引用本文： 高雁, 劉玉生, 牛占國, 劉小容, 陳可瓊, 黃偉龍. 瘢痕下埋置擴張器修復面部增生性瘢痕的療效. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 1053-1054. doi: 10.7507/1002-1892.20160212 復制
對于面部增生性瘢痕，既往多采用單純切除直接縫合、分次切除縫合及局部皮瓣、全厚皮片移植修復等方法治療，均存在一定局限性。皮膚組織擴張器技術的發展為瘢痕修復提供了新思路，如何合理設計擴張皮瓣，提高其利用率，避免額外輔助切口，以及滿足顏面部美學亞單位分區修復的特殊要求，盡量避免跨區修復成為研究熱點[1]。2010年7月－2015年9月，我們采用瘢痕下埋置擴張器治療15例面部增生性瘢痕，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女5例；年齡26～37歲，平均30歲。均為外傷創面愈合后出現增生性瘢痕；致傷原因：燙傷10例，熱壓傷4例，交通事故傷1例。病程8個月～2年，平均14個月。瘢痕部位：額部3例，面頰部8例，顳部2例，顳部聯合顴部1例，額部聯合顳部1例。瘢痕范圍5.0 cm×1.5 cm～7.0 cm×3.0 cm；寬度1～3 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
局麻下，以與瘢痕長軸垂直方向，于瘢痕外0.5～1.0 cm處正常皮膚作切口，長2～3 cm。擴張器埋置位置設計：將擴張器基底展平，亞甲蘭標記擴張器埋置腔隙范圍，以超過擴張器邊緣0.5～1.0 cm，擴張器置于腔隙內可以充分展平為準。在預埋置擴張器腔隙范圍行局部腫脹麻醉，切開皮膚及皮下，達皮下脂肪層，在皮下脂肪層面按設計進行剝離，腔隙內電凝徹底止血。將擴張器展平置于腔隙內，擴張壺均外置。13例放置引流條；距離切口緣處1 cm左右給予減張縫合固定皮下，分層縫合切口。本組均選擇30 mL腎形或圓形擴張器；額部選用非定向擴張器，其余均為定向擴張器。術畢向擴張器內注水5～10 mL。術后1 d拔出引流條；5 d后開始注水，之后2～3 d注水1次，每次3～5 mL，總注水量達45～50 mL后停止注水；擴張1.5～3.0個月，平均1.8個月后行二期手術。
1.2.2 二期手術
局麻下，切開瘢痕邊緣皮膚及皮下組織，剪開擴張包膜，完整取出擴張器及擴張壺，剪去部分包膜。切除增生瘢痕，將擴張皮瓣以推進方式（3例）或聯合“Z”字成形術（12例）修復創面。術后7～10 d拆線。待創面愈合后，預防瘢痕治療3～6個月[2-4]。
2 結果
本組早期收治的2例因未放置引流條，一期擴張術后切口出現淤血，經分次擠出淤血后完成擴張；后期13例患者均放置引流條，無上述并發癥發生。一期擴張術后3例出現瘢痕表皮部分壞死，經換藥后痊愈。二期修復術后患者擴張皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。二期術后13例獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均10個月。皮瓣顏色、質地良好，無瘢痕增生，未見明顯跨區修復畸形，面部外觀改善滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，左側面頰部因燙傷遺留增生性瘢痕9個月???術前???一期擴張術后2個月???二期修復術后3個月
3 討論
通過本組臨床應用，提示瘢痕下埋置擴張器治療面部增生性瘢痕可行。我們認為與在瘢痕旁埋置擴張器方法相比，該術式具有以下優點：①充分利用擴張皮膚。擴張器中間部分皮膚擴張較充分，橫向及縱向均可以利用。擴張器埋置于瘢痕下，待二期手術切除瘢痕后，切口周圍皮膚均可利用。②減少二期手術附加切口。研究表明，將擴張器直接埋置于病變組織或瘢痕組織下，可以減少二期手術附加切口，擴張皮瓣利用率高，可獲得理想修復效果[5-7]。③二期手術設計靈活，可以應用各種改形方法修復創面。④瘢痕下埋置擴張器能避免面部跨區手術修復，減少跨區瘢痕的出現，提高了修復效果。
注意事項：①埋置擴張器手術切口的設計，為了解決在瘢痕上作切口容易外漏的問題，我們借鑒宋慧鋒等[7]的經驗，選擇在瘢痕外側正常皮膚并垂直瘢痕長軸作切口。同時因為擴張器埋置在瘢痕下，為了減少擴張器擴張時對切口的張力而影響其愈合，在縫合切口時，將距切口緣1 cm左右處給予減張縫合固定皮下[8-9]。本組一期手術后切口均愈合良好，順利完成擴張。②擴張器腔隙的剝離層次保持在同一層面，并避免瘢痕下剝離層次較淺，影響瘢痕血運，導致水皰或瘢痕表皮壞死等并發癥發生。同時因為瘢痕組織彈性差、抗張力能力差，所以擴張期注水時，避免一次注水過多，擴張張力太大，會引起瘢痕壞死。本組3例出現瘢痕表皮部分壞死者考慮與該原因有關，但經過換藥處理后痊愈。③一期埋置擴張器時，術中注意徹底止血，術后常規放置引流，減少血腫發生。本組早期收治的2例一期術后出現局部淤血，考慮與未放置引流條有關。
結合本組患者資料，我們認為將擴張器埋置于瘢痕下的修復方法主要適用于較小面積瘢痕，且寬度 < 3 cm；大面積瘢痕因局部缺乏充足可供擴張的正常皮膚，不宜選擇該方法。
對于面部增生性瘢痕，既往多采用單純切除直接縫合、分次切除縫合及局部皮瓣、全厚皮片移植修復等方法治療，均存在一定局限性。皮膚組織擴張器技術的發展為瘢痕修復提供了新思路，如何合理設計擴張皮瓣，提高其利用率，避免額外輔助切口，以及滿足顏面部美學亞單位分區修復的特殊要求，盡量避免跨區修復成為研究熱點[1]。2010年7月－2015年9月，我們采用瘢痕下埋置擴張器治療15例面部增生性瘢痕，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女5例；年齡26～37歲，平均30歲。均為外傷創面愈合后出現增生性瘢痕；致傷原因：燙傷10例，熱壓傷4例，交通事故傷1例。病程8個月～2年，平均14個月。瘢痕部位：額部3例，面頰部8例，顳部2例，顳部聯合顴部1例，額部聯合顳部1例。瘢痕范圍5.0 cm×1.5 cm～7.0 cm×3.0 cm；寬度1～3 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
局麻下，以與瘢痕長軸垂直方向，于瘢痕外0.5～1.0 cm處正常皮膚作切口，長2～3 cm。擴張器埋置位置設計：將擴張器基底展平，亞甲蘭標記擴張器埋置腔隙范圍，以超過擴張器邊緣0.5～1.0 cm，擴張器置于腔隙內可以充分展平為準。在預埋置擴張器腔隙范圍行局部腫脹麻醉，切開皮膚及皮下，達皮下脂肪層，在皮下脂肪層面按設計進行剝離，腔隙內電凝徹底止血。將擴張器展平置于腔隙內，擴張壺均外置。13例放置引流條；距離切口緣處1 cm左右給予減張縫合固定皮下，分層縫合切口。本組均選擇30 mL腎形或圓形擴張器；額部選用非定向擴張器，其余均為定向擴張器。術畢向擴張器內注水5～10 mL。術后1 d拔出引流條；5 d后開始注水，之后2～3 d注水1次，每次3～5 mL，總注水量達45～50 mL后停止注水；擴張1.5～3.0個月，平均1.8個月后行二期手術。
1.2.2 二期手術
局麻下，切開瘢痕邊緣皮膚及皮下組織，剪開擴張包膜，完整取出擴張器及擴張壺，剪去部分包膜。切除增生瘢痕，將擴張皮瓣以推進方式（3例）或聯合“Z”字成形術（12例）修復創面。術后7～10 d拆線。待創面愈合后，預防瘢痕治療3～6個月[2-4]。
2 結果
本組早期收治的2例因未放置引流條，一期擴張術后切口出現淤血，經分次擠出淤血后完成擴張；后期13例患者均放置引流條，無上述并發癥發生。一期擴張術后3例出現瘢痕表皮部分壞死，經換藥后痊愈。二期修復術后患者擴張皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。二期術后13例獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均10個月。皮瓣顏色、質地良好，無瘢痕增生，未見明顯跨區修復畸形，面部外觀改善滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，左側面頰部因燙傷遺留增生性瘢痕9個月???術前???一期擴張術后2個月???二期修復術后3個月
3 討論
通過本組臨床應用，提示瘢痕下埋置擴張器治療面部增生性瘢痕可行。我們認為與在瘢痕旁埋置擴張器方法相比，該術式具有以下優點：①充分利用擴張皮膚。擴張器中間部分皮膚擴張較充分，橫向及縱向均可以利用。擴張器埋置于瘢痕下，待二期手術切除瘢痕后，切口周圍皮膚均可利用。②減少二期手術附加切口。研究表明，將擴張器直接埋置于病變組織或瘢痕組織下，可以減少二期手術附加切口，擴張皮瓣利用率高，可獲得理想修復效果[5-7]。③二期手術設計靈活，可以應用各種改形方法修復創面。④瘢痕下埋置擴張器能避免面部跨區手術修復，減少跨區瘢痕的出現，提高了修復效果。
注意事項：①埋置擴張器手術切口的設計，為了解決在瘢痕上作切口容易外漏的問題，我們借鑒宋慧鋒等[7]的經驗，選擇在瘢痕外側正常皮膚并垂直瘢痕長軸作切口。同時因為擴張器埋置在瘢痕下，為了減少擴張器擴張時對切口的張力而影響其愈合，在縫合切口時，將距切口緣1 cm左右處給予減張縫合固定皮下[8-9]。本組一期手術后切口均愈合良好，順利完成擴張。②擴張器腔隙的剝離層次保持在同一層面，并避免瘢痕下剝離層次較淺，影響瘢痕血運，導致水皰或瘢痕表皮壞死等并發癥發生。同時因為瘢痕組織彈性差、抗張力能力差，所以擴張期注水時，避免一次注水過多，擴張張力太大，會引起瘢痕壞死。本組3例出現瘢痕表皮部分壞死者考慮與該原因有關，但經過換藥處理后痊愈。③一期埋置擴張器時，術中注意徹底止血，術后常規放置引流，減少血腫發生。本組早期收治的2例一期術后出現局部淤血，考慮與未放置引流條有關。
結合本組患者資料，我們認為將擴張器埋置于瘢痕下的修復方法主要適用于較小面積瘢痕，且寬度 < 3 cm；大面積瘢痕因局部缺乏充足可供擴張的正常皮膚，不宜選擇該方法。
