引用本文： 劉宇舟, 芮永軍, 陸征峰, 魏蘇明, 金磊. 伴近側指間關節骨折脫位的手指套狀撕脫離斷傷再植研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 1051-1052. doi: 10.7507/1002-1892.20160211 復制
手指套狀撕脫離斷傷是手指離斷傷中較嚴重的一種，伴近側指間關節骨折脫位少見，相關再植治療報道也較少。2010年7月－2014年12月，我們對8例（8指）伴近側指間關節骨折脫位的手指套狀撕脫離斷傷行再植術并保留近側指間關節，術后手指均成活，獲得較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡18～43歲，平均28歲。致傷原因：滾筒壓傷6例，機器絞傷2例。損傷指別：環指4例，示指1例，中指3例。指體套狀撕脫離斷平面均位于近側指間關節。均伴近側指間關節開放脫位，其中掌板附著緣撕脫骨折2例、中央腱止點撕脫骨折2例、側副韌帶撕脫骨折2例、掌板附著緣撕脫骨折伴側副韌帶撕脫骨折1例、中央腱止點撕脫骨折伴側副韌帶撕脫骨折1例；伴遠側指間關節脫位2例。傷后1～4 h行再植術，平均2.5 h；手指缺血時間3～5 h，平均4 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下手術。徹底清創后將脫套指體及殘端行掌側或側方鋸齒狀切開，尋找并標記兩側指動脈、指神經；復位近側指間關節，關節周圍小撕脫骨折盡量復位，可吸收線縫合修復韌帶及縫合骨膜固定骨塊，如骨塊太小無法固定予以切除，修復斷裂側副韌帶及關節囊、掌板；單枚克氏針縱行固定指間關節于伸直位，其中2例伴遠側指間關節脫位者行遠指間關節融合。固定完畢后回復脫套指體，顯微鏡下清創指動脈，徹底修剪損傷血管，修復雙側指動脈及2～3根指背靜脈；本組1例血管缺損，取前臂淺靜脈移植橋接；雙側指神經近端游離修剪后直接端端縫合。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療。石膏托外固定3周；伴中央腱止點撕脫骨折者6周后拔除克氏針，其余患者均于4周時拔除克氏針，并在康復科醫師指導下進行功能鍛煉。
2 結果
術后再植指均順利成活。1例發生少量皮膚壞死，經換藥后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～12個月，平均10個月。X線片復查示近側指間關節清晰，無明顯骨質吸收。手指外形良好，指腹輕度萎縮，恢復部分痛、溫覺；末次隨訪時2例感覺恢復至S2，4例恢復至S3，2例恢復至S3+。掌指關節活動度恢復正常；近側指間關節穩定，活動無疼痛，末次隨訪時主動活動度50～85°，平均70°。6例未行融合術者遠側指間關節主動活動度15～50°，平均30°；2例遠側指間關節融合術后，其中1例骨性連接，另1例最終骨不連接，無不適。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準評價[1]：獲優2例，良5例，中1例，優良率87.5%。見圖 1。
圖1
患者，男，23歲，機器絞傷致右環指套狀撕脫離斷伴近側指間關節骨折脫位???術前創面???術前X線片???術后10個月手指屈伸功能???術后10個月X線片
3 討論
3.1 損傷特點
手指套狀撕脫離斷傷多為機器傷所致，通常手指近側指間關節結構和伸屈肌腱完整。本組手指近側指間關節有脫位并伴有側副韌帶、中央腱、掌板附著緣撕脫骨折，關節結構完整性破壞，表現為近側指間關節向側方脫位或極度屈曲，3例中節指骨骨膜連同韌帶及關節囊一起撕脫，指骨皮質裸露。傷指指神經多自近端鼠尾狀撕脫，指動脈多自遠端撕脫。脫套指體皮膚較完整，血管床損傷較輕，部分患者末節指骨保留在脫套指體內。
3.2 手術適應證
手指套狀撕脫離斷傷再植報道較多，且獲得了良好治療效果[2-4]。但手術適應證多關注脫套指體皮膚的完整性及血管系統的損傷程度，對于伴近側指間關節骨折脫位者由于損傷較重，再植后手指功能恢復欠佳，往往放棄再植[5-7]。通過本組治療，我們認為此類患者再植治療可行，原因包括：①近側指間關節雖有骨折及脫位，但多為關節周圍撕脫骨折，且近側指間關節暴露充分，經仔細復位及固定，可獲得穩定及基本完整的關節。②雖然骨折脫位及骨膜撕脫會破壞指骨及關節的血運，但只要脫套指體再植后血運良好，術后注意創面護理，防止感染，發生骨與關節吸收、萎縮風險較低。③患者掌指關節完好，如術后近側指間關節能獲得70°左右的活動度，手指外形及功能會顯著優于近節中、遠端截指患者。因此我們認為，對于除無法修復的粉碎骨折或骨質缺損外，經修復可獲得穩定及基本完整的近側指間關節，脫套指體基本完整且有可供吻接的血管者，應盡量選擇再植。
3.3 手術注意事項
①近指間關節的復位及穩定固定至關重要，較大撕脫骨塊必須解剖復位并固定，因太小無法固定的骨塊可切除，仔細修復損傷關節囊及韌帶，行腱-骨縫合或止點重建，關節周圍組織修復后檢查穩定性滿意后，再用克氏針固定指間關節于伸直位，4～6周拔針。②對于指神經斷端長段自近端撕脫，我們采用神經直接端端縫合修復。末次隨訪時，僅2例指腹感覺恢復至S3+，其余患者僅恢復部分保護性感覺。如何改善手指感覺功能，尚需進一步探討。③顯微鏡下徹底清創指動脈，一般均可直接吻合，必要時行血管移植或鄰指指動脈移位，有條件者盡量修復兩側指動脈，應高度重視指背靜脈的修復，動靜脈吻接比例為1∶2或2∶3，保證吻合質量，提高再植成活率。④該類損傷術后易出現軟組織水腫，嚴重者會導致不可逆的組織缺血、壞死，因此創面閉合時縫線不宜過密及過緊，術后早期注意創面護理，及時處理組織腫脹。⑤術后配合康復科醫師進行治療。
手指套狀撕脫離斷傷是手指離斷傷中較嚴重的一種，伴近側指間關節骨折脫位少見，相關再植治療報道也較少。2010年7月－2014年12月，我們對8例（8指）伴近側指間關節骨折脫位的手指套狀撕脫離斷傷行再植術并保留近側指間關節，術后手指均成活，獲得較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡18～43歲，平均28歲。致傷原因：滾筒壓傷6例，機器絞傷2例。損傷指別：環指4例，示指1例，中指3例。指體套狀撕脫離斷平面均位于近側指間關節。均伴近側指間關節開放脫位，其中掌板附著緣撕脫骨折2例、中央腱止點撕脫骨折2例、側副韌帶撕脫骨折2例、掌板附著緣撕脫骨折伴側副韌帶撕脫骨折1例、中央腱止點撕脫骨折伴側副韌帶撕脫骨折1例；伴遠側指間關節脫位2例。傷后1～4 h行再植術，平均2.5 h；手指缺血時間3～5 h，平均4 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下手術。徹底清創后將脫套指體及殘端行掌側或側方鋸齒狀切開，尋找并標記兩側指動脈、指神經；復位近側指間關節，關節周圍小撕脫骨折盡量復位，可吸收線縫合修復韌帶及縫合骨膜固定骨塊，如骨塊太小無法固定予以切除，修復斷裂側副韌帶及關節囊、掌板；單枚克氏針縱行固定指間關節于伸直位，其中2例伴遠側指間關節脫位者行遠指間關節融合。固定完畢后回復脫套指體，顯微鏡下清創指動脈，徹底修剪損傷血管，修復雙側指動脈及2～3根指背靜脈；本組1例血管缺損，取前臂淺靜脈移植橋接；雙側指神經近端游離修剪后直接端端縫合。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療。石膏托外固定3周；伴中央腱止點撕脫骨折者6周后拔除克氏針，其余患者均于4周時拔除克氏針，并在康復科醫師指導下進行功能鍛煉。
2 結果
術后再植指均順利成活。1例發生少量皮膚壞死，經換藥后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～12個月，平均10個月。X線片復查示近側指間關節清晰，無明顯骨質吸收。手指外形良好，指腹輕度萎縮，恢復部分痛、溫覺；末次隨訪時2例感覺恢復至S2，4例恢復至S3，2例恢復至S3+。掌指關節活動度恢復正常；近側指間關節穩定，活動無疼痛，末次隨訪時主動活動度50～85°，平均70°。6例未行融合術者遠側指間關節主動活動度15～50°，平均30°；2例遠側指間關節融合術后，其中1例骨性連接，另1例最終骨不連接，無不適。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準評價[1]：獲優2例，良5例，中1例，優良率87.5%。見圖 1。
圖1
患者，男，23歲，機器絞傷致右環指套狀撕脫離斷伴近側指間關節骨折脫位???術前創面???術前X線片???術后10個月手指屈伸功能???術后10個月X線片
3 討論
3.1 損傷特點
手指套狀撕脫離斷傷多為機器傷所致，通常手指近側指間關節結構和伸屈肌腱完整。本組手指近側指間關節有脫位并伴有側副韌帶、中央腱、掌板附著緣撕脫骨折，關節結構完整性破壞，表現為近側指間關節向側方脫位或極度屈曲，3例中節指骨骨膜連同韌帶及關節囊一起撕脫，指骨皮質裸露。傷指指神經多自近端鼠尾狀撕脫，指動脈多自遠端撕脫。脫套指體皮膚較完整，血管床損傷較輕，部分患者末節指骨保留在脫套指體內。
3.2 手術適應證
手指套狀撕脫離斷傷再植報道較多，且獲得了良好治療效果[2-4]。但手術適應證多關注脫套指體皮膚的完整性及血管系統的損傷程度，對于伴近側指間關節骨折脫位者由于損傷較重，再植后手指功能恢復欠佳，往往放棄再植[5-7]。通過本組治療，我們認為此類患者再植治療可行，原因包括：①近側指間關節雖有骨折及脫位，但多為關節周圍撕脫骨折，且近側指間關節暴露充分，經仔細復位及固定，可獲得穩定及基本完整的關節。②雖然骨折脫位及骨膜撕脫會破壞指骨及關節的血運，但只要脫套指體再植后血運良好，術后注意創面護理，防止感染，發生骨與關節吸收、萎縮風險較低。③患者掌指關節完好，如術后近側指間關節能獲得70°左右的活動度，手指外形及功能會顯著優于近節中、遠端截指患者。因此我們認為，對于除無法修復的粉碎骨折或骨質缺損外，經修復可獲得穩定及基本完整的近側指間關節，脫套指體基本完整且有可供吻接的血管者，應盡量選擇再植。
3.3 手術注意事項
①近指間關節的復位及穩定固定至關重要，較大撕脫骨塊必須解剖復位并固定，因太小無法固定的骨塊可切除，仔細修復損傷關節囊及韌帶，行腱-骨縫合或止點重建，關節周圍組織修復后檢查穩定性滿意后，再用克氏針固定指間關節于伸直位，4～6周拔針。②對于指神經斷端長段自近端撕脫，我們采用神經直接端端縫合修復。末次隨訪時，僅2例指腹感覺恢復至S3+，其余患者僅恢復部分保護性感覺。如何改善手指感覺功能，尚需進一步探討。③顯微鏡下徹底清創指動脈，一般均可直接吻合，必要時行血管移植或鄰指指動脈移位，有條件者盡量修復兩側指動脈，應高度重視指背靜脈的修復，動靜脈吻接比例為1∶2或2∶3，保證吻合質量，提高再植成活率。④該類損傷術后易出現軟組織水腫，嚴重者會導致不可逆的組織缺血、壞死，因此創面閉合時縫線不宜過密及過緊，術后早期注意創面護理，及時處理組織腫脹。⑤術后配合康復科醫師進行治療。
