引用本文： 李延煒, 洪海森, 劉暉, 丁真奇. TightRope治療下脛腓聯合分離的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 971-974. doi: 10.7507/1002-1892.20160197 復制
下脛腓聯合分離是臨床常見踝關節損傷，踝關節骨折中約13%伴下脛腓聯合韌帶損傷，在需手術治療的踝關節骨折中該比例高達20%[1-3]。下脛腓聯合為微動關節，臨床常用下脛腓螺釘固定治療下脛腓聯合分離，但其為堅強固定，會影響術后關節活動，進而影響踝關節功能的恢復。近年彈性固定、動態固定逐漸被臨床接受，國外已將TightRope、Endbotton等彈性固定方法用于微動關節的治療中，并取得了良好效果[4-6]。2013年6月－2015年6月，我們應用TightRope（Arthrex公司，美國）治療下脛腓聯合分離23例，近期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：①有踝部外傷史；②符合下脛腓聯合分離診斷標準：踝關節正位X線片測量，下脛腓聯合間隙 > 3.9 mm或內側間隙 > 4.3 mm；或者踝關節應力位X線片測量，下脛腓聯合間隙較健側增寬2 mm以上[7-8]。排除標準：①踝部軟組織條件不允許手術；②存在術區周圍炎癥或感染；③基礎疾病不耐受手術；④脛骨干骺端存在骨缺損[9]。
本組男15例，女8例；年齡16～63歲，平均32.3歲。致傷原因：運動傷13例，交通事故傷6例，高處摔傷4例。傷后至手術時間6 h～12 d，平均3.8 d。左側13例，右側10例。患者術前均攝踝關節X線片，內、外踝骨折23例，后踝骨折14例。根據Weber分型標準：A型5例，B型11例，C型7例；根據Lauge-Hansen分型標準：旋后外旋型13例，其中Ⅲ度5例、Ⅳ度8例；旋前外展型7例，其中Ⅱ度3例、Ⅲ度4例；旋前外旋型3例，其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。首先對踝關節骨折進行相應處理，分別作內、外側切口；其中外側切口為以外踝尖為起點，向近端作長8～10 cm切口；內側切口為以內踝尖為中心，作長約3 cm弧形切口。外踝骨折均采用鋼板固定；內踝骨折采用鋼板固定2例、空心釘固定21例；6例后踝骨折造成踝關節失穩，骨折復位后采用加墊片的空心釘固定，8例后踝骨折對踝關節穩定無明顯影響，術中未作處理，術后石膏托外固定踝關節于背伸位。通過大號骨盆點式復位鉗鉗夾內、外踝，復位下脛腓分離。明確復位良好后，在距下脛腓聯合上緣1～2 cm、腓骨外側皮質中央處，用3.5 mm鉆頭垂直于小腿縱軸并于橫截面向前成角30°鉆孔，穿透4層皮質。用導針從骨隧道中穿過，將引導扣（橢圓形扣板）從隧道內拉出至脛骨內側，中止扣（圓形扣板）留于腓骨外側，調整引導扣上纖維線使TightRope兩扣緊密貼附于骨面并處于平整位置，收緊纖維線打結4～5個，線尾端留0.5～1.0 cm埋于腓骨后側以減少皮膚刺激，抽出內側縫線，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后即可開始主動趾背伸及踝關節被動屈伸活動，24～36 h疼痛緩解后行踝關節主動背伸鍛煉。術后6周開始部分負重，3個月后可完全負重。8例行石膏托外固定者，待6周后拆除外固定開始功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量、住院時間以及手術相關并發癥發生情況。攝踝關節X線片觀察骨折愈合情況。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價踝關節功能，總分為100分，其中90～100分為優、75～89分為良、50～74分為一般， < 50分為差。
2 結果
本組手術時間48～93 min，平均68.1 min；術中出血量20～150 mL，平均70.3 mL；住院時間5～13 d，平均7 d。術后6例出現切口炎性反應，其中踝關節內側切口2例、外側切口4例，予石膏托固定并加強換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～30個月，平均16.4個月。X線片復查示，無下脛腓聯合復位失效、無再骨折發生；踝關節骨折均愈合，愈合時間6～12周，平均9.4周。術后10～18個月，平均13.3個月二次手術同時取出鋼板及TightRope。末次隨訪時，踝關節功能AOFAS評分獲優19例、良4例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，右踝關節下脛腓聯合分離（Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，Weber B型）???術前正側位X線片???術前CT???術后3個月正側位X線片???術后3個月CT???術后1年正側位X線片
Figure1.
A 53-year-old female patient with right syndesmotic tibiofibular diastasis (Lauge-Hansen classification: supination-external rotation type and degree IV; Weber type B)???Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films???Preoperative CT???Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation???CT at 3 months after operation???Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 討論
下脛腓聯合為微動關節，當踝關節背伸時，腓骨遠端向后側移動并向外側旋轉，跖屈時恢復原位，外旋時腓骨遠端向內后側移動[10-11]。既往下脛腓聯合分離復位后主要采用下脛腓螺釘固定，術后患者常訴行走時感足部僵硬不適，待取出螺釘或螺釘斷裂后感覺明顯好轉。與螺釘固定相比，TightRope微動固定更符合踝關節生物力學特性。有學者[12]報道相對于下脛腓螺釘固定，TightRope固定后足踝關節功能恢復更好。關節失穩會導致慢性疼痛及創傷性關節炎。研究表明，踝關節損傷后距骨每外移1 mm，脛距關節接觸面減少42%[13]；同樣，下脛腓聯合間隙每增加1 mm，脛距關節面壓強增大43%[14]。Klitzman等[15]研究表明，對于下脛腓聯合損傷, 使用TightRope固定后其生物力學強度與采用1枚直徑3.5 mm下脛腓螺釘三層皮質固定無顯著差異。Schepers[16]回顧了多篇臨床報道及生物力學研究，分析結果表明TightRope與下脛腓螺釘固定在恢復下脛腓穩定性方面無明顯差異。本組術后患者踝關節功能恢復滿意，AOFAS評分優良率達100%，且無復位失效發生。
下脛腓螺釘固定后會限制下脛腓聯合微動活動，如未在下地負重前取出螺釘，患者會感覺足部明顯不適。同時，因下脛腓聯合處反復微動的剪切力，易導致下脛腓螺釘斷裂，增加螺釘取出難度及手術創傷。因此，為避免以上問題發生，臨床多在下脛腓螺釘固定術后3個月、患者踝關節負重前，行第2次手術取出下脛腓螺釘，待1年后骨折愈合再行第3次手術取出鋼板。但TightRope為微動固定，術后不影響下脛腓聯合微動活動，因此無需在患者負重前取出，可待骨折愈合后與鋼板一并手術取出。據報道，僅10%左右患者需單獨手術取出TightRope，且主要與圍手術期局部軟組織激惹有關[16-17]。本組23例均在術后取出踝部鋼板時同時取出TightRope，有效避免了1次手術。我們認為如單純下脛腓分離行TightRope內固定，原則上無需再次手術取出內固定物，但有待相關病例應用總結。
通過本組應用，我們認為采用TightRope治療下脛腓聯合分離需注意以下事項：①TightRope設計上無加壓復位功能，術中需使用髕骨或骨盆復位鉗加壓復位下脛腓分離，證實復位后再行TightRope固定。根據以下標準判斷復位情況：下脛腓重疊寬度約8 mm（約為外踝寬度1/3）、內側間隙 < 4 mm、脛骨關節面中點與距骨關節面中點偏移 < 2 mm或應力位下脛腓聯合間隙較健側增寬2 mm以內[3, 7, 10]。②因無標準壓力指標，TightRope在復位加壓、打結操作時可能加壓不足，為此有學者[18]研發了結合螺栓加壓復位功能的bolt-TightRope System，近期效果優良，但在加壓復位過程中螺栓對脛骨干骺端內側較薄皮質骨壓力較大，存在內固定物內陷的風險，此外內側螺栓切跡較高（約2.5 mm），可能引起皮膚刺激，目前尚無遠期療效報道，有待進一步隨訪觀察。③TightRope的鈦質扣板切跡低，厚度為1.2 mm，但仍有部分患者發生內固定處軟組織激惹表現，這也是TightRope的主要并發癥[19]。本組4例出現踝關節外側切口炎性反應，考慮為TightRope刺激周圍軟組織導致。因此，在操作中應盡量避免將TightRope外側扣板置于腓骨遠端鋼板上，如因腓骨細窄難以同時安裝腓骨鋼板及扣板，可將纖維線綁于腓骨鋼板上作為扣板。同時因纖維線較粗，線結長達6～8 mm，可將其包埋于腓骨后緣。④脛骨內側干骺端皮質薄，尤其是伴骨質疏松患者，負重后內固定物有可能壓迫、突破菲薄的骨皮質，內陷于干骺端，繼而發生內固定物松動，存在術后下脛腓聯合再分離的風險。本組無嚴重骨質疏松患者，因此骨質疏松患者遠期是否發生內固定物內陷并失效仍需觀察。⑤有文獻報道，下脛腓聯合分離采用下脛腓螺釘固定后6周開始負重，出現再下脛腓分離，但功能評分與下脛腓未分離患者比較無明顯差異，提示下脛腓分離不是導致踝關節功能不良的唯一原因[20]。本組下脛腓聯合分離患者均合并踝部骨折，故6周時僅允許部分負重。如有單純下脛腓分離的患者，根據肌腱組織斷裂愈合時間，理論上采用TightRope固定3周后可部分負重，6周完全負重，將明顯減少臥床時間，改善患者生活質量。
綜上述，采用TightRope治療下脛腓聯合分離近期療效優良，其遠期療效有待隨訪觀察。另外有兩點需要進一步研究：第一，對于外翻應力造成的Weber A型腓骨骨折，常位于踝關節水平以上8～10 cm，解剖復位固定腓骨后，術中X線透視示下脛腓間隙可基本恢復，但應力位透視顯示脛腓穩定性不足，是否有必要行下脛腓加壓固定，仍需中遠期隨訪驗證。第二，下脛腓聯合韌帶分為前、中、后3束，因暴力方向不同，下脛腓聯合韌帶斷裂時腓骨下段相對于脛骨下段的移動方向和位置亦不同。Tig htRope常規植入方向為向前成角30°，但前束斷裂時腓骨下段向后移動較多，此時理論上應增大植入角度，但本組均選擇常規角度植入，增加植入角度是否有臨床意義有待觀察總結。
下脛腓聯合分離是臨床常見踝關節損傷，踝關節骨折中約13%伴下脛腓聯合韌帶損傷，在需手術治療的踝關節骨折中該比例高達20%[1-3]。下脛腓聯合為微動關節，臨床常用下脛腓螺釘固定治療下脛腓聯合分離，但其為堅強固定，會影響術后關節活動，進而影響踝關節功能的恢復。近年彈性固定、動態固定逐漸被臨床接受，國外已將TightRope、Endbotton等彈性固定方法用于微動關節的治療中，并取得了良好效果[4-6]。2013年6月－2015年6月，我們應用TightRope（Arthrex公司，美國）治療下脛腓聯合分離23例，近期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：①有踝部外傷史；②符合下脛腓聯合分離診斷標準：踝關節正位X線片測量，下脛腓聯合間隙 > 3.9 mm或內側間隙 > 4.3 mm；或者踝關節應力位X線片測量，下脛腓聯合間隙較健側增寬2 mm以上[7-8]。排除標準：①踝部軟組織條件不允許手術；②存在術區周圍炎癥或感染；③基礎疾病不耐受手術；④脛骨干骺端存在骨缺損[9]。
本組男15例，女8例；年齡16～63歲，平均32.3歲。致傷原因：運動傷13例，交通事故傷6例，高處摔傷4例。傷后至手術時間6 h～12 d，平均3.8 d。左側13例，右側10例。患者術前均攝踝關節X線片，內、外踝骨折23例，后踝骨折14例。根據Weber分型標準：A型5例，B型11例，C型7例；根據Lauge-Hansen分型標準：旋后外旋型13例，其中Ⅲ度5例、Ⅳ度8例；旋前外展型7例，其中Ⅱ度3例、Ⅲ度4例；旋前外旋型3例，其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。首先對踝關節骨折進行相應處理，分別作內、外側切口；其中外側切口為以外踝尖為起點，向近端作長8～10 cm切口；內側切口為以內踝尖為中心，作長約3 cm弧形切口。外踝骨折均采用鋼板固定；內踝骨折采用鋼板固定2例、空心釘固定21例；6例后踝骨折造成踝關節失穩，骨折復位后采用加墊片的空心釘固定，8例后踝骨折對踝關節穩定無明顯影響，術中未作處理，術后石膏托外固定踝關節于背伸位。通過大號骨盆點式復位鉗鉗夾內、外踝，復位下脛腓分離。明確復位良好后，在距下脛腓聯合上緣1～2 cm、腓骨外側皮質中央處，用3.5 mm鉆頭垂直于小腿縱軸并于橫截面向前成角30°鉆孔，穿透4層皮質。用導針從骨隧道中穿過，將引導扣（橢圓形扣板）從隧道內拉出至脛骨內側，中止扣（圓形扣板）留于腓骨外側，調整引導扣上纖維線使TightRope兩扣緊密貼附于骨面并處于平整位置，收緊纖維線打結4～5個，線尾端留0.5～1.0 cm埋于腓骨后側以減少皮膚刺激，抽出內側縫線，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后即可開始主動趾背伸及踝關節被動屈伸活動，24～36 h疼痛緩解后行踝關節主動背伸鍛煉。術后6周開始部分負重，3個月后可完全負重。8例行石膏托外固定者，待6周后拆除外固定開始功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量、住院時間以及手術相關并發癥發生情況。攝踝關節X線片觀察骨折愈合情況。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價踝關節功能，總分為100分，其中90～100分為優、75～89分為良、50～74分為一般， < 50分為差。
2 結果
本組手術時間48～93 min，平均68.1 min；術中出血量20～150 mL，平均70.3 mL；住院時間5～13 d，平均7 d。術后6例出現切口炎性反應，其中踝關節內側切口2例、外側切口4例，予石膏托固定并加強換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～30個月，平均16.4個月。X線片復查示，無下脛腓聯合復位失效、無再骨折發生；踝關節骨折均愈合，愈合時間6～12周，平均9.4周。術后10～18個月，平均13.3個月二次手術同時取出鋼板及TightRope。末次隨訪時，踝關節功能AOFAS評分獲優19例、良4例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，右踝關節下脛腓聯合分離（Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，Weber B型）???術前正側位X線片???術前CT???術后3個月正側位X線片???術后3個月CT???術后1年正側位X線片
Figure1.
A 53-year-old female patient with right syndesmotic tibiofibular diastasis (Lauge-Hansen classification: supination-external rotation type and degree IV; Weber type B)???Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films???Preoperative CT???Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation???CT at 3 months after operation???Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 討論
下脛腓聯合為微動關節，當踝關節背伸時，腓骨遠端向后側移動并向外側旋轉，跖屈時恢復原位，外旋時腓骨遠端向內后側移動[10-11]。既往下脛腓聯合分離復位后主要采用下脛腓螺釘固定，術后患者常訴行走時感足部僵硬不適，待取出螺釘或螺釘斷裂后感覺明顯好轉。與螺釘固定相比，TightRope微動固定更符合踝關節生物力學特性。有學者[12]報道相對于下脛腓螺釘固定，TightRope固定后足踝關節功能恢復更好。關節失穩會導致慢性疼痛及創傷性關節炎。研究表明，踝關節損傷后距骨每外移1 mm，脛距關節接觸面減少42%[13]；同樣，下脛腓聯合間隙每增加1 mm，脛距關節面壓強增大43%[14]。Klitzman等[15]研究表明，對于下脛腓聯合損傷, 使用TightRope固定后其生物力學強度與采用1枚直徑3.5 mm下脛腓螺釘三層皮質固定無顯著差異。Schepers[16]回顧了多篇臨床報道及生物力學研究，分析結果表明TightRope與下脛腓螺釘固定在恢復下脛腓穩定性方面無明顯差異。本組術后患者踝關節功能恢復滿意，AOFAS評分優良率達100%，且無復位失效發生。
下脛腓螺釘固定后會限制下脛腓聯合微動活動，如未在下地負重前取出螺釘，患者會感覺足部明顯不適。同時，因下脛腓聯合處反復微動的剪切力，易導致下脛腓螺釘斷裂，增加螺釘取出難度及手術創傷。因此，為避免以上問題發生，臨床多在下脛腓螺釘固定術后3個月、患者踝關節負重前，行第2次手術取出下脛腓螺釘，待1年后骨折愈合再行第3次手術取出鋼板。但TightRope為微動固定，術后不影響下脛腓聯合微動活動，因此無需在患者負重前取出，可待骨折愈合后與鋼板一并手術取出。據報道，僅10%左右患者需單獨手術取出TightRope，且主要與圍手術期局部軟組織激惹有關[16-17]。本組23例均在術后取出踝部鋼板時同時取出TightRope，有效避免了1次手術。我們認為如單純下脛腓分離行TightRope內固定，原則上無需再次手術取出內固定物，但有待相關病例應用總結。
通過本組應用，我們認為采用TightRope治療下脛腓聯合分離需注意以下事項：①TightRope設計上無加壓復位功能，術中需使用髕骨或骨盆復位鉗加壓復位下脛腓分離，證實復位后再行TightRope固定。根據以下標準判斷復位情況：下脛腓重疊寬度約8 mm（約為外踝寬度1/3）、內側間隙 < 4 mm、脛骨關節面中點與距骨關節面中點偏移 < 2 mm或應力位下脛腓聯合間隙較健側增寬2 mm以內[3, 7, 10]。②因無標準壓力指標，TightRope在復位加壓、打結操作時可能加壓不足，為此有學者[18]研發了結合螺栓加壓復位功能的bolt-TightRope System，近期效果優良，但在加壓復位過程中螺栓對脛骨干骺端內側較薄皮質骨壓力較大，存在內固定物內陷的風險，此外內側螺栓切跡較高（約2.5 mm），可能引起皮膚刺激，目前尚無遠期療效報道，有待進一步隨訪觀察。③TightRope的鈦質扣板切跡低，厚度為1.2 mm，但仍有部分患者發生內固定處軟組織激惹表現，這也是TightRope的主要并發癥[19]。本組4例出現踝關節外側切口炎性反應，考慮為TightRope刺激周圍軟組織導致。因此，在操作中應盡量避免將TightRope外側扣板置于腓骨遠端鋼板上，如因腓骨細窄難以同時安裝腓骨鋼板及扣板，可將纖維線綁于腓骨鋼板上作為扣板。同時因纖維線較粗，線結長達6～8 mm，可將其包埋于腓骨后緣。④脛骨內側干骺端皮質薄，尤其是伴骨質疏松患者，負重后內固定物有可能壓迫、突破菲薄的骨皮質，內陷于干骺端，繼而發生內固定物松動，存在術后下脛腓聯合再分離的風險。本組無嚴重骨質疏松患者，因此骨質疏松患者遠期是否發生內固定物內陷并失效仍需觀察。⑤有文獻報道，下脛腓聯合分離采用下脛腓螺釘固定后6周開始負重，出現再下脛腓分離，但功能評分與下脛腓未分離患者比較無明顯差異，提示下脛腓分離不是導致踝關節功能不良的唯一原因[20]。本組下脛腓聯合分離患者均合并踝部骨折，故6周時僅允許部分負重。如有單純下脛腓分離的患者，根據肌腱組織斷裂愈合時間，理論上采用TightRope固定3周后可部分負重，6周完全負重，將明顯減少臥床時間，改善患者生活質量。
綜上述，采用TightRope治療下脛腓聯合分離近期療效優良，其遠期療效有待隨訪觀察。另外有兩點需要進一步研究：第一，對于外翻應力造成的Weber A型腓骨骨折，常位于踝關節水平以上8～10 cm，解剖復位固定腓骨后，術中X線透視示下脛腓間隙可基本恢復，但應力位透視顯示脛腓穩定性不足，是否有必要行下脛腓加壓固定，仍需中遠期隨訪驗證。第二，下脛腓聯合韌帶分為前、中、后3束，因暴力方向不同，下脛腓聯合韌帶斷裂時腓骨下段相對于脛骨下段的移動方向和位置亦不同。Tig htRope常規植入方向為向前成角30°，但前束斷裂時腓骨下段向后移動較多，此時理論上應增大植入角度，但本組均選擇常規角度植入，增加植入角度是否有臨床意義有待觀察總結。
