引用本文： 楊煥友, 王斌, 李瑞國, 劉志旺, 王偉. 改良順行旗幟皮瓣修復手指指端缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1183-1185. doi: 10.7507/1002-1892.20160242 復制
指端缺損臨床常見，常伴骨組織及肌腱外露，手術修復旨在恢復手指滿意外形、重建指端良好感覺及手指功能[1-2]。鄰近組織瓣皮膚質地、顏色接近，為修復指端缺損首選方法。其中旗幟皮瓣具有血供可靠、手術操作簡單的優點[3]，但也存在切取面積有限、皮瓣蒂部旋轉角度大等缺點，為此我們對其進行了改良。2012年3月-2015年12月，我們收治21例（21指）指端缺損患者，采用改良順行旗幟皮瓣修復，同時吻合指固有神經背側支，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女6例；年齡18～58歲，平均34歲。致傷原因：擠壓傷11例，電鋸傷6例，車床切削傷4例。損傷指別：示指9例，中指6例，環指4例，小指2例。指端創面均伴骨組織及肌腱外露，軟組織缺損范圍為1.0 cm×0.8 cm～2.2 cm×1.8 cm。受傷至手術時間1.5～6.5 h，平均5.5 h。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上臂上氣囊止血帶。首先徹底清創，去除挫傷嚴重及污染組織。根據缺損大小及形狀，在指中節背側設計皮瓣，皮瓣縱軸線與手指縱軸線成45°角，皮瓣遠端不超過側中線，近端蒂部設計成球拍柄狀，蒂部為指固有動脈背側支發出部位，寬3～5 mm；皮瓣靠近甲根皮緣、不超過甲后壁皮膚，在皮瓣蒂部指側中線作縱切口至近節中段水平，切口內顯露并游離指固有動脈、神經束，作為旗幟皮瓣“旗桿”。見圖 1。
圖1
皮瓣設計及切取示意圖??圖 2??患者，男，46歲，擠壓傷致示指指端缺損???術前手指缺損外觀???術前皮瓣設計???術中切取皮瓣???修復術后即刻???術后10個月手指外觀
按設計切口自皮瓣邊緣切開皮膚、皮下組織，在皮瓣上緣皮下筋膜內銳性游離支配皮瓣的指固有神經背側支，并將其保留在皮瓣內，標記神經斷端。在腱膜層銳性分離至皮瓣蒂部，將皮瓣及神經血管束一同掀起，形成旗幟狀指神經血管束島狀皮瓣，移位修復創面。采用9-0無損傷縫合線，將皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與指端創面指固有神經端端吻合。本組皮瓣切取范圍為1.1 cm×0.9 cm～2.5 cm×2.0 cm。供區取上臂內側全厚皮片植皮修復。
2 結果
術后1例皮瓣遠端出現水皰、結痂，經換藥愈合；其余皮瓣順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。21例均獲隨訪，隨訪時間時間6～18個月，平均14個月。皮瓣外觀良好，蒂部無臃腫，顏色與周圍皮膚接近，術后6個月皮瓣兩點辨別覺為6～9 mm，平均7.2 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定：優14例，良6例，可1例；優良率95.2%。手指皮瓣供區及手指側方遺留片狀及線狀瘢痕，未出現壓痛及攣縮。見圖 2。
3 討論
近年來，隨著對指動脈背側支研究的深入，發現在手指遠指間關節、中節指骨中段、近指間關節以遠6 mm及以近5 mm均發出對應的背側支，這些背側支發出縱橫交錯的分支，在指背側形成豐富的血管網[5-6]。我們在此解剖基礎上，針對傳統旗幟皮瓣的不足進行了以下改良：①設計皮瓣縱軸線與手指縱軸線成45°角，皮瓣遠端達對側指側方中線，擴大了皮瓣切取面積。本組皮瓣切取最大面積達2.5 cm×2.0 cm，與既往報道的傳統旗幟皮瓣明顯增加。本組1例患者皮瓣遠端出現水皰、結痂，經換藥愈合，考慮縫合時張力較大，影響皮緣血循環，非皮瓣本身血供差所致。②傳統旗幟皮瓣移位修復指端缺損時，作為旗幟皮瓣的旗桿——血管蒂，其旋轉角度超過90°，而且皮瓣為長方形，蒂部較寬，移位修復后蒂部皮膚較臃腫，容易擠壓血管蒂。由于手指中節指固有動脈背側支發出位置恒定，變異小，我們將旗幟皮瓣蒂部設計在中節中段指固有動脈背側支發出部位，并設計成球拍柄狀，蒂部皮膚寬3～5 mm。本組皮瓣移位修復后蒂部外形滿意，無臃腫，未出現因皮瓣血管蒂受壓導致的血管危象。皮瓣區域為指固有神經背側支支配的黃金區域，皮瓣切取時，指固有神經背側支解剖較容易，皮瓣移位后攜帶的神經支與指端創面指神經斷端精確吻合，恢復皮瓣良好的感覺功能。
我們認為改良順行旗幟皮瓣具有以下優點：①皮瓣解剖恒定、血運可靠、手術操作簡便，皮瓣質地、顏色與受區接近。②皮瓣蒂部設計成球拍柄狀，蒂部皮膚寬度減小，有利于皮瓣旋轉和改善皮瓣蒂部外觀。③皮瓣內攜帶雙側指固有神經背側支，與受區創面神經吻合，重建皮瓣良好感覺。但該皮瓣也存在一些缺點：①術后指背及手指側方遺留較大瘢痕，對外觀有一定影響。②由于指固有神經背側支較細，對術者顯微外科技術有一定要求。
手術注意事項：①分離旗幟皮瓣蒂部神經血管束時，保留其周圍2～3 mm筋膜組織，便于皮瓣靜脈回流。②分離皮瓣近端血管蒂過程中，不必單獨游離中節中段指固有動脈皮支，保留與蒂部等寬的筋膜組織，緊貼骨面銳性分離至該側神經血管束。③神經精確縫合，要求在顯微鏡下進行無張力縫合修復。④皮瓣移位修復創面時，需作開放皮下隧道，以減輕血管蒂受壓程度。
綜上述，改良順行旗幟皮瓣擴大了皮瓣切取面積，改善了皮瓣血管蒂旋轉角度，通過吻合神經恢復皮瓣良好感覺，是一種修復指端缺損的較好方法。
指端缺損臨床常見，常伴骨組織及肌腱外露，手術修復旨在恢復手指滿意外形、重建指端良好感覺及手指功能[1-2]。鄰近組織瓣皮膚質地、顏色接近，為修復指端缺損首選方法。其中旗幟皮瓣具有血供可靠、手術操作簡單的優點[3]，但也存在切取面積有限、皮瓣蒂部旋轉角度大等缺點，為此我們對其進行了改良。2012年3月-2015年12月，我們收治21例（21指）指端缺損患者，采用改良順行旗幟皮瓣修復，同時吻合指固有神經背側支，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女6例；年齡18～58歲，平均34歲。致傷原因：擠壓傷11例，電鋸傷6例，車床切削傷4例。損傷指別：示指9例，中指6例，環指4例，小指2例。指端創面均伴骨組織及肌腱外露，軟組織缺損范圍為1.0 cm×0.8 cm～2.2 cm×1.8 cm。受傷至手術時間1.5～6.5 h，平均5.5 h。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上臂上氣囊止血帶。首先徹底清創，去除挫傷嚴重及污染組織。根據缺損大小及形狀，在指中節背側設計皮瓣，皮瓣縱軸線與手指縱軸線成45°角，皮瓣遠端不超過側中線，近端蒂部設計成球拍柄狀，蒂部為指固有動脈背側支發出部位，寬3～5 mm；皮瓣靠近甲根皮緣、不超過甲后壁皮膚，在皮瓣蒂部指側中線作縱切口至近節中段水平，切口內顯露并游離指固有動脈、神經束，作為旗幟皮瓣“旗桿”。見圖 1。
圖1
皮瓣設計及切取示意圖??圖 2??患者，男，46歲，擠壓傷致示指指端缺損???術前手指缺損外觀???術前皮瓣設計???術中切取皮瓣???修復術后即刻???術后10個月手指外觀
按設計切口自皮瓣邊緣切開皮膚、皮下組織，在皮瓣上緣皮下筋膜內銳性游離支配皮瓣的指固有神經背側支，并將其保留在皮瓣內，標記神經斷端。在腱膜層銳性分離至皮瓣蒂部，將皮瓣及神經血管束一同掀起，形成旗幟狀指神經血管束島狀皮瓣，移位修復創面。采用9-0無損傷縫合線，將皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與指端創面指固有神經端端吻合。本組皮瓣切取范圍為1.1 cm×0.9 cm～2.5 cm×2.0 cm。供區取上臂內側全厚皮片植皮修復。
2 結果
術后1例皮瓣遠端出現水皰、結痂，經換藥愈合；其余皮瓣順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。21例均獲隨訪，隨訪時間時間6～18個月，平均14個月。皮瓣外觀良好，蒂部無臃腫，顏色與周圍皮膚接近，術后6個月皮瓣兩點辨別覺為6～9 mm，平均7.2 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定：優14例，良6例，可1例；優良率95.2%。手指皮瓣供區及手指側方遺留片狀及線狀瘢痕，未出現壓痛及攣縮。見圖 2。
3 討論
近年來，隨著對指動脈背側支研究的深入，發現在手指遠指間關節、中節指骨中段、近指間關節以遠6 mm及以近5 mm均發出對應的背側支，這些背側支發出縱橫交錯的分支，在指背側形成豐富的血管網[5-6]。我們在此解剖基礎上，針對傳統旗幟皮瓣的不足進行了以下改良：①設計皮瓣縱軸線與手指縱軸線成45°角，皮瓣遠端達對側指側方中線，擴大了皮瓣切取面積。本組皮瓣切取最大面積達2.5 cm×2.0 cm，與既往報道的傳統旗幟皮瓣明顯增加。本組1例患者皮瓣遠端出現水皰、結痂，經換藥愈合，考慮縫合時張力較大，影響皮緣血循環，非皮瓣本身血供差所致。②傳統旗幟皮瓣移位修復指端缺損時，作為旗幟皮瓣的旗桿——血管蒂，其旋轉角度超過90°，而且皮瓣為長方形，蒂部較寬，移位修復后蒂部皮膚較臃腫，容易擠壓血管蒂。由于手指中節指固有動脈背側支發出位置恒定，變異小，我們將旗幟皮瓣蒂部設計在中節中段指固有動脈背側支發出部位，并設計成球拍柄狀，蒂部皮膚寬3～5 mm。本組皮瓣移位修復后蒂部外形滿意，無臃腫，未出現因皮瓣血管蒂受壓導致的血管危象。皮瓣區域為指固有神經背側支支配的黃金區域，皮瓣切取時，指固有神經背側支解剖較容易，皮瓣移位后攜帶的神經支與指端創面指神經斷端精確吻合，恢復皮瓣良好的感覺功能。
我們認為改良順行旗幟皮瓣具有以下優點：①皮瓣解剖恒定、血運可靠、手術操作簡便，皮瓣質地、顏色與受區接近。②皮瓣蒂部設計成球拍柄狀，蒂部皮膚寬度減小，有利于皮瓣旋轉和改善皮瓣蒂部外觀。③皮瓣內攜帶雙側指固有神經背側支，與受區創面神經吻合，重建皮瓣良好感覺。但該皮瓣也存在一些缺點：①術后指背及手指側方遺留較大瘢痕，對外觀有一定影響。②由于指固有神經背側支較細，對術者顯微外科技術有一定要求。
手術注意事項：①分離旗幟皮瓣蒂部神經血管束時，保留其周圍2～3 mm筋膜組織，便于皮瓣靜脈回流。②分離皮瓣近端血管蒂過程中，不必單獨游離中節中段指固有動脈皮支，保留與蒂部等寬的筋膜組織，緊貼骨面銳性分離至該側神經血管束。③神經精確縫合，要求在顯微鏡下進行無張力縫合修復。④皮瓣移位修復創面時，需作開放皮下隧道，以減輕血管蒂受壓程度。
綜上述，改良順行旗幟皮瓣擴大了皮瓣切取面積，改善了皮瓣血管蒂旋轉角度，通過吻合神經恢復皮瓣良好感覺，是一種修復指端缺損的較好方法。