引用本文： 趙俊超, 王昊. 漂浮體位下微創治療膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1072-1075. doi: 10.7507/1002-1892.20160218 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折多為高處墜落傷或高能量損傷所致，目前該類骨折發生率隨著交通及工業的發展呈逐漸增加趨勢[1]。傷后早期修復PCL恢復膝關節后方穩定性，避免膝關節繼發性損害，利于延緩關節退變進程的觀點已被臨床接受[2]。2010年5月－2014年3月，武警后勤學院附屬醫院收治21例膝關節PCL脛骨止點撕脫骨折患者，采用漂浮體位下膝關節鏡聯合Burks and SchaVer’s入路[3]帶線錨釘縫合固定治療，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女8例；年齡21～62歲，平均39.1歲。致傷原因：交通事故傷10例，運動損傷5例，高處墜落傷6例。左膝9例，右膝12例。受傷至入院時間為1～6 d，平均2.5 d。入院檢查：后抽屜試驗均為陽性，13例脛骨近端明顯下沉；前抽屜試驗及內、外側翻應力試驗均為陰性。術前膝關節Lysholm評分為（28.0±5.5）分；國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（46.2±7.6）分，其中C級3例、D級18例。均行患膝關節正側位X線片、三維CT、MRI檢查，確診為PCL脛骨止點撕脫骨折；骨折按Meyer分型標準[4]，Ⅱ型11例、Ⅲ型10例。本組均未合并關節內、外其他骨折以及交叉韌帶實質部斷裂。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取漂浮體位，止血帶驅血。首先患者仰臥位、患膝屈曲90°，常規取膝關節鏡前內側、前外側入路，檢查關節腔及髁間窩，發現6例關節腔內有骨折碎塊，9例內側半月板后角撕裂；6例合并髕骨關節面軟骨退變。取出骨折碎塊，部分切除損傷半月板，對軟骨退變剝脫行微骨折術，徹底沖洗關節腔。
然后，患者更換為側臥位，足踝部墊高，充分暴露腘窩。作膝后內側Burks and SchaVer’s入路，逐層切開，注意保護腓腸神經，顯露半膜肌和腓腸肌內側頭，鈍性分離，將腓腸肌內側頭連同深部血管神經束牽向外側予以保護。行骨膜下剝離，沿關節線斜行切開后關節囊，顯露撕脫骨折塊，清理骨床下血痂及纖維組織，并用磨鉆將骨床加深2～3 mm。于骨折塊中央用直徑1.6 mm克氏針穿PCL脛骨附著部鉆一小孔，于骨床底部兩側與骨床矢狀面成45°角擰入2枚雙尾線錨釘，用細鋼絲將4條尾線的一端從小孔中拉出，另一端分別用高強度彎針穿過脛骨骨床的4個象限，4條尾線分別用推結器多重打結，并用尾線編織縫合后關節囊等后方軟組織結構再次加強。粉碎骨折或撕脫骨折塊較小時，用錨釘尾線直接將骨折塊與骨床捆扎固定。檢查后抽屜試驗及反Lach man試驗陰性后，逐層縫合切口，
1.3 術后處理
術后膝關節伸直位支具固定3周，期間囑患者行踝泵及直腿抬高功能鍛煉；3周后開始屈膝功能鍛煉，8周后支具保護下部分負重鍛煉；3個月時復查X線片，根據骨折愈合情況可去支具行適應性負重鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷及關節感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均27.2個月。術后3個月，X線片復查示膝關節骨折復位良好，骨折均愈合；后抽屜試驗及反Lachman試驗均為陰性。患者關節活動度恢復至傷前水平，末次隨訪時活動范圍為0～135°。末次隨訪時膝關節Lysholm評分為（90.9±1.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t=54.584，P=0.000）。IKDC評分為（90.5±5.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=15.638，P=0.000）；其中A級19例，B級2例。見圖 1。
圖1
患者，男，39歲，左側PCL脛骨止點撕脫骨折?術前正位X線片?術前側位X線片?術前CT ?術前MRI ?術后即刻正位X線片?術后即刻側位X線片?術后2年正位X線片?術后2年側位X線片?、?術后2年膝關節屈伸功能
Figure1.
A 39-year-old male patient with left PCL avulsion fracture ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Lateral X-ray film before operation ? CT before operation ? MRI before operation ? Anteroposterior X-ray film at immediate after operation ? Lateral X-ray film at immediate after operation ? Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation ? Lateral X-ray film at 2 years after operation ?, ? The extension and flexion functions of the knee joint at 2 years after operation
3 討論
PCL脛骨止點撕脫骨折是一種較少見的骨折類型，目前針對此種損傷的治療方法主要包括關節鏡內固定[5-9]和切開復位內固定[10-12]，每種固定技術均存在一定缺陷，目前尚無統一治療方案[5, 11]。
3.1 手術體位及入路選擇
有報道對單純PCL脛骨止點撕脫骨折采用小切口治療，取得良好效果[11]。但PCL脛骨止點撕脫骨折常合并關節內損傷，且撕脫骨折塊可能進入關節腔，需關節鏡下清理修復。本組采用漂浮體位，關節鏡下處理關節內合并損傷后再行后方小切口手術，無需再將患者由仰臥位改為俯臥位及重新消毒鋪單，節約了手術時間。
膝關節后方神經血管豐富，傳統膝關節后方正中S形切口有損傷腘窩部血管神經及增加出血風險[3]，有時需切斷部分腓腸肌內側頭或外側頭，損傷較大，不利于術后康復[13]。同時，經該入路術野暴露有限，術后瘢痕組織形成和腓腸肌損傷會導致關節功能減弱，限制關節活動度[14]。本研究采用Burks and SchaVer’s入路，該入路創傷小、操作簡便，避免了神經血管損傷，術后康復快，減少了相關并發癥。
3.2 手術方式及內固定物的選擇
關節鏡手術治療膝關節韌帶損傷大大減小了手術創傷[15-18]，但全關節鏡下操作技術要求高。此外，對于撕脫骨折塊較小或粉碎性骨折，關節鏡下復位固定較困難。此時選擇后內側小切口，可以在直視下牢固固定撕脫骨折塊。空心螺釘[19]或拉力螺釘[20]常用于PCL脛骨止點撕脫骨折內固定，也有采用TightRope固定裝置的報道[7]。但這些固定物不適用于骨折塊較小、骨折塊薄或骨質疏松患者。而帶線錨釘用于固定PCL脛骨止點撕脫骨折具有其自身優勢[11]，且縫線微動特性能夠促進骨愈合[21]。本研究采用帶線錨釘在PCL脛骨止點旁植入，并連同PCL和關節囊一起縫合，重建和加強了止點的穩定性和牢固性[22]。縫合錨釘埋入脛骨平臺后，其尾線與PCL脛骨附著部打結固定，足以對抗PCL對止點骨片的拉力[23]。采用2枚帶線錨釘即能達到固定撕脫骨折塊要求的生物力學強度。
3.3 術中注意事項
①粉碎性骨折時，骨折碎塊可能向上移位到關節腔內，關節鏡下注意仔細探查并徹底清理關節腔，以免形成游離體對關節造成損害。②錨釘的方向應盡量與骨床矢狀面成45°角，以提供較大的抗拔出力。③當骨折塊較大時可以考慮用多枚帶線錨釘固定。④當撕脫骨折塊較小無法鉆孔時，可直接用錨釘尾線將骨折塊捆扎固定。⑤由于PCL脛骨止點撕脫骨折伴有不同程度韌帶實質部的拉伸，術中將撕脫骨折塊的骨床向其止點以遠適度加深2～3?mm，有助于恢復韌帶張力，避免術后韌帶松弛。
3.4 術式優缺點
采用關節鏡聯合Burks and SchaVer’s入路帶線錨釘固定骨折塊，具有以下優點：①關節鏡處理半月板損傷等其他合并傷，減少了手術創傷；②Burks and SchaVer’s入路操作簡便，降低了術中損傷腘窩區神經血管的風險，同時減少了對腓腸肌的損傷；③帶線錨釘固定牢固，且錨釘尾線能加強縫合后關節囊，顯著提高了PCL的穩定性和強度，能滿足術后早期活動的要求；④縫線縫合骨折塊避免了螺釘等內固定物對骨折塊及韌帶的切割；⑤無需二次手術取出內固定物；⑥帶線錨釘植入骨質較深，釘尾有骨折塊及關節囊覆蓋，不易發生松動脫出，能有效防止因其脫出對腘窩神經血管造成的損傷；⑦縫線的微動特性能夠促進骨愈合。
綜上述，采用漂浮體位下膝關節鏡聯合Burks and SchaVer’s入路帶線錨釘縫合固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折可獲得較好療效。但是本研究樣本量小，缺乏對照組，患者隨訪時間較短，遠期療效需要進行大樣本和多中心研究明確。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折多為高處墜落傷或高能量損傷所致，目前該類骨折發生率隨著交通及工業的發展呈逐漸增加趨勢[1]。傷后早期修復PCL恢復膝關節后方穩定性，避免膝關節繼發性損害，利于延緩關節退變進程的觀點已被臨床接受[2]。2010年5月－2014年3月，武警后勤學院附屬醫院收治21例膝關節PCL脛骨止點撕脫骨折患者，采用漂浮體位下膝關節鏡聯合Burks and SchaVer’s入路[3]帶線錨釘縫合固定治療，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女8例；年齡21～62歲，平均39.1歲。致傷原因：交通事故傷10例，運動損傷5例，高處墜落傷6例。左膝9例，右膝12例。受傷至入院時間為1～6 d，平均2.5 d。入院檢查：后抽屜試驗均為陽性，13例脛骨近端明顯下沉；前抽屜試驗及內、外側翻應力試驗均為陰性。術前膝關節Lysholm評分為（28.0±5.5）分；國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（46.2±7.6）分，其中C級3例、D級18例。均行患膝關節正側位X線片、三維CT、MRI檢查，確診為PCL脛骨止點撕脫骨折；骨折按Meyer分型標準[4]，Ⅱ型11例、Ⅲ型10例。本組均未合并關節內、外其他骨折以及交叉韌帶實質部斷裂。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取漂浮體位，止血帶驅血。首先患者仰臥位、患膝屈曲90°，常規取膝關節鏡前內側、前外側入路，檢查關節腔及髁間窩，發現6例關節腔內有骨折碎塊，9例內側半月板后角撕裂；6例合并髕骨關節面軟骨退變。取出骨折碎塊，部分切除損傷半月板，對軟骨退變剝脫行微骨折術，徹底沖洗關節腔。
然后，患者更換為側臥位，足踝部墊高，充分暴露腘窩。作膝后內側Burks and SchaVer’s入路，逐層切開，注意保護腓腸神經，顯露半膜肌和腓腸肌內側頭，鈍性分離，將腓腸肌內側頭連同深部血管神經束牽向外側予以保護。行骨膜下剝離，沿關節線斜行切開后關節囊，顯露撕脫骨折塊，清理骨床下血痂及纖維組織，并用磨鉆將骨床加深2～3 mm。于骨折塊中央用直徑1.6 mm克氏針穿PCL脛骨附著部鉆一小孔，于骨床底部兩側與骨床矢狀面成45°角擰入2枚雙尾線錨釘，用細鋼絲將4條尾線的一端從小孔中拉出，另一端分別用高強度彎針穿過脛骨骨床的4個象限，4條尾線分別用推結器多重打結，并用尾線編織縫合后關節囊等后方軟組織結構再次加強。粉碎骨折或撕脫骨折塊較小時，用錨釘尾線直接將骨折塊與骨床捆扎固定。檢查后抽屜試驗及反Lach man試驗陰性后，逐層縫合切口，
1.3 術后處理
術后膝關節伸直位支具固定3周，期間囑患者行踝泵及直腿抬高功能鍛煉；3周后開始屈膝功能鍛煉，8周后支具保護下部分負重鍛煉；3個月時復查X線片，根據骨折愈合情況可去支具行適應性負重鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無神經、血管損傷及關節感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均27.2個月。術后3個月，X線片復查示膝關節骨折復位良好，骨折均愈合；后抽屜試驗及反Lachman試驗均為陰性。患者關節活動度恢復至傷前水平，末次隨訪時活動范圍為0～135°。末次隨訪時膝關節Lysholm評分為（90.9±1.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t=54.584，P=0.000）。IKDC評分為（90.5±5.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=15.638，P=0.000）；其中A級19例，B級2例。見圖 1。
圖1
患者，男，39歲，左側PCL脛骨止點撕脫骨折?術前正位X線片?術前側位X線片?術前CT ?術前MRI ?術后即刻正位X線片?術后即刻側位X線片?術后2年正位X線片?術后2年側位X線片?、?術后2年膝關節屈伸功能
Figure1.
A 39-year-old male patient with left PCL avulsion fracture ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Lateral X-ray film before operation ? CT before operation ? MRI before operation ? Anteroposterior X-ray film at immediate after operation ? Lateral X-ray film at immediate after operation ? Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation ? Lateral X-ray film at 2 years after operation ?, ? The extension and flexion functions of the knee joint at 2 years after operation
3 討論
PCL脛骨止點撕脫骨折是一種較少見的骨折類型，目前針對此種損傷的治療方法主要包括關節鏡內固定[5-9]和切開復位內固定[10-12]，每種固定技術均存在一定缺陷，目前尚無統一治療方案[5, 11]。
3.1 手術體位及入路選擇
有報道對單純PCL脛骨止點撕脫骨折采用小切口治療，取得良好效果[11]。但PCL脛骨止點撕脫骨折常合并關節內損傷，且撕脫骨折塊可能進入關節腔，需關節鏡下清理修復。本組采用漂浮體位，關節鏡下處理關節內合并損傷后再行后方小切口手術，無需再將患者由仰臥位改為俯臥位及重新消毒鋪單，節約了手術時間。
膝關節后方神經血管豐富，傳統膝關節后方正中S形切口有損傷腘窩部血管神經及增加出血風險[3]，有時需切斷部分腓腸肌內側頭或外側頭，損傷較大，不利于術后康復[13]。同時，經該入路術野暴露有限，術后瘢痕組織形成和腓腸肌損傷會導致關節功能減弱，限制關節活動度[14]。本研究采用Burks and SchaVer’s入路，該入路創傷小、操作簡便，避免了神經血管損傷，術后康復快，減少了相關并發癥。
3.2 手術方式及內固定物的選擇
關節鏡手術治療膝關節韌帶損傷大大減小了手術創傷[15-18]，但全關節鏡下操作技術要求高。此外，對于撕脫骨折塊較小或粉碎性骨折，關節鏡下復位固定較困難。此時選擇后內側小切口，可以在直視下牢固固定撕脫骨折塊。空心螺釘[19]或拉力螺釘[20]常用于PCL脛骨止點撕脫骨折內固定，也有采用TightRope固定裝置的報道[7]。但這些固定物不適用于骨折塊較小、骨折塊薄或骨質疏松患者。而帶線錨釘用于固定PCL脛骨止點撕脫骨折具有其自身優勢[11]，且縫線微動特性能夠促進骨愈合[21]。本研究采用帶線錨釘在PCL脛骨止點旁植入，并連同PCL和關節囊一起縫合，重建和加強了止點的穩定性和牢固性[22]。縫合錨釘埋入脛骨平臺后，其尾線與PCL脛骨附著部打結固定，足以對抗PCL對止點骨片的拉力[23]。采用2枚帶線錨釘即能達到固定撕脫骨折塊要求的生物力學強度。
3.3 術中注意事項
①粉碎性骨折時，骨折碎塊可能向上移位到關節腔內，關節鏡下注意仔細探查并徹底清理關節腔，以免形成游離體對關節造成損害。②錨釘的方向應盡量與骨床矢狀面成45°角，以提供較大的抗拔出力。③當骨折塊較大時可以考慮用多枚帶線錨釘固定。④當撕脫骨折塊較小無法鉆孔時，可直接用錨釘尾線將骨折塊捆扎固定。⑤由于PCL脛骨止點撕脫骨折伴有不同程度韌帶實質部的拉伸，術中將撕脫骨折塊的骨床向其止點以遠適度加深2～3?mm，有助于恢復韌帶張力，避免術后韌帶松弛。
3.4 術式優缺點
采用關節鏡聯合Burks and SchaVer’s入路帶線錨釘固定骨折塊，具有以下優點：①關節鏡處理半月板損傷等其他合并傷，減少了手術創傷；②Burks and SchaVer’s入路操作簡便，降低了術中損傷腘窩區神經血管的風險，同時減少了對腓腸肌的損傷；③帶線錨釘固定牢固，且錨釘尾線能加強縫合后關節囊，顯著提高了PCL的穩定性和強度，能滿足術后早期活動的要求；④縫線縫合骨折塊避免了螺釘等內固定物對骨折塊及韌帶的切割；⑤無需二次手術取出內固定物；⑥帶線錨釘植入骨質較深，釘尾有骨折塊及關節囊覆蓋，不易發生松動脫出，能有效防止因其脫出對腘窩神經血管造成的損傷；⑦縫線的微動特性能夠促進骨愈合。
綜上述，采用漂浮體位下膝關節鏡聯合Burks and SchaVer’s入路帶線錨釘縫合固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折可獲得較好療效。但是本研究樣本量小，缺乏對照組，患者隨訪時間較短，遠期療效需要進行大樣本和多中心研究明確。