引用本文： 陳居文, 王永清, 孔令偉, 李寶貴, 趙志輝. 后外及后內側聯合入路治療老年后Pilon骨折的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1089-1093. doi: 10.7507/1002-1892.20160222 復制
老年人末梢循環差，特別是軟組織覆蓋較少的踝關節，踝部創傷骨折后容易造成踝部周圍軟組織血運障礙，導致皮膚壞死，骨、肌腱以及內固定物外露，據報道發生率可達36%[1-2]，給治療帶來很大困難。如老年患者合并糖尿病、動脈硬化癥等內科疾病時，組織壞死發生率更高。2009年8月－2014年8月，我們收治20例后Pilon骨折老年患者，采用后外及后內側聯合入路復位內固定治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①術前經X線片和CT掃描、三維重建檢查確診為后Pilon骨折；②年齡65歲以上。排除開放骨折及病理性骨折患者。
本組男14例，女6例；年齡66～83歲，平均72.7歲。致傷原因：摔傷11例，交通事故傷9例。均為閉合性損傷。入院檢查：患者踝關節均腫脹、淤血，向后脫位畸形；3例出現張力性水皰。術前踝關節正側位X線片、CT掃描和三維重建檢查確診為后Pilon骨折，均伴內、外踝骨折。合并脛神經損傷2例。患者均合并1～2種內科疾病；合并高血壓8例，冠狀動脈硬化16例，2型糖尿病6例。骨密度檢查示，骨質疏松15例，骨量減少3例，骨量正常2例。傷后至手術時間7～14 d，平均8.6 d。
1.2 手術方法
因患者均合并內科疾病，入院后選擇行跟骨結節牽引，患肢抬高、消腫治療，待7～14 d全身情況穩定、踝關節腫脹消退后手術。
采用持續硬膜外麻醉（2例）或全麻（18例），患者取俯臥位，上止血帶后手術。首先，作后外側切口顯露外踝骨折和后踝外側骨折塊。于跟腱與外踝連線中點作縱切口，長10～12 cm。切開皮膚、皮下筋膜及深筋膜，切開腓骨長短肌腱上支持帶至外踝尖后方，牽開腓骨長短肌腱，從腓骨后方顯露骨折；再從腓骨短肌與
然后，作后內側切口顯露后踝內側骨折塊和內踝骨折。沿脛骨遠端后內側緣作弧形切口，遠端沿內踝尖向前方，切開屈肌支持帶及踝管，緊貼骨皮質銳性分離，將脛后肌腱、趾長屈肌腱以及神經血管束等牽向后方，暴露后踝內側骨折，沿切口向前分離顯露內踝骨折。2例合并脛神經損傷者，同時行神經探查松解。術中注意為保護軟組織血運，雙切口間距達5 cm以上，其間組織不能分離。
于兩切口內直視下復位外踝及后踝骨折塊，注意復位踝關節塌陷關節面，根據骨缺損情況決定是否植骨。本組后Pilon骨折復位后16例存在骨缺損，采用同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）植骨充填；克氏針臨時固定。再行內踝骨折復位，2枚導針臨時固定。術中透視確認骨折復位滿意后，將鎖定鋼板置于腓骨后側、腓骨長短肌腱下方，固定外踝骨折，遠端可達腓骨尖；T型鎖定鋼板固定后踝骨折，12例因后踝多個骨折塊輔助空心螺釘固定；空心螺釘固定內踝骨折。骨折固定后，常規行“Hook”試驗明確下脛腓聯合穩定。松止血帶并止血，放置負壓引流管，逐層縫合，加壓包扎。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素24 h預防感染，24 h后拔除引流管。術后第1天即鼓勵患者開始足趾和踝關節主動活動鍛煉；術后15 d復查X線片，之后每月復查1次，根據患者臨床癥狀及影像學檢查情況決定負重時間。除2例骨量正常者外，其余患者均常規抗骨質疏松治療。
2 結果
本組手術時間60～110 min，平均92 min。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染、內固定物外露及神經損傷癥狀發生，未出現腓骨肌腱刺激癥狀。術后20例患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間3～9個月，平均5.2個月；隨訪期間無鋼板螺釘松動、斷裂發生。術后3個月開始負重行走4例，4個月4例，5個月6例，6個月4例，9個月2例；除2例80歲以上患者需扶拐行走外，其余患者均恢復正常行走。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準[3]評價踝關節功能：優12例，良4例，可4例，優良率80%。見圖 1。
圖1
患者，男，82歲，右踝后Pilon骨折，傷后14 d行切開復位內固定術 ?、? 術前正側位X線片 ?、? 術前CT橫斷面及冠狀面 ?、? 術后15 d正側位X線片 ?、? 術后15個月正側位X線片 ?、? 術后15個月踝關節功能
Figure1.
An 82-year-old male patient with posterior Pilon fracture of the right ankle, who underwent open reduction and internal fixation at 14 days after injury ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?, ? The cross section and coronal CT scans before operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 days after operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation ?, ? Function of the ankle at 15 months after operation
3 討論
3.1 老年患者骨創傷特點
老年人常伴有骨質疏松，輕度外傷也會導致骨折。由于骨脆性大，粉碎性骨折后主要為多個大的骨折塊；因韌帶強度大于骨強度，所以韌帶斷裂損傷少，本組均未發現下脛腓韌帶損傷。老年患者常合并內科疾病，且末梢血運不佳[4-5]，當軟組織覆蓋比較少的踝關節骨折后，如處理不當，易發生踝部軟組織壞死，骨、肌腱以及內固定物外露。
3.2 手術入路選擇
后Pilon骨折是Hansen等于2000年提出，其骨折線貫穿整個后踝冠狀面，累及內踝后丘，甚至延伸至內踝前丘，后踝關節面塌陷伴內踝和外踝骨折，是介于高能量軸向暴力所致Pilon骨折與低能量旋轉暴力所致踝關節骨折之間的一種特殊骨折類型[6]。踝關節在旋轉暴力與垂直壓縮暴力同時作用下，造成脛骨遠端骨折，后方關節面塌陷，同時出現腓骨下段以及內踝骨折。根據Haraguchi等[7]的分型標準，后Pilon骨折屬于后踝骨折的一種特殊類型，約占后踝骨折的19%，這類骨折伴有后踝骨折塊向近端移位形成脛骨后關節面臺階、關節面塌陷等Pilon骨折的特點。后Pilon骨折屬于關節內骨折，關節面塌陷移位，保守治療效果不理想，臨床主要采用手術治療[8-9]。
后Pilon骨折治療重點是骨折斷端關節面解剖復位和維持關節穩定。踝關節功能恢復程度主要取決于復位質量及軟組織情況[10]。后外側入路能充分顯露脛骨遠端后方骨折塊并進行復位，同時腓骨也能有效復位固定；但由于后踝位置較深，加之跟腱的阻擋，脛骨遠端后內側骨折塊以及內踝骨折不能達到良好復位。后內側入路雖然也能充分顯露和固定脛骨遠端后方骨折塊，但合并腓骨骨折時需聯合外側切口，故很多學者推薦采用聯合入路[11-14]。
我們的體會是后踝位置較深，周圍解剖結構復雜，再加上跟腱的阻擋作用，單一切口很難對所有骨折塊復位，特別是受傷時間較長的患者。所以，本組采用后外及后內側聯合入路，通過后外側入路顯露并復位后踝外側骨折塊以及外踝骨折，后內側入路顯露并固定后踝內側骨折塊以及內踝骨折，達到對全部骨折塊精確復位同時，又兼顧踝部血運。該手術入路特別適用于踝部軟組織血運欠佳的患者，術后本組患者切口均愈合良好，有效避免了傳統手術入路存在的軟組織壞死，進而深部組織及內固定物外露風險。
3.3 骨折復位順序
經典三踝骨折整復固定順序為外踝、后踝、內踝、下脛腓韌帶。因為外踝骨折與后踝外側骨折塊有下脛腓后韌帶相連，外踝解剖復位后可使后踝外側骨折塊同時復位。但后Pilon骨折累及的后踝內側骨折塊沒有韌帶附著，無法進行韌帶整復，此外脛后肌腱鞘與骨折塊緊密附著也對復位造成一定困難，所以韌帶整復不可能精確復位整個后踝受損的后Pilon骨折。老年患者傷后一般不能立即手術，需待全身情況與局部情況穩定后手術，此時骨折處已出現肉芽組織，甚至原始骨痂形成，骨折復位有一定困難，因此我們采用外踝和后踝同時復位，再復位內踝，均達到滿意復位效果。
3.4 內固定物類型及放置位置選擇
踝關節是負重關節，后Pilon骨折后距骨失去穩定性，向后上方移位，所以要求固定牢靠，防止術后復位丟失。對于老年骨質疏松患者宜選擇鎖定鋼板，本組均采用鎖定鋼板固定，必要時輔以螺釘固定，隨訪期間均未出現復位丟失。
踝部骨折內固定物的放置已有數字化虛擬技術論證[15-16]。我們通過觀察發現，腓骨后方適于放置鋼板固定骨折。腓骨后方軟組織覆蓋較厚，切口容易愈合，不會造成內固定物外露。鎖定鋼板表面比較平坦、光滑，無凸起螺釘帽，對腓骨長短肌腱影響較小；本組均未發生腓骨肌腱刺激癥狀，但也可能與老年患者活動量小有關。術中僅切開腓骨長短肌腱近端支持帶，遠端支持帶位于外踝尖以遠，均獲得保留，因此肌腱不會發生滑脫移位，本組也未發現肌腱滑脫。老年患者由于踝部血運不佳，且鋼板可能長期放置，因此不建議在內側或外側放置鋼板，以免影響肢體血運，導致軟組織壞死。
3.5 手術優缺點及注意事項
優點：①切口均避開了軟組織菲薄的內側和外側，保護了踝部血運。②鋼板放置于腓骨后方，軟組織覆蓋滿意，避免了傳統外側鋼板占據較大空間，影響血運，最終導致皮膚軟組織壞死、內固定物外露等問題。尤其適合內固定物長期放置的老年患者。此外腓骨后側鋼板螺釘可以穿透腓骨前后徑雙層皮質，固定更牢靠，且不進入關節腔內。③通過聯合入路骨折塊顯露清楚并達精確復位，術中可同時探查下脛腓后韌帶，以明確是否進行韌帶修復及下脛腓聯合螺釘固定穩定踝關節[17-19]。④后外側入路在腓骨短肌與
缺點：①聯合入路涉及腓腸神經、小隱靜脈、腓動脈終末支、脛后血管神經及其分支等，局部解剖復雜，對術者解剖基礎及手術技巧要求較高。②鋼板置于腓骨后方，可能影響腓骨長短肌腱，進而出現滑囊炎、肌腱激惹。
注意事項：老年患者足踝部血循環差，術中應沿肢體長軸切開，遵循無創操作原則，于深筋膜下銳性分離，避免筋膜內分離，盡量避免鈍性分離，減少損傷脛后動脈和腓動脈的穿支血管。
本組末次隨訪時，患者踝關節功能優良率僅達80%。分析原因與老年人身體機能下降，合并較多內科疾病，骨關節質量下降有關，但所有患者均能生活自理。
綜上述，對于后Pilon骨折老年患者，采用后外及后內側聯合入路，將鎖定鋼板置于腓骨后方，以鎖定鋼板固定后踝骨折，空心螺釘固定內踝骨折，保護了踝關節周圍血運，避免了軟組織壞死內固定物外露，能取得滿意效果。但本組病例數較少，且缺少與傳統術式的比較，因此該聯合入路的優勢有待擴大樣本量進一步比較研究。
老年人末梢循環差，特別是軟組織覆蓋較少的踝關節，踝部創傷骨折后容易造成踝部周圍軟組織血運障礙，導致皮膚壞死，骨、肌腱以及內固定物外露，據報道發生率可達36%[1-2]，給治療帶來很大困難。如老年患者合并糖尿病、動脈硬化癥等內科疾病時，組織壞死發生率更高。2009年8月－2014年8月，我們收治20例后Pilon骨折老年患者，采用后外及后內側聯合入路復位內固定治療，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①術前經X線片和CT掃描、三維重建檢查確診為后Pilon骨折；②年齡65歲以上。排除開放骨折及病理性骨折患者。
本組男14例，女6例；年齡66～83歲，平均72.7歲。致傷原因：摔傷11例，交通事故傷9例。均為閉合性損傷。入院檢查：患者踝關節均腫脹、淤血，向后脫位畸形；3例出現張力性水皰。術前踝關節正側位X線片、CT掃描和三維重建檢查確診為后Pilon骨折，均伴內、外踝骨折。合并脛神經損傷2例。患者均合并1～2種內科疾病；合并高血壓8例，冠狀動脈硬化16例，2型糖尿病6例。骨密度檢查示，骨質疏松15例，骨量減少3例，骨量正常2例。傷后至手術時間7～14 d，平均8.6 d。
1.2 手術方法
因患者均合并內科疾病，入院后選擇行跟骨結節牽引，患肢抬高、消腫治療，待7～14 d全身情況穩定、踝關節腫脹消退后手術。
采用持續硬膜外麻醉（2例）或全麻（18例），患者取俯臥位，上止血帶后手術。首先，作后外側切口顯露外踝骨折和后踝外側骨折塊。于跟腱與外踝連線中點作縱切口，長10～12 cm。切開皮膚、皮下筋膜及深筋膜，切開腓骨長短肌腱上支持帶至外踝尖后方，牽開腓骨長短肌腱，從腓骨后方顯露骨折；再從腓骨短肌與
然后，作后內側切口顯露后踝內側骨折塊和內踝骨折。沿脛骨遠端后內側緣作弧形切口，遠端沿內踝尖向前方，切開屈肌支持帶及踝管，緊貼骨皮質銳性分離，將脛后肌腱、趾長屈肌腱以及神經血管束等牽向后方，暴露后踝內側骨折，沿切口向前分離顯露內踝骨折。2例合并脛神經損傷者，同時行神經探查松解。術中注意為保護軟組織血運，雙切口間距達5 cm以上，其間組織不能分離。
于兩切口內直視下復位外踝及后踝骨折塊，注意復位踝關節塌陷關節面，根據骨缺損情況決定是否植骨。本組后Pilon骨折復位后16例存在骨缺損，采用同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）植骨充填；克氏針臨時固定。再行內踝骨折復位，2枚導針臨時固定。術中透視確認骨折復位滿意后，將鎖定鋼板置于腓骨后側、腓骨長短肌腱下方，固定外踝骨折，遠端可達腓骨尖；T型鎖定鋼板固定后踝骨折，12例因后踝多個骨折塊輔助空心螺釘固定；空心螺釘固定內踝骨折。骨折固定后，常規行“Hook”試驗明確下脛腓聯合穩定。松止血帶并止血，放置負壓引流管，逐層縫合，加壓包扎。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素24 h預防感染，24 h后拔除引流管。術后第1天即鼓勵患者開始足趾和踝關節主動活動鍛煉；術后15 d復查X線片，之后每月復查1次，根據患者臨床癥狀及影像學檢查情況決定負重時間。除2例骨量正常者外，其余患者均常規抗骨質疏松治療。
2 結果
本組手術時間60～110 min，平均92 min。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染、內固定物外露及神經損傷癥狀發生，未出現腓骨肌腱刺激癥狀。術后20例患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間3～9個月，平均5.2個月；隨訪期間無鋼板螺釘松動、斷裂發生。術后3個月開始負重行走4例，4個月4例，5個月6例，6個月4例，9個月2例；除2例80歲以上患者需扶拐行走外，其余患者均恢復正常行走。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準[3]評價踝關節功能：優12例，良4例，可4例，優良率80%。見圖 1。
圖1
患者，男，82歲，右踝后Pilon骨折，傷后14 d行切開復位內固定術 ?、? 術前正側位X線片 ?、? 術前CT橫斷面及冠狀面 ?、? 術后15 d正側位X線片 ?、? 術后15個月正側位X線片 ?、? 術后15個月踝關節功能
Figure1.
An 82-year-old male patient with posterior Pilon fracture of the right ankle, who underwent open reduction and internal fixation at 14 days after injury ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?, ? The cross section and coronal CT scans before operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 days after operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation ?, ? Function of the ankle at 15 months after operation
3 討論
3.1 老年患者骨創傷特點
老年人常伴有骨質疏松，輕度外傷也會導致骨折。由于骨脆性大，粉碎性骨折后主要為多個大的骨折塊；因韌帶強度大于骨強度，所以韌帶斷裂損傷少，本組均未發現下脛腓韌帶損傷。老年患者常合并內科疾病，且末梢血運不佳[4-5]，當軟組織覆蓋比較少的踝關節骨折后，如處理不當，易發生踝部軟組織壞死，骨、肌腱以及內固定物外露。
3.2 手術入路選擇
后Pilon骨折是Hansen等于2000年提出，其骨折線貫穿整個后踝冠狀面，累及內踝后丘，甚至延伸至內踝前丘，后踝關節面塌陷伴內踝和外踝骨折，是介于高能量軸向暴力所致Pilon骨折與低能量旋轉暴力所致踝關節骨折之間的一種特殊骨折類型[6]。踝關節在旋轉暴力與垂直壓縮暴力同時作用下，造成脛骨遠端骨折，后方關節面塌陷，同時出現腓骨下段以及內踝骨折。根據Haraguchi等[7]的分型標準，后Pilon骨折屬于后踝骨折的一種特殊類型，約占后踝骨折的19%，這類骨折伴有后踝骨折塊向近端移位形成脛骨后關節面臺階、關節面塌陷等Pilon骨折的特點。后Pilon骨折屬于關節內骨折，關節面塌陷移位，保守治療效果不理想，臨床主要采用手術治療[8-9]。
后Pilon骨折治療重點是骨折斷端關節面解剖復位和維持關節穩定。踝關節功能恢復程度主要取決于復位質量及軟組織情況[10]。后外側入路能充分顯露脛骨遠端后方骨折塊并進行復位，同時腓骨也能有效復位固定；但由于后踝位置較深，加之跟腱的阻擋，脛骨遠端后內側骨折塊以及內踝骨折不能達到良好復位。后內側入路雖然也能充分顯露和固定脛骨遠端后方骨折塊，但合并腓骨骨折時需聯合外側切口，故很多學者推薦采用聯合入路[11-14]。
我們的體會是后踝位置較深，周圍解剖結構復雜，再加上跟腱的阻擋作用，單一切口很難對所有骨折塊復位，特別是受傷時間較長的患者。所以，本組采用后外及后內側聯合入路，通過后外側入路顯露并復位后踝外側骨折塊以及外踝骨折，后內側入路顯露并固定后踝內側骨折塊以及內踝骨折，達到對全部骨折塊精確復位同時，又兼顧踝部血運。該手術入路特別適用于踝部軟組織血運欠佳的患者，術后本組患者切口均愈合良好，有效避免了傳統手術入路存在的軟組織壞死，進而深部組織及內固定物外露風險。
3.3 骨折復位順序
經典三踝骨折整復固定順序為外踝、后踝、內踝、下脛腓韌帶。因為外踝骨折與后踝外側骨折塊有下脛腓后韌帶相連，外踝解剖復位后可使后踝外側骨折塊同時復位。但后Pilon骨折累及的后踝內側骨折塊沒有韌帶附著，無法進行韌帶整復，此外脛后肌腱鞘與骨折塊緊密附著也對復位造成一定困難，所以韌帶整復不可能精確復位整個后踝受損的后Pilon骨折。老年患者傷后一般不能立即手術，需待全身情況與局部情況穩定后手術，此時骨折處已出現肉芽組織，甚至原始骨痂形成，骨折復位有一定困難，因此我們采用外踝和后踝同時復位，再復位內踝，均達到滿意復位效果。
3.4 內固定物類型及放置位置選擇
踝關節是負重關節，后Pilon骨折后距骨失去穩定性，向后上方移位，所以要求固定牢靠，防止術后復位丟失。對于老年骨質疏松患者宜選擇鎖定鋼板，本組均采用鎖定鋼板固定，必要時輔以螺釘固定，隨訪期間均未出現復位丟失。
踝部骨折內固定物的放置已有數字化虛擬技術論證[15-16]。我們通過觀察發現，腓骨后方適于放置鋼板固定骨折。腓骨后方軟組織覆蓋較厚，切口容易愈合，不會造成內固定物外露。鎖定鋼板表面比較平坦、光滑，無凸起螺釘帽，對腓骨長短肌腱影響較小；本組均未發生腓骨肌腱刺激癥狀，但也可能與老年患者活動量小有關。術中僅切開腓骨長短肌腱近端支持帶，遠端支持帶位于外踝尖以遠，均獲得保留，因此肌腱不會發生滑脫移位，本組也未發現肌腱滑脫。老年患者由于踝部血運不佳，且鋼板可能長期放置，因此不建議在內側或外側放置鋼板，以免影響肢體血運，導致軟組織壞死。
3.5 手術優缺點及注意事項
優點：①切口均避開了軟組織菲薄的內側和外側，保護了踝部血運。②鋼板放置于腓骨后方，軟組織覆蓋滿意，避免了傳統外側鋼板占據較大空間，影響血運，最終導致皮膚軟組織壞死、內固定物外露等問題。尤其適合內固定物長期放置的老年患者。此外腓骨后側鋼板螺釘可以穿透腓骨前后徑雙層皮質，固定更牢靠，且不進入關節腔內。③通過聯合入路骨折塊顯露清楚并達精確復位，術中可同時探查下脛腓后韌帶，以明確是否進行韌帶修復及下脛腓聯合螺釘固定穩定踝關節[17-19]。④后外側入路在腓骨短肌與
缺點：①聯合入路涉及腓腸神經、小隱靜脈、腓動脈終末支、脛后血管神經及其分支等，局部解剖復雜，對術者解剖基礎及手術技巧要求較高。②鋼板置于腓骨后方，可能影響腓骨長短肌腱，進而出現滑囊炎、肌腱激惹。
注意事項：老年患者足踝部血循環差，術中應沿肢體長軸切開，遵循無創操作原則，于深筋膜下銳性分離，避免筋膜內分離，盡量避免鈍性分離，減少損傷脛后動脈和腓動脈的穿支血管。
本組末次隨訪時，患者踝關節功能優良率僅達80%。分析原因與老年人身體機能下降，合并較多內科疾病，骨關節質量下降有關，但所有患者均能生活自理。
綜上述，對于后Pilon骨折老年患者，采用后外及后內側聯合入路，將鎖定鋼板置于腓骨后方，以鎖定鋼板固定后踝骨折，空心螺釘固定內踝骨折，保護了踝關節周圍血運，避免了軟組織壞死內固定物外露，能取得滿意效果。但本組病例數較少，且缺少與傳統術式的比較，因此該聯合入路的優勢有待擴大樣本量進一步比較研究。