引用本文： 吳本文, 丁真奇, 黃國鋒, 劉國浚, 蔡哲明, 丁羅兵, 李想. 旋前-外旋型踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的治療探討. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1081-1084. doi: 10.7507/1002-1892.20160220 復制
目前，對于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折合并的下脛腓聯合分離，主要采用下脛腓螺釘固定治療。但下脛腓螺釘固定后存在斷釘、下脛腓骨性連接等并發癥[1]，因此學者們對下脛腓螺釘固定的必要性提出了質疑[2-3]。2011年4月－2014年10月，我們收治46例旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者，其中24例行下脛腓螺釘固定（固定組），22例未固定下脛腓聯合（未固定組）。現比較兩組患者療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者，術前影像學檢查示下脛腓間隙（tibiofibular clear space，TBCS）及內踝間隙增寬、下脛腓重疊距離（tibiofibular overlap，TBOL）減小；術中足踝損傷修復后應力試驗陽性，提示踝關節穩定性仍有下降。②行切開復位內固定術。③年齡18～70歲。
排除標準：①合并距骨骨折的復雜下脛腓聯合損傷；②踝關節開放性骨折；③陳舊性下脛腓聯合損傷；④隨訪期間再次出現同側新鮮骨折者；⑤合并嚴重內科疾病。
2011年4月－2014年10月，共46例患者符合選擇標準納入研究，其中24例行下脛腓螺釘固定（固定組），22例未固定下脛腓聯合（未固定組）。本研究獲解放軍第175醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
固定組：男13例，女11例；年齡21～65歲，平均41.5歲。體質量57～86 kg，平均69.7 kg。左側10例，右側14例。致傷原因：扭傷6例，交通事故傷12例，高處墜落傷6例。受傷至手術時間6～10?d，中位時間7.0 d。根據Lauge-Hansen骨折分型標準，均為旋前-外旋型；Ⅲ度15例、Ⅳ度9例，無Maisonneuve骨折。
未固定組：男14例，女8例；年齡23～59歲，平均41.4歲。體質量61～83 kg，平均68.7 kg。左側11例，右側11例。致傷原因：扭傷5例，交通事故傷9例，高處墜落傷8例。受傷至手術時間6～9?d，中位時間7.5 d。根據Lauge-Hansen骨折分型標準，均為旋前-外旋型；Ⅲ度16例、Ⅳ度6例，無Maisonneuve骨折。
兩組患者性別、年齡、體質量、側別、致傷原因、受傷至手術時間及骨折分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。所有患者均采用持續硬膜外麻醉，患側大腿近端上氣囊止血帶。首先，按損傷情況行內、外及后踝結構修復。作踝關節內側切口（若后踝需處理則選擇后內側切口）及腓骨外側切口，按照后踝、外踝、內踝順序進行復位固定。后踝大骨塊應用空心松質骨螺釘固定，小骨塊因累及關節面少不予處理[4]。內、外踝損傷視骨折情況選擇解剖鋼板、重建鋼板或空心松質骨螺釘固定，三角韌帶損傷應用不可吸收骨錨釘修復。內、外及后踝結構修復后，行應力試驗（Hook試驗及外旋應力試驗）檢查均為陽性。固定組：應用3.5 mm皮質骨螺釘于踝關節面近側2～3 cm水平、腓骨后外側，平行于踝關節面以前傾25～30°固定下脛腓聯合；未固定組：不固定下脛腓聯合。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組以短石膏托固定踝關節于中立位2～3周，期間避免負重；拆除石膏托后逐漸開始踝關節無負重功能鍛煉；根據骨折愈合及內固定情況決定完全負重時間。記錄兩組術后完全負重時間、骨折愈合時間以及并發癥發生情況。攝踝關節正側位X線片，測量TBOL、TBCS；采用Baird-Jackson踝關節功能評分評價功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差或中位數表示，若滿足參數檢驗條件者組間比較采用獨立樣本t檢驗，不滿足參數檢驗條件者組間比較采用非參數檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均15.2個月。固定組為避免螺釘斷裂，于術后8～12周（中位時間11周）手術取出下脛腓聯合螺釘后開始患肢完全負重；未固定組于術后6～10周開始完全負重，中位時間8周；兩組術后完全負重時間比較，差異有統計學意義（Z=-5.049，P=0.000）。
X線片復查示，兩組患者下脛腓聯合均獲復位，骨折均愈合，固定組骨折愈合時間為（13.83±1.37）周、未固定組為（13.91±1.31）周，兩組比較差異無統計學意義（t=-0.191，P=0.945）；無骨折延遲愈合、骨不連、下脛腓聯合分離復發、內固定物松動及斷裂等發生（圖 1、2）。術后即刻及末次隨訪時，固定組TBOL分別為（7.60±0.53）、（7.45±0.57）mm，未固定組分別為（7.46±0.51）、（7.40±0.51）mm，兩組比較差異均無統計學意義（t=0.954，P=0.345；t=0.853，P=0.398）；固定組TBCS分別為（3.87±0.25）、（3.90±0.33）mm，未固定組為（3.93±0.24）、（3.96±0.29）mm，兩組比較差異均無統計學意義（t=-0.345，P=0.731；t=-0.393，P=0.696）。
圖1
固定組患者，男，28歲，右踝關節旋前-外旋型Ⅳ度骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后1年??圖 2??未固定組患者，男，59歲，左踝關節旋前-外旋型Ⅳ度骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后1年
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 28-year-old male patient with right PER ankle fracture of degree IV in fixation group ? Before operation ? At immediate after operation ? At 1 year after operation??Fig.2??Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old male patient with left PER ankle fracture of degree IV in non-fixation group ? Before operation ? At immediate after operation ? At 1 year after operation
術后1年，固定組Baird-Jackson踝關節功能評分為77～98分，中位數92.5分；其中優7例、良11例、可5例、差1例，優良率75.0%。未固定組踝關節功能評分為79～98分，中位數93.0分；其中優9例、良8例、可4例、差1例，優良率77.3%。兩組踝關節功能評分及優良率比較，差異均無統計學意義（Z=-0.754，P=0.451；χ2=0.033，P=0.857）。
3 討論
旋前-外旋型踝關節骨折常造成下脛腓聯合損傷分離，影響踝關節穩定性，可伴隨距骨外旋移位[5]，輕微的距骨移位即可造成踝關節接觸面積明顯改變[6]，破壞正常踝關節的壓力分布，因此需積極手術治療以恢復踝關節穩定性。目前臨床上多應用螺釘橫穿固定下脛腓聯合，雖然螺釘可有效增強下脛腓聯合的穩定性，但正常下脛腓聯合是微動關節，存在微小的旋轉及平移活動[7]，螺釘的堅強固定將打破下脛腓聯合這一生理特點[8-9]。Hamid等[10]及Kaftandziev等[11]均發現相比下脛腓螺釘在位穩固者，螺釘斷裂后未增加額外的并發癥，而且因下脛腓聯合保持微動，患者獲得更好的預后評分，可見下脛腓聯合的生理性微動對于患者預后有積極意義。Kortekangas等[12]研究發現，下脛腓螺釘固定與否會影響踝關節功能及影像學表現，但該研究對象僅為旋后-外旋型骨折患者。根據本研究結果，我們認為在治療旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離時，按骨折情況修復內、外及后踝結構后可不固定下脛腓聯合，術后療效與固定患者無統計學差異，且未見并發癥增加。
術中術者應注意修復三角韌帶，其對于恢復踝關節穩定性意義重大[13]，符合踝關節的解剖學修復要求[3]。根據踝關節Lauge-Hansen分型可以準確判斷踝關節韌帶的損傷[14]，造成旋前-外旋型骨折的外旋暴力首先傷及內側結構，因此我們建議若未見內踝骨折，應高度懷疑暴力作用于三角韌帶，若三角韌帶撕裂，術中需對三角韌帶進行修復才可恢復內踝結構穩定。本研究兩組均未修復前、后下脛腓聯合韌帶，但與既往“三柱理論[15] ”不同的是，我們認為即使在有效修復內、外踝結構的基礎上仍需對較大的后踝骨折塊進行固定。本研究對象中未包含Maisonneuve骨折，但我們認為因造成該類型骨折的暴力經踝關節水平傳遞至高位腓骨，途經骨間韌帶損傷廣泛，外側穩定性難以保證，故此特殊類型踝關節骨折必須行下脛腓聯合固定。
應用下脛腓螺釘固定的患者術后往往需延遲負重，以避免螺釘斷裂、松動，導致固定失敗以及增加取出難度，但延遲負重鍛煉不利于患者踝關節功能康復。患肢完全負重前取出下脛腓螺釘也需要行額外手術，增加了醫療費用，雖然本研究固定組下脛腓螺釘取出術中及術后未見明顯并發癥，但Schepers等[16]報道下脛腓螺釘取出手術并發癥發生率達22.4%，其中包括感染、術中斷釘及下脛腓聯合再分離。下脛腓聯合準確復位有一定難度，在固定下脛腓聯合時復位鉗把持角度的輕微變化即可造成復位不良[17]，而螺釘的堅強固定不利于這種復位不良的糾正[18-19]。本研究中未固定組術后患側踝關節完全負重時間早于固定組，且避免了下脛腓螺釘取出的額外手術，可有效避免上述缺點。
綜上述，在治療旋前-外旋型踝關節骨折合并下脛腓聯合分離時（除外Maisonneuve骨折），若能按損傷情況修復內、外及后踝結構，下脛腓聯合穩定程度即可滿足普通人日常活動，此時下脛腓聯合固定與否對踝關節功能及影像學表現無明顯影響，不行下脛腓聯合固定不但可以保留下脛腓聯合的生理性微動，而且可避免螺釘固定相關并發癥。
目前，對于Lauge-Hansen旋前-外旋型踝關節骨折合并的下脛腓聯合分離，主要采用下脛腓螺釘固定治療。但下脛腓螺釘固定后存在斷釘、下脛腓骨性連接等并發癥[1]，因此學者們對下脛腓螺釘固定的必要性提出了質疑[2-3]。2011年4月－2014年10月，我們收治46例旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者，其中24例行下脛腓螺釘固定（固定組），22例未固定下脛腓聯合（未固定組）。現比較兩組患者療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者，術前影像學檢查示下脛腓間隙（tibiofibular clear space，TBCS）及內踝間隙增寬、下脛腓重疊距離（tibiofibular overlap，TBOL）減小；術中足踝損傷修復后應力試驗陽性，提示踝關節穩定性仍有下降。②行切開復位內固定術。③年齡18～70歲。
排除標準：①合并距骨骨折的復雜下脛腓聯合損傷；②踝關節開放性骨折；③陳舊性下脛腓聯合損傷；④隨訪期間再次出現同側新鮮骨折者；⑤合并嚴重內科疾病。
2011年4月－2014年10月，共46例患者符合選擇標準納入研究，其中24例行下脛腓螺釘固定（固定組），22例未固定下脛腓聯合（未固定組）。本研究獲解放軍第175醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
固定組：男13例，女11例；年齡21～65歲，平均41.5歲。體質量57～86 kg，平均69.7 kg。左側10例，右側14例。致傷原因：扭傷6例，交通事故傷12例，高處墜落傷6例。受傷至手術時間6～10?d，中位時間7.0 d。根據Lauge-Hansen骨折分型標準，均為旋前-外旋型；Ⅲ度15例、Ⅳ度9例，無Maisonneuve骨折。
未固定組：男14例，女8例；年齡23～59歲，平均41.4歲。體質量61～83 kg，平均68.7 kg。左側11例，右側11例。致傷原因：扭傷5例，交通事故傷9例，高處墜落傷8例。受傷至手術時間6～9?d，中位時間7.5 d。根據Lauge-Hansen骨折分型標準，均為旋前-外旋型；Ⅲ度16例、Ⅳ度6例，無Maisonneuve骨折。
兩組患者性別、年齡、體質量、側別、致傷原因、受傷至手術時間及骨折分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。所有患者均采用持續硬膜外麻醉，患側大腿近端上氣囊止血帶。首先，按損傷情況行內、外及后踝結構修復。作踝關節內側切口（若后踝需處理則選擇后內側切口）及腓骨外側切口，按照后踝、外踝、內踝順序進行復位固定。后踝大骨塊應用空心松質骨螺釘固定，小骨塊因累及關節面少不予處理[4]。內、外踝損傷視骨折情況選擇解剖鋼板、重建鋼板或空心松質骨螺釘固定，三角韌帶損傷應用不可吸收骨錨釘修復。內、外及后踝結構修復后，行應力試驗（Hook試驗及外旋應力試驗）檢查均為陽性。固定組：應用3.5 mm皮質骨螺釘于踝關節面近側2～3 cm水平、腓骨后外側，平行于踝關節面以前傾25～30°固定下脛腓聯合；未固定組：不固定下脛腓聯合。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組以短石膏托固定踝關節于中立位2～3周，期間避免負重；拆除石膏托后逐漸開始踝關節無負重功能鍛煉；根據骨折愈合及內固定情況決定完全負重時間。記錄兩組術后完全負重時間、骨折愈合時間以及并發癥發生情況。攝踝關節正側位X線片，測量TBOL、TBCS；采用Baird-Jackson踝關節功能評分評價功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差或中位數表示，若滿足參數檢驗條件者組間比較采用獨立樣本t檢驗，不滿足參數檢驗條件者組間比較采用非參數檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均15.2個月。固定組為避免螺釘斷裂，于術后8～12周（中位時間11周）手術取出下脛腓聯合螺釘后開始患肢完全負重；未固定組于術后6～10周開始完全負重，中位時間8周；兩組術后完全負重時間比較，差異有統計學意義（Z=-5.049，P=0.000）。
X線片復查示，兩組患者下脛腓聯合均獲復位，骨折均愈合，固定組骨折愈合時間為（13.83±1.37）周、未固定組為（13.91±1.31）周，兩組比較差異無統計學意義（t=-0.191，P=0.945）；無骨折延遲愈合、骨不連、下脛腓聯合分離復發、內固定物松動及斷裂等發生（圖 1、2）。術后即刻及末次隨訪時，固定組TBOL分別為（7.60±0.53）、（7.45±0.57）mm，未固定組分別為（7.46±0.51）、（7.40±0.51）mm，兩組比較差異均無統計學意義（t=0.954，P=0.345；t=0.853，P=0.398）；固定組TBCS分別為（3.87±0.25）、（3.90±0.33）mm，未固定組為（3.93±0.24）、（3.96±0.29）mm，兩組比較差異均無統計學意義（t=-0.345，P=0.731；t=-0.393，P=0.696）。
圖1
固定組患者，男，28歲，右踝關節旋前-外旋型Ⅳ度骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后1年??圖 2??未固定組患者，男，59歲，左踝關節旋前-外旋型Ⅳ度骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后1年
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 28-year-old male patient with right PER ankle fracture of degree IV in fixation group ? Before operation ? At immediate after operation ? At 1 year after operation??Fig.2??Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old male patient with left PER ankle fracture of degree IV in non-fixation group ? Before operation ? At immediate after operation ? At 1 year after operation
術后1年，固定組Baird-Jackson踝關節功能評分為77～98分，中位數92.5分；其中優7例、良11例、可5例、差1例，優良率75.0%。未固定組踝關節功能評分為79～98分，中位數93.0分；其中優9例、良8例、可4例、差1例，優良率77.3%。兩組踝關節功能評分及優良率比較，差異均無統計學意義（Z=-0.754，P=0.451；χ2=0.033，P=0.857）。
3 討論
旋前-外旋型踝關節骨折常造成下脛腓聯合損傷分離，影響踝關節穩定性，可伴隨距骨外旋移位[5]，輕微的距骨移位即可造成踝關節接觸面積明顯改變[6]，破壞正常踝關節的壓力分布，因此需積極手術治療以恢復踝關節穩定性。目前臨床上多應用螺釘橫穿固定下脛腓聯合，雖然螺釘可有效增強下脛腓聯合的穩定性，但正常下脛腓聯合是微動關節，存在微小的旋轉及平移活動[7]，螺釘的堅強固定將打破下脛腓聯合這一生理特點[8-9]。Hamid等[10]及Kaftandziev等[11]均發現相比下脛腓螺釘在位穩固者，螺釘斷裂后未增加額外的并發癥，而且因下脛腓聯合保持微動，患者獲得更好的預后評分，可見下脛腓聯合的生理性微動對于患者預后有積極意義。Kortekangas等[12]研究發現，下脛腓螺釘固定與否會影響踝關節功能及影像學表現，但該研究對象僅為旋后-外旋型骨折患者。根據本研究結果，我們認為在治療旋前-外旋型踝關節骨折伴下脛腓聯合分離時，按骨折情況修復內、外及后踝結構后可不固定下脛腓聯合，術后療效與固定患者無統計學差異，且未見并發癥增加。
術中術者應注意修復三角韌帶，其對于恢復踝關節穩定性意義重大[13]，符合踝關節的解剖學修復要求[3]。根據踝關節Lauge-Hansen分型可以準確判斷踝關節韌帶的損傷[14]，造成旋前-外旋型骨折的外旋暴力首先傷及內側結構，因此我們建議若未見內踝骨折，應高度懷疑暴力作用于三角韌帶，若三角韌帶撕裂，術中需對三角韌帶進行修復才可恢復內踝結構穩定。本研究兩組均未修復前、后下脛腓聯合韌帶，但與既往“三柱理論[15] ”不同的是，我們認為即使在有效修復內、外踝結構的基礎上仍需對較大的后踝骨折塊進行固定。本研究對象中未包含Maisonneuve骨折，但我們認為因造成該類型骨折的暴力經踝關節水平傳遞至高位腓骨，途經骨間韌帶損傷廣泛，外側穩定性難以保證，故此特殊類型踝關節骨折必須行下脛腓聯合固定。
應用下脛腓螺釘固定的患者術后往往需延遲負重，以避免螺釘斷裂、松動，導致固定失敗以及增加取出難度，但延遲負重鍛煉不利于患者踝關節功能康復。患肢完全負重前取出下脛腓螺釘也需要行額外手術，增加了醫療費用，雖然本研究固定組下脛腓螺釘取出術中及術后未見明顯并發癥，但Schepers等[16]報道下脛腓螺釘取出手術并發癥發生率達22.4%，其中包括感染、術中斷釘及下脛腓聯合再分離。下脛腓聯合準確復位有一定難度，在固定下脛腓聯合時復位鉗把持角度的輕微變化即可造成復位不良[17]，而螺釘的堅強固定不利于這種復位不良的糾正[18-19]。本研究中未固定組術后患側踝關節完全負重時間早于固定組，且避免了下脛腓螺釘取出的額外手術，可有效避免上述缺點。
綜上述，在治療旋前-外旋型踝關節骨折合并下脛腓聯合分離時（除外Maisonneuve骨折），若能按損傷情況修復內、外及后踝結構，下脛腓聯合穩定程度即可滿足普通人日常活動，此時下脛腓聯合固定與否對踝關節功能及影像學表現無明顯影響，不行下脛腓聯合固定不但可以保留下脛腓聯合的生理性微動，而且可避免螺釘固定相關并發癥。