引用本文： 施劍雄, 葉峰, 周躍, 黃博, 邱浩, 初同偉. 主胸彎型特發性脊柱側凸后路選擇性胸彎融合術后遠端疊加現象的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1258-1263. doi: 10.7507/1002-1892.20160257 復制
椎弓根螺釘固定系統強大的三維矯形力量使選擇性胸彎融合術成為了可能，目前已被廣泛運用。同時，選擇性胸彎融合術后帶來的脊柱冠狀面失代償也引起了人們的重視。對于主胸彎型（Lenke 1A型）脊柱側凸，文獻報道在進行選擇性胸彎融合術后出現以下方腰彎Cobb角增加、遠端固定椎（lowest instrumented vertebra，LIV）以下第1個椎間盤成角為特點的疊加現象發生率各異，為2%～51%[1-4]。近年來，國內外對疊加現象的研究越來越重視，但研究結果差異較大。為何會發生疊加現象以及如何決定Lenke 1A型患者的LIV，一直存在爭議。因此，本研究回顧分析2011年7月－2015年12月于我科行后路椎弓根螺釘系統選擇性胸彎融合術的43例患者隨訪結果，試圖初步回答此問題。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為Lenke 1A型的青少年特發性脊柱側凸；② 接受后路椎弓根螺釘選擇性胸彎融合手術治療；③ 隨訪時間1年以上；④ 年齡10～18歲。排除標準：① 先天性側凸等有明確原因導致的側凸患者；② 影像學資料不齊全者；③ 主胸彎Cobb角＞90°，進行截骨操作的患者。2011年7月－2015年12月共43例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女28例；年齡12～18歲，平均16歲。術前所有患者均行站立位脊柱全長正側位X線片檢查。所有手術均由同一位高年資醫生完成。據Lenke分型提出的手術原則，只對結構性彎曲進行融合，而非結構性彎曲可進行保留。上端融合椎選擇在中立椎（neutral vertebra，NV），LIV選擇在遠端觸及椎（last touching vertebra，LTV）。融合節段：T4～10 1例，T5～11 4例，T6～12 18例，T5～12 13例，T3～L1 4 例，T5～L2 2例，T3～L3 1例。所有影像學資料和臨床數據的收集由不參與手術的醫生進 行。
1.3 遠端疊加現象的定義
本研究根據Wang等[4]的研究，將遠端疊加現象定義為：1年以上隨訪時，在固定遠端發生主彎跨度延長，椎體數疊加，LIV下的第1個椎體偏離骶骨中線（center sacral vertical line，CSVL）5 mm以上，或是LIV下的第1個椎間盤成角5°以上。見圖 1。
圖1
患兒，女，12歲，Lenke 1A型脊柱側凸，行后路選擇性胸彎融合術后發生遠端疊加現象X線片 ? 術前主胸彎Cobb角60.1°，LEV為T12，NV為L1，SV為L2，LTV為 T12 ? 術后3年發生遠端疊加現象，Cobb角13°，腰椎進入主彎，椎體數疊加3 個，T12、L1椎間成角6.5° ? ?1.4 影像學指標
每例患者均于術前、術后即刻及末次隨訪時攝站立位脊柱全長正側位X線片，采用PACS系統測量以下影像學參數：① 術前參數：主胸彎Cobb角、主胸彎柔韌性、代償性腰彎Cobb角、腰彎柔韌性、胸椎頂椎偏移、骨盆冠狀面傾斜角、LIV傾斜角；② 術后即刻參數：主胸彎Cobb角、主胸彎Cobb角矯正率、代償性腰彎殘余角（術后代償性腰彎Cobb角有自發性矯正，此角度即自發性矯正后的剩余角度）、腰彎Cobb角矯正率、頂椎偏移；③ 末次隨訪時參數：主胸彎Cobb角、代償性腰彎Cobb角、主胸彎Cobb角矯正丟失、腰彎Cobb角矯正丟失；④ 分類變量：Risser征（0～2級為一組，3～5級為一組）、L4亞分型（L4向右傾斜為Lenke 1A-R，反之則為Lenke 1A-L）、LIV與LTV節段差距（LIV－LTV，如LIV選擇T12、LTV為T11則LIV－LTV=1，LIV－LTV＜1表示LIV選擇在LTV或以上節段，LIV－LTV≥1表示LIT選擇在LTV+1或以遠節段）、LIV與下端椎（lower end vertebra，LEV）節段差距（LIV－LEV，LIV－LEV＜1表示LIV選擇在LEV或以上節段，LIV－LEV≥1表示LIV選擇在LEV+1或以遠節段）、LIV與穩定椎（stable vertebra，SV）節段差距（LIV－SV，LIV－SV＜－1表示LIV選擇在SV－2個節段或以近節段，LIV－SV≥－1表示LIV選擇在穩定椎－1個節段或以遠節段）、術前LIV+1偏移（術前LIV+1與CSVL偏移距離）。每個彎曲的柔韌性均用彎曲凸側Bending像進行術前評價。所有數值涉及方向問題，均認定為左正右負。長度測量精確至0.1 mm，角度測量精確至0.1°。
1.5 實驗分組及統計學方法
根據1.3中對遠端疊加現象的定義，在末次隨訪X線片上將發生遠端疊加現象的患者定義為疊加組，其余患者定義為非疊加組。分別統計兩組各影像學參數。
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；分類變量采用連續性校正χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。首先對各參數進行單因素變量分析，篩選出具有統計學意義的相關指標；進一步把有統計學意義的變量帶入Logistic回歸模型，采用逐步回歸法進行多因素分析，得出獨立危險因素。
2 結果
2.1 一般結果
術后43例均獲隨訪，隨訪時間12～50個月，平均25.6個月。術前主胸彎Cobb角（50.1±11.3）°，主胸彎柔韌性35.9%±16.4%，代償性腰彎Cobb角（20.2±9.6）°，腰彎柔韌性70.9%±26.0%，胸椎頂椎偏移（23.2±9.2）mm，骨盆冠狀面傾斜角（2.1±1.2）°，LIV傾斜角（18.2±9.6）°。術后即刻主胸彎Cobb角（6.5±3.6）°，主胸彎Cobb角矯正率86.9%±6.7%，術后代償性腰彎殘余角（6.1±3.9）°，腰彎Cobb角矯正率64.6%±23.6%，頂椎偏移（16.6±6.8）mm。末次隨訪時主胸彎Cobb角（8.1±4.3）°，主胸彎Cobb角矯正丟失（3.5±2.9）°，代償性腰彎Cobb角（8.5±5.9）°，腰彎Cobb角矯正丟失（4.1±3.6）°。末次隨訪時10例（23.3%）發生了遠端疊加現象，其中男2例（13.3%），女8例（28.6%）。隨訪過程中無斷釘、斷棒、內固定物拔出等并發癥發生；1例患者因遠端疊加現象行二次手術（圖 2）。
2.2 單因素分析
單因素分析顯示，兩組間比較術前腰彎柔韌性、術前骨盆冠狀面傾斜角、術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV、LIV－LEV、LIV－SV 7個參數差異有統計學意義（P＜0.05）；而性別、年齡（t= -2.24 5，P=0.204）、Risser征、LIV－NV、手術前后主胸彎Cobb角、術前主胸彎柔韌性、手術前后代償性腰彎Cobb角、術前胸椎頂椎偏移、術前LIV傾斜角、術后主胸彎及腰彎Cobb角矯正率、術后頂椎偏移、末次隨訪時主胸彎及腰彎Cobb角矯正丟失等參數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1、2。
表1
疊加組與非疊加組影像學參數比較（x±s）
Table1.
Comparisons of radiographic parameters between 2 groups（x±s）
表2
疊加組與非疊加組分類變量比較
Table2.
Comparision of categorical factors between two groups
2.3 多因素分析
將2.2中差異有統計學意義的7個變量帶入Lo gistic回歸模型，采用逐步回歸法進行變量篩選，其中術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV 3個變量進入方程，而術前腰彎柔韌性、術前骨盆冠狀面傾斜角、LIV－LEV、LIV－SV均未能進入方程。因此術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV是遠端疊加現象的獨立危險因素，其余變量在本研究中尚不能構成獨立危險因素。見表 3。
表3
多因素Logistic回歸模型分析結果
Table3.
Results of multiple Logistic regression model analysis
3 討論
目前，矯形手術的目的已演變為在矯正畸形前提下保留更多運動功能。正是這種兩難境地，促使矯形醫師們亟待認識選擇性胸彎融合術后帶來的一系列問題，疊加現象便是其中冠狀面失衡的典型代表[5]。疊加現象會導致矯形效果不滿意以及再次手術，對患者精神和經濟均造成嚴重負擔。因此，通過研究分析其可能的原因并加以防控很有必要。
疊加現象最先由Suk等[3]于2003年報道，并認為疊加現象是腰椎代償性旋轉的結果；Wang等[4]則認為是由于LIV的選擇不當才導致了疊加現象的發生。進一步研究發現[6]，術后LIV－CSVL若超過10 mm，預示該患者會發生疊加現象。Matsumoto等[2]研究表明，主胸彎頂椎偏移和疊加現象的發生具有明顯相關性，因此他們認為需要盡可能矯正主胸彎偏移。Cho等[7]的一項前瞻性研究發現，Lenke 1A-R疊加現象的發生率是1A-L的2.2倍，疊加組平均LIV比NV高1.6個椎體，而非疊加組LIV比NV高0.9個椎體。Cao等[8]則發現，術后雙肩平衡和疊加現象發生率雖然均很低，但彼此明顯相關，推測腰椎未融合節段越多，越能代償肩部不平衡。雖然各國學者研究方向和結論各有差異，但越來越多研究表明，遠端融合平面的選擇錯誤是導致疊加現象的重要原因[9]。
目前對于LIV的選擇尚未達成共識。劉臻等[10]認為，Lenke 1A型患者融合平面選擇T12即可，但Lenke 1B/C型患者融合平面應選擇在L1。耿翔等[11]認為NV是最好的選擇。Wang等[4]認為選擇第1 個偏移骶骨垂直平分線超過10 mm的椎體作為LIV較合適。Suk等[12]強調了NV在LIV選擇中的重要地位，并發現若融合平面高于NV－1的話，疊加現象的發生率明顯增高。Lakhal等[13]的研究則認為，將主彎下方近端第1個冠狀位和矢狀位上均具有活動度的椎間盤的上一個椎體作為LIV較合適。Sarlak等[14]依據L3和L4的角度，把Lenke 1A型分成4型，他們強調LEV的重要性，并認為LEV是一個可靠指標。
目前對于Lenke 1A型脊柱側凸疊加現象的研究存在著混雜因素過多、研究結論差異性大等問題。我們設計本研究，不但包括了之前的研究熱點如胸椎頂椎偏移、術前LIV+1與CSVL偏移、L4亞分型、主胸彎矯正率等，同時我們認為骨盆和下腰椎密切聯系，對維持人體整體和局部平衡具有重要意義，因此增加了骨盆冠狀面角傾斜角、腰彎矯正率等參數。通過統計學分析表明，兩組術前骨盆冠狀面傾斜角比較差異有統計學意義。雖然骨盆在疊加現象中所起的作用尚不能明確，在進行多因素篩選變量時也未能進入方程，但隨著研究的進一步深入，骨盆在疊加現象中的代償作用會逐步被大家認識。單因素變量分析顯示有7個參數與疊加現象有關，年齡和Risser征與疊加現象不相關。多因素變量分析顯示術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV與疊加現象明顯相關，3個獨立危險因素中有2個與LIV相關，這也提示疊加現象和LIV的融合節段密切相關，與既往研究結論一致。孫旭等[15]的研究顯示，腰彎柔韌性是構成疊加現象的危險因素，與本研究單因素分析一致，雖然沒能進入多因素方程，但術者在選擇融合節段時應考慮該因素。
既往研究均過分重視NV和SV的地位，但越來越多研究表明，對于NV和SV的認定存在一致性差、重復性等問題。一項研究表明[2]：EV、NV、SV、LTV及L4亞分型的kappa系數分別是0.48、0.44、0.56、0.84和0.78，顯示對于LTV和L4亞分型一致性很好。這與Potter等[16]的研究結論一致。而根據Svanholm等[17]的研究，kappa系數需達到0.75才能認為可信度較好，0.5～0.75為一般，而0.5以下則認為可信度較低。Matsumoto等[2]認為，選擇LTV作為LIV是合理的，他們對112例患者術后2年多的隨訪結果研究顯示，21例發生疊加現象，發生率為18.8%。但該研究存在多中心對于融合區域、矯形器械、手法等未行控制，而使各中心不統一等研究缺陷。本研究對LTV進行分組分析顯示，LIV選擇在LTV是不夠的，應選擇LTV+1進行融合。
疊加現象是一個非常復雜的術后并發癥，它與手術前后很多因素均有密切關系。目前研究表明，發生遠端疊加現象最可能的因素是LIV選擇不當。如何更為有利地選擇LIV，目前研究尚無明確規定。疊加現象能否預測，又如何完成從定性到定量的認識，雖然Yang等[18]進行了進一步研究，但研究結果尚待進一步證實。根據本研究結果，我們推薦對于Lenke 1A型脊柱側凸，LIV選擇在LTV+1較合理，這樣既能避免因融合節段過短而導致的疊加現象發生，也能盡可能地節省融合節段，避免運動功能的損失。本研究也存在一定缺陷，樣本量過小可能導致統計數據和結論的可信度降低，隨訪時間較短并缺少功能方面的研究，因此疊加現象的遠期影響和臨床意義尚待進一步研究探索。
椎弓根螺釘固定系統強大的三維矯形力量使選擇性胸彎融合術成為了可能，目前已被廣泛運用。同時，選擇性胸彎融合術后帶來的脊柱冠狀面失代償也引起了人們的重視。對于主胸彎型（Lenke 1A型）脊柱側凸，文獻報道在進行選擇性胸彎融合術后出現以下方腰彎Cobb角增加、遠端固定椎（lowest instrumented vertebra，LIV）以下第1個椎間盤成角為特點的疊加現象發生率各異，為2%～51%[1-4]。近年來，國內外對疊加現象的研究越來越重視，但研究結果差異較大。為何會發生疊加現象以及如何決定Lenke 1A型患者的LIV，一直存在爭議。因此，本研究回顧分析2011年7月－2015年12月于我科行后路椎弓根螺釘系統選擇性胸彎融合術的43例患者隨訪結果，試圖初步回答此問題。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為Lenke 1A型的青少年特發性脊柱側凸；② 接受后路椎弓根螺釘選擇性胸彎融合手術治療；③ 隨訪時間1年以上；④ 年齡10～18歲。排除標準：① 先天性側凸等有明確原因導致的側凸患者；② 影像學資料不齊全者；③ 主胸彎Cobb角＞90°，進行截骨操作的患者。2011年7月－2015年12月共43例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女28例；年齡12～18歲，平均16歲。術前所有患者均行站立位脊柱全長正側位X線片檢查。所有手術均由同一位高年資醫生完成。據Lenke分型提出的手術原則，只對結構性彎曲進行融合，而非結構性彎曲可進行保留。上端融合椎選擇在中立椎（neutral vertebra，NV），LIV選擇在遠端觸及椎（last touching vertebra，LTV）。融合節段：T4～10 1例，T5～11 4例，T6～12 18例，T5～12 13例，T3～L1 4 例，T5～L2 2例，T3～L3 1例。所有影像學資料和臨床數據的收集由不參與手術的醫生進 行。
1.3 遠端疊加現象的定義
本研究根據Wang等[4]的研究，將遠端疊加現象定義為：1年以上隨訪時，在固定遠端發生主彎跨度延長，椎體數疊加，LIV下的第1個椎體偏離骶骨中線（center sacral vertical line，CSVL）5 mm以上，或是LIV下的第1個椎間盤成角5°以上。見圖 1。
圖1
患兒，女，12歲，Lenke 1A型脊柱側凸，行后路選擇性胸彎融合術后發生遠端疊加現象X線片 ? 術前主胸彎Cobb角60.1°，LEV為T12，NV為L1，SV為L2，LTV為 T12 ? 術后3年發生遠端疊加現象，Cobb角13°，腰椎進入主彎，椎體數疊加3 個，T12、L1椎間成角6.5° ? ?1.4 影像學指標
每例患者均于術前、術后即刻及末次隨訪時攝站立位脊柱全長正側位X線片，采用PACS系統測量以下影像學參數：① 術前參數：主胸彎Cobb角、主胸彎柔韌性、代償性腰彎Cobb角、腰彎柔韌性、胸椎頂椎偏移、骨盆冠狀面傾斜角、LIV傾斜角；② 術后即刻參數：主胸彎Cobb角、主胸彎Cobb角矯正率、代償性腰彎殘余角（術后代償性腰彎Cobb角有自發性矯正，此角度即自發性矯正后的剩余角度）、腰彎Cobb角矯正率、頂椎偏移；③ 末次隨訪時參數：主胸彎Cobb角、代償性腰彎Cobb角、主胸彎Cobb角矯正丟失、腰彎Cobb角矯正丟失；④ 分類變量：Risser征（0～2級為一組，3～5級為一組）、L4亞分型（L4向右傾斜為Lenke 1A-R，反之則為Lenke 1A-L）、LIV與LTV節段差距（LIV－LTV，如LIV選擇T12、LTV為T11則LIV－LTV=1，LIV－LTV＜1表示LIV選擇在LTV或以上節段，LIV－LTV≥1表示LIT選擇在LTV+1或以遠節段）、LIV與下端椎（lower end vertebra，LEV）節段差距（LIV－LEV，LIV－LEV＜1表示LIV選擇在LEV或以上節段，LIV－LEV≥1表示LIV選擇在LEV+1或以遠節段）、LIV與穩定椎（stable vertebra，SV）節段差距（LIV－SV，LIV－SV＜－1表示LIV選擇在SV－2個節段或以近節段，LIV－SV≥－1表示LIV選擇在穩定椎－1個節段或以遠節段）、術前LIV+1偏移（術前LIV+1與CSVL偏移距離）。每個彎曲的柔韌性均用彎曲凸側Bending像進行術前評價。所有數值涉及方向問題，均認定為左正右負。長度測量精確至0.1 mm，角度測量精確至0.1°。
1.5 實驗分組及統計學方法
根據1.3中對遠端疊加現象的定義，在末次隨訪X線片上將發生遠端疊加現象的患者定義為疊加組，其余患者定義為非疊加組。分別統計兩組各影像學參數。
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；分類變量采用連續性校正χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。首先對各參數進行單因素變量分析，篩選出具有統計學意義的相關指標；進一步把有統計學意義的變量帶入Logistic回歸模型，采用逐步回歸法進行多因素分析，得出獨立危險因素。
2 結果
2.1 一般結果
術后43例均獲隨訪，隨訪時間12～50個月，平均25.6個月。術前主胸彎Cobb角（50.1±11.3）°，主胸彎柔韌性35.9%±16.4%，代償性腰彎Cobb角（20.2±9.6）°，腰彎柔韌性70.9%±26.0%，胸椎頂椎偏移（23.2±9.2）mm，骨盆冠狀面傾斜角（2.1±1.2）°，LIV傾斜角（18.2±9.6）°。術后即刻主胸彎Cobb角（6.5±3.6）°，主胸彎Cobb角矯正率86.9%±6.7%，術后代償性腰彎殘余角（6.1±3.9）°，腰彎Cobb角矯正率64.6%±23.6%，頂椎偏移（16.6±6.8）mm。末次隨訪時主胸彎Cobb角（8.1±4.3）°，主胸彎Cobb角矯正丟失（3.5±2.9）°，代償性腰彎Cobb角（8.5±5.9）°，腰彎Cobb角矯正丟失（4.1±3.6）°。末次隨訪時10例（23.3%）發生了遠端疊加現象，其中男2例（13.3%），女8例（28.6%）。隨訪過程中無斷釘、斷棒、內固定物拔出等并發癥發生；1例患者因遠端疊加現象行二次手術（圖 2）。
2.2 單因素分析
單因素分析顯示，兩組間比較術前腰彎柔韌性、術前骨盆冠狀面傾斜角、術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV、LIV－LEV、LIV－SV 7個參數差異有統計學意義（P＜0.05）；而性別、年齡（t= -2.24 5，P=0.204）、Risser征、LIV－NV、手術前后主胸彎Cobb角、術前主胸彎柔韌性、手術前后代償性腰彎Cobb角、術前胸椎頂椎偏移、術前LIV傾斜角、術后主胸彎及腰彎Cobb角矯正率、術后頂椎偏移、末次隨訪時主胸彎及腰彎Cobb角矯正丟失等參數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1、2。
表1
疊加組與非疊加組影像學參數比較（x±s）
Table1.
Comparisons of radiographic parameters between 2 groups（x±s）
表2
疊加組與非疊加組分類變量比較
Table2.
Comparision of categorical factors between two groups
2.3 多因素分析
將2.2中差異有統計學意義的7個變量帶入Lo gistic回歸模型，采用逐步回歸法進行變量篩選，其中術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV 3個變量進入方程，而術前腰彎柔韌性、術前骨盆冠狀面傾斜角、LIV－LEV、LIV－SV均未能進入方程。因此術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV是遠端疊加現象的獨立危險因素，其余變量在本研究中尚不能構成獨立危險因素。見表 3。
表3
多因素Logistic回歸模型分析結果
Table3.
Results of multiple Logistic regression model analysis
3 討論
目前，矯形手術的目的已演變為在矯正畸形前提下保留更多運動功能。正是這種兩難境地，促使矯形醫師們亟待認識選擇性胸彎融合術后帶來的一系列問題，疊加現象便是其中冠狀面失衡的典型代表[5]。疊加現象會導致矯形效果不滿意以及再次手術，對患者精神和經濟均造成嚴重負擔。因此，通過研究分析其可能的原因并加以防控很有必要。
疊加現象最先由Suk等[3]于2003年報道，并認為疊加現象是腰椎代償性旋轉的結果；Wang等[4]則認為是由于LIV的選擇不當才導致了疊加現象的發生。進一步研究發現[6]，術后LIV－CSVL若超過10 mm，預示該患者會發生疊加現象。Matsumoto等[2]研究表明，主胸彎頂椎偏移和疊加現象的發生具有明顯相關性，因此他們認為需要盡可能矯正主胸彎偏移。Cho等[7]的一項前瞻性研究發現，Lenke 1A-R疊加現象的發生率是1A-L的2.2倍，疊加組平均LIV比NV高1.6個椎體，而非疊加組LIV比NV高0.9個椎體。Cao等[8]則發現，術后雙肩平衡和疊加現象發生率雖然均很低，但彼此明顯相關，推測腰椎未融合節段越多，越能代償肩部不平衡。雖然各國學者研究方向和結論各有差異，但越來越多研究表明，遠端融合平面的選擇錯誤是導致疊加現象的重要原因[9]。
目前對于LIV的選擇尚未達成共識。劉臻等[10]認為，Lenke 1A型患者融合平面選擇T12即可，但Lenke 1B/C型患者融合平面應選擇在L1。耿翔等[11]認為NV是最好的選擇。Wang等[4]認為選擇第1 個偏移骶骨垂直平分線超過10 mm的椎體作為LIV較合適。Suk等[12]強調了NV在LIV選擇中的重要地位，并發現若融合平面高于NV－1的話，疊加現象的發生率明顯增高。Lakhal等[13]的研究則認為，將主彎下方近端第1個冠狀位和矢狀位上均具有活動度的椎間盤的上一個椎體作為LIV較合適。Sarlak等[14]依據L3和L4的角度，把Lenke 1A型分成4型，他們強調LEV的重要性，并認為LEV是一個可靠指標。
目前對于Lenke 1A型脊柱側凸疊加現象的研究存在著混雜因素過多、研究結論差異性大等問題。我們設計本研究，不但包括了之前的研究熱點如胸椎頂椎偏移、術前LIV+1與CSVL偏移、L4亞分型、主胸彎矯正率等，同時我們認為骨盆和下腰椎密切聯系，對維持人體整體和局部平衡具有重要意義，因此增加了骨盆冠狀面角傾斜角、腰彎矯正率等參數。通過統計學分析表明，兩組術前骨盆冠狀面傾斜角比較差異有統計學意義。雖然骨盆在疊加現象中所起的作用尚不能明確，在進行多因素篩選變量時也未能進入方程，但隨著研究的進一步深入，骨盆在疊加現象中的代償作用會逐步被大家認識。單因素變量分析顯示有7個參數與疊加現象有關，年齡和Risser征與疊加現象不相關。多因素變量分析顯示術前LIV+1偏移、L4亞分型、LIV－LTV與疊加現象明顯相關，3個獨立危險因素中有2個與LIV相關，這也提示疊加現象和LIV的融合節段密切相關，與既往研究結論一致。孫旭等[15]的研究顯示，腰彎柔韌性是構成疊加現象的危險因素，與本研究單因素分析一致，雖然沒能進入多因素方程，但術者在選擇融合節段時應考慮該因素。
既往研究均過分重視NV和SV的地位，但越來越多研究表明，對于NV和SV的認定存在一致性差、重復性等問題。一項研究表明[2]：EV、NV、SV、LTV及L4亞分型的kappa系數分別是0.48、0.44、0.56、0.84和0.78，顯示對于LTV和L4亞分型一致性很好。這與Potter等[16]的研究結論一致。而根據Svanholm等[17]的研究，kappa系數需達到0.75才能認為可信度較好，0.5～0.75為一般，而0.5以下則認為可信度較低。Matsumoto等[2]認為，選擇LTV作為LIV是合理的，他們對112例患者術后2年多的隨訪結果研究顯示，21例發生疊加現象，發生率為18.8%。但該研究存在多中心對于融合區域、矯形器械、手法等未行控制，而使各中心不統一等研究缺陷。本研究對LTV進行分組分析顯示，LIV選擇在LTV是不夠的，應選擇LTV+1進行融合。
疊加現象是一個非常復雜的術后并發癥，它與手術前后很多因素均有密切關系。目前研究表明，發生遠端疊加現象最可能的因素是LIV選擇不當。如何更為有利地選擇LIV，目前研究尚無明確規定。疊加現象能否預測，又如何完成從定性到定量的認識，雖然Yang等[18]進行了進一步研究，但研究結果尚待進一步證實。根據本研究結果，我們推薦對于Lenke 1A型脊柱側凸，LIV選擇在LTV+1較合理，這樣既能避免因融合節段過短而導致的疊加現象發生，也能盡可能地節省融合節段，避免運動功能的損失。本研究也存在一定缺陷，樣本量過小可能導致統計數據和結論的可信度降低，隨訪時間較短并缺少功能方面的研究，因此疊加現象的遠期影響和臨床意義尚待進一步研究探索。
