引用本文： 宗雙樂, 蘇立新, 李力更, 梁衛東, 趙小明, 王愛軍, 李立東. 經后外側反弧形切口雙肌間隙入路治療后外側脛骨平臺塌陷骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1076-1080. doi: 10.7507/1002-1892.20160219 復制
后外側脛骨平臺塌陷骨折是一種少見損傷[1]，致傷機制為膝關節屈曲位時，在外翻和軸向壓縮應力下導致的后方或外側髁骨折[2]。該類骨折可以單發，也可以同時累及前外側髁或干骺端。因脛骨平臺后外側暴露較難，直視下復位內固定難度較大。近年來，有學者應用后外側或改良后外側切口治療單發后外側脛骨平臺塌陷骨折[3-8]，當合并脛骨平臺前外側髁骨折時，需聯合前外側切口，但兩個切口較近，發生皮瓣壞死風險較高。為此，朱海濤等[9]提出了一種外后側弧形切口雙肌間隙入路，即在膝關節外后側的一個弧形切口內通過前、后兩個肌間隙分別顯露前外側和后外側骨折，并取得較好臨床療效。但此類外后側弧形切口偏前，重點是暴露前外側脛骨平臺，所以在后外側脛骨平臺骨折部位需優先直視復位固定時操作相對困難。為克服以上不足，我們對朱海濤等[9]提出的切口進行了改良，因設計的切口與之相對，稱為經后外側反弧形切口雙肌間隙入路。2012年9月－2014年10月，我們采用該入路治療后外側脛骨平臺塌陷骨折32例，現回顧分析患者臨床資料，旨在探討手術入路安全性及臨床療效，以及用于后外側脛骨平臺塌陷骨折或合并脛骨平臺前外側髁骨折手術中的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女10例；年齡19～55歲，平均40.5歲。左膝13例，右膝19例。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷9例，摔傷6例。均為新鮮閉合性骨折，無神經及血管損傷。受傷至入院時間為3?h～5 d，平均2 d。術前均行X線片、CT及MRI檢查。本組根據Schatzker脛骨平臺骨折分型標準[10]：Ⅱ型20例，即外髁后側部分塌陷，后、外側緣均劈裂；Ⅲ型12例，即脛骨平臺外側中央型塌陷，累及周圍皮質骨。19例伴外側半月板損傷，10例伴內側副韌帶損傷。
1.2 手術方法
全麻（5例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（27例）下，患者取健側斜俯臥位（8例）或漂浮體位（24例），于大腿根部扎氣囊止血帶，膝關節輕度屈曲。作膝后外側反弧形切口，長約15 cm。切口起自后外側關節線上7 cm，距股二頭肌前緣靠前約2橫指處，斜向后下方，至膝關節線水平時弧形繞過腓骨小頭后方，沿腓骨后內側緣向下作一直切口，長約8 cm（圖 1）。首先沿股二頭肌后緣打開深筋膜，顯露腓總神經，為避免造成牽拉損傷，適當游離并保護腓總神經。將腓總神經及股二頭肌拉向前外側；腓腸肌外側頭拉向內側，注意避免過度牽拉腓腸肌外側頭，以免因分離張力過大而損傷腓總神經及腓腸外側皮神經[11]；腘血管和脛神經拉向內側，本組5例患者因塌陷骨折線相對較遠，切口需向遠端延伸，骨膜下鈍性分離脛骨近端后外側面的比目魚肌起點，并向遠端牽開。結扎通過腘肌肌肉表面的膝下外側動脈，鈍性分離腘肌以更好地顯露后外側脛骨平臺。橫向切開膝關節后方關節囊，用絲線向上提起半月板，觀察后外側脛骨平臺關節面骨折塌陷情況。后外側塌陷骨折復位后，取自體髂骨植骨并支撐鋼板固定。因脛前動脈由后外側經骨間膜穿向脛骨前外側分叉處，距離脛骨外側平臺關節面約4.6 cm處或腓骨頭以遠3.5 cm處，所以放置支撐鋼板時應盡量控制在此范圍內，以免造成醫源性損傷[11]。在切口近端貼筋膜向膝前下銳性剝離，經脛前肌間隙作膝關節前外側入路，經此入路行前外側脛骨平臺骨折復位內固定，12例后外側平臺塌陷面積較大，在外側放置1枚支撐鋼板固定。骨折固定后評價膝關節穩定性，明確無膝關節不穩。用可吸收縫線修復關節囊及筋膜，關閉切口。本組損傷半月板及韌帶均未作處理。
圖1
膝關節后外側反弧形切口示意圖黃色虛線為外后側弧形切口，紅色虛線為后外側反弧形切口
Figure1.
Schematic diagram of posterolateral counter-curved incision Dashed yellow line for posterolateral curved incision; Dashed red line for posterolateral counter-curved incision
1.3 術后處理
術后第3天開始股四頭肌功能鍛煉；4周內在可活動夾板保護下進行膝關節主動功能鍛煉，活動范圍控制在90°以內；4周之后逐漸增大活動范圍；6周時開始部分負重，待X線片檢查示骨折愈合后開始完全負重。
1.4 療效評價指標
術后即刻攝X線片，根據DeCoster等[12]分級系統對脛骨平臺關節面復位情況進行評價，分為優（解剖復位）、可（移位 < 2 mm）、差（移位 > 2 mm）3個等級。術后膝關節功能采用美國特種外科醫院（HSS）評分標準評價，包括疼痛、行走功能、活動范圍、肌力、屈膝畸形、膝關節穩定性6個方面，總分為100分。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無重要神經血管損傷發生。術后即刻X線片檢查示，脛骨平臺關節面復位達優21例、可11例。患者均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均20.5個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間10～16周，平均12.3周；隨訪期間無內固定物斷裂、失效，無明顯脛骨平臺關節面復位丟失。所有患者均獲得滿意膝關節屈伸功能，無膝關節外翻畸形及膝關節不穩發生。術后18個月，膝關節活動度為2～135°，平均120°；HSS評分為83～96分，平均90.05分。見圖 2。
圖2
患者，女，19歲，右膝后外側脛骨平臺塌陷骨折?、?術前正側位X線片?術前膝關節矢狀位CT，示脛骨平臺骨折后外側塌陷嚴重?術中經后外側反弧形切口雙肌間隙入路顯露?術后第2天正側位X線片，示脛骨平臺塌陷關節面復位良好?術后1個月切口外觀?、?術后6個月正側位X線片，示脛骨平臺塌陷骨折愈合良好，關節面復位無丟失
Figure2.
A 19-year-old female patient with right posterolateral tibial plateau fracture ?, ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? Preoperative sagittal CT scan of knee, showing collapsed posterolateral tibial plateau fracture ? Two-muscle gap of surgery with posterolateral counter-curved incision ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showing good reduction of collapsed articular surface of the tibial plateau ? Incision appearance at 1 month after operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showing good healing of tibial plateau fracture, and no reduction loss of the articular surface
3 討論
Luo等[13]依據CT三維重建提出“三柱”理論，將脛骨平臺后側骨折稱為“后柱骨折”。大部分學者認為，在脛骨平臺后柱骨折中，后內側多為劈裂骨折，而后外側多為塌陷或劈裂伴塌陷骨折[14-15]。脛骨平臺后柱部分損傷時采用標準內、外側入路往往難以滿意復位和堅強固定[16]。理想的手術入路應既能方便骨折塊直視下復位，又可降低神經、血管損傷風險。后外側脛骨平臺塌陷骨折為關節內骨折，需盡量解剖復位關節面骨折塊，牢固固定，以期術后早期行膝關節功能鍛煉。對于主要累及后外側的脛骨平臺骨折，采用經后外側反弧形切口雙肌間隙入路，可以直視下充分顯露后外側骨折塊，便于直接復位和固定。而且對于合并的前外側脛骨平臺骨折，通過脛前肌間隙也可以復位固定。
通過經典的前外側或前內側入路，可以基本矯正大部分脛骨平臺冠狀面畸形，并復位內、外側髁塌陷分離的骨折塊。但由于腓骨頭和腓總神經的阻擋，傳統前外側入路無法顯露后外側脛骨平臺骨折，需在脛骨髁部開窗撬撥復位，復位質量不確切；并由前內向后外行拉力螺釘固定，但單純拉力螺釘固定不能達到堅強內固定的要求。
目前治療后外側脛骨平臺骨折的內固定材料主要包括6.5 mm松質骨螺釘、前內側T型有限接觸動力加壓接骨板、外側3.5 mm鎖定加壓鋼板及后外側3.5 mm支撐鋼板。Zhang等[17]通過生物力學試驗分析了上述4種不同內固定方式固定后外側脛骨平臺骨折的強度，結果顯示后外側3.5 mm支撐鋼板提供的生物力學最強，最符合穩定固定原則。后外側支撐鋼板固定既可以支撐骨折塊，也能維持和支持脛骨平臺關節面。而前路鋼板固定不能有效對抗軸向負荷，由前向后固定的螺釘失敗率相對偏高。所以臨床上優先選擇支撐鋼板固定后外側脛骨平臺骨折。
近年來，Yu等[18]提出使用前外側入路去掉部分或全部腓骨頭暴露后外側脛骨平臺骨折，但是腓骨頭是構成膝關節后外側角的重要組成和附著部分，去除部分或全部腓骨頭后外側角是一個創傷。而且在固定脛骨平臺骨折后還需要進一步對腓骨頸進行固定，術后也存在腓骨頭截骨不愈合的可能性。陳紅衛等[19]通過前外側鋼板排釘技術固定后外側脛骨平臺，避免了經腓骨頸截骨導致的醫源性損傷。對于輕度塌陷的后外側脛骨平臺骨折較為實用，但如果后外側脛骨平臺出現明顯劈裂、塌陷，后外側壁斷裂，前外側入路則不能很好地復位固定后外側脛骨平臺骨折塊，甚至會出現后外側脛骨平臺繼發性塌陷，膝關節不穩、創傷性關節炎等并發癥[16]。由于腓骨頭截骨所帶來的醫源性創傷及并發癥，多數學者[4-6]主張使用后外側非腓骨頭截骨入路治療后外側脛骨平臺骨折，但此類后外側切口設計主要是針對單純后外側脛骨平臺骨折，對于合并脛骨平臺前、外側髁骨折的患者，則需聯合前外側切口。而我們采用的經后外側反弧形切口雙肌間隙入路兼顧了前外側切口和后外側切口的手術顯露需求，術中避免了腓骨小頭截骨及固定，簡化了手術操作，減少手術副損傷，還避免了傳統的相鄰兩個切口間易發生皮瓣壞死和鋼板外露的風險。
對于后外側脛骨平臺塌陷面積較大，且后外側塌陷骨折未見明顯劈裂的骨折線者，間接撬撥復位困難，需直接截骨復位，而且截骨范圍需手術中直視下決定。我們采用的經后外側反弧形切口雙肌間隙入路，可首先從后外側入路直視下復位并抬高后外側平臺的關節面，再通過脛前肌間隙輔助截骨開窗頂起關節面，這樣能更好地恢復后外側脛骨平臺的高度。并用支撐鋼板從后外側及外側兩維固定脛骨平臺后外側塌陷骨折，固定可靠。
經后外側反弧形切口雙肌間隙入路的臨床優勢如下：首先，手術切口可滿足健側側臥漂浮體位下進行手術操作，術中可根據顯露需要，進行體位調整。對于復雜脛骨平臺骨折，術中需要聯合內側切口者，只需簡單調整體位，無需二次消毒，不增加手術時間，避免切口感染風險。其次，該手術入路均從深筋膜下肌肉間隙進入，手術創傷小，術中于深筋膜下顯露腓總神經、腓腸外側皮神經及小隱靜脈并加以保護，不會造成副損傷，但由于該切口部位皮下脂肪較少，所以應避免皮下過多剝離，盡量保持全厚皮瓣，避免發生皮瓣壞死。第三，該手術入路暴露充分，提供了較廣闊的手術操作空間，更好地恢復了平臺高度和關節面平整，植骨充填支撐好，鋼板固定穩固，可以達到滿意復位及固定，滿足術后早期功能鍛煉需求，使手術操作更方便。
術中需要注意以下兩點，第一，由于脛前動脈穿過骨間膜的骨間膜孔位于脛骨關節面下方約4.8?cm處，后外側暴露范圍不能向遠側過度延伸。我們一般限制關節面水平以下5?cm范圍內暴露。第二，骨折愈合后二次取出內固定物時，由于軟組織的粘連解剖層次不清楚，可能顯露較困難，因此我們認為無需常規取出后外側內固定物。
綜上述，采用經后外側反弧形切口雙肌間隙入路治療以后外側劈裂塌陷為主的脛骨平臺骨折，以及合并脛骨平臺前外側髁骨折患者，可以充分顯露后外側塌陷脛骨平臺并兼顧顯露脛骨前外側平臺骨折，用支撐鋼板固定外側脛骨平臺，可獲得最佳生物力學穩定，手術安全、可靠，但需較高的技術要求。由于本組為回顧性臨床研究，缺乏前瞻性隨機對照試驗佐證，并且無長期隨訪結果，需進一步研究明確該手術入路應用價值。
后外側脛骨平臺塌陷骨折是一種少見損傷[1]，致傷機制為膝關節屈曲位時，在外翻和軸向壓縮應力下導致的后方或外側髁骨折[2]。該類骨折可以單發，也可以同時累及前外側髁或干骺端。因脛骨平臺后外側暴露較難，直視下復位內固定難度較大。近年來，有學者應用后外側或改良后外側切口治療單發后外側脛骨平臺塌陷骨折[3-8]，當合并脛骨平臺前外側髁骨折時，需聯合前外側切口，但兩個切口較近，發生皮瓣壞死風險較高。為此，朱海濤等[9]提出了一種外后側弧形切口雙肌間隙入路，即在膝關節外后側的一個弧形切口內通過前、后兩個肌間隙分別顯露前外側和后外側骨折，并取得較好臨床療效。但此類外后側弧形切口偏前，重點是暴露前外側脛骨平臺，所以在后外側脛骨平臺骨折部位需優先直視復位固定時操作相對困難。為克服以上不足，我們對朱海濤等[9]提出的切口進行了改良，因設計的切口與之相對，稱為經后外側反弧形切口雙肌間隙入路。2012年9月－2014年10月，我們采用該入路治療后外側脛骨平臺塌陷骨折32例，現回顧分析患者臨床資料，旨在探討手術入路安全性及臨床療效，以及用于后外側脛骨平臺塌陷骨折或合并脛骨平臺前外側髁骨折手術中的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女10例；年齡19～55歲，平均40.5歲。左膝13例，右膝19例。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷9例，摔傷6例。均為新鮮閉合性骨折，無神經及血管損傷。受傷至入院時間為3?h～5 d，平均2 d。術前均行X線片、CT及MRI檢查。本組根據Schatzker脛骨平臺骨折分型標準[10]：Ⅱ型20例，即外髁后側部分塌陷，后、外側緣均劈裂；Ⅲ型12例，即脛骨平臺外側中央型塌陷，累及周圍皮質骨。19例伴外側半月板損傷，10例伴內側副韌帶損傷。
1.2 手術方法
全麻（5例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（27例）下，患者取健側斜俯臥位（8例）或漂浮體位（24例），于大腿根部扎氣囊止血帶，膝關節輕度屈曲。作膝后外側反弧形切口，長約15 cm。切口起自后外側關節線上7 cm，距股二頭肌前緣靠前約2橫指處，斜向后下方，至膝關節線水平時弧形繞過腓骨小頭后方，沿腓骨后內側緣向下作一直切口，長約8 cm（圖 1）。首先沿股二頭肌后緣打開深筋膜，顯露腓總神經，為避免造成牽拉損傷，適當游離并保護腓總神經。將腓總神經及股二頭肌拉向前外側；腓腸肌外側頭拉向內側，注意避免過度牽拉腓腸肌外側頭，以免因分離張力過大而損傷腓總神經及腓腸外側皮神經[11]；腘血管和脛神經拉向內側，本組5例患者因塌陷骨折線相對較遠，切口需向遠端延伸，骨膜下鈍性分離脛骨近端后外側面的比目魚肌起點，并向遠端牽開。結扎通過腘肌肌肉表面的膝下外側動脈，鈍性分離腘肌以更好地顯露后外側脛骨平臺。橫向切開膝關節后方關節囊，用絲線向上提起半月板，觀察后外側脛骨平臺關節面骨折塌陷情況。后外側塌陷骨折復位后，取自體髂骨植骨并支撐鋼板固定。因脛前動脈由后外側經骨間膜穿向脛骨前外側分叉處，距離脛骨外側平臺關節面約4.6 cm處或腓骨頭以遠3.5 cm處，所以放置支撐鋼板時應盡量控制在此范圍內，以免造成醫源性損傷[11]。在切口近端貼筋膜向膝前下銳性剝離，經脛前肌間隙作膝關節前外側入路，經此入路行前外側脛骨平臺骨折復位內固定，12例后外側平臺塌陷面積較大，在外側放置1枚支撐鋼板固定。骨折固定后評價膝關節穩定性，明確無膝關節不穩。用可吸收縫線修復關節囊及筋膜，關閉切口。本組損傷半月板及韌帶均未作處理。
圖1
膝關節后外側反弧形切口示意圖黃色虛線為外后側弧形切口，紅色虛線為后外側反弧形切口
Figure1.
Schematic diagram of posterolateral counter-curved incision Dashed yellow line for posterolateral curved incision; Dashed red line for posterolateral counter-curved incision
1.3 術后處理
術后第3天開始股四頭肌功能鍛煉；4周內在可活動夾板保護下進行膝關節主動功能鍛煉，活動范圍控制在90°以內；4周之后逐漸增大活動范圍；6周時開始部分負重，待X線片檢查示骨折愈合后開始完全負重。
1.4 療效評價指標
術后即刻攝X線片，根據DeCoster等[12]分級系統對脛骨平臺關節面復位情況進行評價，分為優（解剖復位）、可（移位 < 2 mm）、差（移位 > 2 mm）3個等級。術后膝關節功能采用美國特種外科醫院（HSS）評分標準評價，包括疼痛、行走功能、活動范圍、肌力、屈膝畸形、膝關節穩定性6個方面，總分為100分。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無重要神經血管損傷發生。術后即刻X線片檢查示，脛骨平臺關節面復位達優21例、可11例。患者均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均20.5個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間10～16周，平均12.3周；隨訪期間無內固定物斷裂、失效，無明顯脛骨平臺關節面復位丟失。所有患者均獲得滿意膝關節屈伸功能，無膝關節外翻畸形及膝關節不穩發生。術后18個月，膝關節活動度為2～135°，平均120°；HSS評分為83～96分，平均90.05分。見圖 2。
圖2
患者，女，19歲，右膝后外側脛骨平臺塌陷骨折?、?術前正側位X線片?術前膝關節矢狀位CT，示脛骨平臺骨折后外側塌陷嚴重?術中經后外側反弧形切口雙肌間隙入路顯露?術后第2天正側位X線片，示脛骨平臺塌陷關節面復位良好?術后1個月切口外觀?、?術后6個月正側位X線片，示脛骨平臺塌陷骨折愈合良好，關節面復位無丟失
Figure2.
A 19-year-old female patient with right posterolateral tibial plateau fracture ?, ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? Preoperative sagittal CT scan of knee, showing collapsed posterolateral tibial plateau fracture ? Two-muscle gap of surgery with posterolateral counter-curved incision ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showing good reduction of collapsed articular surface of the tibial plateau ? Incision appearance at 1 month after operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showing good healing of tibial plateau fracture, and no reduction loss of the articular surface
3 討論
Luo等[13]依據CT三維重建提出“三柱”理論，將脛骨平臺后側骨折稱為“后柱骨折”。大部分學者認為，在脛骨平臺后柱骨折中，后內側多為劈裂骨折，而后外側多為塌陷或劈裂伴塌陷骨折[14-15]。脛骨平臺后柱部分損傷時采用標準內、外側入路往往難以滿意復位和堅強固定[16]。理想的手術入路應既能方便骨折塊直視下復位，又可降低神經、血管損傷風險。后外側脛骨平臺塌陷骨折為關節內骨折，需盡量解剖復位關節面骨折塊，牢固固定，以期術后早期行膝關節功能鍛煉。對于主要累及后外側的脛骨平臺骨折，采用經后外側反弧形切口雙肌間隙入路，可以直視下充分顯露后外側骨折塊，便于直接復位和固定。而且對于合并的前外側脛骨平臺骨折，通過脛前肌間隙也可以復位固定。
通過經典的前外側或前內側入路，可以基本矯正大部分脛骨平臺冠狀面畸形，并復位內、外側髁塌陷分離的骨折塊。但由于腓骨頭和腓總神經的阻擋，傳統前外側入路無法顯露后外側脛骨平臺骨折，需在脛骨髁部開窗撬撥復位，復位質量不確切；并由前內向后外行拉力螺釘固定，但單純拉力螺釘固定不能達到堅強內固定的要求。
目前治療后外側脛骨平臺骨折的內固定材料主要包括6.5 mm松質骨螺釘、前內側T型有限接觸動力加壓接骨板、外側3.5 mm鎖定加壓鋼板及后外側3.5 mm支撐鋼板。Zhang等[17]通過生物力學試驗分析了上述4種不同內固定方式固定后外側脛骨平臺骨折的強度，結果顯示后外側3.5 mm支撐鋼板提供的生物力學最強，最符合穩定固定原則。后外側支撐鋼板固定既可以支撐骨折塊，也能維持和支持脛骨平臺關節面。而前路鋼板固定不能有效對抗軸向負荷，由前向后固定的螺釘失敗率相對偏高。所以臨床上優先選擇支撐鋼板固定后外側脛骨平臺骨折。
近年來，Yu等[18]提出使用前外側入路去掉部分或全部腓骨頭暴露后外側脛骨平臺骨折，但是腓骨頭是構成膝關節后外側角的重要組成和附著部分，去除部分或全部腓骨頭后外側角是一個創傷。而且在固定脛骨平臺骨折后還需要進一步對腓骨頸進行固定，術后也存在腓骨頭截骨不愈合的可能性。陳紅衛等[19]通過前外側鋼板排釘技術固定后外側脛骨平臺，避免了經腓骨頸截骨導致的醫源性損傷。對于輕度塌陷的后外側脛骨平臺骨折較為實用，但如果后外側脛骨平臺出現明顯劈裂、塌陷，后外側壁斷裂，前外側入路則不能很好地復位固定后外側脛骨平臺骨折塊，甚至會出現后外側脛骨平臺繼發性塌陷，膝關節不穩、創傷性關節炎等并發癥[16]。由于腓骨頭截骨所帶來的醫源性創傷及并發癥，多數學者[4-6]主張使用后外側非腓骨頭截骨入路治療后外側脛骨平臺骨折，但此類后外側切口設計主要是針對單純后外側脛骨平臺骨折，對于合并脛骨平臺前、外側髁骨折的患者，則需聯合前外側切口。而我們采用的經后外側反弧形切口雙肌間隙入路兼顧了前外側切口和后外側切口的手術顯露需求，術中避免了腓骨小頭截骨及固定，簡化了手術操作，減少手術副損傷，還避免了傳統的相鄰兩個切口間易發生皮瓣壞死和鋼板外露的風險。
對于后外側脛骨平臺塌陷面積較大，且后外側塌陷骨折未見明顯劈裂的骨折線者，間接撬撥復位困難，需直接截骨復位，而且截骨范圍需手術中直視下決定。我們采用的經后外側反弧形切口雙肌間隙入路，可首先從后外側入路直視下復位并抬高后外側平臺的關節面，再通過脛前肌間隙輔助截骨開窗頂起關節面，這樣能更好地恢復后外側脛骨平臺的高度。并用支撐鋼板從后外側及外側兩維固定脛骨平臺后外側塌陷骨折，固定可靠。
經后外側反弧形切口雙肌間隙入路的臨床優勢如下：首先，手術切口可滿足健側側臥漂浮體位下進行手術操作，術中可根據顯露需要，進行體位調整。對于復雜脛骨平臺骨折，術中需要聯合內側切口者，只需簡單調整體位，無需二次消毒，不增加手術時間，避免切口感染風險。其次，該手術入路均從深筋膜下肌肉間隙進入，手術創傷小，術中于深筋膜下顯露腓總神經、腓腸外側皮神經及小隱靜脈并加以保護，不會造成副損傷，但由于該切口部位皮下脂肪較少，所以應避免皮下過多剝離，盡量保持全厚皮瓣，避免發生皮瓣壞死。第三，該手術入路暴露充分，提供了較廣闊的手術操作空間，更好地恢復了平臺高度和關節面平整，植骨充填支撐好，鋼板固定穩固，可以達到滿意復位及固定，滿足術后早期功能鍛煉需求，使手術操作更方便。
術中需要注意以下兩點，第一，由于脛前動脈穿過骨間膜的骨間膜孔位于脛骨關節面下方約4.8?cm處，后外側暴露范圍不能向遠側過度延伸。我們一般限制關節面水平以下5?cm范圍內暴露。第二，骨折愈合后二次取出內固定物時，由于軟組織的粘連解剖層次不清楚，可能顯露較困難，因此我們認為無需常規取出后外側內固定物。
綜上述，采用經后外側反弧形切口雙肌間隙入路治療以后外側劈裂塌陷為主的脛骨平臺骨折，以及合并脛骨平臺前外側髁骨折患者，可以充分顯露后外側塌陷脛骨平臺并兼顧顯露脛骨前外側平臺骨折，用支撐鋼板固定外側脛骨平臺，可獲得最佳生物力學穩定，手術安全、可靠，但需較高的技術要求。由于本組為回顧性臨床研究，缺乏前瞻性隨機對照試驗佐證，并且無長期隨訪結果，需進一步研究明確該手術入路應用價值。