引用本文： 唐海鵬, 孫廣峰, 祁建平, 聶開瑜, 金文虎, 李書俊, 魏在榮, 王達利. 先天性V型復拇指畸形的手術治療體會. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1127-1129. doi: 10.7507/1002-1892.20160229 復制
復拇指畸形是一種常見的手部先天性畸形，發生率為0.008%～0.018%[1-2]。改良Wassel分型[3-4]為V型的先天性復拇指畸形相對少見，其外形及功能均不良，嚴重影響患者生活質量及心理健康。2010年3月－2015年5月，我們手術治療12例先天性V型復拇指畸形，獲得良好拇指外觀及功能。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡1～25歲，平均8歲。左手4例，右手8例。本組橈側為主型2例，尺側為主型10例。伴掌骨側彎畸形2例，燙傷后手掌瘢痕攣縮畸形1例。7例贅生指基底遠離腕掌關節，5例贅生指基底靠近腕掌關節（略尺偏1例）。X線片檢查示：主干拇指第1掌骨與大多角骨均對合良好，伴第1掌骨側彎畸形2例。
1.2 手術方法
全麻（8例）或臂叢神經阻滯麻醉（4例）下，上氣壓止血帶充分止血后手術。首先，切開皮膚及皮下組織，顯露橈側/尺側指伸、屈肌腱和指神經，11例結扎指固有動脈。于對應腕掌關節側作Z形或S形切口，分離掌骨至腕掌關節，切開關節囊，切除贅生指掌骨及指骨，顯露并切斷贅生指上附著的大魚際肌止點（尺側為主型）或拇收肌止點（橈側為主型），將大魚際肌止點或拇收肌止點縫合于拇指掌指關節外側或內側關節囊上，其中8例采用1枚克氏針固定。本組1例贅生指略尺偏者同時修復緊縮橈側腕掌關節囊及側副韌帶；2例伴虎口狹小、拇內收畸形者行“Z”成形術以開大虎口，并緊縮腕掌關節橈側關節囊；其余患者切開關節囊后，僅縫合修復關節囊及側副韌帶。1例手掌瘢痕攣縮畸形者，將贅生指制備成贅生指指固有動脈帶蒂瓣移位修復瘢痕松解后皮膚缺損，并行五瓣成形術開大虎口。2例伴主干拇指第1掌骨側彎畸形者，采用楔形截骨術矯正后，1例克氏針交叉固定，1例微型鋼板內固定。
1.3 術后處理
術后3 d換藥，1周后出院。術后均行石膏外固定，除行截骨術患者固定4～6周外，其余患者均于3～4周后拆除固定，開始功能鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。術后12例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月；除1例隨訪6個月外，其余患者均隨訪達12個月以上。11例拇指外形、屈伸、對掌、外展功能均較術前明顯改善，未出現瘢痕攣縮畸形、虎口區狹小及偏斜畸形。1例虎口區略狹小，拇指外展不良，經再次“Z”成形術后明顯改善。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[5]評定患指功能：優10例，良1例，差1例；優良率91.7%。
3 典型病例
患兒??女，8歲。因先天性左手復拇指畸形入院。參照改良Wassel分型標準為V型、尺側為主型，左手主干拇指屈伸、對掌、外展功能良好，略尺偏。X線片示主干拇指第1掌骨與大多角骨對合良好。手術作S形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露橈側指伸、屈肌腱和指神經，結扎指固有動脈，顯露在贅生指上附著的大魚際肌止點并切斷，分離掌骨至腕掌關節，切開關節囊，將贅生指掌骨及指骨切除，修復并緊縮橈側腕掌關節囊及側副韌帶，將大魚際肌止點縫合在拇指掌指關節囊外側，用1枚克氏針及石膏固定。術后切口Ⅰ期愈合，3周后拔除克氏針及去除石膏。術后獲隨訪6個月，拇指屈伸、對掌、外展功能良好，尺偏矯正，根據中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準評定患指功能為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前X線片 ? 術前掌、背側外觀 ? 術后即刻患指外觀 ? 術后6個月掌、背側外觀 ? 術后6個月拇指對指功能
Figure1.
A typical case ? Preoperative X-ray film ? Volar and dorsal appearances of the hand before operation ? Thumb appearance at immediate after operationqd Volar and dorsal appearances of the hand at 6 months after operation ? Thumb to finger function at 6 months after operation
4 討論
4.1 手術時機的選擇
先天性復拇指畸形宜選擇患兒年齡較小時進行治療，以利于手指功能恢復，也避免手部畸形對患兒造成的心理障礙。但最佳時機選擇標準目前尚未達成統一。有學者認為復拇指矯治最佳時機為1～3歲[6]或6個月～1歲半[7]。也有研究提出，先天性復拇指畸形的最佳手術時機應選擇在拇指骨化中心出現并能正確判斷其生長趨勢的年齡階段[8-10]；對于V型復拇指畸形建議選擇在2.5歲以后，此時掌骨骨化中心出現，解剖結構清晰，但對于無損掌骨骨化中心及骨化中心提前出現，手術時間可相應提前。隨著手外科及顯微外科技術發展，有學者認為手術時機可提前到12個月左右[11-12]。而且據報道10個月以上患兒復拇指中肌腱、血管、神經已清晰可見，患兒也能耐受麻醉和手術[13-14]。
我們認為手術時機的選擇應綜合考慮患兒自身條件、麻醉安全性以及術者熟練程度。建議贅生指基底不在腕掌關節處及附近者，可選擇在10～12個月手術；如贅生指基底接近腕掌關節處，可能影響骨化中心形成，選擇2.5歲左右手術相對較安全，能準確判斷其生長趨勢，降低術后發生繼發畸形風險。
4.2 手術方式的選擇
復拇指畸形手術治療不僅是切除多余拇指這一觀點已達成一致[4, 15-17]。手術方式的制定應遵循個體化原則：術前對復拇指的感覺、運動、力量、慣用手等進行檢查，明確贅生指對主干拇指感覺及運動功能的影響程度；常規攝X線片，了解掌骨、指骨等結構及關系。①主干拇指外形功能良好者，若直接切除贅生指，容易導致尺偏或橈偏，甚至對掌、外展、內收等功能障礙，我們通過重建大魚際肌或拇收肌止點矯正對掌、外展、內收功能障礙，必要時對關節囊及側副韌帶進行緊縮以矯正尺偏或橈偏。②伴虎口區狹窄者采用“Z”成形術或五瓣成形術開大虎口，狹窄嚴重或瘢痕攣縮畸形者還可以植皮或將贅生指制成皮瓣，移位修復瘢痕松解后創面，解決虎口區狹窄及拇外展不良等情況。③伴骨骼明顯側偏畸形者，可利用楔形截骨術矯正側偏畸形，克氏針交叉固定或微型鋼板內固定，使關節更穩定，拇指能發揮最大功能。但截骨術可能損傷骨骺、肌腱及側副韌帶等重要結構，導致術后骨不長及繼發偏移等畸形情況，術中應仔細操作，以避免此類情況的發生。隨著CT及三維重建的廣泛應用，術前可以通過該檢查了解復拇指軟組織及骨骼情況，避免術中對骨骺的損傷[18]。
4.3 注意事項
①手掌骨、指骨只有1個具有縱向生長潛能的骨骺，第1掌骨及所有指骨的骨骺均生長在其近端[7]，因此術中注意保護骨骺，以免影響拇指的正常生長。②關節囊及關節面等取舍應以有利于偏斜畸形的矯正為準，避免矯枉過正。③盡量保留虎口區皮膚，若虎口區較小，需行開大處理。④過關節區避免采用直線切口，防止瘢痕攣縮致拇指繼發畸形。
復拇指畸形是一種常見的手部先天性畸形，發生率為0.008%～0.018%[1-2]。改良Wassel分型[3-4]為V型的先天性復拇指畸形相對少見，其外形及功能均不良，嚴重影響患者生活質量及心理健康。2010年3月－2015年5月，我們手術治療12例先天性V型復拇指畸形，獲得良好拇指外觀及功能。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡1～25歲，平均8歲。左手4例，右手8例。本組橈側為主型2例，尺側為主型10例。伴掌骨側彎畸形2例，燙傷后手掌瘢痕攣縮畸形1例。7例贅生指基底遠離腕掌關節，5例贅生指基底靠近腕掌關節（略尺偏1例）。X線片檢查示：主干拇指第1掌骨與大多角骨均對合良好，伴第1掌骨側彎畸形2例。
1.2 手術方法
全麻（8例）或臂叢神經阻滯麻醉（4例）下，上氣壓止血帶充分止血后手術。首先，切開皮膚及皮下組織，顯露橈側/尺側指伸、屈肌腱和指神經，11例結扎指固有動脈。于對應腕掌關節側作Z形或S形切口，分離掌骨至腕掌關節，切開關節囊，切除贅生指掌骨及指骨，顯露并切斷贅生指上附著的大魚際肌止點（尺側為主型）或拇收肌止點（橈側為主型），將大魚際肌止點或拇收肌止點縫合于拇指掌指關節外側或內側關節囊上，其中8例采用1枚克氏針固定。本組1例贅生指略尺偏者同時修復緊縮橈側腕掌關節囊及側副韌帶；2例伴虎口狹小、拇內收畸形者行“Z”成形術以開大虎口，并緊縮腕掌關節橈側關節囊；其余患者切開關節囊后，僅縫合修復關節囊及側副韌帶。1例手掌瘢痕攣縮畸形者，將贅生指制備成贅生指指固有動脈帶蒂瓣移位修復瘢痕松解后皮膚缺損，并行五瓣成形術開大虎口。2例伴主干拇指第1掌骨側彎畸形者，采用楔形截骨術矯正后，1例克氏針交叉固定，1例微型鋼板內固定。
1.3 術后處理
術后3 d換藥，1周后出院。術后均行石膏外固定，除行截骨術患者固定4～6周外，其余患者均于3～4周后拆除固定，開始功能鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。術后12例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月；除1例隨訪6個月外，其余患者均隨訪達12個月以上。11例拇指外形、屈伸、對掌、外展功能均較術前明顯改善，未出現瘢痕攣縮畸形、虎口區狹小及偏斜畸形。1例虎口區略狹小，拇指外展不良，經再次“Z”成形術后明顯改善。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[5]評定患指功能：優10例，良1例，差1例；優良率91.7%。
3 典型病例
患兒??女，8歲。因先天性左手復拇指畸形入院。參照改良Wassel分型標準為V型、尺側為主型，左手主干拇指屈伸、對掌、外展功能良好，略尺偏。X線片示主干拇指第1掌骨與大多角骨對合良好。手術作S形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露橈側指伸、屈肌腱和指神經，結扎指固有動脈，顯露在贅生指上附著的大魚際肌止點并切斷，分離掌骨至腕掌關節，切開關節囊，將贅生指掌骨及指骨切除，修復并緊縮橈側腕掌關節囊及側副韌帶，將大魚際肌止點縫合在拇指掌指關節囊外側，用1枚克氏針及石膏固定。術后切口Ⅰ期愈合，3周后拔除克氏針及去除石膏。術后獲隨訪6個月，拇指屈伸、對掌、外展功能良好，尺偏矯正，根據中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準評定患指功能為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前X線片 ? 術前掌、背側外觀 ? 術后即刻患指外觀 ? 術后6個月掌、背側外觀 ? 術后6個月拇指對指功能
Figure1.
A typical case ? Preoperative X-ray film ? Volar and dorsal appearances of the hand before operation ? Thumb appearance at immediate after operationqd Volar and dorsal appearances of the hand at 6 months after operation ? Thumb to finger function at 6 months after operation
4 討論
4.1 手術時機的選擇
先天性復拇指畸形宜選擇患兒年齡較小時進行治療，以利于手指功能恢復，也避免手部畸形對患兒造成的心理障礙。但最佳時機選擇標準目前尚未達成統一。有學者認為復拇指矯治最佳時機為1～3歲[6]或6個月～1歲半[7]。也有研究提出，先天性復拇指畸形的最佳手術時機應選擇在拇指骨化中心出現并能正確判斷其生長趨勢的年齡階段[8-10]；對于V型復拇指畸形建議選擇在2.5歲以后，此時掌骨骨化中心出現，解剖結構清晰，但對于無損掌骨骨化中心及骨化中心提前出現，手術時間可相應提前。隨著手外科及顯微外科技術發展，有學者認為手術時機可提前到12個月左右[11-12]。而且據報道10個月以上患兒復拇指中肌腱、血管、神經已清晰可見，患兒也能耐受麻醉和手術[13-14]。
我們認為手術時機的選擇應綜合考慮患兒自身條件、麻醉安全性以及術者熟練程度。建議贅生指基底不在腕掌關節處及附近者，可選擇在10～12個月手術；如贅生指基底接近腕掌關節處，可能影響骨化中心形成，選擇2.5歲左右手術相對較安全，能準確判斷其生長趨勢，降低術后發生繼發畸形風險。
4.2 手術方式的選擇
復拇指畸形手術治療不僅是切除多余拇指這一觀點已達成一致[4, 15-17]。手術方式的制定應遵循個體化原則：術前對復拇指的感覺、運動、力量、慣用手等進行檢查，明確贅生指對主干拇指感覺及運動功能的影響程度；常規攝X線片，了解掌骨、指骨等結構及關系。①主干拇指外形功能良好者，若直接切除贅生指，容易導致尺偏或橈偏，甚至對掌、外展、內收等功能障礙，我們通過重建大魚際肌或拇收肌止點矯正對掌、外展、內收功能障礙，必要時對關節囊及側副韌帶進行緊縮以矯正尺偏或橈偏。②伴虎口區狹窄者采用“Z”成形術或五瓣成形術開大虎口，狹窄嚴重或瘢痕攣縮畸形者還可以植皮或將贅生指制成皮瓣，移位修復瘢痕松解后創面，解決虎口區狹窄及拇外展不良等情況。③伴骨骼明顯側偏畸形者，可利用楔形截骨術矯正側偏畸形，克氏針交叉固定或微型鋼板內固定，使關節更穩定，拇指能發揮最大功能。但截骨術可能損傷骨骺、肌腱及側副韌帶等重要結構，導致術后骨不長及繼發偏移等畸形情況，術中應仔細操作，以避免此類情況的發生。隨著CT及三維重建的廣泛應用，術前可以通過該檢查了解復拇指軟組織及骨骼情況，避免術中對骨骺的損傷[18]。
4.3 注意事項
①手掌骨、指骨只有1個具有縱向生長潛能的骨骺，第1掌骨及所有指骨的骨骺均生長在其近端[7]，因此術中注意保護骨骺，以免影響拇指的正常生長。②關節囊及關節面等取舍應以有利于偏斜畸形的矯正為準，避免矯枉過正。③盡量保留虎口區皮膚，若虎口區較小，需行開大處理。④過關節區避免采用直線切口，防止瘢痕攣縮致拇指繼發畸形。