肌肉間，鑿取髂骨瓣時，為避免誤傷主干及滋養分支，骨刀應自髂嵴外唇處鑿開骨瓣，將骨瓣連同髂嵴內唇和內板上附著的肌肉筋膜及血管蒂一并掀起；②掀開骨瓣后，骨膜剝離器沿髂骨內板骨膜下剝離，盡可能使骨瓣存留較多的骨膜，并使生發層向外翻轉包裹髂嵴內唇血管蒂區，以利于骨瓣植入股骨頭內后促進膜內化骨；③為防止骨瓣轉位時旋髂深血管蒂張力過大，通常需要逆行游離至血管蒂起始處，再順行分離至髂嵴中后部交界處，就能足以保證血管蒂長度。因旋髂深血管主要供給髂嵴前半部血運，其滋養分支大多分布在髂嵴前半部內唇[21]，不必為了增加血管蒂長度，沿髂嵴向后過多延伸游離解剖，這樣會切斷走向髂嵴前半部的部分分支，可能影響骨瓣血運；④骨瓣植入骨槽前先挖取部分松質髂骨填充至骨槽內軟骨下空腔，圓頭植骨棒打壓夯實，植入骨槽內的髂骨瓣支撐在股骨頭負重區軟骨下骨與股骨頸之間，若骨瓣與骨槽間仍殘留有空隙再以松質髂骨填充。
綜上述，帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入治療Fi catⅡ、Ⅲ期ANFH手術操作簡便，術后關節功能恢復良好，遠期療效較滿意。但本研究缺少對照組，其與其他手術方法的療效差異有待臨床進一步研究，更遠期效果亦需進一步觀察驗證。
