引用本文： 艾進偉, 韓葉萍, 李帥壘, 李浩亮, 孫永強. 小兒麻痹后遺癥患者人工全髖關節置換術后脫位翻修一例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1186-1186. doi: 10.7507/1002-1892.20160243 復制
人工全髖關節置換術解決了終末期髖關節疾病患者髖部疼痛和活動受限難題，但對于神經肌肉病變、腦癱、偏癱、小兒麻痹后遺癥等下肢肌力失衡、髖外展無力患者，置換術后易發生髖關節脫位，仍是關節置換術絕對或相對禁忌證。2014年7月，我們收治1例小兒麻痹后遺癥人工全髖關節置換術后脫位患者，成功實施翻修手術。報告如下。
1 病例介紹
患者男，55歲。小兒麻痹后遺癥、雙側CroweⅠ型髖臼發育不良。4個月前因摔傷導致右股骨轉子間骨折，于外院行人工全髖關節置換術，術后即出現關節脫位，不能行走，遂轉入我院。入院檢查：右下肢廣泛肌肉萎縮無力、右下肢短縮6 cm，X線片示右股骨頭假體后脫位、股骨轉子間骨折未愈合（圖 1）。于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，行翻修手術。術中取出髖臼及股骨柄假體，清除假體周圍肉芽組織，磨銼髖臼及擴髓；選擇法國賽弗公司壓配型54 mm臼杯以外展40°放置，50 mm雙動內襯和28 mm金屬股骨頭鎖扣組成雙動股骨頭，股骨柄假體選擇160 mm加長柄，遠端壓配固定、股骨柄高出大轉子約1 cm；將股骨轉子間骨折以鋼絲捆扎固定。髖關節復位后見右側臀中肌張力適中，屈髖90°、內收內旋45°及伸髖外旋活動時股骨頭假體穩定。本例手術時間60 min。術后常規抗感染、抗凝治療，切口Ⅰ期愈合。術后2周開始扶拐下地訓練，6個月后棄拐，1年后患者恢復骨折前的行走能力。術后20個月隨訪，右下肢短縮3 cm，未出現右髖關節脫位現象；X線片示右股骨轉子間骨折愈合，關節假體位置良好（圖 2）。患者生活自理。
圖1
術前X線片??圖 2??術后20個月X線片
2 討論
外展肌是維持髖關節穩定的重要因素，小兒麻痹后遺癥患者存在嚴重外展肌無力，導致髖部不穩，容易發生關節脫位。外展肌無力難以糾正，術中只能通過調整外展肌力臂實現，包括采用加長頸或者高偏心距股骨假體。本例翻修時股骨柄假體采用160 mm加長柄以遠端壓配固定、股骨柄高出大轉子約1 cm，合計延長3 cm。患者骨質尚可，選用54 mm臼杯壓配固定、1枚螺釘加強，起到初始穩定作用。大直徑股骨頭能降低置換術后關節脫位發生率，且雙動股骨頭穩定性更高，因此我們選擇采用50 mm雙動內襯和28 mm金屬股骨頭鎖扣組成雙動股骨頭，以增加關節穩定性、減少脫位。同時，股骨轉子間骨折采用鋼絲捆扎固定，也起到加強假體初始穩定性作用，利于假體長期生存。關節置換術很難保證下肢等長及外展肌緊張度適中，我們建議術中試模復位后行屈髖90°、內收內旋45°及伸髖外旋活動，以明確股骨頭假體是否穩定；并且伸髖時膝關節應被動屈伸自如，如出現自動伸膝現象，提示延長過度。另外，術中外旋肌群和關節囊緊密縫合可以加強外旋肌群力量、降低關節后脫位發生率；術后采用平臥體位、壓迫臀部，使局部形成粘連類似增強外旋肌群力量，尤其對于此類患者，建議延長平臥時間、髖關節適度外旋、臀部受壓，以促進關節囊和外旋肌群的修復。經20個月隨訪，本例患者髖關節未再脫位，恢復行走，生活自理。但采用雙動股骨頭存在2個界面的聚乙烯磨損，患者雙髖肌力不平衡，會加速骨溶解、假體松動，因此遠期效果有待進一步隨訪。
人工全髖關節置換術解決了終末期髖關節疾病患者髖部疼痛和活動受限難題，但對于神經肌肉病變、腦癱、偏癱、小兒麻痹后遺癥等下肢肌力失衡、髖外展無力患者，置換術后易發生髖關節脫位，仍是關節置換術絕對或相對禁忌證。2014年7月，我們收治1例小兒麻痹后遺癥人工全髖關節置換術后脫位患者，成功實施翻修手術。報告如下。
1 病例介紹
患者男，55歲。小兒麻痹后遺癥、雙側CroweⅠ型髖臼發育不良。4個月前因摔傷導致右股骨轉子間骨折，于外院行人工全髖關節置換術，術后即出現關節脫位，不能行走，遂轉入我院。入院檢查：右下肢廣泛肌肉萎縮無力、右下肢短縮6 cm，X線片示右股骨頭假體后脫位、股骨轉子間骨折未愈合（圖 1）。于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，行翻修手術。術中取出髖臼及股骨柄假體，清除假體周圍肉芽組織，磨銼髖臼及擴髓；選擇法國賽弗公司壓配型54 mm臼杯以外展40°放置，50 mm雙動內襯和28 mm金屬股骨頭鎖扣組成雙動股骨頭，股骨柄假體選擇160 mm加長柄，遠端壓配固定、股骨柄高出大轉子約1 cm；將股骨轉子間骨折以鋼絲捆扎固定。髖關節復位后見右側臀中肌張力適中，屈髖90°、內收內旋45°及伸髖外旋活動時股骨頭假體穩定。本例手術時間60 min。術后常規抗感染、抗凝治療，切口Ⅰ期愈合。術后2周開始扶拐下地訓練，6個月后棄拐，1年后患者恢復骨折前的行走能力。術后20個月隨訪，右下肢短縮3 cm，未出現右髖關節脫位現象；X線片示右股骨轉子間骨折愈合，關節假體位置良好（圖 2）。患者生活自理。
圖1
術前X線片??圖 2??術后20個月X線片
2 討論
外展肌是維持髖關節穩定的重要因素，小兒麻痹后遺癥患者存在嚴重外展肌無力，導致髖部不穩，容易發生關節脫位。外展肌無力難以糾正，術中只能通過調整外展肌力臂實現，包括采用加長頸或者高偏心距股骨假體。本例翻修時股骨柄假體采用160 mm加長柄以遠端壓配固定、股骨柄高出大轉子約1 cm，合計延長3 cm。患者骨質尚可，選用54 mm臼杯壓配固定、1枚螺釘加強，起到初始穩定作用。大直徑股骨頭能降低置換術后關節脫位發生率，且雙動股骨頭穩定性更高，因此我們選擇采用50 mm雙動內襯和28 mm金屬股骨頭鎖扣組成雙動股骨頭，以增加關節穩定性、減少脫位。同時，股骨轉子間骨折采用鋼絲捆扎固定，也起到加強假體初始穩定性作用，利于假體長期生存。關節置換術很難保證下肢等長及外展肌緊張度適中，我們建議術中試模復位后行屈髖90°、內收內旋45°及伸髖外旋活動，以明確股骨頭假體是否穩定；并且伸髖時膝關節應被動屈伸自如，如出現自動伸膝現象，提示延長過度。另外，術中外旋肌群和關節囊緊密縫合可以加強外旋肌群力量、降低關節后脫位發生率；術后采用平臥體位、壓迫臀部，使局部形成粘連類似增強外旋肌群力量，尤其對于此類患者，建議延長平臥時間、髖關節適度外旋、臀部受壓，以促進關節囊和外旋肌群的修復。經20個月隨訪，本例患者髖關節未再脫位，恢復行走，生活自理。但采用雙動股骨頭存在2個界面的聚乙烯磨損，患者雙髖肌力不平衡，會加速骨溶解、假體松動，因此遠期效果有待進一步隨訪。