引用本文： 夏江, 馬濤, 徐磊, 胡斌, 秦宏玖. 尺骨遠端鉤形鎖定鋼板治療尺骨遠端不穩定骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1181-1183. doi: 10.7507/1002-1892.20160241 復制
尺骨遠端不穩定骨折是一種少見的腕關節損傷類型，單獨尺骨遠端骨折少見，常伴發于橈骨遠端骨折[1-2]。既往觀點認為，如橈骨遠端骨折復位理想，尺骨遠端骨折不固定也能獲得較理想療效[3-4]。但越來越多研究表明，對于尺骨遠端不穩定骨折，尤其累及下尺橈關節損傷時，若未解剖復位，可能會造成下尺橈關節不穩定，甚至導致慢性疼痛和骨關節炎[5-6]。由于尺骨遠端骨折塊較小，傳統加壓鋼板固定操作相對困難，2013年1月-2014年7月我們采用尺骨遠端鉤形鎖定鋼板（locking compression plate-distal ulna hook plate，LCP-DUHP；Synthes公司，瑞士）治療13例尺骨遠端不穩定骨折，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女5例；年齡21～72歲，平均45歲。左側10例，右側3例。單純尺骨遠端骨折7例，均為直接暴力致傷，其中開放性損傷3例（GastiloⅡ型1例、Ⅲ型2例）；橈骨遠端合并尺骨遠端骨折6例，均為摔傷。尺骨遠端骨折均累及下尺橈關節水平，根據改良Q分型標準[6]：Q2型7例，Q3型3例，Q4型2例，Q5型1例。受傷至內固定手術時間為3～14 d，平均7.69 d。
1.2 手術方法
入院后3例開放性損傷患者均急診行清創術，縫合修復損傷血管、神經、肌腱，克氏針臨時固定骨折，10～14 d后確定創面無感染征象再行內固定手術。
臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，患肢外展于手術桌上。合并橈骨遠端骨折者，先經掌側入路復位固定橈骨骨折。固定尺骨遠端骨折時，肘關節屈曲90°，經尺骨遠端背側入路，暴露尺骨遠端骨折，直視下復位，克氏針臨時固定。根據骨折線方向選擇鋼板放置位置，4例骨折線主要位于冠狀面，將鋼板置于尺骨尺背側（注意勿置于尺側伸腕肌腱下方）；9例骨折線主要位于矢狀面和橫斷面，將鋼板置于尺骨尺側。術中無需刻意暴露尺骨莖突，將鋼板遠端鉤插入尺骨遠端固定，加壓后再以螺釘固定鋼板近端；觀察骨折復位理想后，再依次植入鎖定螺釘。本組2例骨折端粉碎，術中盡可能恢復尺骨遠端外形；1例骨折復位后存在骨缺損，取同種異體骨（天津中津生物發展有限公司）植骨修復。術后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后第1天囑患者開始手指屈伸活動鍛煉；短臂石膏托固定腕關節于中立位2周，2周后拆除石膏，指導患者進行腕關節屈伸鍛煉；4～6周后開始進行前臂旋前旋后鍛煉，10～12周復查腕關節X線片提示骨折愈合后開始抗阻訓練。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染等并發癥發生。12例患者獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均19.7個月。X線片檢查示，1例開放性尺橈骨遠端粉碎性骨折未達解剖復位標準，橈骨短縮約0.5?cm；其余患者骨折均達解剖復位。所有骨折均愈合，愈合時間為10～20周，平均12.6周。未出現肌腱斷裂、骨折不愈合或畸形愈合、慢性下尺橈關節不穩定等并發癥發生。末次隨訪時，腕關節掌屈活動度40～95°，平均71.25°；背伸20～90°，平均66.67°；下尺橈關節旋前50～95°，平均78.75°；下尺橈關節旋后15～90°，平均67.08°。臂-肩-手功能障礙評分（DASH）為0～36分，平均10.33分。見圖 1。術后3例患者存在不同程度下尺橈關節旋后受限（15、35、55°），考慮與尺骨鉤鋼板放置位置偏背側有關，術后1～2年取出內固定物，經加強功能鍛煉后，旋后功能稍改善，但未恢復至健側水平。
圖1
患者，男，50歲，左尺骨遠端骨折（Q4型）
ⓐ、ⓑ術前正側位X線片 ⓒ、ⓓ術后2周正側位X線片 ⓔ～ⓕ術后14個月腕關節旋前、旋后、掌屈、背伸功能
3 討論
對于尺骨遠端不穩定骨折固定較困難，因為骨折塊往往很小，若選擇傳統內固定方式，遠端螺釘植入困難，甚至導致手術失敗。因此，有學者選擇克氏針張力帶固定治療尺骨遠端不穩定骨折[2]，但該方法僅適用于簡單骨折，對于粉碎性骨折或骨質疏松者，克氏針張力帶往往無法提供穩定固定。LCP-DUHP是根據尺骨遠端解剖形態設計，使用時無需塑形，其遠端2枚鉤形設計可以嵌入尺骨莖突，從而達到固定骨折遠端目的，鋼板遠端鎖定螺釘可以為尺骨遠端骨折塊提供額外穩定性。對于尺骨遠端短斜形骨折，LCP-DUHP不僅可以為遠端骨塊提供足夠固定強度，鋼板本身還可以作為防滑鋼板阻擋骨折移位。對于粉碎性骨折，手術操作相對困難，但是仍可以通過鎖定鋼板的橋式固定原理達到穩定固定。Lee等[6]報道了25例采用LCP-DUHP治療尺骨遠端不穩定骨折，均取得了滿意療效。本組患者經LCP-DUHP治療后腕關節功能DASH評分平均為10.33分。
本組術后3例出現不同程度旋后受限，分析原因與LCP-DUHP放置位置不當有關。Hazel等[7]經解剖研究認為，尺骨遠端鋼板放置位置應避開下尺橈關節的旋轉弧以及尺側伸腕肌腱的走行區；安全位置位于右腕12點至2點范圍、左腕10點至12點范圍。如鋼板放置偏背側，會激惹尺側伸腕肌腱，同時也會造成下尺橈關節旋轉受限，主要是旋后受限。另外需要指出的是，若將LCP-DUHP置于尺骨遠端背側，其遠端鉤只能釘入三角纖維軟骨復合體內，可能造成額外損傷，進而影響患者腕關節功能。
綜上述，LCP-DUHP治療尺骨遠端不穩定骨折可獲得可靠固定，術后關節功能恢復良好，但放置鋼板時需注意盡可能將其放置在安全區域內，避免出現相關并發癥。
尺骨遠端不穩定骨折是一種少見的腕關節損傷類型，單獨尺骨遠端骨折少見，常伴發于橈骨遠端骨折[1-2]。既往觀點認為，如橈骨遠端骨折復位理想，尺骨遠端骨折不固定也能獲得較理想療效[3-4]。但越來越多研究表明，對于尺骨遠端不穩定骨折，尤其累及下尺橈關節損傷時，若未解剖復位，可能會造成下尺橈關節不穩定，甚至導致慢性疼痛和骨關節炎[5-6]。由于尺骨遠端骨折塊較小，傳統加壓鋼板固定操作相對困難，2013年1月-2014年7月我們采用尺骨遠端鉤形鎖定鋼板（locking compression plate-distal ulna hook plate，LCP-DUHP；Synthes公司，瑞士）治療13例尺骨遠端不穩定骨折，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女5例；年齡21～72歲，平均45歲。左側10例，右側3例。單純尺骨遠端骨折7例，均為直接暴力致傷，其中開放性損傷3例（GastiloⅡ型1例、Ⅲ型2例）；橈骨遠端合并尺骨遠端骨折6例，均為摔傷。尺骨遠端骨折均累及下尺橈關節水平，根據改良Q分型標準[6]：Q2型7例，Q3型3例，Q4型2例，Q5型1例。受傷至內固定手術時間為3～14 d，平均7.69 d。
1.2 手術方法
入院后3例開放性損傷患者均急診行清創術，縫合修復損傷血管、神經、肌腱，克氏針臨時固定骨折，10～14 d后確定創面無感染征象再行內固定手術。
臂叢神經阻滯麻醉后，患者取仰臥位，患肢外展于手術桌上。合并橈骨遠端骨折者，先經掌側入路復位固定橈骨骨折。固定尺骨遠端骨折時，肘關節屈曲90°，經尺骨遠端背側入路，暴露尺骨遠端骨折，直視下復位，克氏針臨時固定。根據骨折線方向選擇鋼板放置位置，4例骨折線主要位于冠狀面，將鋼板置于尺骨尺背側（注意勿置于尺側伸腕肌腱下方）；9例骨折線主要位于矢狀面和橫斷面，將鋼板置于尺骨尺側。術中無需刻意暴露尺骨莖突，將鋼板遠端鉤插入尺骨遠端固定，加壓后再以螺釘固定鋼板近端；觀察骨折復位理想后，再依次植入鎖定螺釘。本組2例骨折端粉碎，術中盡可能恢復尺骨遠端外形；1例骨折復位后存在骨缺損，取同種異體骨（天津中津生物發展有限公司）植骨修復。術后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后第1天囑患者開始手指屈伸活動鍛煉；短臂石膏托固定腕關節于中立位2周，2周后拆除石膏，指導患者進行腕關節屈伸鍛煉；4～6周后開始進行前臂旋前旋后鍛煉，10～12周復查腕關節X線片提示骨折愈合后開始抗阻訓練。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染等并發癥發生。12例患者獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均19.7個月。X線片檢查示，1例開放性尺橈骨遠端粉碎性骨折未達解剖復位標準，橈骨短縮約0.5?cm；其余患者骨折均達解剖復位。所有骨折均愈合，愈合時間為10～20周，平均12.6周。未出現肌腱斷裂、骨折不愈合或畸形愈合、慢性下尺橈關節不穩定等并發癥發生。末次隨訪時，腕關節掌屈活動度40～95°，平均71.25°；背伸20～90°，平均66.67°；下尺橈關節旋前50～95°，平均78.75°；下尺橈關節旋后15～90°，平均67.08°。臂-肩-手功能障礙評分（DASH）為0～36分，平均10.33分。見圖 1。術后3例患者存在不同程度下尺橈關節旋后受限（15、35、55°），考慮與尺骨鉤鋼板放置位置偏背側有關，術后1～2年取出內固定物，經加強功能鍛煉后，旋后功能稍改善，但未恢復至健側水平。
圖1
患者，男，50歲，左尺骨遠端骨折（Q4型）
ⓐ、ⓑ術前正側位X線片 ⓒ、ⓓ術后2周正側位X線片 ⓔ～ⓕ術后14個月腕關節旋前、旋后、掌屈、背伸功能
3 討論
對于尺骨遠端不穩定骨折固定較困難，因為骨折塊往往很小，若選擇傳統內固定方式，遠端螺釘植入困難，甚至導致手術失敗。因此，有學者選擇克氏針張力帶固定治療尺骨遠端不穩定骨折[2]，但該方法僅適用于簡單骨折，對于粉碎性骨折或骨質疏松者，克氏針張力帶往往無法提供穩定固定。LCP-DUHP是根據尺骨遠端解剖形態設計，使用時無需塑形，其遠端2枚鉤形設計可以嵌入尺骨莖突，從而達到固定骨折遠端目的，鋼板遠端鎖定螺釘可以為尺骨遠端骨折塊提供額外穩定性。對于尺骨遠端短斜形骨折，LCP-DUHP不僅可以為遠端骨塊提供足夠固定強度，鋼板本身還可以作為防滑鋼板阻擋骨折移位。對于粉碎性骨折，手術操作相對困難，但是仍可以通過鎖定鋼板的橋式固定原理達到穩定固定。Lee等[6]報道了25例采用LCP-DUHP治療尺骨遠端不穩定骨折，均取得了滿意療效。本組患者經LCP-DUHP治療后腕關節功能DASH評分平均為10.33分。
本組術后3例出現不同程度旋后受限，分析原因與LCP-DUHP放置位置不當有關。Hazel等[7]經解剖研究認為，尺骨遠端鋼板放置位置應避開下尺橈關節的旋轉弧以及尺側伸腕肌腱的走行區；安全位置位于右腕12點至2點范圍、左腕10點至12點范圍。如鋼板放置偏背側，會激惹尺側伸腕肌腱，同時也會造成下尺橈關節旋轉受限，主要是旋后受限。另外需要指出的是，若將LCP-DUHP置于尺骨遠端背側，其遠端鉤只能釘入三角纖維軟骨復合體內，可能造成額外損傷，進而影響患者腕關節功能。
綜上述，LCP-DUHP治療尺骨遠端不穩定骨折可獲得可靠固定，術后關節功能恢復良好，但放置鋼板時需注意盡可能將其放置在安全區域內，避免出現相關并發癥。