引用本文： 崔浩杰, 肖海濤, 何奎樂, 彭永利, 邊朝輝, 王洪業. 腓腸肌內側頭肌皮瓣V-Y推進修復脛前中下段軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1122-1126. doi: 10.7507/1002-1892.20160228 復制
隨著工農業及交通運輸業的迅速發展，下肢脛、腓骨外傷患者呈逐漸增加趨勢。脛骨前方皮下軟組織少，局部血運差，損傷后容易造成皮膚壞死、缺損，形成慢性創面，遷延不愈，最終導致慢性骨髓炎、骨及鋼板外露、骨不連等，臨床治療困難[1]。此外，小腿外傷合并脛、腓骨骨折患者常伴有主干血管損傷，不能選擇常規皮瓣修復創面，也增加了治療難度。2008年3月－2014年3月，任丘市人民醫院收治8例脛前中下段皮膚軟組織缺損患者，應用腓腸肌內側頭肌皮瓣V-Y推進修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡28～47歲，平均36.2歲。致傷原因：交通事故傷6例，重物砸傷2例。左側5例，右側3例。單純脛前中下段皮膚軟組織缺損3例，傷后至皮瓣修復時間分別為5?h、6?d、14?d。脛前中下段皮膚軟組織缺損合并骨折5例，其中Pilon骨折1例，脛骨中下段骨折4例；傷后6?h～15?d行切開復位鋼板內固定術3例、外固定架固定2例。內固定術后1例發生創面紅腫、創口裂開，給予擴創、拆除鋼板，更換外固定架固定，6個月后骨折愈合，拆除外固定架，術后11個月出現脛骨慢性骨髓炎；其余4例于固定術后1～2周發生皮膚壞死、創口感染，導致脛骨外露2例、鋼板外露2例，入院時骨折未愈合。5例合并骨折者傷后至本次皮瓣修復時間為1～12個月，平均3.4個月。
入院檢查：1例慢性骨髓炎患者脛前皮膚紅腫、發熱，可見多個竇道，擠壓可見黃色分泌物；2例患者創周紅腫，可見膿性分泌物及少量壞死組織；其余5例患者創面皮膚壞死，無明顯紅腫等感染征象。本組皮膚軟組織缺損范圍為5.2?cm×2.5?cm～13.0?cm×5.5 cm。細菌培養顯示，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例，其余患者細菌培養為陰性。
1.2 術前處理
入院后6例污染嚴重伴組織壞死創面行徹底清創，生理鹽水、3%H2O2、0.5%稀聚維酮碘溶液反復沖洗創面，徹底清除失活壞死組織；其中1例脛骨中下段粉碎性骨折者發生骨壞死，摘除死骨，盡可能保留血管、神經、肌腱。擴創后予持續封閉式負壓引流敷料覆蓋創面，間斷縫合固定，半透膜封閉創面，引流負壓維持40 kPa。根據細菌培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素。7～10 d后去除VSD，觀察創面肉芽組織新鮮、生長活躍、易出血后行腓腸肌內側頭肌皮瓣V-Y推進修復創面。1例創面污染輕，急診擴創后行皮瓣修復術。1例慢性骨髓炎患者入院后應用廣譜抗生素治療5 d后，根據細菌培養及藥敏試驗結果調整為敏感抗生素繼續治療3 d后，行皮瓣修復術。
1.3 手術方法
1.3.1 皮瓣設計
經下肢彩超或多普勒超聲檢查明確雙下肢血管或分支通暢情況，于患側小腿后內側上方，根據受區缺損形狀及大小設計腓腸肌內側頭肌皮瓣。肌皮瓣上方達腘窩橫紋，下方達內踝上2?cm，外側達小腿后正中線外2～3 cm，前方為創面內側緣。
1.3.2 操作過程
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，首先按設計線切開肌皮瓣兩側緣皮膚，將深筋膜與肌皮瓣邊緣間斷縫合，以免皮膚與深筋膜分離；顯露腓腸肌內側頭，于腓腸肌內、外側頭之間縱行切開，向遠、近端鈍性分離腓腸肌內側頭，注意保護腓腸內側神經及小隱靜脈。在腓腸肌內側頭肌肉與跟腱交界處切斷跟腱，由遠及近將腓腸肌內側頭完全游離。以腓腸肌內側頭近端為蒂攜帶V形皮瓣向創面推進，本組5例創面面積較大（6.2?cm×4.0?cm～13.0?cm×5.5?cm），術中將腓腸肌內側頭起點切斷，以增加皮瓣推進距離。本組腓腸肌內側頭肌皮瓣切取范圍為15?cm×6?cm～26?cm×15 cm。將腓腸肌填塞創腔或骨缺損處，皮瓣修復皮膚缺損，間斷縫合。供區直接拉攏縫合3例，游離植皮修復5例。
1.4 術后處理
術后抬高患肢，膝關節保持屈曲30°，石膏托外固定2周。常規給予抗感染、改善微循環等治療。
2 結果
術后1例皮瓣遠端部分皮膚出現水皰，給予穿刺皰液，保留皰皮，并多次換藥處理后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。1例皮瓣修復術前摘除死骨后遺留骨缺損者，于皮瓣修復術后6個月轉外院采用Ilizarov外固定架進行骨運輸術。其余7例患者獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均9個月。皮瓣外觀、質地良好，均恢復感覺；術后6個月兩點辨別覺為12～18 mm，平均16 mm。患側足跖屈力量較健側弱，但行走及步態正常。X線片復查示合并骨折者骨折均順利愈合。
3 典型病例
患者??男，42歲。因交通事故傷致脛骨中下段骨折于外院行鋼板內固定，術后2周創面紅腫、創口裂開，二次手術拆除鋼板，更換為外固定架固定，經換藥及抗生素抗感染治療后創面愈合。術后6個月骨折愈合，拆除外固定架，11個月后小腿脛前中下段皮膚出現紅腫、竇道，反復流膿，于外院治療1月余無好轉，轉入我院。入院檢查：脛前皮膚紅腫，可見多個竇道，探查可見竇道盲端通往脛骨。實驗室檢查白細胞、紅細胞沉降率及C反應蛋白均明顯增高，分泌物培養顯示為甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染。每日給予換藥，抗生素治療。入院后第9天手術。徹底清創，切除瘢痕組織及竇道，顯露脛骨病灶，用咬骨鉗去除脛骨死骨，刮除骨髓腔內炎性肉芽組織，顯露有血運的新鮮骨。擴創后軟組織缺損面積為13.0 cm×5.5 cm。于小腿內側設計并切取大小為24 cm×15 cm的腓腸肌內側頭肌皮瓣，切斷內側頭起點后V-Y推進修復脛前創面，術中保證腓腸肌填充骨腔。供區游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪，皮瓣外觀無臃腫，顏色、質地與周圍正常皮膚一致，皮瓣兩點辨別覺為16 mm。患側足跖屈力量較健側弱，但行走及步態正常。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 術中徹底擴創后創面 ? 術中肌皮瓣切取 ? 創面修復術后即刻 ? 術后3個月
Figure1.
A typical case ? Before operation ? Wound after debridement during operation ? The medial gastrocnemius muscle flap harvesting during operation ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 3 months after operation
4 討論
4.1 腓腸肌內側頭肌皮瓣切取范圍及推進距離
1978年Feldman提出傳統腓腸肌內側頭肌皮瓣的切取范圍：上界達腘窩皺襞，下界至內踝上5?cm，后界至小腿后正中線，前外界為脛骨內側緣[2]。1985年王成琪等將切取范圍擴展至遠端達內踝上1.5?cm[3]。我們對此肌皮瓣進行了兩點改進，以滿足脛骨中下段皮膚軟組織缺損修復的需要：①肌皮瓣后界切口超過小腿后正中線2 cm，肌皮瓣加寬后，長度可適當延長；②下界可達內踝上2 cm。
一般認為肌皮瓣的推進距離為4 cm。通過切斷腓腸肌內側頭起點可將推進距離下移2～3 cm，膝關節屈曲30～60°可相對延長推進距離2～3 cm，肌皮瓣保持適當張力縫合可延長1～2 cm (以不影響血循環為準)。因此，對于缺損橫徑在6?cm內的脛前創面均可采用腓腸肌內側頭肌皮瓣推進來修復[4]。
4.2 腓腸肌內側頭肌皮瓣擴大切除血運基礎
膝關節動脈網包括旋股外側動脈降支、股動脈的膝降動脈、腘動脈的五大關節分支（膝上內側動脈、膝上外側動脈、膝中動脈、膝下內側動脈、膝下外側動脈）、股深動脈的第3穿支動脈和脛前返動脈[5]。隱動脈起自于膝降動脈，分布于小腿中上段，與脛后動脈近側穿支、腓腸肌內側頭的肌皮穿支和膝下內側動脈的筋膜穿支吻合，營養膝下前內側面14?cm×6?cm范圍皮膚[6]。膝下內側動脈始于腘動脈，與脛后動脈肌間隙穿支吻合，并發出上行支與隱動脈吻合，共同分布于小腿內側上部的皮膚及骨膜，營養上至脛骨內側髁，下達脛骨結節下15 cm，前達脛骨前嵴，后達后正中線的區域[6]。腘動脈于腘窩下方發出腘窩內側皮動脈、腘窩中間皮動脈、腘窩外側皮動脈。其供血范圍上界可達股骨內外髁連線，下界為內外踝上5?cm，外側為股骨外髁至外踝的連線，內側為股骨內髁至內踝的連線，其面積達30?cm×15?cm[7-9]。
小腿肌間隔穿支發自于脛后動脈、脛前動脈和腓動脈、分支相互交錯，腓腸淺動脈及腓腸肌肌皮穿支也加入其中。脛后動脈發出4～5支內側肌間隔穿支，內踝上9～12 cm、17～19 cm以及22～24?cm范圍為常見穿支穿出部位[10]。
脛后動脈在小腿內側中下部發出2～7支皮動脈，發出部位以小腿中1/3上部最多，在內踝上5?cm處脛后動脈恒定發出1支肌間隙穿支，位于比目魚肌與趾長伸肌之間，是內踝上皮瓣穿支血管，經小腿上、中、下區各選擇1只肌皮間隙皮動脈灌注墨汁，其染色范圍上達腘窩下緣至髕骨上緣，下至踝關節前達脛骨外側緣，后至小腿后正中線[11-13]。
由此可見，擴大切取范圍的腓腸肌內側頭肌皮瓣是由隱動脈、膝下內側動脈、腘窩皮動脈、脛后動脈和腓腸動脈肌皮穿支，肌間隔（隙）穿支多個動脈供血，這種多源性的血供為擴大切取腓腸肌內側頭肌皮瓣奠定了良好血運基礎。
4.3 腓腸肌內側頭肌皮瓣優缺點
優點：①腓腸肌內側頭肌皮瓣具有獨立血供，其供養血管來自腓腸肌的肌皮穿支，不犧牲下肢主干血管，對于下肢主干血管損傷的病例尤為適用[5]；②與其他穿支皮瓣或局部皮瓣相比，腓腸肌血運豐富，抗感染能力強[14]，內側頭肌腹肥大，較外側頭向下延伸更低，對于骨質缺損并伴有深部空腔的創面，或伴有骨髓炎的創面，可將腓腸肌填塞于空腔處，有利于局部炎癥吸收、組織修復；③腓腸肌內側頭肌皮瓣比腓腸肌外側頭肌皮瓣更鄰近脛骨中下段骨外露區域，更適于修復脛前中下段皮膚軟組織缺損；④無需吻合血管、神經，手術操作簡便，創面愈合快，可獲得較好外觀；⑤保留了肌皮瓣的神經支配[15-16]，成活后的肌皮瓣皮膚柔軟、耐磨，具有感覺功能。
缺點：①由于受制于腓腸肌的長度，該肌皮瓣推進距離有限，皮膚缺損橫徑 > 6?cm時需慎重選擇。②供區需犧牲腓腸肌內側頭，腓腸肌的主要功能是使足部跖屈，在站立時固定踝關節，防止身體前傾。Kramers等[17]的研究表明，腓腸肌或比目魚肌皮瓣切取后，患者快速行走和上坡時表現為患足無力、易疲勞，但無明顯功能障礙，步態正常。Knopp等[18]研究發現，在腓腸肌內側頭切取后，足跖屈時肌肉力量減少21%±16%。曾彪等[19]研究表明，腓腸肌內側頭切取后，失去的功能可由另一頭和比目魚肌共同代償，不會影響患者步態及正常活動，但仍可能影響小腿三頭肌力量，造成足跖屈力量下降。
4.4 手術適應證及注意事項
因腓腸肌發達，提供的組織量大，且具有良好血運，抗感染能力強，故慢性骨髓炎是腓腸肌內側頭肌皮瓣修復的絕對適應證。小腿脛前中下段皮膚軟組織缺損，尤其是小腿主干血管或脛、腓動脈穿支血管損傷的病例，為該術式相對適應證。
注意事項：①設計肌皮瓣時遠端寬度應略大于創面，便于無張力縫合。②肌皮瓣推進時如張力過大，可屈曲膝關節，切斷腓腸肌內側頭起點以增加向遠端推進范圍。③腓腸內側皮神經和小隱靜脈位置表淺，肌皮瓣切取時需要先顯露小隱靜脈和腓腸內側皮神經，并加以保護。④解剖需在腓腸肌深層進行，將肌皮瓣邊緣與深筋膜及附著的肌瓣邊緣間斷縫合，以免皮膚與深筋膜及肌瓣分離，破壞肌皮穿支影響皮瓣血運。⑤供區如不能直接閉合，可游離植皮修復。
綜上述，腓腸肌內側頭肌皮瓣解剖位置恒定，手術操作簡便，不犧牲下肢主要血管，抗感染能力強，術后成活率高，修復脛前中下段軟組織缺損能獲得較好療效。
隨著工農業及交通運輸業的迅速發展，下肢脛、腓骨外傷患者呈逐漸增加趨勢。脛骨前方皮下軟組織少，局部血運差，損傷后容易造成皮膚壞死、缺損，形成慢性創面，遷延不愈，最終導致慢性骨髓炎、骨及鋼板外露、骨不連等，臨床治療困難[1]。此外，小腿外傷合并脛、腓骨骨折患者常伴有主干血管損傷，不能選擇常規皮瓣修復創面，也增加了治療難度。2008年3月－2014年3月，任丘市人民醫院收治8例脛前中下段皮膚軟組織缺損患者，應用腓腸肌內側頭肌皮瓣V-Y推進修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡28～47歲，平均36.2歲。致傷原因：交通事故傷6例，重物砸傷2例。左側5例，右側3例。單純脛前中下段皮膚軟組織缺損3例，傷后至皮瓣修復時間分別為5?h、6?d、14?d。脛前中下段皮膚軟組織缺損合并骨折5例，其中Pilon骨折1例，脛骨中下段骨折4例；傷后6?h～15?d行切開復位鋼板內固定術3例、外固定架固定2例。內固定術后1例發生創面紅腫、創口裂開，給予擴創、拆除鋼板，更換外固定架固定，6個月后骨折愈合，拆除外固定架，術后11個月出現脛骨慢性骨髓炎；其余4例于固定術后1～2周發生皮膚壞死、創口感染，導致脛骨外露2例、鋼板外露2例，入院時骨折未愈合。5例合并骨折者傷后至本次皮瓣修復時間為1～12個月，平均3.4個月。
入院檢查：1例慢性骨髓炎患者脛前皮膚紅腫、發熱，可見多個竇道，擠壓可見黃色分泌物；2例患者創周紅腫，可見膿性分泌物及少量壞死組織；其余5例患者創面皮膚壞死，無明顯紅腫等感染征象。本組皮膚軟組織缺損范圍為5.2?cm×2.5?cm～13.0?cm×5.5 cm。細菌培養顯示，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例，其余患者細菌培養為陰性。
1.2 術前處理
入院后6例污染嚴重伴組織壞死創面行徹底清創，生理鹽水、3%H2O2、0.5%稀聚維酮碘溶液反復沖洗創面，徹底清除失活壞死組織；其中1例脛骨中下段粉碎性骨折者發生骨壞死，摘除死骨，盡可能保留血管、神經、肌腱。擴創后予持續封閉式負壓引流敷料覆蓋創面，間斷縫合固定，半透膜封閉創面，引流負壓維持40 kPa。根據細菌培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素。7～10 d后去除VSD，觀察創面肉芽組織新鮮、生長活躍、易出血后行腓腸肌內側頭肌皮瓣V-Y推進修復創面。1例創面污染輕，急診擴創后行皮瓣修復術。1例慢性骨髓炎患者入院后應用廣譜抗生素治療5 d后，根據細菌培養及藥敏試驗結果調整為敏感抗生素繼續治療3 d后，行皮瓣修復術。
1.3 手術方法
1.3.1 皮瓣設計
經下肢彩超或多普勒超聲檢查明確雙下肢血管或分支通暢情況，于患側小腿后內側上方，根據受區缺損形狀及大小設計腓腸肌內側頭肌皮瓣。肌皮瓣上方達腘窩橫紋，下方達內踝上2?cm，外側達小腿后正中線外2～3 cm，前方為創面內側緣。
1.3.2 操作過程
采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，首先按設計線切開肌皮瓣兩側緣皮膚，將深筋膜與肌皮瓣邊緣間斷縫合，以免皮膚與深筋膜分離；顯露腓腸肌內側頭，于腓腸肌內、外側頭之間縱行切開，向遠、近端鈍性分離腓腸肌內側頭，注意保護腓腸內側神經及小隱靜脈。在腓腸肌內側頭肌肉與跟腱交界處切斷跟腱，由遠及近將腓腸肌內側頭完全游離。以腓腸肌內側頭近端為蒂攜帶V形皮瓣向創面推進，本組5例創面面積較大（6.2?cm×4.0?cm～13.0?cm×5.5?cm），術中將腓腸肌內側頭起點切斷，以增加皮瓣推進距離。本組腓腸肌內側頭肌皮瓣切取范圍為15?cm×6?cm～26?cm×15 cm。將腓腸肌填塞創腔或骨缺損處，皮瓣修復皮膚缺損，間斷縫合。供區直接拉攏縫合3例，游離植皮修復5例。
1.4 術后處理
術后抬高患肢，膝關節保持屈曲30°，石膏托外固定2周。常規給予抗感染、改善微循環等治療。
2 結果
術后1例皮瓣遠端部分皮膚出現水皰，給予穿刺皰液，保留皰皮，并多次換藥處理后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。1例皮瓣修復術前摘除死骨后遺留骨缺損者，于皮瓣修復術后6個月轉外院采用Ilizarov外固定架進行骨運輸術。其余7例患者獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均9個月。皮瓣外觀、質地良好，均恢復感覺；術后6個月兩點辨別覺為12～18 mm，平均16 mm。患側足跖屈力量較健側弱，但行走及步態正常。X線片復查示合并骨折者骨折均順利愈合。
3 典型病例
患者??男，42歲。因交通事故傷致脛骨中下段骨折于外院行鋼板內固定，術后2周創面紅腫、創口裂開，二次手術拆除鋼板，更換為外固定架固定，經換藥及抗生素抗感染治療后創面愈合。術后6個月骨折愈合，拆除外固定架，11個月后小腿脛前中下段皮膚出現紅腫、竇道，反復流膿，于外院治療1月余無好轉，轉入我院。入院檢查：脛前皮膚紅腫，可見多個竇道，探查可見竇道盲端通往脛骨。實驗室檢查白細胞、紅細胞沉降率及C反應蛋白均明顯增高，分泌物培養顯示為甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染。每日給予換藥，抗生素治療。入院后第9天手術。徹底清創，切除瘢痕組織及竇道，顯露脛骨病灶，用咬骨鉗去除脛骨死骨，刮除骨髓腔內炎性肉芽組織，顯露有血運的新鮮骨。擴創后軟組織缺損面積為13.0 cm×5.5 cm。于小腿內側設計并切取大小為24 cm×15 cm的腓腸肌內側頭肌皮瓣，切斷內側頭起點后V-Y推進修復脛前創面，術中保證腓腸肌填充骨腔。供區游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪，皮瓣外觀無臃腫，顏色、質地與周圍正常皮膚一致，皮瓣兩點辨別覺為16 mm。患側足跖屈力量較健側弱，但行走及步態正常。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 術中徹底擴創后創面 ? 術中肌皮瓣切取 ? 創面修復術后即刻 ? 術后3個月
Figure1.
A typical case ? Before operation ? Wound after debridement during operation ? The medial gastrocnemius muscle flap harvesting during operation ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 3 months after operation
4 討論
4.1 腓腸肌內側頭肌皮瓣切取范圍及推進距離
1978年Feldman提出傳統腓腸肌內側頭肌皮瓣的切取范圍：上界達腘窩皺襞，下界至內踝上5?cm，后界至小腿后正中線，前外界為脛骨內側緣[2]。1985年王成琪等將切取范圍擴展至遠端達內踝上1.5?cm[3]。我們對此肌皮瓣進行了兩點改進，以滿足脛骨中下段皮膚軟組織缺損修復的需要：①肌皮瓣后界切口超過小腿后正中線2 cm，肌皮瓣加寬后，長度可適當延長；②下界可達內踝上2 cm。
一般認為肌皮瓣的推進距離為4 cm。通過切斷腓腸肌內側頭起點可將推進距離下移2～3 cm，膝關節屈曲30～60°可相對延長推進距離2～3 cm，肌皮瓣保持適當張力縫合可延長1～2 cm (以不影響血循環為準)。因此，對于缺損橫徑在6?cm內的脛前創面均可采用腓腸肌內側頭肌皮瓣推進來修復[4]。
4.2 腓腸肌內側頭肌皮瓣擴大切除血運基礎
膝關節動脈網包括旋股外側動脈降支、股動脈的膝降動脈、腘動脈的五大關節分支（膝上內側動脈、膝上外側動脈、膝中動脈、膝下內側動脈、膝下外側動脈）、股深動脈的第3穿支動脈和脛前返動脈[5]。隱動脈起自于膝降動脈，分布于小腿中上段，與脛后動脈近側穿支、腓腸肌內側頭的肌皮穿支和膝下內側動脈的筋膜穿支吻合，營養膝下前內側面14?cm×6?cm范圍皮膚[6]。膝下內側動脈始于腘動脈，與脛后動脈肌間隙穿支吻合，并發出上行支與隱動脈吻合，共同分布于小腿內側上部的皮膚及骨膜，營養上至脛骨內側髁，下達脛骨結節下15 cm，前達脛骨前嵴，后達后正中線的區域[6]。腘動脈于腘窩下方發出腘窩內側皮動脈、腘窩中間皮動脈、腘窩外側皮動脈。其供血范圍上界可達股骨內外髁連線，下界為內外踝上5?cm，外側為股骨外髁至外踝的連線，內側為股骨內髁至內踝的連線，其面積達30?cm×15?cm[7-9]。
小腿肌間隔穿支發自于脛后動脈、脛前動脈和腓動脈、分支相互交錯，腓腸淺動脈及腓腸肌肌皮穿支也加入其中。脛后動脈發出4～5支內側肌間隔穿支，內踝上9～12 cm、17～19 cm以及22～24?cm范圍為常見穿支穿出部位[10]。
脛后動脈在小腿內側中下部發出2～7支皮動脈，發出部位以小腿中1/3上部最多，在內踝上5?cm處脛后動脈恒定發出1支肌間隙穿支，位于比目魚肌與趾長伸肌之間，是內踝上皮瓣穿支血管，經小腿上、中、下區各選擇1只肌皮間隙皮動脈灌注墨汁，其染色范圍上達腘窩下緣至髕骨上緣，下至踝關節前達脛骨外側緣，后至小腿后正中線[11-13]。
由此可見，擴大切取范圍的腓腸肌內側頭肌皮瓣是由隱動脈、膝下內側動脈、腘窩皮動脈、脛后動脈和腓腸動脈肌皮穿支，肌間隔（隙）穿支多個動脈供血，這種多源性的血供為擴大切取腓腸肌內側頭肌皮瓣奠定了良好血運基礎。
4.3 腓腸肌內側頭肌皮瓣優缺點
優點：①腓腸肌內側頭肌皮瓣具有獨立血供，其供養血管來自腓腸肌的肌皮穿支，不犧牲下肢主干血管，對于下肢主干血管損傷的病例尤為適用[5]；②與其他穿支皮瓣或局部皮瓣相比，腓腸肌血運豐富，抗感染能力強[14]，內側頭肌腹肥大，較外側頭向下延伸更低，對于骨質缺損并伴有深部空腔的創面，或伴有骨髓炎的創面，可將腓腸肌填塞于空腔處，有利于局部炎癥吸收、組織修復；③腓腸肌內側頭肌皮瓣比腓腸肌外側頭肌皮瓣更鄰近脛骨中下段骨外露區域，更適于修復脛前中下段皮膚軟組織缺損；④無需吻合血管、神經，手術操作簡便，創面愈合快，可獲得較好外觀；⑤保留了肌皮瓣的神經支配[15-16]，成活后的肌皮瓣皮膚柔軟、耐磨，具有感覺功能。
缺點：①由于受制于腓腸肌的長度，該肌皮瓣推進距離有限，皮膚缺損橫徑 > 6?cm時需慎重選擇。②供區需犧牲腓腸肌內側頭，腓腸肌的主要功能是使足部跖屈，在站立時固定踝關節，防止身體前傾。Kramers等[17]的研究表明，腓腸肌或比目魚肌皮瓣切取后，患者快速行走和上坡時表現為患足無力、易疲勞，但無明顯功能障礙，步態正常。Knopp等[18]研究發現，在腓腸肌內側頭切取后，足跖屈時肌肉力量減少21%±16%。曾彪等[19]研究表明，腓腸肌內側頭切取后，失去的功能可由另一頭和比目魚肌共同代償，不會影響患者步態及正常活動，但仍可能影響小腿三頭肌力量，造成足跖屈力量下降。
4.4 手術適應證及注意事項
因腓腸肌發達，提供的組織量大，且具有良好血運，抗感染能力強，故慢性骨髓炎是腓腸肌內側頭肌皮瓣修復的絕對適應證。小腿脛前中下段皮膚軟組織缺損，尤其是小腿主干血管或脛、腓動脈穿支血管損傷的病例，為該術式相對適應證。
注意事項：①設計肌皮瓣時遠端寬度應略大于創面，便于無張力縫合。②肌皮瓣推進時如張力過大，可屈曲膝關節，切斷腓腸肌內側頭起點以增加向遠端推進范圍。③腓腸內側皮神經和小隱靜脈位置表淺，肌皮瓣切取時需要先顯露小隱靜脈和腓腸內側皮神經，并加以保護。④解剖需在腓腸肌深層進行，將肌皮瓣邊緣與深筋膜及附著的肌瓣邊緣間斷縫合，以免皮膚與深筋膜及肌瓣分離，破壞肌皮穿支影響皮瓣血運。⑤供區如不能直接閉合，可游離植皮修復。
綜上述，腓腸肌內側頭肌皮瓣解剖位置恒定，手術操作簡便，不犧牲下肢主要血管，抗感染能力強，術后成活率高，修復脛前中下段軟組織缺損能獲得較好療效。