引用本文： 曾令寰, 陳俊杰, 岑瑛, 雷蕾, 秦小惠, 王婭, 曾傳秀. 三種術式聯合一期修復合并內眥贅皮的上瞼瞼黃瘤術后缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1130-1133. doi: 10.7507/1002-1892.20160230 復制
瞼黃瘤是臨床常見多發病，多發生在上瞼內側部，瞼黃瘤切除術是臨床常用治療方法之一。但是，對于面積較大的瞼黃瘤、復發瞼黃瘤或因瞼黃瘤巨大分次切除后伴切口瘢痕增生的殘余瞼黃瘤，瘤體切除后遺留缺損較大，直接縫合可能導致上瞼外翻、上瞼閉合不全、重瞼形態不佳等并發癥。因此，有學者選擇全上瞼旋轉皮瓣修復上瞼瞼黃瘤切除后的較大缺損，既可以封閉創面，又能獲得良好重瞼形態[1-4]。但是對于合并內眥贅皮者，由于旋轉皮瓣自身的回縮張力，修復后常發生內眥部張力增加、內眥贅皮加重。2013年12月－2015年12月，四川省中西醫結合醫院整形外科共收治12例合并內眥贅皮的較大上瞼瞼黃瘤患者，聯合全上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術及“Z”成形內眥贅皮矯正術一期修復瞼黃瘤切除術后缺損，獲得較好眼部形態。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡36～59歲，平均43歲。病程3～16年，平均11年。其中首次切除6例；二次切除殘余瞼黃瘤4例，切除術后復發2例，前次手術至本次手術時間為1～8年，平均5年。入院檢查：本組患者均為雙側瞼黃瘤，瞼黃瘤最大橫徑為0.5～1.3 cm，平均1.0 cm；為邊界不規則斑塊，呈深黃色，扁平或略凸起。內眥贅皮根據車俊敏等[5]提出的分度標準：輕度，內眥贅皮遮蓋淚阜 < 1/2；中度，內眥贅皮遮蓋淚阜1/2；重度，內眥贅皮遮蓋淚阜 > 1/2；本組輕度7例，中度3例，重度2例。患者血脂檢查均在正常范圍。
1.2 手術方法
1.2.1 手術設計
在內眥點、外眥點各畫一條垂直線，兩線間距離為眼裂寬度（d2），計算瞼黃瘤最大橫徑（d1）與眼裂寬度（d2）的比值（R），根據R值選擇上瞼瞼黃瘤切除后缺損修復方式。本組R值介于1/3～1/2范圍，提示存在較高內眥部張力，選擇全上瞼旋轉皮瓣修復同時聯合重瞼成形術及“Z”成形內眥贅皮矯正術。沿瞼黃瘤邊緣劃線標記切除范圍。參考瞼黃瘤下邊界設計重瞼線，重瞼線寬度為0.5～0.8?cm，重瞼線長度（即向外側延伸線）與魚尾紋方向一致，且缺損越大，重瞼線外延越長。皮瓣游離寬度根據缺損大小和術中推進減張需要確定，皮瓣上邊界盡量不超過眉下緣，皮瓣長寬比 > 1。內眥贅皮按照常規“Z”成形內眥贅皮矯正術設計兩皮瓣[6-7]。見圖 1。
圖1
手術設計示意圖A點為旋轉皮瓣尖點，B點為缺損與重瞼切開線最內側交點；皮瓣掀起后將A點縫合至B點修復缺損，內眥部Z形切開形成c、d兩個皮瓣，交換兩皮瓣位置并縫合
Figure1.
Schematic diagram of operation design Point A for the tip of the rotating flap, point B for intersection point of defect and medial double eyelid operation incision. Total upper eyelid flap of right side will be rotated from point A to point B to repair defect. "Z" flap epicanthal plasty operation was designed to form flaps c and d
1.2.2 操作過程
以2%利多卡因（含1:20萬U腎上腺素）局部注射麻醉后，首先沿術前劃線于眼輪匝肌表面距離瞼黃瘤邊緣外1 mm切除瞼黃瘤。于眼輪匝肌表面皮下游離缺損周邊上瞼皮瓣約0.5?cm，預縫合直接拉攏切口，進一步評估并確認切口無法直接縫合關閉。然后，沿設計的重瞼線切開皮膚，去除重瞼切口下方眼輪匝肌，顯露提上瞼肌與瞼板上緣融合部。于缺損外側邊和重瞼切口上唇在眼輪匝肌表面銳性分離全上瞼旋轉皮瓣，一邊分離一邊向內側牽拉皮瓣，直至可以基本無張力或微張力封閉創面。創面徹底電凝止血后，以7-0尼龍線在重瞼線內、中、外3點將重瞼切口上、下唇皮膚預縫合于上瞼提肌與瞼板上緣融合部，患者取坐位觀察重瞼曲線，如上瞼有多余松垂皮膚影響重瞼形態，拆除預縫合的3針縫線，適當切除修剪重瞼切口上唇皮膚，再縫合固定，直至達理想重瞼形態。縫合皮瓣重瞼成形后坐位判斷內眥贅皮在中度以上、內眥部張力較高，向內延長重瞼線切口并作“Z”成形內眥贅皮矯正術，兩皮瓣換位后縫合。
1.3 術后處理
術后48 h內密切觀察皮瓣色澤、血供，避免皮瓣出現血管危象。72 h后開始用特定電磁波譜治療儀照射術區，每天1次，每次30 min，持續7 d。術后7?d拆除切口縫線。術后1個月復查切口瘢痕增生情況，對于瘢痕增生較重者行瘢痕綜合治療，包括瘢痕部位外用復方肝素鈉尿囊素凝膠，每天2次；增生瘢痕內注射曲安奈德注射液，1周1次；連續治療2～4周后瘢痕軟化。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活，無手術相關并發癥發生。術后1個月復查見4例瘢痕增生明顯，行瘢痕綜合治療。患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均1.5年。所有患者重瞼效果良好；隨時間延長，切口瘢痕均逐漸軟化，無復發。患者均對效果較滿意。
3 典型病例
患者??女，47歲。雙側瞼黃瘤切除術后1年復發入院。入院檢查：瞼黃瘤為不規則形，左側最大橫徑為1.2 cm、右側為1.3 cm。內眥贅皮根據車俊敏等[5]提出的分度標準為輕度。手術切除雙側瞼黃瘤后，創面無法直接縫合關閉，行全上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術后內眥贅皮加重達重度，遂聯合“Z”成形內眥贅皮矯正術。術后皮瓣成活，雙側切口均Ⅰ期愈合，無并發癥發生，未進行瘢痕綜合治療；6個月后雙側切口瘢痕均逐漸軟化；1年隨訪見重瞼效果良好，無復發。見圖 2。
圖2
典型病例 ? 術前外觀 ? 術中右側瞼黃瘤切除后缺損 ? 術中分離全上瞼旋轉皮瓣 ? 術后即刻外觀 ? 術后1年外觀
Figure2.
A typical case ? Pre-operative appearance ? Defect of the right eye after xanthelasma palpebrarum resection ? Procedure for total upper eyelid flap ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 1 year after operation
4 討論
瞼黃瘤是常見的眼瞼慢性病變，以中老年女性患者為主，雙眼多對稱發病，主要臨床癥狀為黃色扁平隆起斑塊，形態呈橢圓形、圓形或不規則形，與周圍正常皮膚分界清楚。瞼黃瘤多從內側上眼瞼皮膚開始，其病因可能與脂肪代謝障礙有關[8]，但多數患者血脂檢查正常。瞼黃瘤與其他類型黃色瘤的組織病理一樣，在病損區真皮內異常沉積的脂質被聚集在局部的巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，但最大區別是瞼黃瘤的泡沫細胞位置更表淺，在真皮中、淺層[9-10]。組織學觀察可見皮膚淺層內有灶性含脂組織細胞聚集，主要圍繞血管和乳頭網狀真皮附件結構[9, 11]，基本不蔓延至皮下，也不侵入眼輪匝肌層[12]。基于上述病理研究，我們均選擇距離瞼黃瘤邊緣外1?mm切除瞼黃瘤，深度均不超過眼輪匝肌層，保證缺損邊緣為正常皮膚組織，基底為正常眼輪匝肌[13]。
臨床上對各類上瞼較大缺損，常采用全厚皮片、全上瞼旋轉皮瓣、V-Y推進皮瓣等方法修復[1, 14-16]。對于合并內眥贅皮的較大瞼黃瘤術后缺損，采用全厚皮片修復可能出現重瞼形態不流暢，移植皮片壞死，移植皮片術后攣縮導致眼瞼閉合不全等問題[14]；且移植皮片色澤、厚薄、毛孔與受區眼瞼組織差異較大，影響美觀。單純全上瞼旋轉皮瓣修復會造成內眥贅皮加重、嚴重影響內眥形態；同時，皮瓣縫合后高張力也是皮瓣尖端壞死、傷口裂開和瘢痕增生的主要誘因，增加了上述并發癥發生率。本組一期聯合上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術和“Z”成形內眥贅皮矯正術治療，有效緩解內眥部張力，有利于切口愈合和減輕術后張力性瘢痕增生發生的可能性，術后均獲得良好重瞼及內眥形態，患者滿意度較高。
術前可根據以下因素判斷是否需一期聯合上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術和“Z”成形內眥贅皮矯正術。①合并內眥贅皮的嚴重程度，參照分度標準達中度以上者需聯合手術。②根據上瞼瞼黃瘤橫向寬度與眼裂寬度的比值R值，R值 < 1/4時選擇兩側作皮下銳性分離后直接縫合；1/4～1/2時可以采用上瞼旋轉皮瓣修復缺損；1/3～1/2時常存在內眥贅皮加重伴有皮瓣尖端內眥縫合點處高張力，需要將重瞼線切口向內眥部延長并作“Z”成形內眥贅皮矯正術，其原理與A-T皮瓣類似，即缺損兩側均作延長切口并分離皮瓣向中間靠攏縫合[17-18]，既減輕了全上瞼旋轉皮瓣的張力，又矯正了繼發性內眥贅皮；超過1/2時常需采用全厚植皮術封閉創面。③患者年齡越大，皮膚余量更大，皮瓣回縮張力更小，且患者對重瞼和內眥形態無高要求，可不作“Z”成形內眥贅皮矯正術。
治療時需注意以下事項：①由于眼部血供豐富，注意術中創面徹底止血，以及皮瓣分離過程中的微創技術應用。②術中應充分松解各處皮瓣，以減小旋轉皮瓣內側縫合點處張力，防止高張力縫合造成的皮瓣壞死、裂開等并發癥。③術后48 h內因上瞼皮瓣術區水腫張力較高，應仔細觀察皮瓣顏色及血供情況，以便皮瓣出現血管危相時及時處理。48?h后待皮瓣血供良好，即可囑患者多睜眼，有利于良好重瞼形態的形成，睜閉眼活動可以自動、部分微調重瞼線粘連位置，獲得更好重瞼形態。
瞼黃瘤是臨床常見多發病，多發生在上瞼內側部，瞼黃瘤切除術是臨床常用治療方法之一。但是，對于面積較大的瞼黃瘤、復發瞼黃瘤或因瞼黃瘤巨大分次切除后伴切口瘢痕增生的殘余瞼黃瘤，瘤體切除后遺留缺損較大，直接縫合可能導致上瞼外翻、上瞼閉合不全、重瞼形態不佳等并發癥。因此，有學者選擇全上瞼旋轉皮瓣修復上瞼瞼黃瘤切除后的較大缺損，既可以封閉創面，又能獲得良好重瞼形態[1-4]。但是對于合并內眥贅皮者，由于旋轉皮瓣自身的回縮張力，修復后常發生內眥部張力增加、內眥贅皮加重。2013年12月－2015年12月，四川省中西醫結合醫院整形外科共收治12例合并內眥贅皮的較大上瞼瞼黃瘤患者，聯合全上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術及“Z”成形內眥贅皮矯正術一期修復瞼黃瘤切除術后缺損，獲得較好眼部形態。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡36～59歲，平均43歲。病程3～16年，平均11年。其中首次切除6例；二次切除殘余瞼黃瘤4例，切除術后復發2例，前次手術至本次手術時間為1～8年，平均5年。入院檢查：本組患者均為雙側瞼黃瘤，瞼黃瘤最大橫徑為0.5～1.3 cm，平均1.0 cm；為邊界不規則斑塊，呈深黃色，扁平或略凸起。內眥贅皮根據車俊敏等[5]提出的分度標準：輕度，內眥贅皮遮蓋淚阜 < 1/2；中度，內眥贅皮遮蓋淚阜1/2；重度，內眥贅皮遮蓋淚阜 > 1/2；本組輕度7例，中度3例，重度2例。患者血脂檢查均在正常范圍。
1.2 手術方法
1.2.1 手術設計
在內眥點、外眥點各畫一條垂直線，兩線間距離為眼裂寬度（d2），計算瞼黃瘤最大橫徑（d1）與眼裂寬度（d2）的比值（R），根據R值選擇上瞼瞼黃瘤切除后缺損修復方式。本組R值介于1/3～1/2范圍，提示存在較高內眥部張力，選擇全上瞼旋轉皮瓣修復同時聯合重瞼成形術及“Z”成形內眥贅皮矯正術。沿瞼黃瘤邊緣劃線標記切除范圍。參考瞼黃瘤下邊界設計重瞼線，重瞼線寬度為0.5～0.8?cm，重瞼線長度（即向外側延伸線）與魚尾紋方向一致，且缺損越大，重瞼線外延越長。皮瓣游離寬度根據缺損大小和術中推進減張需要確定，皮瓣上邊界盡量不超過眉下緣，皮瓣長寬比 > 1。內眥贅皮按照常規“Z”成形內眥贅皮矯正術設計兩皮瓣[6-7]。見圖 1。
圖1
手術設計示意圖A點為旋轉皮瓣尖點，B點為缺損與重瞼切開線最內側交點；皮瓣掀起后將A點縫合至B點修復缺損，內眥部Z形切開形成c、d兩個皮瓣，交換兩皮瓣位置并縫合
Figure1.
Schematic diagram of operation design Point A for the tip of the rotating flap, point B for intersection point of defect and medial double eyelid operation incision. Total upper eyelid flap of right side will be rotated from point A to point B to repair defect. "Z" flap epicanthal plasty operation was designed to form flaps c and d
1.2.2 操作過程
以2%利多卡因（含1:20萬U腎上腺素）局部注射麻醉后，首先沿術前劃線于眼輪匝肌表面距離瞼黃瘤邊緣外1 mm切除瞼黃瘤。于眼輪匝肌表面皮下游離缺損周邊上瞼皮瓣約0.5?cm，預縫合直接拉攏切口，進一步評估并確認切口無法直接縫合關閉。然后，沿設計的重瞼線切開皮膚，去除重瞼切口下方眼輪匝肌，顯露提上瞼肌與瞼板上緣融合部。于缺損外側邊和重瞼切口上唇在眼輪匝肌表面銳性分離全上瞼旋轉皮瓣，一邊分離一邊向內側牽拉皮瓣，直至可以基本無張力或微張力封閉創面。創面徹底電凝止血后，以7-0尼龍線在重瞼線內、中、外3點將重瞼切口上、下唇皮膚預縫合于上瞼提肌與瞼板上緣融合部，患者取坐位觀察重瞼曲線，如上瞼有多余松垂皮膚影響重瞼形態，拆除預縫合的3針縫線，適當切除修剪重瞼切口上唇皮膚，再縫合固定，直至達理想重瞼形態。縫合皮瓣重瞼成形后坐位判斷內眥贅皮在中度以上、內眥部張力較高，向內延長重瞼線切口并作“Z”成形內眥贅皮矯正術，兩皮瓣換位后縫合。
1.3 術后處理
術后48 h內密切觀察皮瓣色澤、血供，避免皮瓣出現血管危象。72 h后開始用特定電磁波譜治療儀照射術區，每天1次，每次30 min，持續7 d。術后7?d拆除切口縫線。術后1個月復查切口瘢痕增生情況，對于瘢痕增生較重者行瘢痕綜合治療，包括瘢痕部位外用復方肝素鈉尿囊素凝膠，每天2次；增生瘢痕內注射曲安奈德注射液，1周1次；連續治療2～4周后瘢痕軟化。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活，無手術相關并發癥發生。術后1個月復查見4例瘢痕增生明顯，行瘢痕綜合治療。患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均1.5年。所有患者重瞼效果良好；隨時間延長，切口瘢痕均逐漸軟化，無復發。患者均對效果較滿意。
3 典型病例
患者??女，47歲。雙側瞼黃瘤切除術后1年復發入院。入院檢查：瞼黃瘤為不規則形，左側最大橫徑為1.2 cm、右側為1.3 cm。內眥贅皮根據車俊敏等[5]提出的分度標準為輕度。手術切除雙側瞼黃瘤后，創面無法直接縫合關閉，行全上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術后內眥贅皮加重達重度，遂聯合“Z”成形內眥贅皮矯正術。術后皮瓣成活，雙側切口均Ⅰ期愈合，無并發癥發生，未進行瘢痕綜合治療；6個月后雙側切口瘢痕均逐漸軟化；1年隨訪見重瞼效果良好，無復發。見圖 2。
圖2
典型病例 ? 術前外觀 ? 術中右側瞼黃瘤切除后缺損 ? 術中分離全上瞼旋轉皮瓣 ? 術后即刻外觀 ? 術后1年外觀
Figure2.
A typical case ? Pre-operative appearance ? Defect of the right eye after xanthelasma palpebrarum resection ? Procedure for total upper eyelid flap ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 1 year after operation
4 討論
瞼黃瘤是常見的眼瞼慢性病變，以中老年女性患者為主，雙眼多對稱發病，主要臨床癥狀為黃色扁平隆起斑塊，形態呈橢圓形、圓形或不規則形，與周圍正常皮膚分界清楚。瞼黃瘤多從內側上眼瞼皮膚開始，其病因可能與脂肪代謝障礙有關[8]，但多數患者血脂檢查正常。瞼黃瘤與其他類型黃色瘤的組織病理一樣，在病損區真皮內異常沉積的脂質被聚集在局部的巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，但最大區別是瞼黃瘤的泡沫細胞位置更表淺，在真皮中、淺層[9-10]。組織學觀察可見皮膚淺層內有灶性含脂組織細胞聚集，主要圍繞血管和乳頭網狀真皮附件結構[9, 11]，基本不蔓延至皮下，也不侵入眼輪匝肌層[12]。基于上述病理研究，我們均選擇距離瞼黃瘤邊緣外1?mm切除瞼黃瘤，深度均不超過眼輪匝肌層，保證缺損邊緣為正常皮膚組織，基底為正常眼輪匝肌[13]。
臨床上對各類上瞼較大缺損，常采用全厚皮片、全上瞼旋轉皮瓣、V-Y推進皮瓣等方法修復[1, 14-16]。對于合并內眥贅皮的較大瞼黃瘤術后缺損，采用全厚皮片修復可能出現重瞼形態不流暢，移植皮片壞死，移植皮片術后攣縮導致眼瞼閉合不全等問題[14]；且移植皮片色澤、厚薄、毛孔與受區眼瞼組織差異較大，影響美觀。單純全上瞼旋轉皮瓣修復會造成內眥贅皮加重、嚴重影響內眥形態；同時，皮瓣縫合后高張力也是皮瓣尖端壞死、傷口裂開和瘢痕增生的主要誘因，增加了上述并發癥發生率。本組一期聯合上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術和“Z”成形內眥贅皮矯正術治療，有效緩解內眥部張力，有利于切口愈合和減輕術后張力性瘢痕增生發生的可能性，術后均獲得良好重瞼及內眥形態，患者滿意度較高。
術前可根據以下因素判斷是否需一期聯合上瞼旋轉皮瓣、重瞼成形術和“Z”成形內眥贅皮矯正術。①合并內眥贅皮的嚴重程度，參照分度標準達中度以上者需聯合手術。②根據上瞼瞼黃瘤橫向寬度與眼裂寬度的比值R值，R值 < 1/4時選擇兩側作皮下銳性分離后直接縫合；1/4～1/2時可以采用上瞼旋轉皮瓣修復缺損；1/3～1/2時常存在內眥贅皮加重伴有皮瓣尖端內眥縫合點處高張力，需要將重瞼線切口向內眥部延長并作“Z”成形內眥贅皮矯正術，其原理與A-T皮瓣類似，即缺損兩側均作延長切口并分離皮瓣向中間靠攏縫合[17-18]，既減輕了全上瞼旋轉皮瓣的張力，又矯正了繼發性內眥贅皮；超過1/2時常需采用全厚植皮術封閉創面。③患者年齡越大，皮膚余量更大，皮瓣回縮張力更小，且患者對重瞼和內眥形態無高要求，可不作“Z”成形內眥贅皮矯正術。
治療時需注意以下事項：①由于眼部血供豐富，注意術中創面徹底止血，以及皮瓣分離過程中的微創技術應用。②術中應充分松解各處皮瓣，以減小旋轉皮瓣內側縫合點處張力，防止高張力縫合造成的皮瓣壞死、裂開等并發癥。③術后48 h內因上瞼皮瓣術區水腫張力較高，應仔細觀察皮瓣顏色及血供情況，以便皮瓣出現血管危相時及時處理。48?h后待皮瓣血供良好，即可囑患者多睜眼，有利于良好重瞼形態的形成，睜閉眼活動可以自動、部分微調重瞼線粘連位置，獲得更好重瞼形態。