引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 章一新, 彭小偉, 周波, 呂春柳, 楊麗嫦, 彭文. 帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣在放療和全喉切除術后咽瘺修復的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1249-1252. doi: 10.7507/1002-1892.20160255 復制
全喉切除術結合放療后并發咽瘺的發生率約為8.2%，嚴重的口咽瘺可致患者死亡，處理棘手，對腫瘤整形外科醫生是一大挑戰[1-3]。保守治療全喉切除術后并發咽瘺創面通常無效；修復重建手術方法已有不少報道，其中局部區域皮瓣效果欠佳，而且由于患者普遍接受過放療，受區常合并頸部纖維化嚴重、局部皮膚軟組織僵硬等問題，游離皮瓣也不適用[4]。2012年2月－2015年1月，我們采用帶蒂折疊胸肩峰動脈穿支皮瓣治療放療和全喉切除術后并發咽瘺患者8例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡46～72歲，平均51.8歲。病程8～62個月，平均27.5個月。均接受全喉切除術和放療，并發咽瘺且持續進展，保守治療無效。患者均頸部僵硬，運動受限，其中2例患者出現明顯氣管造口狹窄。
1.2 手術方法
皮瓣設計：患者取仰臥位，作肩峰至劍突連線，再沿鎖骨中點向肩峰劍突連線畫一條垂直線，以兩線相交點為圓心畫一半徑2 cm圓形區域。術前常規超聲多普勒探測該區域有恒定穿支發出點，以此為皮瓣中心點設計皮瓣，按照需修復的咽食管缺損及頸部缺損大小和形狀，以劍突連線為軸線設計皮瓣（圖 1 a）。
圖1
帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣手術示意圖 ? 皮瓣設計 ? 皮瓣移位
Figure1.
Schematic drawings of pedicled TAAP flap elevation ? Flap design ? Flap transferring
皮瓣切取及移位：徹底切除瘺管和瘢痕組織后，咽食管口有30%～60%的缺損，咽瘺缺損范圍為4.0cm×2.5 cm～6.0 cm×4.0 cm，頸部皮膚缺損范圍為4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm；所有缺損從舌根擴展至氣管造口上方的胸骨切跡。按咽瘺和頸部皮膚缺損大小設計皮瓣，先沿皮瓣內側設計線切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露胸大肌，進一步分離即可顯露自胸大肌鎖骨部和胸肋部之間間隙發出的胸肩峰動脈穿支血管，確定穿支血管位置后轉而切開皮瓣外側緣，于胸大肌表面完全游離皮瓣，向兩側牽開鎖骨部和胸肋部肌肉，進一步沿穿支逆行肌內分離血管蒂至胸肩峰動脈發出平面，獲取足夠長的血管蒂。本組胸肩峰動脈穿支皮瓣血管蒂長度為（8.3±0.5）mm，其旋轉點至受區中心距離為（94.5±1.9） mm。皮瓣大小為7.0cm×4.0cm× 0.3cm～9.5 cm×6.0cm×0.5cm。將皮瓣依次通過胸大肌鎖骨部深面、鎖骨深面和胸鎖乳突肌深面移位至受區（圖 1 b），隧道需要分離得盡量寬敞，以使皮瓣及血管蒂能夠順利通過；此區域血管分支較多，需要仔細一一結扎并徹底止血，避免局部血腫形成，導致手術失敗。皮瓣移位后要確保放置血管蒂在無張力扭轉及無卡壓狀態下，分別依據咽食管口缺損和頸部皮膚缺損情況，確定修復各自缺損的皮瓣區域并標記分界線；分界線區域去上皮，以靠近血管蒂部的皮瓣部分修復咽食管缺損，血管蒂部以遠的皮瓣部分修復頸部缺損，將靠近血管蒂部的皮瓣部分卷曲塑形成一管狀并用3-0可吸收縫線單層間斷縫合。血管穿支置于穿支皮瓣的前表面，以避免血管蒂壓迫或扭曲，血管蒂部以遠的皮瓣部分與頸部缺損創緣間斷縫合固定。胸部皮瓣供區創面直接拉攏閉合。
1.3 術后處理
術后第1天通過胃管開始管飼，采用腸內營養；術后28～42 d，平均32 d完成改良吞鋇試驗后，經口進食、進水。
2 結果
8例皮瓣術后全部成活，切口均Ⅰ期愈合。本組住院時間7～14 d，平均9.6 d。改良吞鋇試驗未發現瘺或狹窄。患者均獲隨訪，隨訪時間8～42個月，平均28.5個月。所有患者頸部外形良好，未見咽瘺復發或咽食管狹窄。胸部供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能未見明顯影響。所有患者均恢復了正常飲 食。
3 典型病例
患者 男，56歲。6個月前接受下咽癌根治性切除，繼發缺損采用頸闊肌皮瓣修復，術后接受放療，出現2.5 cm×2.0 cm大小瘺管，遷延不愈，保守治療效果不佳。徹底清創后根據繼發缺損區域面積和形狀，設計切取左側胸肩峰動脈穿支皮瓣，穿支點依照術前超聲多普勒探測結果確定，皮瓣面積為10.0cm×5.0 cm。切取帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣移位修復下咽缺損和頸前區皮膚軟組織缺損，皮瓣供區通過局部V-Y皮瓣移位直接閉合。患者術后恢復順利，皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；吞鋇試驗未發現瘺及狹窄。術后喉鏡檢查愈合良好，未見狹窄發生。隨訪12個月，供區胸大肌外形、功能無明顯損傷，下咽吞咽功能恢復良好。見圖 2。
圖2
典型病例 ? 術前外觀 ? 術中皮瓣設計及切取 ? 術后即刻外觀 ? 術后6個月喉鏡檢查 ? 術后12個月外觀 ? 術后12個月胸大肌功能無明顯影響 ? 術后12個月吞鋇試驗
Figure2.
A typical case ? Preoperative view ? Intraoperative flap design and elevation ? Appearance at immediate after operation ? Endoscopic view of the TAAP flap at 6 months after operation ? Appearance at 12 months after operation ? Pectoralis major muscle function at 12 months after operation ? The barium test result at 12 months after operation
4 討論
腫瘤外科通常采用全喉切除術結合放療作為喉癌和下咽癌復發的挽救性治療措施，治療后咽瘺的發生率較高[5]。有作者根據患者腫瘤的位置和腫瘤最初分期進行統計，發現放療后局部和區域咽瘺發生率可超過30%[6-7]。McCombe等[7]報道，當放療方案包含在綜合治療中時，咽瘺發生率從4%上升到39%。一旦咽瘺進展，頸部的唾液污染和放療的影響相結合，將導致持續的炎癥和頸部皮膚及血管處于低氧狀態，增加患者頸部皮膚缺損程度及發生頸動脈破裂的風險。
對于咽瘺的保守治療方法包括瘺口清創、膠原蛋白填充、贗復體修復等，而這些措施多用于較小口咽瘺的治療[8-10]。對于中型（5～20 mm）到大型（＞20mm）口咽瘺的處理，手術治療是唯一方法。在頭頸部重建手術中，這類病例修復非常困難，接受過放療和全喉切除術后再行組織重建的患者死亡率高，也有較高的咽瘺發病率。此外，絕大多數患者均合并有嚴重的頸部僵硬情況，不僅需要咽食道重建，還需要同時修復頸部皮膚軟組織缺損。目前用于修復口咽瘺的皮瓣包括頦下瓣、胸大肌皮瓣等帶蒂皮瓣以及前臂橈側皮瓣和空腸瓣等游離皮瓣[11-18]，但這些方法都不適用于修復復雜咽瘺。而臨床證實對于瘺口的修復應同時對口咽部黏膜和頸部皮膚缺損均行皮瓣修復[11]。然而，由于重建手術的復雜性和受區可用血管蒂有限，很難切取第2個游離皮瓣，故常用到帶蒂胸大肌皮瓣[17-18]，但胸大肌皮瓣最大的缺點是組織量太厚，對供區外觀功能影響大，尤其是女性患者不能接受，而且易阻塞氣管造口[19-21]。
胸肩峰動脈穿支皮瓣顏色和質地與頭頸部皮膚相近且位置毗鄰，血管體區大，皮瓣切取容易，而且可保留胸大肌功能，越來越受到重視，已得到了廣泛應用[22-24]。我們結合臨床應用發現，胸肩峰動脈穿支皮瓣修復放療和全喉切除術后咽瘺缺損具有以下優點[22-24]：① 皮瓣顏色質地與頭頸部相近，柔軟容易塑形；② 胸前區真皮下血管網吻合豐富，穿支血管體區大，制備的皮瓣塑形重建咽食管缺損后可獲得足夠直徑的管腔，完全能夠滿足復雜大面積缺損重建的需要；③ 穿支血管解剖位置恒定且較粗大，皮瓣血運可靠，抗感染力強；④ 皮瓣制備成管狀不易卡壓血管蒂，皮瓣質地薄，采用折疊方法可同時較好地修復頸部缺損；⑤ 手術操作簡便，無需吻合血管，適用于高齡、體質差、不宜接受腹腔組織瓣修復咽瘺的患者；⑥ 適用于經過多次手術放療、術區組織質地差的患者；⑦ 胸部皮膚彈性較好，切取6 cm左右寬度的胸肩峰動脈穿支皮瓣可修復達1/2周徑以上的咽食管管壁缺損，同時可直接閉合供區創面。
本組患者均為男性，女性患者很難接受胸部額外瘢痕，特別是在皮下脂肪較厚的女性患者中容易造成更明顯的并發癥，如乳頭不對稱、胸部外形塌陷畸形等，因此該方法對于女性患者不宜推薦。
我們目前處理放療和全喉切除術后復雜咽瘺患者的經驗是：咽瘺發生在全喉切除術后8～30 d；由于長期瘺管會導致嚴重的瘢痕和持續狹窄，早期修復比晚期修復更容易，故推薦早期手術干預；為避免剝離頸動脈，應在不暴露大血管的情況下直接切除瘺管和瘢痕組織，同時利用帶蒂折疊胸肩峰動脈穿支皮瓣重建咽和頸部或氣管缺損。
全喉切除術結合放療后并發咽瘺的發生率約為8.2%，嚴重的口咽瘺可致患者死亡，處理棘手，對腫瘤整形外科醫生是一大挑戰[1-3]。保守治療全喉切除術后并發咽瘺創面通常無效；修復重建手術方法已有不少報道，其中局部區域皮瓣效果欠佳，而且由于患者普遍接受過放療，受區常合并頸部纖維化嚴重、局部皮膚軟組織僵硬等問題，游離皮瓣也不適用[4]。2012年2月－2015年1月，我們采用帶蒂折疊胸肩峰動脈穿支皮瓣治療放療和全喉切除術后并發咽瘺患者8例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡46～72歲，平均51.8歲。病程8～62個月，平均27.5個月。均接受全喉切除術和放療，并發咽瘺且持續進展，保守治療無效。患者均頸部僵硬，運動受限，其中2例患者出現明顯氣管造口狹窄。
1.2 手術方法
皮瓣設計：患者取仰臥位，作肩峰至劍突連線，再沿鎖骨中點向肩峰劍突連線畫一條垂直線，以兩線相交點為圓心畫一半徑2 cm圓形區域。術前常規超聲多普勒探測該區域有恒定穿支發出點，以此為皮瓣中心點設計皮瓣，按照需修復的咽食管缺損及頸部缺損大小和形狀，以劍突連線為軸線設計皮瓣（圖 1 a）。
圖1
帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣手術示意圖 ? 皮瓣設計 ? 皮瓣移位
Figure1.
Schematic drawings of pedicled TAAP flap elevation ? Flap design ? Flap transferring
皮瓣切取及移位：徹底切除瘺管和瘢痕組織后，咽食管口有30%～60%的缺損，咽瘺缺損范圍為4.0cm×2.5 cm～6.0 cm×4.0 cm，頸部皮膚缺損范圍為4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm；所有缺損從舌根擴展至氣管造口上方的胸骨切跡。按咽瘺和頸部皮膚缺損大小設計皮瓣，先沿皮瓣內側設計線切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露胸大肌，進一步分離即可顯露自胸大肌鎖骨部和胸肋部之間間隙發出的胸肩峰動脈穿支血管，確定穿支血管位置后轉而切開皮瓣外側緣，于胸大肌表面完全游離皮瓣，向兩側牽開鎖骨部和胸肋部肌肉，進一步沿穿支逆行肌內分離血管蒂至胸肩峰動脈發出平面，獲取足夠長的血管蒂。本組胸肩峰動脈穿支皮瓣血管蒂長度為（8.3±0.5）mm，其旋轉點至受區中心距離為（94.5±1.9） mm。皮瓣大小為7.0cm×4.0cm× 0.3cm～9.5 cm×6.0cm×0.5cm。將皮瓣依次通過胸大肌鎖骨部深面、鎖骨深面和胸鎖乳突肌深面移位至受區（圖 1 b），隧道需要分離得盡量寬敞，以使皮瓣及血管蒂能夠順利通過；此區域血管分支較多，需要仔細一一結扎并徹底止血，避免局部血腫形成，導致手術失敗。皮瓣移位后要確保放置血管蒂在無張力扭轉及無卡壓狀態下，分別依據咽食管口缺損和頸部皮膚缺損情況，確定修復各自缺損的皮瓣區域并標記分界線；分界線區域去上皮，以靠近血管蒂部的皮瓣部分修復咽食管缺損，血管蒂部以遠的皮瓣部分修復頸部缺損，將靠近血管蒂部的皮瓣部分卷曲塑形成一管狀并用3-0可吸收縫線單層間斷縫合。血管穿支置于穿支皮瓣的前表面，以避免血管蒂壓迫或扭曲，血管蒂部以遠的皮瓣部分與頸部缺損創緣間斷縫合固定。胸部皮瓣供區創面直接拉攏閉合。
1.3 術后處理
術后第1天通過胃管開始管飼，采用腸內營養；術后28～42 d，平均32 d完成改良吞鋇試驗后，經口進食、進水。
2 結果
8例皮瓣術后全部成活，切口均Ⅰ期愈合。本組住院時間7～14 d，平均9.6 d。改良吞鋇試驗未發現瘺或狹窄。患者均獲隨訪，隨訪時間8～42個月，平均28.5個月。所有患者頸部外形良好，未見咽瘺復發或咽食管狹窄。胸部供區僅遺留線性瘢痕，胸大肌功能未見明顯影響。所有患者均恢復了正常飲 食。
3 典型病例
患者 男，56歲。6個月前接受下咽癌根治性切除，繼發缺損采用頸闊肌皮瓣修復，術后接受放療，出現2.5 cm×2.0 cm大小瘺管，遷延不愈，保守治療效果不佳。徹底清創后根據繼發缺損區域面積和形狀，設計切取左側胸肩峰動脈穿支皮瓣，穿支點依照術前超聲多普勒探測結果確定，皮瓣面積為10.0cm×5.0 cm。切取帶蒂胸肩峰動脈穿支皮瓣移位修復下咽缺損和頸前區皮膚軟組織缺損，皮瓣供區通過局部V-Y皮瓣移位直接閉合。患者術后恢復順利，皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；吞鋇試驗未發現瘺及狹窄。術后喉鏡檢查愈合良好，未見狹窄發生。隨訪12個月，供區胸大肌外形、功能無明顯損傷，下咽吞咽功能恢復良好。見圖 2。
圖2
典型病例 ? 術前外觀 ? 術中皮瓣設計及切取 ? 術后即刻外觀 ? 術后6個月喉鏡檢查 ? 術后12個月外觀 ? 術后12個月胸大肌功能無明顯影響 ? 術后12個月吞鋇試驗
Figure2.
A typical case ? Preoperative view ? Intraoperative flap design and elevation ? Appearance at immediate after operation ? Endoscopic view of the TAAP flap at 6 months after operation ? Appearance at 12 months after operation ? Pectoralis major muscle function at 12 months after operation ? The barium test result at 12 months after operation
4 討論
腫瘤外科通常采用全喉切除術結合放療作為喉癌和下咽癌復發的挽救性治療措施，治療后咽瘺的發生率較高[5]。有作者根據患者腫瘤的位置和腫瘤最初分期進行統計，發現放療后局部和區域咽瘺發生率可超過30%[6-7]。McCombe等[7]報道，當放療方案包含在綜合治療中時，咽瘺發生率從4%上升到39%。一旦咽瘺進展，頸部的唾液污染和放療的影響相結合，將導致持續的炎癥和頸部皮膚及血管處于低氧狀態，增加患者頸部皮膚缺損程度及發生頸動脈破裂的風險。
對于咽瘺的保守治療方法包括瘺口清創、膠原蛋白填充、贗復體修復等，而這些措施多用于較小口咽瘺的治療[8-10]。對于中型（5～20 mm）到大型（＞20mm）口咽瘺的處理，手術治療是唯一方法。在頭頸部重建手術中，這類病例修復非常困難，接受過放療和全喉切除術后再行組織重建的患者死亡率高，也有較高的咽瘺發病率。此外，絕大多數患者均合并有嚴重的頸部僵硬情況，不僅需要咽食道重建，還需要同時修復頸部皮膚軟組織缺損。目前用于修復口咽瘺的皮瓣包括頦下瓣、胸大肌皮瓣等帶蒂皮瓣以及前臂橈側皮瓣和空腸瓣等游離皮瓣[11-18]，但這些方法都不適用于修復復雜咽瘺。而臨床證實對于瘺口的修復應同時對口咽部黏膜和頸部皮膚缺損均行皮瓣修復[11]。然而，由于重建手術的復雜性和受區可用血管蒂有限，很難切取第2個游離皮瓣，故常用到帶蒂胸大肌皮瓣[17-18]，但胸大肌皮瓣最大的缺點是組織量太厚，對供區外觀功能影響大，尤其是女性患者不能接受，而且易阻塞氣管造口[19-21]。
胸肩峰動脈穿支皮瓣顏色和質地與頭頸部皮膚相近且位置毗鄰，血管體區大，皮瓣切取容易，而且可保留胸大肌功能，越來越受到重視，已得到了廣泛應用[22-24]。我們結合臨床應用發現，胸肩峰動脈穿支皮瓣修復放療和全喉切除術后咽瘺缺損具有以下優點[22-24]：① 皮瓣顏色質地與頭頸部相近，柔軟容易塑形；② 胸前區真皮下血管網吻合豐富，穿支血管體區大，制備的皮瓣塑形重建咽食管缺損后可獲得足夠直徑的管腔，完全能夠滿足復雜大面積缺損重建的需要；③ 穿支血管解剖位置恒定且較粗大，皮瓣血運可靠，抗感染力強；④ 皮瓣制備成管狀不易卡壓血管蒂，皮瓣質地薄，采用折疊方法可同時較好地修復頸部缺損；⑤ 手術操作簡便，無需吻合血管，適用于高齡、體質差、不宜接受腹腔組織瓣修復咽瘺的患者；⑥ 適用于經過多次手術放療、術區組織質地差的患者；⑦ 胸部皮膚彈性較好，切取6 cm左右寬度的胸肩峰動脈穿支皮瓣可修復達1/2周徑以上的咽食管管壁缺損，同時可直接閉合供區創面。
本組患者均為男性，女性患者很難接受胸部額外瘢痕，特別是在皮下脂肪較厚的女性患者中容易造成更明顯的并發癥，如乳頭不對稱、胸部外形塌陷畸形等，因此該方法對于女性患者不宜推薦。
我們目前處理放療和全喉切除術后復雜咽瘺患者的經驗是：咽瘺發生在全喉切除術后8～30 d；由于長期瘺管會導致嚴重的瘢痕和持續狹窄，早期修復比晚期修復更容易，故推薦早期手術干預；為避免剝離頸動脈，應在不暴露大血管的情況下直接切除瘺管和瘢痕組織，同時利用帶蒂折疊胸肩峰動脈穿支皮瓣重建咽和頸部或氣管缺損。
