引用本文： 仇申強, 王增濤, 孫法威, 孫文海, 張迪. 攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 1049-1050. doi: 10.7507/1002-1892.20160210 復制
手指指端皮膚軟組織缺損臨床常見，可伴有骨與肌腱等重要組織外露[1-2]。指端是手重要功能區，其缺損修復需在覆蓋創面同時，恢復良好感覺，而且皮膚需質地好、滑動度小，以利于手指握持、對捏功能恢復等[3]。2012年3月－2015年11月，我們設計攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損26例（35指），取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例（25指），女9例（10指）；年齡1～70歲，平均39歲。致傷原因：壓砸傷19例（28指），絞傷5例（5指），切割傷2例（2指）。受傷至入院時間90 min～9 h，平均4 h。左手10例（13指），右手16例（22指）。損傷指別：拇指3指，示指9指，中指11指，環指10指，小指2指。2例切割傷患者創面污染較輕，其余創面為中重度污染并伴部分失活組織；軟組織缺損范圍為0.8 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.8 cm。創面均伴骨外露，29指伴骨缺損，31指伴甲床缺損。
1.2 手術方法
采用指神經阻滯麻醉（3例）、臂叢神經阻滯麻醉（17例）或全麻（6例）下，上氣囊止血帶后手術。徹底清創，修剪指神經殘端，充分止血。設計攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣，皮瓣蒂部（即“V”形尖端）設計至近節指橫紋以近至近節指骨中遠段（拇指可設計至掌指關節近端）；其中一側切口設計于手指側方赤白線，另一側切口為“V”形尖端與創面對側緣間的連線。首先，沿手指側方赤白線切口設計線切開皮膚、皮下組織，顯露指固有動脈、神經并將其帶入皮瓣內；然后沿對側切口設計線切開，將對側動脈、神經保留至指體，沿屈肌腱腱鞘淺層銳性分離，向近端解剖分離指固有動脈、神經。17例皮瓣血管蒂鄰近有掌側淺靜脈，向近端游離后將其攜帶至皮瓣。皮瓣向遠端推進，推進距離為0.5～1.8 cm，平均1.1 cm。先縫合遠端切口，以保障指腹外形及飽滿度，再縫合近端切口。
術后給予抗感染、抗凝、抗痙攣等治療，患指制動，2周拆線后開始功能鍛煉。
2 結果
本組手術時間90 min～3 h，平均2 h。術后皮瓣均全部成活，切口均Ⅰ期愈合。23例（31指）獲隨訪，隨訪時間6～32個月，平均13個月。皮瓣質地良好，患指指體勻稱，指端飽滿，瘢痕輕微，外觀滿意；伴甲床缺損者指甲均生長良好，外觀平整。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為2～6 mm，平均3.7 mm；按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價：優29指，良2指，優良率為100%。見圖 1。
圖1
患兒，女，1歲4個月，右示指指端皮膚軟組織缺損并骨外露、甲床缺損???術前創面及皮瓣設計???術中皮瓣切取???修復術后即刻???術后6個月手指外觀
3 討論
采用攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損具有以下優點：①皮瓣攜帶單側指固有動脈，血供可靠；另一側動脈保留至手指，不影響手指血供。另外，指動脈通常都有兩條伴行靜脈，雖然較纖細，但能保障皮瓣的靜脈回流。而且，伴行靜脈緊貼指動脈，解剖分離較簡便。另外，手指掌側通常有淺靜脈，向近端分離后也可將其攜帶至皮瓣，不影響皮瓣的推進。同時，皮瓣為指動脈順行皮瓣，保留了手指雙側指動脈的連續性。
②皮瓣攜帶一側指神經，術后感覺恢復良好，本組末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺平均達3.7 mm。既往常用的指掌側矩形推進皮瓣對手指背側感覺破壞較大，而且由于皮瓣切取時切斷了掌側皮膚的皮系韌帶，導致皮瓣側方滑動度增大，對手指握持及對捏功能影響較大。我們設計的攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣，僅切取一側指神經至皮瓣，將對側神經保留在指體，還保留了完整的指背神經；同時皮瓣側的指神經還可以進行干支分離，保留其至指背及骨膜、關節的分支，因而對手指指體感覺破壞小。另外，皮瓣切取時僅切斷了部分皮膚的皮系韌帶，對手指皮膚的整體滑動度破壞相對較小，有利于手指握持、對捏功能的恢復。
③皮瓣修復后手指外觀佳。足部皮膚是唯一與手指皮膚相似的區域，但足部皮瓣切取需較高的顯微外科技術，術后護理難度大[4-5]。V-Y皮瓣是犧牲了周徑增加了長度，傳統的末節V-Y推進皮瓣容易導致皮瓣近端指體明顯變細，外觀欠佳。而將皮瓣設計至近節，可以充分利用此部位皮膚寬松的特點，使手指直徑隨著皮瓣的V-Y推進均勻向遠端變化，獲得更勻稱外觀。雖然遠側指橫紋會隨之向遠端推進，但術后隨著手指的活動，關節掌側會形成新的指橫紋，而原遠側指橫紋會消失。
④由于皮瓣設計至近節指骨，分離皮瓣指動脈、神經蒂后，可以獲得較長的推進距離，本組最長推進距離達1.8 cm；無需屈曲指間關節或者僅需微屈近指間關節即可覆蓋手指遠端創面，不影響關節活動。
綜上述，采用攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端軟組織缺損，具有損傷小、操作簡便的優點，手指外觀、功能恢復滿意。但因推進距離限制，該皮瓣不適用于推進距離超過1.8 cm的單純掌側皮膚缺損。此外，指腹螺紋缺失或向遠端推移以及手指掌側遺留斜形瘢痕是其不足之處。
手指指端皮膚軟組織缺損臨床常見，可伴有骨與肌腱等重要組織外露[1-2]。指端是手重要功能區，其缺損修復需在覆蓋創面同時，恢復良好感覺，而且皮膚需質地好、滑動度小，以利于手指握持、對捏功能恢復等[3]。2012年3月－2015年11月，我們設計攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損26例（35指），取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例（25指），女9例（10指）；年齡1～70歲，平均39歲。致傷原因：壓砸傷19例（28指），絞傷5例（5指），切割傷2例（2指）。受傷至入院時間90 min～9 h，平均4 h。左手10例（13指），右手16例（22指）。損傷指別：拇指3指，示指9指，中指11指，環指10指，小指2指。2例切割傷患者創面污染較輕，其余創面為中重度污染并伴部分失活組織；軟組織缺損范圍為0.8 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.8 cm。創面均伴骨外露，29指伴骨缺損，31指伴甲床缺損。
1.2 手術方法
采用指神經阻滯麻醉（3例）、臂叢神經阻滯麻醉（17例）或全麻（6例）下，上氣囊止血帶后手術。徹底清創，修剪指神經殘端，充分止血。設計攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣，皮瓣蒂部（即“V”形尖端）設計至近節指橫紋以近至近節指骨中遠段（拇指可設計至掌指關節近端）；其中一側切口設計于手指側方赤白線，另一側切口為“V”形尖端與創面對側緣間的連線。首先，沿手指側方赤白線切口設計線切開皮膚、皮下組織，顯露指固有動脈、神經并將其帶入皮瓣內；然后沿對側切口設計線切開，將對側動脈、神經保留至指體，沿屈肌腱腱鞘淺層銳性分離，向近端解剖分離指固有動脈、神經。17例皮瓣血管蒂鄰近有掌側淺靜脈，向近端游離后將其攜帶至皮瓣。皮瓣向遠端推進，推進距離為0.5～1.8 cm，平均1.1 cm。先縫合遠端切口，以保障指腹外形及飽滿度，再縫合近端切口。
術后給予抗感染、抗凝、抗痙攣等治療，患指制動，2周拆線后開始功能鍛煉。
2 結果
本組手術時間90 min～3 h，平均2 h。術后皮瓣均全部成活，切口均Ⅰ期愈合。23例（31指）獲隨訪，隨訪時間6～32個月，平均13個月。皮瓣質地良好，患指指體勻稱，指端飽滿，瘢痕輕微，外觀滿意；伴甲床缺損者指甲均生長良好，外觀平整。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為2～6 mm，平均3.7 mm；按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價：優29指，良2指，優良率為100%。見圖 1。
圖1
患兒，女，1歲4個月，右示指指端皮膚軟組織缺損并骨外露、甲床缺損???術前創面及皮瓣設計???術中皮瓣切取???修復術后即刻???術后6個月手指外觀
3 討論
采用攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損具有以下優點：①皮瓣攜帶單側指固有動脈，血供可靠；另一側動脈保留至手指，不影響手指血供。另外，指動脈通常都有兩條伴行靜脈，雖然較纖細，但能保障皮瓣的靜脈回流。而且，伴行靜脈緊貼指動脈，解剖分離較簡便。另外，手指掌側通常有淺靜脈，向近端分離后也可將其攜帶至皮瓣，不影響皮瓣的推進。同時，皮瓣為指動脈順行皮瓣，保留了手指雙側指動脈的連續性。
②皮瓣攜帶一側指神經，術后感覺恢復良好，本組末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺平均達3.7 mm。既往常用的指掌側矩形推進皮瓣對手指背側感覺破壞較大，而且由于皮瓣切取時切斷了掌側皮膚的皮系韌帶，導致皮瓣側方滑動度增大，對手指握持及對捏功能影響較大。我們設計的攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣，僅切取一側指神經至皮瓣，將對側神經保留在指體，還保留了完整的指背神經；同時皮瓣側的指神經還可以進行干支分離，保留其至指背及骨膜、關節的分支，因而對手指指體感覺破壞小。另外，皮瓣切取時僅切斷了部分皮膚的皮系韌帶，對手指皮膚的整體滑動度破壞相對較小，有利于手指握持、對捏功能的恢復。
③皮瓣修復后手指外觀佳。足部皮膚是唯一與手指皮膚相似的區域，但足部皮瓣切取需較高的顯微外科技術，術后護理難度大[4-5]。V-Y皮瓣是犧牲了周徑增加了長度，傳統的末節V-Y推進皮瓣容易導致皮瓣近端指體明顯變細，外觀欠佳。而將皮瓣設計至近節，可以充分利用此部位皮膚寬松的特點，使手指直徑隨著皮瓣的V-Y推進均勻向遠端變化，獲得更勻稱外觀。雖然遠側指橫紋會隨之向遠端推進，但術后隨著手指的活動，關節掌側會形成新的指橫紋，而原遠側指橫紋會消失。
④由于皮瓣設計至近節指骨，分離皮瓣指動脈、神經蒂后，可以獲得較長的推進距離，本組最長推進距離達1.8 cm；無需屈曲指間關節或者僅需微屈近指間關節即可覆蓋手指遠端創面，不影響關節活動。
綜上述，采用攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端軟組織缺損，具有損傷小、操作簡便的優點，手指外觀、功能恢復滿意。但因推進距離限制，該皮瓣不適用于推進距離超過1.8 cm的單純掌側皮膚缺損。此外，指腹螺紋缺失或向遠端推移以及手指掌側遺留斜形瘢痕是其不足之處。
