引用本文： 商振國, 李永民. 退變性脊柱側凸手術融合節段選擇的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 1044-1048. doi: 10.7507/1002-1892.20160209 復制
退變性脊柱側凸是由脊柱退行性變引起，多發于腰椎，常伴椎體傾斜、旋轉、側方移位以及骨盆傾斜等[1]，冠狀面Cobb角 > 10°為診斷標準[2]。臨床發病率為8.3%～68.0%，常見于50歲以上人群，以女性為主[3-5]。退變性脊柱側凸主要臨床癥狀為腰腿痛、間歇性跛行和神經根性痛，保守治療效果不佳，往往需要手術干預。正確選擇融合節段是脊柱側凸手術成功的關鍵，但目前對于融合節段選擇存在較大爭議。現對退變性脊柱側凸手術治療的相關研究作一綜述。
1 退變性脊柱側凸臨床特征
退變性脊柱側凸常發生于椎間盤為退變源的基礎上，可伴發椎管狹窄，頂椎多出現在L2、3椎體或L2、 3、L3、4椎間隙，且多見頂椎旋轉畸形和L4、L5椎體傾斜[6-7]，側方滑移和椎體旋轉是脊柱側凸特征性表現。文獻報道[8]，退變性脊柱側凸Cobb角平均為28°，側凸彎曲進展較快，以每年3°的速度進展，常常需要手術干預。
腰痛是最常見的首發癥狀和主要癥狀，通常出現在凸側，60%～80%患者可出現大范圍下腰痛[9]；疼痛程度與脊柱彎曲度無直接關系，旋轉半脫位和矢狀面失衡可能加劇疼痛程度[10-11]。神經受壓或椎管狹窄患者會出現神經根性癥狀或間歇性跛行。據統計，L4或L5神經根受壓發生率達90%以上[12]。間歇性跛行或放射痛常見于凹側肢體，與小關節肥大和外側半脫位密切相關[13]。與一般退變性疾病不同，脊柱側凸多繼發于相關節段退變、椎體失穩、椎體側移位以及椎體三維旋轉等[14]。Toyone等[15]認為，導致腰腿痛的主要原因是側方滑移椎體的上、下關節突壓迫或牽拉神經根和硬膜囊造成。脊柱側凸進展的危險因素包括[2, 16]：Cobb角 > 30°、椎間盤單側變窄超過20%、椎體側方移位 > 6 mm、側凸頂椎位于L2、3或L3、4椎間隙、椎體旋轉超過Ⅱ度以及L5椎體高于髂嵴連線等。基于退變性脊柱側凸的特點，手術除了要解除壓迫、防止側凸進展，還要考慮腰椎乃至整個脊柱冠狀面、矢狀面的平衡問題[17]，因此融合節段往往比較長。
2 退變性脊柱側凸分型標準及術式選擇
脊柱側凸研究學會分型系統綜合考慮了脊柱整體和局部矢狀面與冠狀面的平衡、穩定以及成人退變性因素，將退行性脊柱側凸分為7個亞型、3個修正型，是較完善的分型系統，可信度較高。但其不足之處為分型較繁瑣，缺少對臨床癥狀的反映，對手術指導意義有限[18]。
Ploumis等[19]將退變性脊柱側凸分為3型，并根據分型提出了術式的選擇標準。Ⅰ型：無椎體旋轉和滑脫、動力位X線片顯示移位 < 2 mm，行單純減壓術；動力位X線片顯示移位 > 2 mm時，行短節段減壓固定融合術。Ⅱ型：椎體旋轉和側方滑脫 < 5 mm且動力位X線片顯示移位 < 2 mm，行單純減壓術；動力位X線片顯示移位 > 2 mm或椎體旋轉和側方滑脫 > 6 mm時，行短節段減壓固定融合術。Ⅲ型：冠狀面和矢狀面失平衡時，行長節段減壓固定融合術。該分型標準臨床實用性相對較強，但缺乏可信度評估。Simmons等[20]根據椎體旋轉畸形和腰椎生理前凸減小程度，將退變性脊柱側凸分成兩種類型，根據分型結果可選擇長節段或短節段固定融合。但由于該分型較簡略，臨床上應用較少。
目前，國內多采用北京大學第一醫院提出的分型標準[21]。Ⅰ型：幾乎無椎體旋轉；Ⅱ型：椎體旋轉、移位明顯；Ⅲ型：椎體重度旋轉和移位，且伴軀干失平衡。以上3種類型根據疼痛程度又分為3個亞型，A型：僅有腰痛；B型：伴有代償側凸的神經根性痛；C型：伴有主側凸的神經根性痛。根據分型結果，ⅠA型選擇以后外側椎間融合為主；ⅠB、ⅠC型以單純減壓為主；Ⅱ型以減壓聯合后外側融合為主；Ⅲ型以前路椎間融合加后路矯形及后外側融合為主。該分型標準簡便實用，對術式選擇具有較強的指導意義，但缺乏不同分型間臨界值的描述，如Cobb角，不便于臨床研究間的比較。
在C7鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）偏離骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）3 cm以上即認為冠狀面失平衡[18]的標準基礎上，邱勇等[22]將退變性脊柱側凸分為3型：A型，C7PL偏離CSVL < 3 cm；B型，C7PL偏向腰椎主彎凹側 > 3 cm；C型，C7PL偏向腰椎主彎凸側 > 3 cm。其中，A、B型以后路截骨矯形為主；C型以后路矯形聯合主彎遠端截骨為主。通過該分型標準可以預測脊柱平衡恢復程度，但未考慮患者臨床癥狀和身體耐受性是其最大不足之處。
2010年，Silva和Lenke綜合患者臨床癥狀、脊柱整體與局部平衡等因素提出另一分型標準[23]。Ⅰ型：僅有下肢放射痛，沒有或輕微背部疼痛，冠狀面Cobb角 < 30°，椎體向前滑移 < 2 mm且骨贅形成，無后凸畸形及側方移位，脊柱在矢狀面、冠狀面保持平衡，行單純減壓術。Ⅱ型：下肢放射痛，伴或不伴背部疼痛，冠狀面Cobb角 < 30°，椎體向前滑移 > 2 mm，且減壓區沒有前骨贅，無腰椎后凸畸形及側方移位，脊柱在矢狀面、冠狀面相對平衡，行病變節段潛行減壓聯合減壓區內固定融合術。Ⅲ型：腰痛、下肢放射痛與脊柱畸形有關，冠狀面Cobb角 > 30°，側方移位 > 2 mm，手術區無前骨贅，無腰椎后凸畸形，脊柱冠狀面、矢狀面相對平衡，手術除必要減壓外，固定融合至少包含整個腰段。Ⅳ型：同Ⅲ型，但存在腰椎后凸畸形，行前后路聯合固定融合，放置融合器。Ⅴ型：脊柱在矢狀面和或冠狀面失平衡但尚未融合，固定融合需延長至胸椎，可聯合截骨術。Ⅵ型：脊柱在矢狀面及冠狀面失平衡且已融合僵硬，實施截骨術。該分型標準在一定程度上克服了既往各分型標準的局限性，臨床上應用較廣泛，但不足之處為未考慮患者年齡及術后并發癥等因素。
3 融合椎的選擇
3.1 近端融合椎
對于退變性脊柱側凸患者，手術治療在冠狀面以固定融合緩解癥狀、改善生活質量為重，其次是畸形的矯正；在矢狀面，固定融合需改善腰椎前凸和恢復正常胸腰椎后凸。對于近端融合椎的選擇，應達到在冠狀面、矢狀面及中立位均處于水平穩定，且避開胸腰段交界區，也不能終止于后壁不完整的椎體、旋轉半脫位和側凸頂椎部位，同時鄰近節段應無明顯退變[20, 24]。另外，存在胸腰段后凸畸形時，融合應跨越后凸畸形節段[25-26]。從生物力學上講，胸廓有效增加了胸椎整體的穩定性，對于退變性脊柱側凸，如果將近端融合椎選擇在T10以上，可以保留脊柱穩定性，減少近端鄰近節段疾病的發生[27]；但也會導致手術風險增加，術后脊柱活動受限及假關節發生率增高等[28]。鑒于此，有學者指出近端融合水平應在中立椎和穩定椎開始[24]。需要注意的是，脊柱側凸上端椎多位于胸腰交界區，由于解剖學和生物力學特性，此區域局部應力較為集中，如將融合椎定在L1或L2，將導致內固定失敗、椎體骨折、鄰近節段退變或交界性后凸等發生率明顯增加[29]。2015年，Zhu等[30]通過對95例患者術后長達7.8年的隨訪，發現近端融合椎選擇至T9以上，術后鄰近節段退變性疾病發生率最低，但患者脊柱活動明顯受限；融合至側彎上端椎，鄰近節段退變性疾病發生率較高；融合至T11或T12可獲得良好效果。因此他們認為當L1或L2為中立椎時，近端融合椎可選擇T11或T12。綜合文獻報道[30-31]，近端融合椎的選擇標準為：①融合椎上終板與鄰近椎間盤應保持水平，以減少剪切應力；②無旋轉或幾乎無旋轉，且后柱完整；③鄰近未融合節段椎間盤及小關節無明顯退變；④相鄰節段應在冠狀面及矢狀面均保持穩定。
3.2 遠端融合椎
目前，對于遠端融合椎選擇至L5或延伸到骶骨存在較大爭議。遠端融合止于L5有諸多優點，如保留了腰骶活動度，降低了手術風險及假關節發生率，但也存在術后早期容易發生L5椎體內固定失敗，常導致矢狀面不平衡[32]；并且L5、S1椎間盤遠期加速退變發生率為61%，進而導致矢狀面不穩，增加翻修手術的可能性。遠端融合至L5的適應證[28, 33-34]包括：①無L5、S1椎間盤明顯退變，伴L5、S1節段滑脫或不穩，腰骶段畸形等情況時，應盡量融合至L5。②L5、S1椎間盤輕度退變，但該節段仍穩定，且雙側髂骨對L5、S1的活動能起到保護作用；③雖L5、S1存在嚴重退變合并椎間盤鈣化，但該節段無不穩跡象。
雖然融合至骶骨能減少因L5、S1節段退變帶來的諸多問題[35]，但其并發癥發生率較高。假關節是融合至骶骨最常見并發癥，發生率達42%，而融合至L5時僅為4%[32]。融合至骶骨加之較大的腰椎前凸度常影響脊柱矢狀面失平衡，進而導致交界性后凸發生率顯著增高[36]。遠端融合至S1的適應證[37]包括：①L5在側凸范圍內且L5、S1椎管需減壓時；②L5、S1節段椎體滑脫或椎間盤退變；③L5、S1節段不穩或有椎板切除手術史；④L5椎體傾斜大于15°。為了防止假關節的發生，推薦椎間融合及附加髂骨螺釘固定。應注意重建脊柱矢狀面及冠狀面平衡是首要原則，尤其矢狀面平衡最重要，其次是重建腰椎生理前凸，最后是矯正腰椎側凸畸形[38]，切勿過度強調畸形的矯正。融合遵循原則[39]：①融合節段需跨過曲線的頂點；②嚴重的橫向半脫位、需要減壓的脊柱節段需納入融合節段中；③融合滑脫和后滑移的椎體；④無法排除相鄰椎間盤不是疼痛源時、椎體不穩時均應一并融合；⑤后凸畸形包含在融合范圍。
4 融合節段選擇
在選擇行長節段或短節段融合時，應在冠狀面和矢狀面上對脊柱穩定性進行評估。原則上，固定融合不能止于旋轉半脫位的椎體，同時必須避開胸椎生理曲度的頂點[40]。伴有椎體旋轉的脊柱側凸行長節段固定融合，對于重建脊柱矢狀面、冠狀面平衡具有重要意義[41]。劉胄等[42]認為長節段融合能更好地矯正脊柱側凸畸形，重建冠狀面平衡，改善側凸頂椎旋轉半脫位。然而隨著融合節段的擴大，相關并發癥也隨之增多，可能需要二次手術[43-44]。理論上，短節段融合能更多地保留患者的脊柱活動度，臨床上已有較多短節段融合手術成功報道，但長期隨訪發現短節段融合不能阻止脊柱側凸進一步加重，且近端交界性后凸發生率較高[45]。
目前，尚無理想參數用于指導臨床選擇單純減壓、短節段固定融合、長節段固定融合等治療方案。而用于評價退行性脊柱側凸的各種參數（如Cobb角、C7PL偏離CSVL的距離、胸椎后凸角、骨盆矢狀面參數、骨盆傾斜角及腰椎前凸角等）均存在局限性。Jiang等[46]通過回顧性研究142例腰椎側凸患者資料，提出了W/AL值，認為該參數可以用于指導融合節段的選擇。W表示側凸寬度，是腰椎側凸段（不包括骨贅）的總寬度；AL表示側凸實際長度。具體測算方法：在冠狀面X線片，首先連接T12上終板中點和L5下終板中點，中點間的距離定義為測量長度（ML），然后平移這條線至側凸兩側邊緣，兩條線之間的線性位移距離即為W。側凸實際長度的計算需要引進三角函數，在矢狀面X線片，首先繪制經過T12上終板中點和L5下終板中點的直線，該直線與通過T12上終板中點的垂直線形成的夾角定義為上側角，然后將測量長度（ML）除以上側角的余弦值即為AL。與其他參數不同，W/AL值橫向能反映脊柱側凸曲度、椎體側方滑移、半脫位等，并利用側凸寬度表明對側畸形的嚴重程度；縱向能系統地評價脊柱側凸、腰椎前凸、椎間隙塌陷或傾斜等的嚴重程度。此外，它還可以量化脊柱側凸的嚴重程度，從而有助于定量比較。Jiang等通過研究提出，當W/AL值 < 0.36時，采用短節段固定融合效果較好；W/AL值 > 0.36時，采用長節段固定融合效果較好。
綜上述，目前臨床術前需要綜合每例患者的具體病變特點以及全身狀況，以確定減壓范圍。考慮到退行性脊柱側凸以老年患者為主，患者體質一般較差，加之手術風險較大及術中、術后并發癥較多，因此應盡量縮短融合節段，但融合節段不足所造成的鄰近節段疾病（如椎體滑脫、后凸畸形等）同樣需要慎重考慮。W/AL值可以用于指導融合節段的選擇，但該參數相關研究較少，且用于臨床指導治療的時間較短，因此其價值有待進一步論證。
退變性脊柱側凸是由脊柱退行性變引起，多發于腰椎，常伴椎體傾斜、旋轉、側方移位以及骨盆傾斜等[1]，冠狀面Cobb角 > 10°為診斷標準[2]。臨床發病率為8.3%～68.0%，常見于50歲以上人群，以女性為主[3-5]。退變性脊柱側凸主要臨床癥狀為腰腿痛、間歇性跛行和神經根性痛，保守治療效果不佳，往往需要手術干預。正確選擇融合節段是脊柱側凸手術成功的關鍵，但目前對于融合節段選擇存在較大爭議。現對退變性脊柱側凸手術治療的相關研究作一綜述。
1 退變性脊柱側凸臨床特征
退變性脊柱側凸常發生于椎間盤為退變源的基礎上，可伴發椎管狹窄，頂椎多出現在L2、3椎體或L2、 3、L3、4椎間隙，且多見頂椎旋轉畸形和L4、L5椎體傾斜[6-7]，側方滑移和椎體旋轉是脊柱側凸特征性表現。文獻報道[8]，退變性脊柱側凸Cobb角平均為28°，側凸彎曲進展較快，以每年3°的速度進展，常常需要手術干預。
腰痛是最常見的首發癥狀和主要癥狀，通常出現在凸側，60%～80%患者可出現大范圍下腰痛[9]；疼痛程度與脊柱彎曲度無直接關系，旋轉半脫位和矢狀面失衡可能加劇疼痛程度[10-11]。神經受壓或椎管狹窄患者會出現神經根性癥狀或間歇性跛行。據統計，L4或L5神經根受壓發生率達90%以上[12]。間歇性跛行或放射痛常見于凹側肢體，與小關節肥大和外側半脫位密切相關[13]。與一般退變性疾病不同，脊柱側凸多繼發于相關節段退變、椎體失穩、椎體側移位以及椎體三維旋轉等[14]。Toyone等[15]認為，導致腰腿痛的主要原因是側方滑移椎體的上、下關節突壓迫或牽拉神經根和硬膜囊造成。脊柱側凸進展的危險因素包括[2, 16]：Cobb角 > 30°、椎間盤單側變窄超過20%、椎體側方移位 > 6 mm、側凸頂椎位于L2、3或L3、4椎間隙、椎體旋轉超過Ⅱ度以及L5椎體高于髂嵴連線等。基于退變性脊柱側凸的特點，手術除了要解除壓迫、防止側凸進展，還要考慮腰椎乃至整個脊柱冠狀面、矢狀面的平衡問題[17]，因此融合節段往往比較長。
2 退變性脊柱側凸分型標準及術式選擇
脊柱側凸研究學會分型系統綜合考慮了脊柱整體和局部矢狀面與冠狀面的平衡、穩定以及成人退變性因素，將退行性脊柱側凸分為7個亞型、3個修正型，是較完善的分型系統，可信度較高。但其不足之處為分型較繁瑣，缺少對臨床癥狀的反映，對手術指導意義有限[18]。
Ploumis等[19]將退變性脊柱側凸分為3型，并根據分型提出了術式的選擇標準。Ⅰ型：無椎體旋轉和滑脫、動力位X線片顯示移位 < 2 mm，行單純減壓術；動力位X線片顯示移位 > 2 mm時，行短節段減壓固定融合術。Ⅱ型：椎體旋轉和側方滑脫 < 5 mm且動力位X線片顯示移位 < 2 mm，行單純減壓術；動力位X線片顯示移位 > 2 mm或椎體旋轉和側方滑脫 > 6 mm時，行短節段減壓固定融合術。Ⅲ型：冠狀面和矢狀面失平衡時，行長節段減壓固定融合術。該分型標準臨床實用性相對較強，但缺乏可信度評估。Simmons等[20]根據椎體旋轉畸形和腰椎生理前凸減小程度，將退變性脊柱側凸分成兩種類型，根據分型結果可選擇長節段或短節段固定融合。但由于該分型較簡略，臨床上應用較少。
目前，國內多采用北京大學第一醫院提出的分型標準[21]。Ⅰ型：幾乎無椎體旋轉；Ⅱ型：椎體旋轉、移位明顯；Ⅲ型：椎體重度旋轉和移位，且伴軀干失平衡。以上3種類型根據疼痛程度又分為3個亞型，A型：僅有腰痛；B型：伴有代償側凸的神經根性痛；C型：伴有主側凸的神經根性痛。根據分型結果，ⅠA型選擇以后外側椎間融合為主；ⅠB、ⅠC型以單純減壓為主；Ⅱ型以減壓聯合后外側融合為主；Ⅲ型以前路椎間融合加后路矯形及后外側融合為主。該分型標準簡便實用，對術式選擇具有較強的指導意義，但缺乏不同分型間臨界值的描述，如Cobb角，不便于臨床研究間的比較。
在C7鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）偏離骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）3 cm以上即認為冠狀面失平衡[18]的標準基礎上，邱勇等[22]將退變性脊柱側凸分為3型：A型，C7PL偏離CSVL < 3 cm；B型，C7PL偏向腰椎主彎凹側 > 3 cm；C型，C7PL偏向腰椎主彎凸側 > 3 cm。其中，A、B型以后路截骨矯形為主；C型以后路矯形聯合主彎遠端截骨為主。通過該分型標準可以預測脊柱平衡恢復程度，但未考慮患者臨床癥狀和身體耐受性是其最大不足之處。
2010年，Silva和Lenke綜合患者臨床癥狀、脊柱整體與局部平衡等因素提出另一分型標準[23]。Ⅰ型：僅有下肢放射痛，沒有或輕微背部疼痛，冠狀面Cobb角 < 30°，椎體向前滑移 < 2 mm且骨贅形成，無后凸畸形及側方移位，脊柱在矢狀面、冠狀面保持平衡，行單純減壓術。Ⅱ型：下肢放射痛，伴或不伴背部疼痛，冠狀面Cobb角 < 30°，椎體向前滑移 > 2 mm，且減壓區沒有前骨贅，無腰椎后凸畸形及側方移位，脊柱在矢狀面、冠狀面相對平衡，行病變節段潛行減壓聯合減壓區內固定融合術。Ⅲ型：腰痛、下肢放射痛與脊柱畸形有關，冠狀面Cobb角 > 30°，側方移位 > 2 mm，手術區無前骨贅，無腰椎后凸畸形，脊柱冠狀面、矢狀面相對平衡，手術除必要減壓外，固定融合至少包含整個腰段。Ⅳ型：同Ⅲ型，但存在腰椎后凸畸形，行前后路聯合固定融合，放置融合器。Ⅴ型：脊柱在矢狀面和或冠狀面失平衡但尚未融合，固定融合需延長至胸椎，可聯合截骨術。Ⅵ型：脊柱在矢狀面及冠狀面失平衡且已融合僵硬，實施截骨術。該分型標準在一定程度上克服了既往各分型標準的局限性，臨床上應用較廣泛，但不足之處為未考慮患者年齡及術后并發癥等因素。
3 融合椎的選擇
3.1 近端融合椎
對于退變性脊柱側凸患者，手術治療在冠狀面以固定融合緩解癥狀、改善生活質量為重，其次是畸形的矯正；在矢狀面，固定融合需改善腰椎前凸和恢復正常胸腰椎后凸。對于近端融合椎的選擇，應達到在冠狀面、矢狀面及中立位均處于水平穩定，且避開胸腰段交界區，也不能終止于后壁不完整的椎體、旋轉半脫位和側凸頂椎部位，同時鄰近節段應無明顯退變[20, 24]。另外，存在胸腰段后凸畸形時，融合應跨越后凸畸形節段[25-26]。從生物力學上講，胸廓有效增加了胸椎整體的穩定性，對于退變性脊柱側凸，如果將近端融合椎選擇在T10以上，可以保留脊柱穩定性，減少近端鄰近節段疾病的發生[27]；但也會導致手術風險增加，術后脊柱活動受限及假關節發生率增高等[28]。鑒于此，有學者指出近端融合水平應在中立椎和穩定椎開始[24]。需要注意的是，脊柱側凸上端椎多位于胸腰交界區，由于解剖學和生物力學特性，此區域局部應力較為集中，如將融合椎定在L1或L2，將導致內固定失敗、椎體骨折、鄰近節段退變或交界性后凸等發生率明顯增加[29]。2015年，Zhu等[30]通過對95例患者術后長達7.8年的隨訪，發現近端融合椎選擇至T9以上，術后鄰近節段退變性疾病發生率最低，但患者脊柱活動明顯受限；融合至側彎上端椎，鄰近節段退變性疾病發生率較高；融合至T11或T12可獲得良好效果。因此他們認為當L1或L2為中立椎時，近端融合椎可選擇T11或T12。綜合文獻報道[30-31]，近端融合椎的選擇標準為：①融合椎上終板與鄰近椎間盤應保持水平，以減少剪切應力；②無旋轉或幾乎無旋轉，且后柱完整；③鄰近未融合節段椎間盤及小關節無明顯退變；④相鄰節段應在冠狀面及矢狀面均保持穩定。
3.2 遠端融合椎
目前，對于遠端融合椎選擇至L5或延伸到骶骨存在較大爭議。遠端融合止于L5有諸多優點，如保留了腰骶活動度，降低了手術風險及假關節發生率，但也存在術后早期容易發生L5椎體內固定失敗，常導致矢狀面不平衡[32]；并且L5、S1椎間盤遠期加速退變發生率為61%，進而導致矢狀面不穩，增加翻修手術的可能性。遠端融合至L5的適應證[28, 33-34]包括：①無L5、S1椎間盤明顯退變，伴L5、S1節段滑脫或不穩，腰骶段畸形等情況時，應盡量融合至L5。②L5、S1椎間盤輕度退變，但該節段仍穩定，且雙側髂骨對L5、S1的活動能起到保護作用；③雖L5、S1存在嚴重退變合并椎間盤鈣化，但該節段無不穩跡象。
雖然融合至骶骨能減少因L5、S1節段退變帶來的諸多問題[35]，但其并發癥發生率較高。假關節是融合至骶骨最常見并發癥，發生率達42%，而融合至L5時僅為4%[32]。融合至骶骨加之較大的腰椎前凸度常影響脊柱矢狀面失平衡，進而導致交界性后凸發生率顯著增高[36]。遠端融合至S1的適應證[37]包括：①L5在側凸范圍內且L5、S1椎管需減壓時；②L5、S1節段椎體滑脫或椎間盤退變；③L5、S1節段不穩或有椎板切除手術史；④L5椎體傾斜大于15°。為了防止假關節的發生，推薦椎間融合及附加髂骨螺釘固定。應注意重建脊柱矢狀面及冠狀面平衡是首要原則，尤其矢狀面平衡最重要，其次是重建腰椎生理前凸，最后是矯正腰椎側凸畸形[38]，切勿過度強調畸形的矯正。融合遵循原則[39]：①融合節段需跨過曲線的頂點；②嚴重的橫向半脫位、需要減壓的脊柱節段需納入融合節段中；③融合滑脫和后滑移的椎體；④無法排除相鄰椎間盤不是疼痛源時、椎體不穩時均應一并融合；⑤后凸畸形包含在融合范圍。
4 融合節段選擇
在選擇行長節段或短節段融合時，應在冠狀面和矢狀面上對脊柱穩定性進行評估。原則上，固定融合不能止于旋轉半脫位的椎體，同時必須避開胸椎生理曲度的頂點[40]。伴有椎體旋轉的脊柱側凸行長節段固定融合，對于重建脊柱矢狀面、冠狀面平衡具有重要意義[41]。劉胄等[42]認為長節段融合能更好地矯正脊柱側凸畸形，重建冠狀面平衡，改善側凸頂椎旋轉半脫位。然而隨著融合節段的擴大，相關并發癥也隨之增多，可能需要二次手術[43-44]。理論上，短節段融合能更多地保留患者的脊柱活動度，臨床上已有較多短節段融合手術成功報道，但長期隨訪發現短節段融合不能阻止脊柱側凸進一步加重，且近端交界性后凸發生率較高[45]。
目前，尚無理想參數用于指導臨床選擇單純減壓、短節段固定融合、長節段固定融合等治療方案。而用于評價退行性脊柱側凸的各種參數（如Cobb角、C7PL偏離CSVL的距離、胸椎后凸角、骨盆矢狀面參數、骨盆傾斜角及腰椎前凸角等）均存在局限性。Jiang等[46]通過回顧性研究142例腰椎側凸患者資料，提出了W/AL值，認為該參數可以用于指導融合節段的選擇。W表示側凸寬度，是腰椎側凸段（不包括骨贅）的總寬度；AL表示側凸實際長度。具體測算方法：在冠狀面X線片，首先連接T12上終板中點和L5下終板中點，中點間的距離定義為測量長度（ML），然后平移這條線至側凸兩側邊緣，兩條線之間的線性位移距離即為W。側凸實際長度的計算需要引進三角函數，在矢狀面X線片，首先繪制經過T12上終板中點和L5下終板中點的直線，該直線與通過T12上終板中點的垂直線形成的夾角定義為上側角，然后將測量長度（ML）除以上側角的余弦值即為AL。與其他參數不同，W/AL值橫向能反映脊柱側凸曲度、椎體側方滑移、半脫位等，并利用側凸寬度表明對側畸形的嚴重程度；縱向能系統地評價脊柱側凸、腰椎前凸、椎間隙塌陷或傾斜等的嚴重程度。此外，它還可以量化脊柱側凸的嚴重程度，從而有助于定量比較。Jiang等通過研究提出，當W/AL值 < 0.36時，采用短節段固定融合效果較好；W/AL值 > 0.36時，采用長節段固定融合效果較好。
綜上述，目前臨床術前需要綜合每例患者的具體病變特點以及全身狀況，以確定減壓范圍。考慮到退行性脊柱側凸以老年患者為主，患者體質一般較差，加之手術風險較大及術中、術后并發癥較多，因此應盡量縮短融合節段，但融合節段不足所造成的鄰近節段疾病（如椎體滑脫、后凸畸形等）同樣需要慎重考慮。W/AL值可以用于指導融合節段的選擇，但該參數相關研究較少，且用于臨床指導治療的時間較短，因此其價值有待進一步論證。