引用本文： 錢俊, 芮永軍, 施海峰, 吳權, 吳柯. 雙葉穿支皮瓣修復指背軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1317-1318. doi: 10.7507/1002-1892.20160268 復制
指背軟組織缺損（或伴伸肌腱損傷）是手外傷常見損傷。修復方法有多種，如掌背島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣、指根部島狀皮瓣等[1-6]，均可獲得較好療效。隨著時代發展，人們對于手指外傷修復有了更高要求，不僅要求手術操作簡便、術后恢復良好外形，還要求有良好的感覺和活動度。2015年3月－2016年3月，我們采用雙葉穿支皮瓣修復指背皮膚軟組織缺損13例，取得滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女7例；年齡19～66歲，平均31.7歲。左側5例，右側8例。致傷原因：機器沖壓傷9例，重物壓傷4例。受傷至入院時間40 min～ 36 h，平均7.4 h。指別：示指3指，中指5指，環指5 指。其中單純指背皮膚軟組織缺損3例，指背皮膚壞死創面2例，指背皮膚軟組織缺損伴伸肌腱部分缺損及指骨外露1例，指背皮膚軟組織缺損伴伸肌腱斷裂3例，甲床缺損3例，殘端背側皮膚軟組織缺損1例。缺損范圍1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手術方法
患者于入院后1 h～4 d，平均3 d進行手術。手術于局麻（4例）或臂叢阻滯麻醉（9例），上止血帶（9例）或指根部皮片（4例）下進行，雙氧水、生理鹽水沖洗創口，仔細徹底清創、止血。
1.2.1 皮瓣設計
根據創面缺損的大小、形態及損傷情況，在缺損創面近側設計帶蒂皮瓣。皮瓣蒂部帶入一側指動脈的穿支血管，作為主要血供來源[7]。皮瓣形狀設計為兔耳狀一蒂雙葉，第1皮瓣位于創面近端指背，軸線基本垂直手指軸線，范圍1.6 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.6 cm，稍大于缺損面積；第2皮瓣位于第1皮瓣近端背側方，軸線平行手指軸線，范圍1.8 cm×0.7 cm～3.8 cm×1.2 cm。見圖 1。
圖1
皮瓣設計示意圖 ? ?1.2.2 皮瓣切取及修復
根據皮瓣設計先切取第1 皮瓣，切開皮膚至伸肌腱腱膜淺層，結扎指背淺靜脈斷端，于腱膜淺層游離皮瓣；再切取第2皮瓣，同樣于腱膜淺層游離皮瓣，分離蒂部，保護蒂部指動脈穿支血管。旋轉雙葉皮瓣，第1皮瓣覆蓋缺損創面，第2皮瓣覆蓋第1皮瓣供區，第2皮瓣供區直接縫合。伴有伸肌腱損傷者給予直接縫合，其中1例伴伸肌腱缺損者取前臂掌長肌腱轉移修復，遠指間關節克氏針固定。
1.3 術后處理
術后行抗炎、活血、消腫治療。術后予以石膏托固定，7 d后去除，更換外敷料，手指逐漸行主動功能訓練。3例合并伸肌腱損傷者7 d后手指支具固定，2周開始被動訓練。行肌腱轉移者術后4周拔除克氏針，行主被動功能訓練。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，無血管危象發生，創面均Ⅰ期愈合。12例患者獲隨訪，隨訪時間3～9個月，平均5.5個月。各皮瓣色澤紅潤、質地良好；第l皮瓣供區無凹陷、破潰，第2皮瓣供區線性瘢痕愈合，整體外觀良好。位于關節處或肌腱表面的供瓣區愈合后不影響關節及肢體活動。末次隨訪時按手指主動活動度（TAM）法評定手功能：優9指、良3指。患者對治療結果滿意，均返回原工作崗位。見圖 2。
3 討論
3.1 皮瓣的選擇
手指背側皮膚軟組織缺損臨床常見，修復方法較多，包括游離植皮、鄰指帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等[1-2]，但存在局限性大、易發生瘢痕攣縮、病程長、感覺差、手術難度及風險較大，且不符合整形外科就近皮瓣修復原則等缺陷。同指皮瓣是修復手指皮膚軟組織缺損較合理的治療方法，包括指動脈島逆行島狀皮瓣、翻轉筋膜瓣結合游離植皮、穿支皮瓣、局部轉移皮瓣、掌背島狀皮瓣[4-6]。指動脈逆行島狀皮瓣須切斷一側指動脈，且皮瓣的供區植皮后易造成瘢痕、局部凹陷；翻轉筋膜瓣供區影響小，但受區植皮愈合后局部瘢痕較重；穿支皮瓣不損傷指動脈主干，但手術操作要求高，供區需植皮修復，會造成局部瘢痕或凹陷；局部轉移皮瓣操作簡便，但供區植皮后瘢痕較重；掌背島狀皮瓣修復指背較大面積缺損的效果好，但無法修復中末節指背皮膚缺損；同指接力式皮瓣可同時修復缺損創面及皮瓣供區，但需要切取2個皮瓣，手術操作復雜，手術時間長[8]。
本組我們采用的是缺損近端一蒂雙葉皮瓣，第1 皮瓣覆蓋缺損創面，第2皮瓣修復第1皮瓣供區，第2皮瓣供區直接縫合，不僅可修復缺損創面，同時皮瓣修復供區創面，避免了因供區植皮造成的不良影響。
3.2 皮瓣的特點
一蒂雙葉穿支帶蒂皮瓣修復指背缺損的優點：① 皮瓣設計在缺損創面近端指背，皮瓣質地及色澤良好，符合整形外科就近皮瓣修復的原則。② 皮瓣血供充足，既有動脈穿支直接供血，也有蒂部皮膚供血。③ 該皮瓣為雙葉皮瓣，第1皮瓣設計在創面近端指背，可修復缺損創面；第2皮瓣設計在第1皮瓣近端背側方，可修復第1皮瓣供區。第2皮瓣供區可直接縫合，一次性修復創面，無需植皮，減少瘢痕，避免局部凹陷。④ 雙葉皮瓣的兩軸線夾角 ＜90°，可最大限度設計皮瓣。⑤ 皮瓣切取簡便，于伸肌腱腱膜淺層分離，避免伸肌腱損傷，減少對手指活動度的影響。缺點：① 該皮瓣只適合指背側缺損，指掌側缺損無法修復。② 因指背皮膚有限且皮膚滑動度小，故第2皮瓣切取寬度有限，對于中末節指背缺損的修復范圍有限；在近節由于近指腹處皮膚松弛，第2皮瓣可切取范圍可明顯擴大，故可修復較大缺損。③ 對于指背皮膚廣泛挫傷的缺損，該皮瓣無法修復。
指背軟組織缺損（或伴伸肌腱損傷）是手外傷常見損傷。修復方法有多種，如掌背島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣、指根部島狀皮瓣等[1-6]，均可獲得較好療效。隨著時代發展，人們對于手指外傷修復有了更高要求，不僅要求手術操作簡便、術后恢復良好外形，還要求有良好的感覺和活動度。2015年3月－2016年3月，我們采用雙葉穿支皮瓣修復指背皮膚軟組織缺損13例，取得滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女7例；年齡19～66歲，平均31.7歲。左側5例，右側8例。致傷原因：機器沖壓傷9例，重物壓傷4例。受傷至入院時間40 min～ 36 h，平均7.4 h。指別：示指3指，中指5指，環指5 指。其中單純指背皮膚軟組織缺損3例，指背皮膚壞死創面2例，指背皮膚軟組織缺損伴伸肌腱部分缺損及指骨外露1例，指背皮膚軟組織缺損伴伸肌腱斷裂3例，甲床缺損3例，殘端背側皮膚軟組織缺損1例。缺損范圍1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手術方法
患者于入院后1 h～4 d，平均3 d進行手術。手術于局麻（4例）或臂叢阻滯麻醉（9例），上止血帶（9例）或指根部皮片（4例）下進行，雙氧水、生理鹽水沖洗創口，仔細徹底清創、止血。
1.2.1 皮瓣設計
根據創面缺損的大小、形態及損傷情況，在缺損創面近側設計帶蒂皮瓣。皮瓣蒂部帶入一側指動脈的穿支血管，作為主要血供來源[7]。皮瓣形狀設計為兔耳狀一蒂雙葉，第1皮瓣位于創面近端指背，軸線基本垂直手指軸線，范圍1.6 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.6 cm，稍大于缺損面積；第2皮瓣位于第1皮瓣近端背側方，軸線平行手指軸線，范圍1.8 cm×0.7 cm～3.8 cm×1.2 cm。見圖 1。
圖1
皮瓣設計示意圖 ? ?1.2.2 皮瓣切取及修復
根據皮瓣設計先切取第1 皮瓣，切開皮膚至伸肌腱腱膜淺層，結扎指背淺靜脈斷端，于腱膜淺層游離皮瓣；再切取第2皮瓣，同樣于腱膜淺層游離皮瓣，分離蒂部，保護蒂部指動脈穿支血管。旋轉雙葉皮瓣，第1皮瓣覆蓋缺損創面，第2皮瓣覆蓋第1皮瓣供區，第2皮瓣供區直接縫合。伴有伸肌腱損傷者給予直接縫合，其中1例伴伸肌腱缺損者取前臂掌長肌腱轉移修復，遠指間關節克氏針固定。
1.3 術后處理
術后行抗炎、活血、消腫治療。術后予以石膏托固定，7 d后去除，更換外敷料，手指逐漸行主動功能訓練。3例合并伸肌腱損傷者7 d后手指支具固定，2周開始被動訓練。行肌腱轉移者術后4周拔除克氏針，行主被動功能訓練。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，無血管危象發生，創面均Ⅰ期愈合。12例患者獲隨訪，隨訪時間3～9個月，平均5.5個月。各皮瓣色澤紅潤、質地良好；第l皮瓣供區無凹陷、破潰，第2皮瓣供區線性瘢痕愈合，整體外觀良好。位于關節處或肌腱表面的供瓣區愈合后不影響關節及肢體活動。末次隨訪時按手指主動活動度（TAM）法評定手功能：優9指、良3指。患者對治療結果滿意，均返回原工作崗位。見圖 2。
3 討論
3.1 皮瓣的選擇
手指背側皮膚軟組織缺損臨床常見，修復方法較多，包括游離植皮、鄰指帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等[1-2]，但存在局限性大、易發生瘢痕攣縮、病程長、感覺差、手術難度及風險較大，且不符合整形外科就近皮瓣修復原則等缺陷。同指皮瓣是修復手指皮膚軟組織缺損較合理的治療方法，包括指動脈島逆行島狀皮瓣、翻轉筋膜瓣結合游離植皮、穿支皮瓣、局部轉移皮瓣、掌背島狀皮瓣[4-6]。指動脈逆行島狀皮瓣須切斷一側指動脈，且皮瓣的供區植皮后易造成瘢痕、局部凹陷；翻轉筋膜瓣供區影響小，但受區植皮愈合后局部瘢痕較重；穿支皮瓣不損傷指動脈主干，但手術操作要求高，供區需植皮修復，會造成局部瘢痕或凹陷；局部轉移皮瓣操作簡便，但供區植皮后瘢痕較重；掌背島狀皮瓣修復指背較大面積缺損的效果好，但無法修復中末節指背皮膚缺損；同指接力式皮瓣可同時修復缺損創面及皮瓣供區，但需要切取2個皮瓣，手術操作復雜，手術時間長[8]。
本組我們采用的是缺損近端一蒂雙葉皮瓣，第1 皮瓣覆蓋缺損創面，第2皮瓣修復第1皮瓣供區，第2皮瓣供區直接縫合，不僅可修復缺損創面，同時皮瓣修復供區創面，避免了因供區植皮造成的不良影響。
3.2 皮瓣的特點
一蒂雙葉穿支帶蒂皮瓣修復指背缺損的優點：① 皮瓣設計在缺損創面近端指背，皮瓣質地及色澤良好，符合整形外科就近皮瓣修復的原則。② 皮瓣血供充足，既有動脈穿支直接供血，也有蒂部皮膚供血。③ 該皮瓣為雙葉皮瓣，第1皮瓣設計在創面近端指背，可修復缺損創面；第2皮瓣設計在第1皮瓣近端背側方，可修復第1皮瓣供區。第2皮瓣供區可直接縫合，一次性修復創面，無需植皮，減少瘢痕，避免局部凹陷。④ 雙葉皮瓣的兩軸線夾角 ＜90°，可最大限度設計皮瓣。⑤ 皮瓣切取簡便，于伸肌腱腱膜淺層分離，避免伸肌腱損傷，減少對手指活動度的影響。缺點：① 該皮瓣只適合指背側缺損，指掌側缺損無法修復。② 因指背皮膚有限且皮膚滑動度小，故第2皮瓣切取寬度有限，對于中末節指背缺損的修復范圍有限；在近節由于近指腹處皮膚松弛，第2皮瓣可切取范圍可明顯擴大，故可修復較大缺損。③ 對于指背皮膚廣泛挫傷的缺損，該皮瓣無法修復。
