引用本文： 牛興邦, 張海平, 何思敏, 黃研生, 朱子奇, 史少巖, 郝定均. 后路植骨融合內固定術治療老年陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1118-1121. doi: 10.7507/1002-1892.20160227 復制
胸腰椎骨折是臨床常見的創傷性病理損傷，如早期診斷不清、治療方法選擇不當或治療失敗，晚期可繼發形成局部后凸畸形，引起明顯腰背痛，甚至出現神經損傷癥狀[1-2]。對于合并神經癥狀或后凸畸形嚴重患者，有效減壓、截骨矯形以及局部堅強固定是治療的關鍵[3]。但對于單純以腰背痛為主、無嚴重后凸畸形患者，治療方案應該個體化選擇。2012年1月－2014年12月，我院收治24例以體位變化性腰背痛為主訴的陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形老年患者，經后路植骨融合內固定術治療，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女16例；年齡56～79歲，平均66.3歲。22例為低能量損傷，其中扭傷6例，摔傷16例；2例無明顯外傷史。傷后9例行支具固定或臥床制動等正規保守治療1個月以上，2例行經皮椎體擴張成形術，13例未規律診治或保守治療不足1個月。本次治療距受傷時間為5～36個月，平均17.5個月。患者均以腰背痛為主訴入院，坐位或立位加重而平臥位明顯減輕，尤以起床、翻身等體位改變活動時疼痛最嚴重；無明顯神經損傷癥狀。入院檢查：疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.53±0.95）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）為52.63%±5.74%。X線片檢查示，后凸頂點位于T10～L2之間；其中，T10 1例、T11 2例、T12 7例、L1 11例、L2 3例。后凸Cobb角為（28.79±5.04）°。所有患者均行骨密度檢查，T值為-?4.1～1.2，平均-?2.86；其中骨質疏松13例，骨量減少9例，骨量正常2例。合并高血壓4例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，冠心病2例。
1.2 術前處理
入院后完善術前常規檢查，評估手術風險。合并慢性阻塞性肺疾病患者，行血氣分析及肺功能測定，判斷呼吸系統功能狀況。糖尿病患者規律檢測血糖，控制血糖平穩并低于10 mmol/L。高血壓患者中，術前服用利血平等抗去甲腎上腺素能神經末梢藥物者停藥1周以上，血壓控制于160/100 mm Hg（1?mm Hg=0.133 kPa）以下。冠心病患者除常規心電圖檢查外，進一步行心臟彩色超聲等檢查，評估心臟功能。
1.3 手術方法
全麻后，患者取俯臥位，腰背部術區及取髂骨區常規皮膚消毒、鋪巾。以傷椎為中心取后正中直切口，切開皮膚、皮下組織，保留棘上、棘間韌帶，骨膜下剝離顯露棘突、椎板、關節突關節。C臂X線機透視再次確定傷椎，分別于傷椎上、下相鄰椎體雙側植入椎弓根螺釘，傷椎雙側椎弓根處植入30 mm或35?mm椎弓根螺釘。對于骨質疏松或骨量減少患者，術中盡量避免調整釘道，本組3例重度骨質疏松者行骨水泥螺釘強化。安裝雙側預彎連接棒，不以矯形為目的，避免過度提拉及前柱撐開，防止退釘、斷釘等內固定失敗。楔形處理傷椎雙側上、下小關節突植骨床，傷椎上、下椎板后外側去皮質化準備植骨床。取自體髂骨，修剪成合適大小后行傷椎上、下小關節突間及椎板后外側植骨融合。安裝橫向連接器，沖洗，留置引流管，縫合關閉切口。本組2例因一側傷椎植釘困難，使用傷椎單側螺釘固定并延長固定節段；2例既往傷椎行經皮椎體擴張成形術治療者，選擇跨傷椎短節段固定。其余患者均行經傷椎雙側及上、下相鄰椎體雙側椎弓根螺釘固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規應用抗生素48 h，根據引流量于1～3?d內拔除引流管。根據患者自身狀況，3～6 d后佩戴定制支具逐步坐起及下床活動。骨質疏松患者均規律抗骨質疏松治療。
復查站立位脊柱正側位X線片，觀察有無退釘、斷釘、斷棒等內固定失敗發生；測量后凸Cobb角，評價Cobb角變化及術后局部穩定性。采用VAS評分及ODI評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術前及末次隨訪時VAS評分及ODI比較采用配對t檢驗；術前及術后即刻、末次隨訪時Cobb角比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
24例患者均順利完成手術；手術時間1.2～2.3?h，平均1.6 h；術中出血量80～210 mL，平均158?mL。所有患者均無神經損傷相關并發癥。1例合并糖尿病患者，因血糖控制不佳，術后切口紅腫，愈合不佳，經嚴格控制血糖、延長抗生素使用時間及切口延遲拆線處理，切口愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。本組患者均于術后2～7 d出院，平均3.8 d。出院時4例訴腰背痛無明顯改善，17例訴取髂骨區疼痛不適。
術后19例獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均14.4個月。其中2例患者隨訪期內死亡，1例術后4個月因冠心病死亡，1例術后10個月死亡，原因不詳。末次隨訪時，患者腰背痛癥狀明顯改善，VAS評分為（2.4±0.7）分，與術前比較差異有統計學意義（t=8.542，P=0.000）。4例患者仍訴取髂骨區不適，其中3例間斷服用非甾體類藥物改善癥狀；1例疼痛癥狀較重，行局部封閉后癥狀緩解滿意。末次隨訪時，ODI為32.14%±5.12%，與術前比較差異有統計學意義（t=9.826，P=0.000）。X線片復查示，術后即刻后凸Cobb角為（21.23±4.30）°，末次隨訪時為（23.68±4.35）°，與術前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后即刻與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P > 0.05）。隨訪期間無退釘、斷釘、斷棒等內固定失敗發生。見圖 1。
圖1
患者，女，58歲，L1陳舊性骨折并后凸畸形 ? 術前側位X線片 ? 術前屈伸位X線片 ? 術前CT ? 術前MRI ? 術后1周側位X線片 ? 術后6個月CT
Figure1.
A 58-year-old female patient with old vertebral fracture at L1 combined with kyphosis ? Lateral X-ray film before operation ? Lateral X-ray films in flexion and extension positions before operation ? CT before operation ? MRI before operation ? Lateral X-ray film at 1 week after operation ? CT at 6?months after operation
3 討論
脊柱胸腰段應力集中，是骨折好發部位[4]。研究表明，患者年齡、骨愈合能力、骨折嚴重程度及治療方法的選擇是脊柱骨折后繼發后凸畸形的危險因素[5-7]。繼發后凸畸形患者主要臨床癥狀為慢性腰背痛，伴或不伴神經損傷癥狀。神經損傷主要來源于傷椎后緣的骨折塊后移或增生的骨贅對后方脊髓或神經直接壓迫，還可能由于鄰近節段退變加速導致椎間盤突出或椎管狹窄，引發神經壓迫癥狀[8]；再者由于后凸畸形而引起的脊髓或神經牽拉也可能引起神經損傷。此外，有研究表明創傷后可引起脊髓空洞癥，也會導致相應的神經損傷癥狀[9]。因此，對于合并神經癥狀的患者，去除致壓因素、糾正后凸畸形、重建矢狀面平衡是治療的關鍵。
各類截骨矯形術是進行脊柱減壓、矯形的有效術式，如經椎間關節截骨術、經椎弓根椎體截骨術以及全椎體截骨術[10-12]。通過減壓、截骨去除直接或間接致壓因素，為神經功能恢復創造條件；同時通過截骨矯形能有效重建脊柱矢狀面平衡，改善患者外觀，輔以有效的內固定維持脊柱穩定性，對于緩解腰背痛療效肯定[13]。但是，以上各類截骨矯形術存在創傷大、風險高的缺點，特別是對于高齡、骨質疏松患者，手術耐受程度低，術后容易發生植骨不融合、內固定失敗等并發癥。
對于以單純腰背痛為主要臨床癥狀、后凸畸形程度較輕，或一般狀態較差、手術耐受程度不佳的患者，準確判斷癥狀來源，個體化制定治療方案至關重要。陳舊性胸腰椎骨折繼發后凸畸形患者的腰背痛主要由兩方面原因導致：一方面疼痛來源于脊柱失穩，由于骨折椎體內缺血性壞死、骨質不愈合、假關節形成，導致椎體內不穩定引發疼痛，或者由于骨折椎體上、下小關節突退變，相鄰節段間出現不穩定，而引起腰背痛。此類患者可表現為坐位或立位腰背痛加重而平臥位疼痛明顯減輕，尤以起床、翻身等體位改變活動時疼痛最重[14]。對于脊柱失穩導致的腰背痛患者，通過恢復脊柱穩定性，即可獲得滿意療效。另一方面疼痛來源于脊柱矢狀面失平衡，隨局部后凸角逐漸增大，脊柱生理曲度發生變化，為了維持新的平衡，需代償性改變下腰椎生理曲度，導致小關節發生應力損傷，椎旁肌勞損引發腰背痛，這類患者表現為頑固性疼痛，活動或勞累后明顯加重[15]。
本組術前綜合判斷24例患者疼痛均由脊柱失穩所致，故選擇后路小關節突及椎板間植骨融合、經傷椎植釘短節段內固定術治療。雖然后凸畸形矯正能力有限，但患者腰背痛緩解明顯。術中保留了脊柱穩定性結構，同時經過傷椎植釘能提高各運動方向的生物力學穩定性[16]，對于嚴重骨質疏松患者，必要時采用骨水泥強化螺釘[17]，堅強的內固定及有效的后柱融合不僅能解決因脊柱失穩引起的腰背痛，同時也能有效預防后凸畸形的加重。但是，該治療方案也有其適應范圍及局限性。生物力學和臨床研究表明，椎體高度丟失超過50%或胸腰椎后凸Cobb角超過40°時，脊柱可能發生急性不穩，損傷節段可因持續重力載荷發生崩塌[18-19]。因此，后凸Cobb角超過40°患者，如果不能進行有效矢狀面矯形，單純固定及融合術后內固定斷裂或失敗風險較高。同時，后路植骨融合內固定術旨在恢復脊柱穩定性，對于緩解由于矢狀面失平衡引起的腰背部疼痛效果不佳，不能解決神經損傷問題。因此，腰背部疼痛患者術前需充分查體，明確是否存在神經損傷，根據疼痛特征結合動態位X線片等影像學檢查，確定疼痛主要來源至關重要。
綜上述，以脊柱失穩為腰背痛主要原因的陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形老年患者，后路植骨融合內固定術治療可獲得滿意效果，具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點。
胸腰椎骨折是臨床常見的創傷性病理損傷，如早期診斷不清、治療方法選擇不當或治療失敗，晚期可繼發形成局部后凸畸形，引起明顯腰背痛，甚至出現神經損傷癥狀[1-2]。對于合并神經癥狀或后凸畸形嚴重患者，有效減壓、截骨矯形以及局部堅強固定是治療的關鍵[3]。但對于單純以腰背痛為主、無嚴重后凸畸形患者，治療方案應該個體化選擇。2012年1月－2014年12月，我院收治24例以體位變化性腰背痛為主訴的陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形老年患者，經后路植骨融合內固定術治療，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女16例；年齡56～79歲，平均66.3歲。22例為低能量損傷，其中扭傷6例，摔傷16例；2例無明顯外傷史。傷后9例行支具固定或臥床制動等正規保守治療1個月以上，2例行經皮椎體擴張成形術，13例未規律診治或保守治療不足1個月。本次治療距受傷時間為5～36個月，平均17.5個月。患者均以腰背痛為主訴入院，坐位或立位加重而平臥位明顯減輕，尤以起床、翻身等體位改變活動時疼痛最嚴重；無明顯神經損傷癥狀。入院檢查：疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.53±0.95）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）為52.63%±5.74%。X線片檢查示，后凸頂點位于T10～L2之間；其中，T10 1例、T11 2例、T12 7例、L1 11例、L2 3例。后凸Cobb角為（28.79±5.04）°。所有患者均行骨密度檢查，T值為-?4.1～1.2，平均-?2.86；其中骨質疏松13例，骨量減少9例，骨量正常2例。合并高血壓4例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，冠心病2例。
1.2 術前處理
入院后完善術前常規檢查，評估手術風險。合并慢性阻塞性肺疾病患者，行血氣分析及肺功能測定，判斷呼吸系統功能狀況。糖尿病患者規律檢測血糖，控制血糖平穩并低于10 mmol/L。高血壓患者中，術前服用利血平等抗去甲腎上腺素能神經末梢藥物者停藥1周以上，血壓控制于160/100 mm Hg（1?mm Hg=0.133 kPa）以下。冠心病患者除常規心電圖檢查外，進一步行心臟彩色超聲等檢查，評估心臟功能。
1.3 手術方法
全麻后，患者取俯臥位，腰背部術區及取髂骨區常規皮膚消毒、鋪巾。以傷椎為中心取后正中直切口，切開皮膚、皮下組織，保留棘上、棘間韌帶，骨膜下剝離顯露棘突、椎板、關節突關節。C臂X線機透視再次確定傷椎，分別于傷椎上、下相鄰椎體雙側植入椎弓根螺釘，傷椎雙側椎弓根處植入30 mm或35?mm椎弓根螺釘。對于骨質疏松或骨量減少患者，術中盡量避免調整釘道，本組3例重度骨質疏松者行骨水泥螺釘強化。安裝雙側預彎連接棒，不以矯形為目的，避免過度提拉及前柱撐開，防止退釘、斷釘等內固定失敗。楔形處理傷椎雙側上、下小關節突植骨床，傷椎上、下椎板后外側去皮質化準備植骨床。取自體髂骨，修剪成合適大小后行傷椎上、下小關節突間及椎板后外側植骨融合。安裝橫向連接器，沖洗，留置引流管，縫合關閉切口。本組2例因一側傷椎植釘困難，使用傷椎單側螺釘固定并延長固定節段；2例既往傷椎行經皮椎體擴張成形術治療者，選擇跨傷椎短節段固定。其余患者均行經傷椎雙側及上、下相鄰椎體雙側椎弓根螺釘固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規應用抗生素48 h，根據引流量于1～3?d內拔除引流管。根據患者自身狀況，3～6 d后佩戴定制支具逐步坐起及下床活動。骨質疏松患者均規律抗骨質疏松治療。
復查站立位脊柱正側位X線片，觀察有無退釘、斷釘、斷棒等內固定失敗發生；測量后凸Cobb角，評價Cobb角變化及術后局部穩定性。采用VAS評分及ODI評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術前及末次隨訪時VAS評分及ODI比較采用配對t檢驗；術前及術后即刻、末次隨訪時Cobb角比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
24例患者均順利完成手術；手術時間1.2～2.3?h，平均1.6 h；術中出血量80～210 mL，平均158?mL。所有患者均無神經損傷相關并發癥。1例合并糖尿病患者，因血糖控制不佳，術后切口紅腫，愈合不佳，經嚴格控制血糖、延長抗生素使用時間及切口延遲拆線處理，切口愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。本組患者均于術后2～7 d出院，平均3.8 d。出院時4例訴腰背痛無明顯改善，17例訴取髂骨區疼痛不適。
術后19例獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均14.4個月。其中2例患者隨訪期內死亡，1例術后4個月因冠心病死亡，1例術后10個月死亡，原因不詳。末次隨訪時，患者腰背痛癥狀明顯改善，VAS評分為（2.4±0.7）分，與術前比較差異有統計學意義（t=8.542，P=0.000）。4例患者仍訴取髂骨區不適，其中3例間斷服用非甾體類藥物改善癥狀；1例疼痛癥狀較重，行局部封閉后癥狀緩解滿意。末次隨訪時，ODI為32.14%±5.12%，與術前比較差異有統計學意義（t=9.826，P=0.000）。X線片復查示，術后即刻后凸Cobb角為（21.23±4.30）°，末次隨訪時為（23.68±4.35）°，與術前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后即刻與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P > 0.05）。隨訪期間無退釘、斷釘、斷棒等內固定失敗發生。見圖 1。
圖1
患者，女，58歲，L1陳舊性骨折并后凸畸形 ? 術前側位X線片 ? 術前屈伸位X線片 ? 術前CT ? 術前MRI ? 術后1周側位X線片 ? 術后6個月CT
Figure1.
A 58-year-old female patient with old vertebral fracture at L1 combined with kyphosis ? Lateral X-ray film before operation ? Lateral X-ray films in flexion and extension positions before operation ? CT before operation ? MRI before operation ? Lateral X-ray film at 1 week after operation ? CT at 6?months after operation
3 討論
脊柱胸腰段應力集中，是骨折好發部位[4]。研究表明，患者年齡、骨愈合能力、骨折嚴重程度及治療方法的選擇是脊柱骨折后繼發后凸畸形的危險因素[5-7]。繼發后凸畸形患者主要臨床癥狀為慢性腰背痛，伴或不伴神經損傷癥狀。神經損傷主要來源于傷椎后緣的骨折塊后移或增生的骨贅對后方脊髓或神經直接壓迫，還可能由于鄰近節段退變加速導致椎間盤突出或椎管狹窄，引發神經壓迫癥狀[8]；再者由于后凸畸形而引起的脊髓或神經牽拉也可能引起神經損傷。此外，有研究表明創傷后可引起脊髓空洞癥，也會導致相應的神經損傷癥狀[9]。因此，對于合并神經癥狀的患者，去除致壓因素、糾正后凸畸形、重建矢狀面平衡是治療的關鍵。
各類截骨矯形術是進行脊柱減壓、矯形的有效術式，如經椎間關節截骨術、經椎弓根椎體截骨術以及全椎體截骨術[10-12]。通過減壓、截骨去除直接或間接致壓因素，為神經功能恢復創造條件；同時通過截骨矯形能有效重建脊柱矢狀面平衡，改善患者外觀，輔以有效的內固定維持脊柱穩定性，對于緩解腰背痛療效肯定[13]。但是，以上各類截骨矯形術存在創傷大、風險高的缺點，特別是對于高齡、骨質疏松患者，手術耐受程度低，術后容易發生植骨不融合、內固定失敗等并發癥。
對于以單純腰背痛為主要臨床癥狀、后凸畸形程度較輕，或一般狀態較差、手術耐受程度不佳的患者，準確判斷癥狀來源，個體化制定治療方案至關重要。陳舊性胸腰椎骨折繼發后凸畸形患者的腰背痛主要由兩方面原因導致：一方面疼痛來源于脊柱失穩，由于骨折椎體內缺血性壞死、骨質不愈合、假關節形成，導致椎體內不穩定引發疼痛，或者由于骨折椎體上、下小關節突退變，相鄰節段間出現不穩定，而引起腰背痛。此類患者可表現為坐位或立位腰背痛加重而平臥位疼痛明顯減輕，尤以起床、翻身等體位改變活動時疼痛最重[14]。對于脊柱失穩導致的腰背痛患者，通過恢復脊柱穩定性，即可獲得滿意療效。另一方面疼痛來源于脊柱矢狀面失平衡，隨局部后凸角逐漸增大，脊柱生理曲度發生變化，為了維持新的平衡，需代償性改變下腰椎生理曲度，導致小關節發生應力損傷，椎旁肌勞損引發腰背痛，這類患者表現為頑固性疼痛，活動或勞累后明顯加重[15]。
本組術前綜合判斷24例患者疼痛均由脊柱失穩所致，故選擇后路小關節突及椎板間植骨融合、經傷椎植釘短節段內固定術治療。雖然后凸畸形矯正能力有限，但患者腰背痛緩解明顯。術中保留了脊柱穩定性結構，同時經過傷椎植釘能提高各運動方向的生物力學穩定性[16]，對于嚴重骨質疏松患者，必要時采用骨水泥強化螺釘[17]，堅強的內固定及有效的后柱融合不僅能解決因脊柱失穩引起的腰背痛，同時也能有效預防后凸畸形的加重。但是，該治療方案也有其適應范圍及局限性。生物力學和臨床研究表明，椎體高度丟失超過50%或胸腰椎后凸Cobb角超過40°時，脊柱可能發生急性不穩，損傷節段可因持續重力載荷發生崩塌[18-19]。因此，后凸Cobb角超過40°患者，如果不能進行有效矢狀面矯形，單純固定及融合術后內固定斷裂或失敗風險較高。同時，后路植骨融合內固定術旨在恢復脊柱穩定性，對于緩解由于矢狀面失平衡引起的腰背部疼痛效果不佳，不能解決神經損傷問題。因此，腰背部疼痛患者術前需充分查體，明確是否存在神經損傷，根據疼痛特征結合動態位X線片等影像學檢查，確定疼痛主要來源至關重要。
綜上述，以脊柱失穩為腰背痛主要原因的陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形老年患者，后路植骨融合內固定術治療可獲得滿意效果，具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點。