引用本文： 劉清, 董磊, 江仁兵. 改良根治性切除重建術治療肱骨近端惡性腫瘤可行性及近期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1321-1325. doi: 10.7507/1002-1892.20160271 復制
肱骨近端惡性腫瘤常累及肩關節，治療較棘手。既往主要采用截肢術，但患者生存率及生存時間無明顯提高，患者生活質量明顯下降。隨著醫療技術的發展，保肢手術已逐漸代替截肢術[1-3]。Malawer等[4]將肩關節切除分為6型，其中第Ⅴ型切除適用于肱骨近端高級別惡性腫瘤。但該術式為喙突內側肩胛骨大部切除，術中一并切除了肌腱韌帶附著點喙突，嚴重影響了關節功能重建。為解決以上問題，我們在此基礎上提出了肱骨近端惡性腫瘤改良根治性切除重建術，術中選擇于喙突以外（保留喙突）行肩關節腫瘤囊外切除，旨在保證腫瘤根治性切除同時保留喙突等結構，為肩關節重建提供更多軟組織附著點，為重建后的肩關節穩定性奠定基礎。我們通過影像學測量分析改良根治重建術的可行性，并臨床應用該術式治療5例肱骨近端惡性腫瘤患者，探討該術式對肩關節功能的影響。報告如下。
1 影像學觀測
1.1 研究對象
2011年3月-2012年3月于我院行肩關節MRI檢查的成人中，隨機取30例正常肩關節MRI圖像進行測量。其中男16例，女14例；年齡21~54歲，平均34.7歲。左肩15例，右肩15例。
1.2 測量指標及方法
采用IMPAX軟件進行測量。于MRI冠狀面圖像測量以下指標：肩胛骨上肩關節囊止點與喙突基底部外側緣橫徑距離（SC）、肩胛骨上肱二頭肌止點與喙突基底部外側緣橫徑距離（BC）、關節盂凹面深點距喙突基底部外側緣橫徑距離（GC）、距喙突基底部外側緣4 mm處關節盂縱徑（AC）；于橫斷面測量SC、GC。見圖 1、2。每例樣本由3名人員獨立測量后，取均值。
圖1
MRI冠狀面測量示意圖??? ab：肩胛骨喙突外側緣cd：SC ef：GC ??? ab：肩胛骨喙突外側緣gh：BC ??? ab：AC??圖 2? MRI橫斷面測量示意圖ab：肩胛骨喙突外側緣cd：SC ef：GC ??圖 3 ?切除方式的三角函數測算示意圖AC：距喙突外側緣4 mm處關節盂縱徑BD：切入深度??圖 4?手術切口示意圖藍色線條為切口延長線，虛線為喙突后方切口?圖 5?患者，女，16歲，左側肱骨近端骨肉瘤（Enneking ⅡB期）???術前X線片???術前CT ???術前MRI ???術后2 d X線片???術后3個月X線片
Figure1.
Schematic diagram of MRI coronal measurement ??? ab: The outer edge of the coracoid process cd: SC ef: GC ??? ab: The outer edge of the coracoid process gh: BC ??? ab: AC Fig.2 Schematic diagram of MRI cross section measurement ab: The outer edge of the coracoid process cd: SC ef: GC Fig.3 Schematic diagram of the trigonometric function calculation of the resection way AC: The glenoid longitudinal diameter at 4 mm away from the outer edge of the coracoid process BD: Cutting depth Fig.4 Schematic diagram of operation incision Blue line for the incision line extension, the dotted line for the posterior incision Fig.5 A 16-year-old female patient with left proximal humerus osteosarcoma (Enneking IIB) ??? Preoperative X-ray film ??? Preoperative CT ??? Preoperative MRI ??? X-ray film at 2 days after operation ??? X-ray film at 3 months after operation
改良性根治切除重建術切除關節盂時，采用由上向下逆時針15°切入，然后由下向上順時針15°切入，呈近凹型切除，并且不能切除喙突基底部外側緣以內骨質。為確保囊外切除，利用三角函數關系進行以下分析（圖 3）。①設定在距喙突外側緣4 mm處（即B、D兩點為4 mm）進行切除時，上、下兩個角度（∠A及∠C）均保持15°，根據三角函數計算得到距喙突外側緣4 mm處行此種方式切除的最大縱徑（即AC）為29.8 mm，觀察MRI實際測量數值是否在此范圍中。②利用MRI圖像上實際測量的距喙突基底部外側緣4 mm處關節盂縱徑值，利用三角函數計算距喙突外側緣的距離，觀察其是否在4 mm內。
1.3 結果
圖像測量結果示，冠狀面：SC 3.6~4.5 mm，平均4.0 mm；BC 5.9~7.2 mm，平均6.6 mm；GC 12.4~13.5 mm，平均13.0 mm；AC 26.0~27.2 mm，平均26.6 mm。橫斷面：SC 3.5~4.5 mm，平均3.9 mm；GC 12.1~13.1 mm，平均12.6 mm。
MRI圖像上實際測量距喙突基底部外側緣4 mm處的關節盂縱徑為26.0~27.2 mm，平均26.6 mm，均在最大縱徑29.8 mm范圍內，提示改良術式在完整切除肩關節囊時，能避免損傷喙突基底部。根據實際測量的距喙突基底部外側緣4 mm處的關節盂縱徑平均值（26.6 mm）及最大值（27.2 mm），計算獲得切除處距喙突基底部深度分別為3.56 mm及3.64 mm，均在最大深度4 mm范圍內，提示改良術式可在距喙突外側緣4 mm范圍內進行。
2 臨床應用
2.1 一般資料
2012年3月-2016年1月，共對5例肱骨近端惡性腫瘤患者行改良根治性切除重建術。男1例，女4例；年齡9~69歲，中位年齡46歲。原發性骨肉瘤4例（Enneking ⅡA期2例、ⅡB期2例），轉移癌（中分化腺癌）1例。病程7~12個月，平均9個月。主要臨床癥狀為腫瘤侵犯部位漸進性疼痛、腫脹和壓痛，肩關節功能障礙。就診時均未發生病理性骨折。
2.2 術前準備
術前行患肢CT及三維重建檢查，定制肩關節假體。行患肢MRI檢查，了解軟組織及髓內侵犯程度、血管神經是否受累，確定切除軟組織范圍并判斷關節軟組織重建修復可能性。行骨穿刺活檢初步明確腫瘤性質。
本組4例骨肉瘤患者術前給予ADMI化療方案，即阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環磷酰胺化療藥物正規化療2個療程；轉移癌患者未給予術前化療。
2.3 手術方法
全麻下，患者取側臥位。在肩關節外側“7”字形切口基礎上，增加沿喙突外緣向其后延長切口（圖 4）。從肩鎖關節經喙突向下，沿三角肌、胸大肌間隙至上臂合適部位。將上臂置于外展位，將三角肌牽向外側，胸大肌牽向內側。橫行切斷部分三角肌，分離肱骨干，并探查腋窩內血管神經束，是否有神經血管浸潤。選擇合適截骨平面（按照無瘤原則在病變范圍以外至少5 cm處截斷肱骨），使用擺鋸或線鋸切斷肱骨干。顯露肩關節囊，可見肩關節囊及肱二頭肌長頭腱止于關節盂緣，與喙突基底部外側緣存在約4 mm距離，近肩胛骨側方肩關節囊完整且肉眼觀察未受腫瘤侵犯。于喙突以外（保留喙突）肩關節腫瘤囊外切除，即于肩胛骨喙突外側緣約4 mm處用擺鋸或線鋸分離關節盂，先由上向下逆時針15°切入，然后由下向上順時針15°切入，呈近凹型切除，將肩關節囊（包括其內的肱二頭肌長頭）及肱骨瘤骨骨段完整取出。通過切緣周圍及骨髓腔多點取材行快速冰凍病理檢查確定達陰性切緣。腫瘤切除后，將定制假體植入相應位置，骨水泥固定假體柄，并在假體與肱骨干結合處植入同種異體骨塊（山西奧瑞生物材料有限公司），鋼索牢固固定，調整肱骨頭前傾角。然后利用人工網眼補片（巴德公司，美國）重建肩關節周圍軟組織及肌肉結構。
2.4 術后處理
術后待切口愈合后，患者均行化療治療，每月1次，連續4個月。術后康復鍛煉分為3個階段：第1階段（術后1個月內），患肢懸吊固定、局部理療和肩關節被動活動練習；第2階段（術后2~3個月），肩關節主動功能鍛煉，恢復肩關節活動度及肌力；第3階段（術后3個月后），進一步主動運動及抗阻力鍛煉，恢復肩關節功能及肌力。
2.5 結果
本組5例手術均順利完成。術后常規病理檢查提示切緣陰性，均達根治性切除目的。患者均獲隨訪，隨訪時間3~49個月，平均15.6個月。1例原發性骨肉瘤患者術后12個月局部復發，行肩關節離斷術；余4例患者攜帶假體生存良好。5例患者（包括肩關節離斷術1例局部復發前）假體功能均良好，影像學檢查示未出現假體半脫位或脫位、松動、斷裂等并發癥，未發生喙突結構骨折。患者肩關節功能較術前明顯改善，末次隨訪時根據Enneking骨骼肌肉腫瘤功能評分系統[5]對4例攜帶假體患者進行評估，評分24~27分，平均25.8分。見圖 5。
3 討論
3.1 改良術式可行性
目前，肱骨近端惡性腫瘤治療方法較多，例如采用反式球臼式假體[1, 6-8]治療，獲得較好效果，但該治療方法未將肩關節完整切除，不能實現腫瘤根治性切除。Malawer等[4]提出的第Ⅴ型腫瘤切除術式，為了保證腫瘤的根治性切除，切除了包括關節盂、喙突等肩胛骨側方骨性結構，切除范圍較大。為此，我們對該術式進行改良，旨在縮小手術切除范圍，并通過影像學測量及臨床應用驗證了術式可行性。本組5例術中直視下觀察肩關節囊與關節盂基底部外側緣之間存在約4 mm距離，近肩胛骨側方肩關節囊完整且未受腫瘤侵犯，在該范圍內切除腫瘤后病理檢查切緣均為陰性。通過三角函數分析，采用15°角的關節盂切除方式，通過肩關節囊與喙突基底部外側緣之間約4 mm的距離可保證腫瘤囊外完整切除，同時避免了喙突基底部骨質缺損而引起醫源性骨折。
有研究認為由于肱二頭肌肌管的存在，盂肱關節不是一個真正密閉腔室，病變可由此直接或通過其他機制擴散[9]。本組于喙突以外（保留喙突）肩關節腫瘤囊外切除，術后病理檢查未見病變經肱二頭肌肌管向肩胛骨一側侵犯。因此，我們認為于喙突以外（保留喙突）肩關節腫瘤囊外切除安全，無需更大范圍切除。
3.2 改良術式療效分析
肩關節穩定性重建對于術后早期功能鍛煉至關重要，研究表明，保肢治療后上肢功能恢復程度與肩關節穩定性密切相關[10-13]。我們提出的改良根治性切除重建術縮小了切除范圍，保留了喙突結構，最大程度減少對骨性結構的損傷。喙突是肱二頭肌短頭、喙肱肌等肌肉起點，保留喙突則不會改變肩關節周圍部分肌肉及軟組織形態，為肩關節穩定性提供了保證。
本研究5例患者通過改良根治性切除術完整切除腫瘤，聯合補片重建肩關節[14-17]，術后假體功能均良好，肩關節功能較術前明顯恢復，末次隨訪時肩關節功能評分達平均25.8分；這與王永貴等[18]的研究結果基本一致。郭衛等[19]對4例骨骼肌肉腫瘤行Malawer第Ⅴ型切除，術后關節功能評分為19~21分（平均19.5分），其中2例出現假體脫位。本組功能評分高于郭衛等的結果，并且未出現假體脫位，提示保留喙突結構對于肩關節功能及穩定性恢復有重要意義。
肱骨近端惡性腫瘤行肩關節腫瘤切除及假體置換術后并發癥較多，例如肩關節不穩、肩關節脫位、局部復發、假體松動等[1-2, 20]。其中術后局部復發會對治療效果造成嚴重影響，本組1例局部復發患者行肩關節離斷術，術后患者生存質量下降明顯。Yang等[21]報道了35例肩關節假體置換患者中，4例于術后出現局部復發，預后較差。另外，本組5例尚未出現假體半脫位或脫位、松動等并發癥，也未發生喙突結構骨折。可能與例數少、隨訪時間短有關，相關術后并發癥發生情況有待進一步總結觀察。
選擇改良根治性切除重建術需要注意：術前通過影像學資料評估腫瘤侵犯程度，選擇合適切除范圍，在最大程度保留軟組織情況下保證腫瘤根治性切除。雖然保留更多軟組織結構意味著能獲得更理想肩關節功能，但也不能為此忽視腫瘤的根治性切除，因為局部復發會導致手術失敗，對患者預后帶來更嚴重影響。
綜上述，改良根治性切除重建術是對肱骨近端惡性腫瘤治療的完善及補充，因保留喙突結構、重建了肩關節完整，術后早期肩關節功能恢復較好。但本研究病例數少、隨訪時間短，遠期療效還有待進一步觀察。
肱骨近端惡性腫瘤常累及肩關節，治療較棘手。既往主要采用截肢術，但患者生存率及生存時間無明顯提高，患者生活質量明顯下降。隨著醫療技術的發展，保肢手術已逐漸代替截肢術[1-3]。Malawer等[4]將肩關節切除分為6型，其中第Ⅴ型切除適用于肱骨近端高級別惡性腫瘤。但該術式為喙突內側肩胛骨大部切除，術中一并切除了肌腱韌帶附著點喙突，嚴重影響了關節功能重建。為解決以上問題，我們在此基礎上提出了肱骨近端惡性腫瘤改良根治性切除重建術，術中選擇于喙突以外（保留喙突）行肩關節腫瘤囊外切除，旨在保證腫瘤根治性切除同時保留喙突等結構，為肩關節重建提供更多軟組織附著點，為重建后的肩關節穩定性奠定基礎。我們通過影像學測量分析改良根治重建術的可行性，并臨床應用該術式治療5例肱骨近端惡性腫瘤患者，探討該術式對肩關節功能的影響。報告如下。
1 影像學觀測
1.1 研究對象
2011年3月-2012年3月于我院行肩關節MRI檢查的成人中，隨機取30例正常肩關節MRI圖像進行測量。其中男16例，女14例；年齡21~54歲，平均34.7歲。左肩15例，右肩15例。
1.2 測量指標及方法
采用IMPAX軟件進行測量。于MRI冠狀面圖像測量以下指標：肩胛骨上肩關節囊止點與喙突基底部外側緣橫徑距離（SC）、肩胛骨上肱二頭肌止點與喙突基底部外側緣橫徑距離（BC）、關節盂凹面深點距喙突基底部外側緣橫徑距離（GC）、距喙突基底部外側緣4 mm處關節盂縱徑（AC）；于橫斷面測量SC、GC。見圖 1、2。每例樣本由3名人員獨立測量后，取均值。
圖1
MRI冠狀面測量示意圖??? ab：肩胛骨喙突外側緣cd：SC ef：GC ??? ab：肩胛骨喙突外側緣gh：BC ??? ab：AC??圖 2? MRI橫斷面測量示意圖ab：肩胛骨喙突外側緣cd：SC ef：GC ??圖 3 ?切除方式的三角函數測算示意圖AC：距喙突外側緣4 mm處關節盂縱徑BD：切入深度??圖 4?手術切口示意圖藍色線條為切口延長線，虛線為喙突后方切口?圖 5?患者，女，16歲，左側肱骨近端骨肉瘤（Enneking ⅡB期）???術前X線片???術前CT ???術前MRI ???術后2 d X線片???術后3個月X線片
Figure1.
Schematic diagram of MRI coronal measurement ??? ab: The outer edge of the coracoid process cd: SC ef: GC ??? ab: The outer edge of the coracoid process gh: BC ??? ab: AC Fig.2 Schematic diagram of MRI cross section measurement ab: The outer edge of the coracoid process cd: SC ef: GC Fig.3 Schematic diagram of the trigonometric function calculation of the resection way AC: The glenoid longitudinal diameter at 4 mm away from the outer edge of the coracoid process BD: Cutting depth Fig.4 Schematic diagram of operation incision Blue line for the incision line extension, the dotted line for the posterior incision Fig.5 A 16-year-old female patient with left proximal humerus osteosarcoma (Enneking IIB) ??? Preoperative X-ray film ??? Preoperative CT ??? Preoperative MRI ??? X-ray film at 2 days after operation ??? X-ray film at 3 months after operation
改良性根治切除重建術切除關節盂時，采用由上向下逆時針15°切入，然后由下向上順時針15°切入，呈近凹型切除，并且不能切除喙突基底部外側緣以內骨質。為確保囊外切除，利用三角函數關系進行以下分析（圖 3）。①設定在距喙突外側緣4 mm處（即B、D兩點為4 mm）進行切除時，上、下兩個角度（∠A及∠C）均保持15°，根據三角函數計算得到距喙突外側緣4 mm處行此種方式切除的最大縱徑（即AC）為29.8 mm，觀察MRI實際測量數值是否在此范圍中。②利用MRI圖像上實際測量的距喙突基底部外側緣4 mm處關節盂縱徑值，利用三角函數計算距喙突外側緣的距離，觀察其是否在4 mm內。
1.3 結果
圖像測量結果示，冠狀面：SC 3.6~4.5 mm，平均4.0 mm；BC 5.9~7.2 mm，平均6.6 mm；GC 12.4~13.5 mm，平均13.0 mm；AC 26.0~27.2 mm，平均26.6 mm。橫斷面：SC 3.5~4.5 mm，平均3.9 mm；GC 12.1~13.1 mm，平均12.6 mm。
MRI圖像上實際測量距喙突基底部外側緣4 mm處的關節盂縱徑為26.0~27.2 mm，平均26.6 mm，均在最大縱徑29.8 mm范圍內，提示改良術式在完整切除肩關節囊時，能避免損傷喙突基底部。根據實際測量的距喙突基底部外側緣4 mm處的關節盂縱徑平均值（26.6 mm）及最大值（27.2 mm），計算獲得切除處距喙突基底部深度分別為3.56 mm及3.64 mm，均在最大深度4 mm范圍內，提示改良術式可在距喙突外側緣4 mm范圍內進行。
2 臨床應用
2.1 一般資料
2012年3月-2016年1月，共對5例肱骨近端惡性腫瘤患者行改良根治性切除重建術。男1例，女4例；年齡9~69歲，中位年齡46歲。原發性骨肉瘤4例（Enneking ⅡA期2例、ⅡB期2例），轉移癌（中分化腺癌）1例。病程7~12個月，平均9個月。主要臨床癥狀為腫瘤侵犯部位漸進性疼痛、腫脹和壓痛，肩關節功能障礙。就診時均未發生病理性骨折。
2.2 術前準備
術前行患肢CT及三維重建檢查，定制肩關節假體。行患肢MRI檢查，了解軟組織及髓內侵犯程度、血管神經是否受累，確定切除軟組織范圍并判斷關節軟組織重建修復可能性。行骨穿刺活檢初步明確腫瘤性質。
本組4例骨肉瘤患者術前給予ADMI化療方案，即阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環磷酰胺化療藥物正規化療2個療程；轉移癌患者未給予術前化療。
2.3 手術方法
全麻下，患者取側臥位。在肩關節外側“7”字形切口基礎上，增加沿喙突外緣向其后延長切口（圖 4）。從肩鎖關節經喙突向下，沿三角肌、胸大肌間隙至上臂合適部位。將上臂置于外展位，將三角肌牽向外側，胸大肌牽向內側。橫行切斷部分三角肌，分離肱骨干，并探查腋窩內血管神經束，是否有神經血管浸潤。選擇合適截骨平面（按照無瘤原則在病變范圍以外至少5 cm處截斷肱骨），使用擺鋸或線鋸切斷肱骨干。顯露肩關節囊，可見肩關節囊及肱二頭肌長頭腱止于關節盂緣，與喙突基底部外側緣存在約4 mm距離，近肩胛骨側方肩關節囊完整且肉眼觀察未受腫瘤侵犯。于喙突以外（保留喙突）肩關節腫瘤囊外切除，即于肩胛骨喙突外側緣約4 mm處用擺鋸或線鋸分離關節盂，先由上向下逆時針15°切入，然后由下向上順時針15°切入，呈近凹型切除，將肩關節囊（包括其內的肱二頭肌長頭）及肱骨瘤骨骨段完整取出。通過切緣周圍及骨髓腔多點取材行快速冰凍病理檢查確定達陰性切緣。腫瘤切除后，將定制假體植入相應位置，骨水泥固定假體柄，并在假體與肱骨干結合處植入同種異體骨塊（山西奧瑞生物材料有限公司），鋼索牢固固定，調整肱骨頭前傾角。然后利用人工網眼補片（巴德公司，美國）重建肩關節周圍軟組織及肌肉結構。
2.4 術后處理
術后待切口愈合后，患者均行化療治療，每月1次，連續4個月。術后康復鍛煉分為3個階段：第1階段（術后1個月內），患肢懸吊固定、局部理療和肩關節被動活動練習；第2階段（術后2~3個月），肩關節主動功能鍛煉，恢復肩關節活動度及肌力；第3階段（術后3個月后），進一步主動運動及抗阻力鍛煉，恢復肩關節功能及肌力。
2.5 結果
本組5例手術均順利完成。術后常規病理檢查提示切緣陰性，均達根治性切除目的。患者均獲隨訪，隨訪時間3~49個月，平均15.6個月。1例原發性骨肉瘤患者術后12個月局部復發，行肩關節離斷術；余4例患者攜帶假體生存良好。5例患者（包括肩關節離斷術1例局部復發前）假體功能均良好，影像學檢查示未出現假體半脫位或脫位、松動、斷裂等并發癥，未發生喙突結構骨折。患者肩關節功能較術前明顯改善，末次隨訪時根據Enneking骨骼肌肉腫瘤功能評分系統[5]對4例攜帶假體患者進行評估，評分24~27分，平均25.8分。見圖 5。
3 討論
3.1 改良術式可行性
目前，肱骨近端惡性腫瘤治療方法較多，例如采用反式球臼式假體[1, 6-8]治療，獲得較好效果，但該治療方法未將肩關節完整切除，不能實現腫瘤根治性切除。Malawer等[4]提出的第Ⅴ型腫瘤切除術式，為了保證腫瘤的根治性切除，切除了包括關節盂、喙突等肩胛骨側方骨性結構，切除范圍較大。為此，我們對該術式進行改良，旨在縮小手術切除范圍，并通過影像學測量及臨床應用驗證了術式可行性。本組5例術中直視下觀察肩關節囊與關節盂基底部外側緣之間存在約4 mm距離，近肩胛骨側方肩關節囊完整且未受腫瘤侵犯，在該范圍內切除腫瘤后病理檢查切緣均為陰性。通過三角函數分析，采用15°角的關節盂切除方式，通過肩關節囊與喙突基底部外側緣之間約4 mm的距離可保證腫瘤囊外完整切除，同時避免了喙突基底部骨質缺損而引起醫源性骨折。
有研究認為由于肱二頭肌肌管的存在，盂肱關節不是一個真正密閉腔室，病變可由此直接或通過其他機制擴散[9]。本組于喙突以外（保留喙突）肩關節腫瘤囊外切除，術后病理檢查未見病變經肱二頭肌肌管向肩胛骨一側侵犯。因此，我們認為于喙突以外（保留喙突）肩關節腫瘤囊外切除安全，無需更大范圍切除。
3.2 改良術式療效分析
肩關節穩定性重建對于術后早期功能鍛煉至關重要，研究表明，保肢治療后上肢功能恢復程度與肩關節穩定性密切相關[10-13]。我們提出的改良根治性切除重建術縮小了切除范圍，保留了喙突結構，最大程度減少對骨性結構的損傷。喙突是肱二頭肌短頭、喙肱肌等肌肉起點，保留喙突則不會改變肩關節周圍部分肌肉及軟組織形態，為肩關節穩定性提供了保證。
本研究5例患者通過改良根治性切除術完整切除腫瘤，聯合補片重建肩關節[14-17]，術后假體功能均良好，肩關節功能較術前明顯恢復，末次隨訪時肩關節功能評分達平均25.8分；這與王永貴等[18]的研究結果基本一致。郭衛等[19]對4例骨骼肌肉腫瘤行Malawer第Ⅴ型切除，術后關節功能評分為19~21分（平均19.5分），其中2例出現假體脫位。本組功能評分高于郭衛等的結果，并且未出現假體脫位，提示保留喙突結構對于肩關節功能及穩定性恢復有重要意義。
肱骨近端惡性腫瘤行肩關節腫瘤切除及假體置換術后并發癥較多，例如肩關節不穩、肩關節脫位、局部復發、假體松動等[1-2, 20]。其中術后局部復發會對治療效果造成嚴重影響，本組1例局部復發患者行肩關節離斷術，術后患者生存質量下降明顯。Yang等[21]報道了35例肩關節假體置換患者中，4例于術后出現局部復發，預后較差。另外，本組5例尚未出現假體半脫位或脫位、松動等并發癥，也未發生喙突結構骨折。可能與例數少、隨訪時間短有關，相關術后并發癥發生情況有待進一步總結觀察。
選擇改良根治性切除重建術需要注意：術前通過影像學資料評估腫瘤侵犯程度，選擇合適切除范圍，在最大程度保留軟組織情況下保證腫瘤根治性切除。雖然保留更多軟組織結構意味著能獲得更理想肩關節功能，但也不能為此忽視腫瘤的根治性切除，因為局部復發會導致手術失敗，對患者預后帶來更嚴重影響。
綜上述，改良根治性切除重建術是對肱骨近端惡性腫瘤治療的完善及補充，因保留喙突結構、重建了肩關節完整，術后早期肩關節功能恢復較好。但本研究病例數少、隨訪時間短，遠期療效還有待進一步觀察。
