引用本文： 殷渠東, 顧三軍, 劉軍, 吳永偉, 陸堯, 馬運宏, 沈友銀. 尖齒開口鉤鋼板治療尺骨鷹嘴骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1094-1097. doi: 10.7507/1002-1892.20160223 復制
尺骨鷹嘴骨折是上肢常見骨折，約占肘關節周圍骨折的10%，全身骨折的1%。絕大多數尺骨鷹嘴骨折波及半月狀切跡關節面，為關節內骨折[1-3]。尺骨鷹嘴是肘關節的重要組成部分，具有穩定肘關節的作用。尺骨鷹嘴骨折意味著肱三頭肌腱伸肘裝置的斷裂和主動伸肘功能的喪失。因移位骨折塊不穩定、閉合復位后易再移位、保守治療后關節面不平整，均會導致肘關節活動受限和創傷性關節炎，所以對尺骨鷹嘴骨折行切開復位內固定術已成為多數骨科醫師共識[3-10]。克氏針張力帶和鎖定接骨板是目前治療尺骨鷹嘴骨折常用的內固定方式，但克氏針張力帶除適應證有限外，還存在易松動、刺激皮膚等缺陷[4-7]。鎖定接骨板雖然克服了克氏針張力帶上述缺陷，但接骨板的近端較寬，易造成肱三頭肌腱尺骨鷹嘴附麗處持續壓迫，導致肱三頭肌張力增大，術后易發生疼痛和肘關節屈曲困難[8-14]。為了克服現有常用內固定方法的缺陷，2011年1月－2015年4月，我們采用裁剪而成的尖齒開口鉤鋼板治療尺骨鷹嘴骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①新鮮尺骨鷹嘴骨折；②年齡15～75歲；③隨訪資料完整者。排除標準：①不全性骨折；②病理性骨折；③合并其他嚴重骨折或神經損傷，影響患肢功能者。本研究經無錫市第九人民醫院和無錫市仁德醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
2011年1月－2015年4月，共32例符合選擇標準納入研究。其中12例采用尖齒開口鉤鋼板治療（試驗組），20例采用克氏針張力帶或鎖定接骨板治療（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男7例，女5例；年齡20～52歲，平均34.5歲。左側6例，右側6例。骨折按Morrey分型標準：ⅠB型1例，ⅡA型6例，ⅡB型3例，ⅢA型1例，ⅢB型1例。受傷至手術時間2?h～10?d，平均5.2?d。
對照組：男12例，女8例；年齡18～73歲，平均38.9歲。左側9例，右側11例。骨折按Morrey分型標準：ⅠB型3例，ⅡA型8例，ⅡB型5例，ⅢA型2例，ⅢB型2例。受傷至手術時間2?h～12?d，平均5.9?d。
兩組患者性別、年齡、骨折側別、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組均采用臂叢神經阻滯麻醉，取健側臥位或斜臥位。采用后側縱切口，逐層顯露尺骨鷹嘴骨折端。骨折復位后先以克氏針臨時固定，經C臂X線機透視證實骨折復位良好后，分別取尖齒開口鉤鋼板或克氏針張力帶、鎖定接骨板內固定。
試驗組：尖齒開口鉤鋼板由1/3管型鈦合金鋼板裁剪而成。用大力剪或骨剪將鋼板一端的中央部分楔形剪除，使之與末端螺釘孔相通，呈尖齒狀。根據尺骨鷹嘴的骨骼解剖形狀將鋼板近端塑形，使之與骨面緊貼吻合（圖 1）。將塑形后的鋼板置于尺骨近端正中，尖齒緊貼尺骨鷹嘴的肱三頭肌腱附麗點刺入肌腱內。鋼板安置良好后，鉆孔、植入近側穿過骨折線的螺釘固定，然后鉆孔、植入遠側螺釘2～3枚固定。在植入遠側螺釘時可視術中具體情況確定是否采用偏心鉆孔法植入螺釘，使斷端加壓固定。若近端骨折塊較大，可在尖齒開口鉤鋼板外另輔助1枚螺釘固定；若合并明顯骨缺損，需要同時植骨；若合并肘關節側副韌帶損傷或冠狀突骨折致肘關節不穩，需同時按常規方法修復。本組3例輔助1枚螺釘固定尺骨鷹嘴骨折近端骨塊，2例植骨修復缺損，2例行肘關節側副韌帶修復。C臂X線機透視骨折復位固定良好后，被動屈伸肘關節觀察，明確固定牢靠后，放置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。
圖1
尖齒開口鉤鋼板裁剪示意圖??圖 2??試驗組患者，男，31歲，左尺骨鷹嘴骨折（Morrey分型ⅡA型） ? 術前側位X線片 ? 術后1個月正側位X線片 ? 術后12個月正側位X線片 ? 術后12個月肘關節功能
Figure1.
Diagram of sharp teeth hook plate by cutting??Fig. 2??A 31-year-old male patient with olecranon fracture (Morrey type IIA) in trial group ? Lateral X-ray film before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ? Elbow function at 12 months after operation
對照組：粉碎骨折和長斜形骨折選擇鎖定接骨板（7例），簡單骨折、短斜形骨折選擇克氏針張力帶（11例）或鎖定接骨板（2例）。除內固定方式不同外，其余手術處理均與試驗組相同。本組3例植骨修復缺損，4例行肘關節側副韌帶修復。
1.4 術后處理及療效評價
兩組術后患肢局部彈力繃帶包扎，術后第2天即開始行肘關節功能鍛煉，逐漸增加活動范圍。
記錄骨折愈合和并發癥發生情況。術后1年，按臂-肩-手功能障礙評分（DASH）行患者主觀功能評定，按Mayo肘關節評分（MEPS）進行客觀功能評定[15]；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肘關節疼痛程度；并測量肘關節屈伸活動范圍。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。X線片復查示，骨折均愈合，兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后試驗組無內固定物松動發生，對照組2例克氏針松動。術后1年，兩組并發癥發生率和肘關節后伸活動范圍比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；但試驗組DASH、MEPS、VAS評分和肘關節屈曲活動范圍均優于對照組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、圖 2。
表1
兩組患者療效評價指標比較
Table1.
Comparison of effectiveness indexes between 2 groups
3 討論
克氏針張力帶固定曾被視為尺骨鷹嘴骨折內固定“金標準”，但臨床研究顯示其僅適合簡單骨折，不適合長斜形骨折和粉碎性骨折，還存在克氏針易松動、刺激皮膚、引起尺神經損傷和骨折移位或壓縮等缺陷[2-7]。鎖定接骨板克服了克氏針張力帶上述缺陷，不會對骨折斷端進一步壓縮，同時對粉碎性骨折可以達堅強內固定，對植骨后的骨折斷端起支撐作用，適用于各種類型的尺骨鷹嘴骨折，尤其是粉碎性骨折固定較可靠[10-14, 16-18]。鎖定接骨板的近端較寬，雖然有多個螺釘孔可植入螺釘，但是在固定尺骨鷹嘴骨折同時，寬接骨板近端也會造成肱三頭肌腱尺骨鷹嘴附麗處持續壓迫，引起肱三頭肌扭曲和張力增加，術后易發生局部疼痛和肘關節屈曲困難。
Oleg等[19]2010年首次報道采用裁剪而成的尖齒開口鉤鋼板治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，效果良好。絕大多數尺骨鷹嘴骨折也是撕脫骨折，其損傷機制和固定要求與韌帶撕脫提示骨折相似，提示尖齒開口鉤鋼板可能也適合尺骨鷹嘴骨折固定，但目前相關研究報道較少。我們認為，尖齒開口鉤鋼板治療尺骨鷹嘴骨折既保留了鎖定接骨板的優勢，又克服其缺陷，而且自行裁剪而成的尖齒開口鉤鋼板還有取材、制作簡便以及價格相對低廉的優點。由于鉤鋼板近端開孔的螺釘孔為3.5?mm、使用3.5?mm螺釘，對于近端骨折塊直徑達5?mm以上的尺骨鷹嘴骨折均適合，故尖齒開口鉤鋼板幾乎適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折。開口的尖齒鉤刺入肱三頭肌腱內，利用尖齒鉤牽拉撕脫骨折復位固定，同時尖齒開口內還有1個螺釘孔可以固定尺骨鷹嘴骨折的近端骨折塊，術中視具體情況可利用鋼板遠端螺釘孔偏心鉆孔固定，進一步對骨折端實施加壓固定，鋼板對粉碎骨折塊和植骨起擠壓支撐作用。因此，尖齒開口鉤鋼板既保留了鎖定接骨板固定可靠的優點；同時，尖齒鉤刺入肱三頭肌腱內，也克服了鎖定接骨板近端直接卡壓、扭曲肱三頭肌腱的缺陷，對肌腱擠壓小，不會發生因肱三頭肌張力增大和持續壓迫引起的術后早期肘部疼痛和肘關節屈曲困難；最后螺釘固定也克服了克氏針易松動的缺陷[20]。
本研究試驗組應用尖齒開口鉤鋼板治療12例尺骨鷹嘴骨折，患者術后即可進行康復活動，術后疼痛程度輕，DASH、MEPS、VAS評分和肘關節屈曲活動范圍均明顯優于對照組，差異均有統計學意義；雖然兩組肘關節后伸活動范圍以及并發癥發生率比較差異無統計學意義，但試驗組并發癥發生率為0，較對照組10%有降低趨勢，且因本研究觀察例數較少，兩種內固定間的差異有待擴大樣本量觀察明確。
綜上述，尖齒開口鉤鋼板克服了克氏針張力帶容易松動和適應證有限的不足，同時也克服了鎖定接骨板對肱三頭肌腱壓迫的缺陷。該方法操作簡便，適應證廣泛，固定可靠，是治療尺骨鷹嘴骨折的一種有效方法。
尺骨鷹嘴骨折是上肢常見骨折，約占肘關節周圍骨折的10%，全身骨折的1%。絕大多數尺骨鷹嘴骨折波及半月狀切跡關節面，為關節內骨折[1-3]。尺骨鷹嘴是肘關節的重要組成部分，具有穩定肘關節的作用。尺骨鷹嘴骨折意味著肱三頭肌腱伸肘裝置的斷裂和主動伸肘功能的喪失。因移位骨折塊不穩定、閉合復位后易再移位、保守治療后關節面不平整，均會導致肘關節活動受限和創傷性關節炎，所以對尺骨鷹嘴骨折行切開復位內固定術已成為多數骨科醫師共識[3-10]。克氏針張力帶和鎖定接骨板是目前治療尺骨鷹嘴骨折常用的內固定方式，但克氏針張力帶除適應證有限外，還存在易松動、刺激皮膚等缺陷[4-7]。鎖定接骨板雖然克服了克氏針張力帶上述缺陷，但接骨板的近端較寬，易造成肱三頭肌腱尺骨鷹嘴附麗處持續壓迫，導致肱三頭肌張力增大，術后易發生疼痛和肘關節屈曲困難[8-14]。為了克服現有常用內固定方法的缺陷，2011年1月－2015年4月，我們采用裁剪而成的尖齒開口鉤鋼板治療尺骨鷹嘴骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①新鮮尺骨鷹嘴骨折；②年齡15～75歲；③隨訪資料完整者。排除標準：①不全性骨折；②病理性骨折；③合并其他嚴重骨折或神經損傷，影響患肢功能者。本研究經無錫市第九人民醫院和無錫市仁德醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
2011年1月－2015年4月，共32例符合選擇標準納入研究。其中12例采用尖齒開口鉤鋼板治療（試驗組），20例采用克氏針張力帶或鎖定接骨板治療（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男7例，女5例；年齡20～52歲，平均34.5歲。左側6例，右側6例。骨折按Morrey分型標準：ⅠB型1例，ⅡA型6例，ⅡB型3例，ⅢA型1例，ⅢB型1例。受傷至手術時間2?h～10?d，平均5.2?d。
對照組：男12例，女8例；年齡18～73歲，平均38.9歲。左側9例，右側11例。骨折按Morrey分型標準：ⅠB型3例，ⅡA型8例，ⅡB型5例，ⅢA型2例，ⅢB型2例。受傷至手術時間2?h～12?d，平均5.9?d。
兩組患者性別、年齡、骨折側別、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組均采用臂叢神經阻滯麻醉，取健側臥位或斜臥位。采用后側縱切口，逐層顯露尺骨鷹嘴骨折端。骨折復位后先以克氏針臨時固定，經C臂X線機透視證實骨折復位良好后，分別取尖齒開口鉤鋼板或克氏針張力帶、鎖定接骨板內固定。
試驗組：尖齒開口鉤鋼板由1/3管型鈦合金鋼板裁剪而成。用大力剪或骨剪將鋼板一端的中央部分楔形剪除，使之與末端螺釘孔相通，呈尖齒狀。根據尺骨鷹嘴的骨骼解剖形狀將鋼板近端塑形，使之與骨面緊貼吻合（圖 1）。將塑形后的鋼板置于尺骨近端正中，尖齒緊貼尺骨鷹嘴的肱三頭肌腱附麗點刺入肌腱內。鋼板安置良好后，鉆孔、植入近側穿過骨折線的螺釘固定，然后鉆孔、植入遠側螺釘2～3枚固定。在植入遠側螺釘時可視術中具體情況確定是否采用偏心鉆孔法植入螺釘，使斷端加壓固定。若近端骨折塊較大，可在尖齒開口鉤鋼板外另輔助1枚螺釘固定；若合并明顯骨缺損，需要同時植骨；若合并肘關節側副韌帶損傷或冠狀突骨折致肘關節不穩，需同時按常規方法修復。本組3例輔助1枚螺釘固定尺骨鷹嘴骨折近端骨塊，2例植骨修復缺損，2例行肘關節側副韌帶修復。C臂X線機透視骨折復位固定良好后，被動屈伸肘關節觀察，明確固定牢靠后，放置負壓引流管，逐層縫合關閉切口。
圖1
尖齒開口鉤鋼板裁剪示意圖??圖 2??試驗組患者，男，31歲，左尺骨鷹嘴骨折（Morrey分型ⅡA型） ? 術前側位X線片 ? 術后1個月正側位X線片 ? 術后12個月正側位X線片 ? 術后12個月肘關節功能
Figure1.
Diagram of sharp teeth hook plate by cutting??Fig. 2??A 31-year-old male patient with olecranon fracture (Morrey type IIA) in trial group ? Lateral X-ray film before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ? Elbow function at 12 months after operation
對照組：粉碎骨折和長斜形骨折選擇鎖定接骨板（7例），簡單骨折、短斜形骨折選擇克氏針張力帶（11例）或鎖定接骨板（2例）。除內固定方式不同外，其余手術處理均與試驗組相同。本組3例植骨修復缺損，4例行肘關節側副韌帶修復。
1.4 術后處理及療效評價
兩組術后患肢局部彈力繃帶包扎，術后第2天即開始行肘關節功能鍛煉，逐漸增加活動范圍。
記錄骨折愈合和并發癥發生情況。術后1年，按臂-肩-手功能障礙評分（DASH）行患者主觀功能評定，按Mayo肘關節評分（MEPS）進行客觀功能評定[15]；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價肘關節疼痛程度；并測量肘關節屈伸活動范圍。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。X線片復查示，骨折均愈合，兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后試驗組無內固定物松動發生，對照組2例克氏針松動。術后1年，兩組并發癥發生率和肘關節后伸活動范圍比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；但試驗組DASH、MEPS、VAS評分和肘關節屈曲活動范圍均優于對照組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、圖 2。
表1
兩組患者療效評價指標比較
Table1.
Comparison of effectiveness indexes between 2 groups
3 討論
克氏針張力帶固定曾被視為尺骨鷹嘴骨折內固定“金標準”，但臨床研究顯示其僅適合簡單骨折，不適合長斜形骨折和粉碎性骨折，還存在克氏針易松動、刺激皮膚、引起尺神經損傷和骨折移位或壓縮等缺陷[2-7]。鎖定接骨板克服了克氏針張力帶上述缺陷，不會對骨折斷端進一步壓縮，同時對粉碎性骨折可以達堅強內固定，對植骨后的骨折斷端起支撐作用，適用于各種類型的尺骨鷹嘴骨折，尤其是粉碎性骨折固定較可靠[10-14, 16-18]。鎖定接骨板的近端較寬，雖然有多個螺釘孔可植入螺釘，但是在固定尺骨鷹嘴骨折同時，寬接骨板近端也會造成肱三頭肌腱尺骨鷹嘴附麗處持續壓迫，引起肱三頭肌扭曲和張力增加，術后易發生局部疼痛和肘關節屈曲困難。
Oleg等[19]2010年首次報道采用裁剪而成的尖齒開口鉤鋼板治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，效果良好。絕大多數尺骨鷹嘴骨折也是撕脫骨折，其損傷機制和固定要求與韌帶撕脫提示骨折相似，提示尖齒開口鉤鋼板可能也適合尺骨鷹嘴骨折固定，但目前相關研究報道較少。我們認為，尖齒開口鉤鋼板治療尺骨鷹嘴骨折既保留了鎖定接骨板的優勢，又克服其缺陷，而且自行裁剪而成的尖齒開口鉤鋼板還有取材、制作簡便以及價格相對低廉的優點。由于鉤鋼板近端開孔的螺釘孔為3.5?mm、使用3.5?mm螺釘，對于近端骨折塊直徑達5?mm以上的尺骨鷹嘴骨折均適合，故尖齒開口鉤鋼板幾乎適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折。開口的尖齒鉤刺入肱三頭肌腱內，利用尖齒鉤牽拉撕脫骨折復位固定，同時尖齒開口內還有1個螺釘孔可以固定尺骨鷹嘴骨折的近端骨折塊，術中視具體情況可利用鋼板遠端螺釘孔偏心鉆孔固定，進一步對骨折端實施加壓固定，鋼板對粉碎骨折塊和植骨起擠壓支撐作用。因此，尖齒開口鉤鋼板既保留了鎖定接骨板固定可靠的優點；同時，尖齒鉤刺入肱三頭肌腱內，也克服了鎖定接骨板近端直接卡壓、扭曲肱三頭肌腱的缺陷，對肌腱擠壓小，不會發生因肱三頭肌張力增大和持續壓迫引起的術后早期肘部疼痛和肘關節屈曲困難；最后螺釘固定也克服了克氏針易松動的缺陷[20]。
本研究試驗組應用尖齒開口鉤鋼板治療12例尺骨鷹嘴骨折，患者術后即可進行康復活動，術后疼痛程度輕，DASH、MEPS、VAS評分和肘關節屈曲活動范圍均明顯優于對照組，差異均有統計學意義；雖然兩組肘關節后伸活動范圍以及并發癥發生率比較差異無統計學意義，但試驗組并發癥發生率為0，較對照組10%有降低趨勢，且因本研究觀察例數較少，兩種內固定間的差異有待擴大樣本量觀察明確。
綜上述，尖齒開口鉤鋼板克服了克氏針張力帶容易松動和適應證有限的不足，同時也克服了鎖定接骨板對肱三頭肌腱壓迫的缺陷。該方法操作簡便，適應證廣泛，固定可靠，是治療尺骨鷹嘴骨折的一種有效方法。