引用本文： 王子佳, 黃謝山, 劉德裕, 陳堯卉, 廖軍. 耳后瓣聯合多瓣修復顳部惡性腫瘤大缺損一例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1315-1316. doi: 10.7507/1002-1892.20160267 復制
鱗狀細胞癌在口腔頜面部惡性腫瘤中最為多見，占80%以上，多發生于40歲以上中老年，男性多于女性。手術切除是主要治療方法，但術后的面部畸形會給患者帶來一系列心理、功能和社會問題。所以選擇適合患者的修復方法，是對頜面外科醫生臨床技術和經驗的挑戰。2016年1月，我科對1例右顳部惡性腫瘤患者行耳后瓣聯合多瓣修復面部缺損，術后療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者 男，75歲。因“發現右顳部腫物1個月”入院。患者于1個月前發現右顳部腫物，伴疼痛，表面無破潰出血；未予以注意，腫塊迅速增大，于24 d前就診下級醫院，行手術切除顳部腫物，病理示角化棘皮瘤；1周后發現腫物膨隆，快速增大，伴疼痛，入我院就診。檢查：雙側面型不對稱，右顳部膨隆，見一大小約4 cm×4 cm腫物，呈“火山口”樣，邊緣隆起，表面見血痂、縫線存留，無破潰出血；觸診質中等偏韌，邊界不清，無活動，可觸及基底浸潤，伴觸壓痛；右顳部腫物周圍見褐色色素沉著，雙側頜面頸部未觸及腫大淋巴結。見圖 1。MRI檢查示右顴部皮下腫物，增強后未見明顯強化，考慮皮下纖維瘤惡變可能大，頸部MRI未見異常。
圖1
術前面部外觀 ? 正位 ? 側位 ? 病灶 ? ?1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，行腫物切除，術中見腫物深部有黃白膿性分泌物溢出，腫物邊界不清，深部達顳肌淺層，未侵犯顳肌。術中快速冰凍病理檢查示右顳部鱗狀細胞癌。繼而擴大至2 cm范圍切除皮膚、皮下組織及腫瘤底部顳肌淺層軟組織，并切取邊緣送冰凍病理檢查，結果顯示各切緣未見癌細胞。腫物切除后組織缺損范圍為8 cm×8 cm。于缺損部鄰近組織解剖分離面神經顳支、顴支及頰支，設計制備耳后瓣、鼻唇溝瓣、頰瓣、頸胸皮瓣，大小分別約為4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm、8 cm×4 cm；將以上皮瓣移位至缺損處，相互對位分層縫合。鼻唇溝瓣供區缺損潛行分離皮下組織后直接拉攏對位縫合；右側耳后缺損應用頸胸皮瓣移位旋轉修復；頰瓣供區應用頸胸皮瓣滑行移位修復；頸胸皮瓣供區缺損潛行分離皮下組織，直接拉攏對位縫合。見圖 2～5。于頸右放置負壓引流管，術后右側耳后加壓包扎。
2 結果
術后皮瓣血運良好，均成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。術后1個月內因皮瓣張力過大，右口角向上偏移；外眥受牽拉外移，致右眼裂變小。術后3個月隨訪，右側口角位置基本恢復正常，眼周稍腫脹，眼裂稍小，皮瓣色澤、質地均良好。術后4個月面部外形對稱，表情自然協調正常，患者滿意（圖 6）。
3 討論
手術切除是頭頸部皮膚癌的首選治療手段，低度惡性鱗狀細胞癌切除的手術邊緣應擴大至病灶外0.4 cm，而高度惡性鱗狀細胞癌的切除范圍取決于腫瘤大小（≥2 cm）、組織學類型、病灶部位及浸潤深度。為保證95%及以上的治愈率，腫瘤直徑＜1 cm，要求擴大至少0.4 cm手術邊緣范圍；腫瘤直徑1～2 cm，要求擴大至少0.8 cm手術邊緣范圍；腫瘤直徑＞2 cm，要求擴大至少1.2 cm手術邊緣范圍[1]。
國內外修復顳部缺損的主流方法是利用游離瓣移植、鄰近組織瓣轉移修復。如Sharma等[2]研究設計了血供來自耳后、耳上動脈的斧形鄰近瓣轉移修復顳部大缺損。游離瓣可獲得足量組織覆蓋創面，恢復正常面部外形與功能，但會影響供區組織的正常形態，且游離皮瓣血管解剖結構復雜，對術者的技術和患者的健康狀態要求較高；術中血管吻合耗時較長，經濟成本高，不適用于老年患者。而鄰近組織瓣色澤、質地接近受區，并且皮瓣制作較簡易，手術時間短，術后護理難度較小。鑒于此，考慮使用鄰近多組織瓣聯合修復右顳部缺損，設計以耳后瓣為主，頰瓣、鼻唇溝瓣為輔助修復缺損。頰瓣、鼻唇溝瓣緊鄰缺損區，但組織量明顯不足以覆蓋術區，故添加鄰近耳后瓣轉移修復。據文獻報道[3-4]，耳后區組織血供主要由顳淺動脈與耳后動脈供給，解剖位置恒定，其中耳后動脈達耳后肌深面形成雙層狀血管網，供血范圍為10.5 cm×8.0 cm；且耳后瓣的微血管網豐富，大致分為5層，各層微血管之間廣泛吻合，保證了其豐富而穩定的血運和充足的組織使用范圍。本例患者選用耳后區軟組織瓣，因其脂肪含量少，質地較韌，皮瓣幾乎不收縮，且含有豐富血運，有較強的抗感染能力；此區缺損利用頸胸瓣修復，術后瘢痕隱蔽。鼻唇溝瓣修復范圍大，使用靈活，以面動脈為蒂[5]。頰瓣進一步減小張力，且此區血管組織結構豐富，術后皮瓣存活率高[6]。由于以上三瓣修復創面依舊張力過大，故制備頸胸皮瓣進一步松解張力，保證各皮瓣血運良好。
綜上述，耳后瓣聯合鄰近瓣修復顳部大缺損依舊存在一些缺陷，但對于老年患者，其手術方法簡便、安全、經濟，術后重建效果良好。
鱗狀細胞癌在口腔頜面部惡性腫瘤中最為多見，占80%以上，多發生于40歲以上中老年，男性多于女性。手術切除是主要治療方法，但術后的面部畸形會給患者帶來一系列心理、功能和社會問題。所以選擇適合患者的修復方法，是對頜面外科醫生臨床技術和經驗的挑戰。2016年1月，我科對1例右顳部惡性腫瘤患者行耳后瓣聯合多瓣修復面部缺損，術后療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者 男，75歲。因“發現右顳部腫物1個月”入院。患者于1個月前發現右顳部腫物，伴疼痛，表面無破潰出血；未予以注意，腫塊迅速增大，于24 d前就診下級醫院，行手術切除顳部腫物，病理示角化棘皮瘤；1周后發現腫物膨隆，快速增大，伴疼痛，入我院就診。檢查：雙側面型不對稱，右顳部膨隆，見一大小約4 cm×4 cm腫物，呈“火山口”樣，邊緣隆起，表面見血痂、縫線存留，無破潰出血；觸診質中等偏韌，邊界不清，無活動，可觸及基底浸潤，伴觸壓痛；右顳部腫物周圍見褐色色素沉著，雙側頜面頸部未觸及腫大淋巴結。見圖 1。MRI檢查示右顴部皮下腫物，增強后未見明顯強化，考慮皮下纖維瘤惡變可能大，頸部MRI未見異常。
圖1
術前面部外觀 ? 正位 ? 側位 ? 病灶 ? ?1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，行腫物切除，術中見腫物深部有黃白膿性分泌物溢出，腫物邊界不清，深部達顳肌淺層，未侵犯顳肌。術中快速冰凍病理檢查示右顳部鱗狀細胞癌。繼而擴大至2 cm范圍切除皮膚、皮下組織及腫瘤底部顳肌淺層軟組織，并切取邊緣送冰凍病理檢查，結果顯示各切緣未見癌細胞。腫物切除后組織缺損范圍為8 cm×8 cm。于缺損部鄰近組織解剖分離面神經顳支、顴支及頰支，設計制備耳后瓣、鼻唇溝瓣、頰瓣、頸胸皮瓣，大小分別約為4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm、8 cm×4 cm；將以上皮瓣移位至缺損處，相互對位分層縫合。鼻唇溝瓣供區缺損潛行分離皮下組織后直接拉攏對位縫合；右側耳后缺損應用頸胸皮瓣移位旋轉修復；頰瓣供區應用頸胸皮瓣滑行移位修復；頸胸皮瓣供區缺損潛行分離皮下組織，直接拉攏對位縫合。見圖 2～5。于頸右放置負壓引流管，術后右側耳后加壓包扎。
2 結果
術后皮瓣血運良好，均成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。術后1個月內因皮瓣張力過大，右口角向上偏移；外眥受牽拉外移，致右眼裂變小。術后3個月隨訪，右側口角位置基本恢復正常，眼周稍腫脹，眼裂稍小，皮瓣色澤、質地均良好。術后4個月面部外形對稱，表情自然協調正常，患者滿意（圖 6）。
3 討論
手術切除是頭頸部皮膚癌的首選治療手段，低度惡性鱗狀細胞癌切除的手術邊緣應擴大至病灶外0.4 cm，而高度惡性鱗狀細胞癌的切除范圍取決于腫瘤大小（≥2 cm）、組織學類型、病灶部位及浸潤深度。為保證95%及以上的治愈率，腫瘤直徑＜1 cm，要求擴大至少0.4 cm手術邊緣范圍；腫瘤直徑1～2 cm，要求擴大至少0.8 cm手術邊緣范圍；腫瘤直徑＞2 cm，要求擴大至少1.2 cm手術邊緣范圍[1]。
國內外修復顳部缺損的主流方法是利用游離瓣移植、鄰近組織瓣轉移修復。如Sharma等[2]研究設計了血供來自耳后、耳上動脈的斧形鄰近瓣轉移修復顳部大缺損。游離瓣可獲得足量組織覆蓋創面，恢復正常面部外形與功能，但會影響供區組織的正常形態，且游離皮瓣血管解剖結構復雜，對術者的技術和患者的健康狀態要求較高；術中血管吻合耗時較長，經濟成本高，不適用于老年患者。而鄰近組織瓣色澤、質地接近受區，并且皮瓣制作較簡易，手術時間短，術后護理難度較小。鑒于此，考慮使用鄰近多組織瓣聯合修復右顳部缺損，設計以耳后瓣為主，頰瓣、鼻唇溝瓣為輔助修復缺損。頰瓣、鼻唇溝瓣緊鄰缺損區，但組織量明顯不足以覆蓋術區，故添加鄰近耳后瓣轉移修復。據文獻報道[3-4]，耳后區組織血供主要由顳淺動脈與耳后動脈供給，解剖位置恒定，其中耳后動脈達耳后肌深面形成雙層狀血管網，供血范圍為10.5 cm×8.0 cm；且耳后瓣的微血管網豐富，大致分為5層，各層微血管之間廣泛吻合，保證了其豐富而穩定的血運和充足的組織使用范圍。本例患者選用耳后區軟組織瓣，因其脂肪含量少，質地較韌，皮瓣幾乎不收縮，且含有豐富血運，有較強的抗感染能力；此區缺損利用頸胸瓣修復，術后瘢痕隱蔽。鼻唇溝瓣修復范圍大，使用靈活，以面動脈為蒂[5]。頰瓣進一步減小張力，且此區血管組織結構豐富，術后皮瓣存活率高[6]。由于以上三瓣修復創面依舊張力過大，故制備頸胸皮瓣進一步松解張力，保證各皮瓣血運良好。
綜上述，耳后瓣聯合鄰近瓣修復顳部大缺損依舊存在一些缺陷，但對于老年患者，其手術方法簡便、安全、經濟，術后重建效果良好。
