引用本文： 李宗原, 唐詩添, 王軍, 張定偉, 石波, 王陶. Masquelet技術聯合組織瓣移植修復骨軟組織復合缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 966-970. doi: 10.7507/1002-1892.20160196 復制
高能量損傷所致開放性骨折術后多并發骨軟組織復合缺損，其發病率呈逐年上升趨勢[1]，臨床處理棘手。2012年8月－2015年4月，我們采用Masquelet技術[2]聯合組織瓣移植治療18例骨軟組織復合缺損，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女7例；年齡23～59歲，平均37.1歲。受傷至本次手術時間15 d～39個月，平均0.9個月。8例為外傷導致的開放性骨折伴骨、軟組織缺損，5例為慢性骨髓炎擴創、感染骨段切除術后，5例為開放性骨折內固定術后創緣感染壞死、骨外露。骨、軟組織缺損部位：脛骨上段4例，脛骨中段8例，脛骨下段4例，足跟外側2例。
1.2 術前準備
術前評估骨、軟組織缺損范圍及部位，對壞死組織及分泌物行細菌培養及藥敏試驗，并選用敏感抗生素控制感染。患側及健側均行正側位Ｘ線片檢查，必要時行CT或MRI檢查，進一步明確骨缺損及感染部位和范圍，指導外固定支架及植釘位置選擇。評估創周組織損傷以及主干血管，設計組織瓣。
入院后均行清創處理，對于創面感染壞死嚴重、膿性分泌物較多的患者需多次清創。清創時盡量保留活性較好組織，徹底清除壞死組織以及感染骨，由淺及深取多處組織（包括膿液、壞死軟組織、死骨、感染骨及髓腔內炎性肉芽等），行細菌培養及藥敏試驗；為利于引流及控制感染，骨缺損處填充敏感抗生素骨水泥鏈珠，負壓封閉引流敷料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）覆蓋創面。清創后靜脈滴注敏感抗生素。間隔4～6 d后再次清創，注意將骨缺損兩端稍加修整，以便抗生素骨水泥植入及后期取出。本組患者清創1～4次，平均2.3次；清創后軟組織缺損范圍5 cm×4 cm～13 cm×11 cm；骨缺損長度（5.7±1.8）cm。待創面肉芽組織紅潤、無明顯壞死組織后行手術治療。本組入院至手術時間為15～27 d，平均18.3 d。
1.3 手術方法
1.3.1 一期手術
①安裝外固定支架：骨折手法復位，糾正旋轉、成角、短縮，安裝外固定支架[創生醫療器械（中國）有限公司]。植釘位置及角度的選擇應充分考慮二期可能行內固定，為內固定物及切口預留足夠位置。植釘時注意避開腓總神經和脛后血管神經束；保持脛骨遠、近關節面平行。
②填充抗生素骨水泥：本組15例選用敏感抗生素混入骨水泥，3例未培養出細菌者按骨水泥與抗生素20∶1比例配置萬古霉素抗生素骨水泥。創面處理完畢后，將抗生素骨水泥填充骨缺損區。本組骨水泥使用40～80 g，平均48.7 g。等待骨水泥硬化時，注意沖洗降溫，減少周圍組織受熱壞死。
③組織瓣修復創面：根據軟組織缺損部位及面積設計組織瓣。小腿近段選擇腓腸肌內（外）側頭肌瓣聯合游離植皮修復；中遠段選擇腓腸神經營養皮瓣、鄰近帶蒂筋膜皮瓣或腓動脈、脛后動脈穿支皮瓣修復。本組應用腓腸神經營養皮瓣10例，腓腸肌內側頭肌瓣聯合游離植皮5例，脛后動脈穿支皮瓣2例；1例缺損位于小腿中段內側者，因小腿后側軟組織損傷較重，采用帶血管蒂股前外側肌瓣游離移植。本組組織瓣切取范圍5 cm×5 cm～17 cm×11 cm。組織瓣下放置多枚引流皮片，保持引流通暢。組織瓣供區行游離植皮修復。
術后根據組織瓣生長愈合情況，靜脈滴注敏感抗生素5～7 d，對于帶蒂組織瓣常規行抗血管痙攣、鎮痛對癥治療；24～72 h后拔除引流皮片。術后注意針道護理，14 d內針道處聚維酮碘敷料包扎，14 d后針道周圍軟組織包裹嚴密后則可不予包扎，囑患者用消毒乙醇棉簽擦拭固定針與皮膚接觸處，2～3次/d，保持清潔干燥，防止針道感染及滲液結痂。術后鼓勵患者適當行肌肉等長收縮訓練，4 d后行膝、踝關節功能鍛煉；2～3周拆線，鼓勵患者扶拐不負重行走。
1.3.2 二期手術
組織瓣修復術后6～8周，創面完全愈合、無感染跡象、紅細胞沉降率及C反應蛋白正常，行二期植骨治療。術前拆除外固定架的連接桿及夾針塊，保留固定針，將拆除的外固定連接桿及夾針塊進行快速高壓蒸汽消毒，術中再次將外固定支架連接。取前內側、前外側或聯合入路，取出填充的抗生素骨水泥，盡量完整保留誘導形成的膜結構，打通遠、近端骨髓腔，在誘導膜內填充自體松質骨。松質骨首選髂骨（本組應用14例，植骨量30～55 g）；若骨缺損范圍大，取雙側髂骨聯合帶血管蒂或單純腓骨棒移植（本組應用4例）。對于脛骨中段骨折，因血供差，愈合率不高，本組5例感染控制較好者，先拆除外固定支架，石膏固定，待釘道愈合后行植骨內固定治療。
植骨術后靜脈使用抗生素1 d，口服抗生素2～4周。術后第2天行X線片檢查評估植骨、骨折復位固定情況；2例骨折固定穩定性欠佳的患者，術后行石膏或支具協助固定2周。5例先拆除外固定支架的脛骨中段骨折患者，術后早期即可開始功能鍛煉；其余患者術后每月復查X線片以評估骨痂生長情況，待植骨區有較多骨痂形成達骨折臨床愈合后，去除外固定支架，行患肢部分負重直至完全負重。
2 結果
一期術后釘道感染6例，經加強消毒護理及口服抗生素后治愈。二期術后患者組織瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間10～38個月，平均24.3個月。植骨均獲骨性愈合，愈合時間15～57周，平均25.3周。患者膝、踝關節功能均恢復良好，二期術后6個月按美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分[3]評定，本組74～98分，平均89.7分；其中優7例，良10例，中1例。
3 典型病例
患者女，40歲。因右小腿機器磨損致骨軟組織缺損15 d入院。右小腿單臂外固定支架固定，小腿下段軟組織缺損面積13 cm×9 cm，創面可見大量膿性分泌物，大量骨質缺損伴骨外露，長度為8 cm，外露骨質發黃；右足末梢循環、感覺良好。創面分泌物細菌培養為洛菲不動桿菌陽性；Ｘ線片示右脛、腓骨骨折外固定支架固定術后，對位對線好。入院后行2次清創，徹底清除壞死骨及軟組織，調整外固定支架遠端固定針位置，清創后骨缺損長度為8.5 cm，骨缺損處填充抗生素骨水泥；設計并切取小腿內后方腓腸神經營養皮瓣（17 cm×10 cm），旋轉覆蓋創面。術后X線片示骨缺損處抗生素骨水泥填充良好，脛骨力線良好。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后6周二期手術取出抗生素骨水泥，髂骨松質骨及游離腓骨棒植骨修復骨缺損。二期術后28周X線片復查示，植骨骨性愈合。患者雙下肢等長，患肢膝、踝關節功能良好；二期術后6個月AOFAS踝與后足功能評分為91分，1年時評分為96分，均獲優。見圖 1。
圖1
典型病例???術前骨軟組織復合缺損伴感染???經2次清創后骨缺損???一期術中填充抗生素骨水泥???一期術中腓腸神經營養皮瓣修復創面???一期術后1個月X線片示脛骨力線良好???一期術后1個月創面閉合???二期術后3 d X線片???二期術后1年X線片示植骨愈合
Figure1.
A typical case ? Defects of bone and soft tissue combined with infection before operation???Bone defect after debridement ? During one-stage operation, the bone defect was repaired with antibiotic cement ? During one-stage operation, the soft tissue defect was repaired with sural neurovascular flap ? X-ray films at 1 month after one-stage operation, showing good force line ? Wound healing at 1 month after one-stage operation ? X-ray films at 3 days after two-stage operation ? X-ray films at 1 year after two-stage operation, showing bone healing
4 討論
4.1 多次清創意義
多次清創便于徹底清除壞死組織，控制感染，并提供良好的營養組織床，為組織瓣成活及植骨骨性愈合奠定良好基礎。傷后骨、軟組織缺損處不宜一期填充抗生素骨水泥及組織瓣修復，因為高能量損傷后即使徹底清創，2周內壞死范圍仍可能擴大。清創后使用持續封閉式負壓引流，較傳統引流管引流具有更好的效果[4]，壞死組織及滲液能有效排出，有效控制細菌生長，組織抵抗力及恢復能力增強。需要注意的是，使用封閉式負壓引流時，一定要保持創面的密閉性，一旦創面與外界相通，負壓將使大量空氣通過創面，大大增加醫院耐藥菌感染幾率。骨缺損處可填充敏感抗生素骨水泥鏈珠，局部抗生素濃度高，病變部位抑菌作用直接[5]，而且鏈珠之間存在間隙，可有效引流，創面感染控制良好，是后期植骨成功的基礎。
4.2 植骨的意義
自體髂骨內含豐富基質干細胞和骨祖細胞，具有很高的成骨細胞分化能力[6]，常作為首選植骨材料；但僅適合短小骨缺損修復，當骨缺損長度 > 6 cm時，即使有良好血供的肌肉覆蓋，髂骨植骨后也難以避免骨吸收。
Masquelet技術誘導形成的生物膜，可誘導骨生成，還能防止周圍軟組織吸收骨質，文獻報道骨缺損修復長度可達25 cm[2]。在臨床實踐中我們發現，若骨缺損過大、過長，自體骨來源有限，可在松質骨植骨的同時，聯合腓骨棒或自體腓骨瓣移植，也可獲得較好效果。
植骨需要掌握一定技巧。松質骨為開放結構，骨細胞的早期營養通過體液接觸獲得，待毛細血管長入后，由血管提供。為保證更多的骨細胞成活以及便于血管盡早長入，需避免移植骨塊過大，三面均有皮質的骨塊需剪開，植骨時需將松質骨植入接觸創面的地方，且將孔隙大的一面與血管豐富的創面接觸。
4.3 Masquelet技術的優點
2000年法國醫生Masquelet報道一種新技術治療大范圍骨缺損，之后不斷有使用該方法成功修復因腫瘤、感染、創傷等造成的骨缺損的報道[7-8]，學者將該方法稱為Masquelet技術。在該技術中，骨水泥作為異物誘導機體產生膜結構，該誘導膜能維持骨缺損區豐富的血供，且具有一定的機械強度，有利于支撐再生空間，產生一個相對獨立、穩定的骨誘導空間[9-11]，為Masquelet技術第2階段膜內植骨成功奠定基礎。
因骨軟組織復合缺損多為感染性骨缺損，感染復發是導致植骨失敗的主要因素[12]。為此，我們在傳統Masquelet技術基礎上，改用帶抗生素骨水泥，植骨前6～8周，骨水泥內的抗生素持續釋放，清除骨缺損區存在的潛在感染；二期植骨術后6～8周誘導膜形成良好時，炎性指標也基本正常。本組骨軟組織復合缺損修復獲得滿意療效。
4.4 植骨后固定方式的選擇
本組均為骨軟組織復合缺損，且大部分為感染性骨缺損，早期只能行外固定支架固定。在植骨時能否改為內固定，尚無明確結論。臨床實踐中我們發現，雖然經過多次清創，但患者由于較長時間靜脈滴注抗生素以及抗生素骨水泥填充治療后，植骨時創面存在大片瘢痕組織，在部分患者血供較差的創面仍可發現部分炎性肉芽。如改為內固定，雖解決了外固定支架易松動、固定不穩定、針孔易感染等問題，但內固定物作為異物，植入創面后也大大增加再感染幾率。且多數患者入院前已經歷較長時間的治療，治療費用高，內固定物植入后如發生再感染將嚴重影響患者治療信心。因此我們認為若外固定未明顯失效，盡可能使用原外固定支架。為提高外固定穩定性，可重新植釘固定。對于脛骨中段骨折，因血供特殊，不愈合率高，若感染控制較好，可拆除外固定支架，石膏固定，待釘道愈合后行植骨內固定治療。
4.5 組織瓣的選擇
隨著顯微外科技術的成熟，各種組織瓣已基本能滿足各類軟組織缺損修復需求[13-15]，但同時合并骨感染性缺損時，其治療策略需更多考慮[16]。有學者報道對于下肢骨、軟組織及主干血管等復合組織缺損，可采用一期游離皮瓣移植治療[17]；利用游離皮瓣修復創面，同時通過血管橋接重建肢體遠端血供。但該術式手術時間長、難度大，對術者顯微外科技術要求高，且術后并發癥多，臨床難以推廣。對于大多數合并軟組織缺損的創傷性骨髓炎患者，其肢端血運一般存在或已經重建，所以采用帶蒂組織瓣移位修復缺損具有更大優勢。本組18例患者小腿軟組織缺損主要位于前方和內側，后外側軟組織較為豐富且隱蔽，很少受損，常作為組織瓣供區。腓腸神經營養皮瓣或穿支皮瓣是以皮膚穿支供血，不犧牲主干血管，成活率高，手術操作簡便，創面感染幾率低。本組均采用鄰近組織瓣覆蓋創面，術后組織瓣全部成活，誘導膜形成良好。
4.6 治療體會
對于開放性骨軟組織復合缺損的治療，不僅需要解決創面外露、感染的問題，還需要修復骨缺損及重建骨的生理功能。傳統觀點認為需創面愈合后植骨，雖然也有文獻報道[18]開放性植骨可獲得較好效果，但是目前首選前者，因為這樣可以避免慢性骨感染的發生。骨搬運技術治療周期長，費用高，治療過程中牽引速度的把握至關重要[19]，否則骨不愈合及針道感染發生率將大大提高。帶皮島的腓骨瓣移植雖然可同時修復軟組織及骨缺損[20]，但可修復的缺損范圍有限。本組采用的Masquelet技術聯合組織瓣移植，可修復較大范圍骨軟組織復合缺損，手術難度不高，感染控制理想。治療過程中我們還有以下體會：①徹底清創，必要時多次清創，充分引流；②填充骨水泥前盡可能對骨塊進行良好復位，否則植骨時復位困難，且易損傷膜結構；③選擇外固定支架固定針進針位置時，要充分考慮骨缺損兩端固定的穩定性和二期手術切口，在保證骨缺損兩端穩定性前提下，盡量遠離二期手術切口，以降低再感染幾率；④選擇二期手術切口和去除骨水泥時，盡量減少膜結構的破壞；⑤植骨前需要打通髓腔，將松質骨孔隙多的一面與創面接觸，植骨后盡可能縫合自體膜結構。
綜上述，Masquelet技術聯合組織瓣移植是治療骨軟組織復合缺損有效方法之一。
高能量損傷所致開放性骨折術后多并發骨軟組織復合缺損，其發病率呈逐年上升趨勢[1]，臨床處理棘手。2012年8月－2015年4月，我們采用Masquelet技術[2]聯合組織瓣移植治療18例骨軟組織復合缺損，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女7例；年齡23～59歲，平均37.1歲。受傷至本次手術時間15 d～39個月，平均0.9個月。8例為外傷導致的開放性骨折伴骨、軟組織缺損，5例為慢性骨髓炎擴創、感染骨段切除術后，5例為開放性骨折內固定術后創緣感染壞死、骨外露。骨、軟組織缺損部位：脛骨上段4例，脛骨中段8例，脛骨下段4例，足跟外側2例。
1.2 術前準備
術前評估骨、軟組織缺損范圍及部位，對壞死組織及分泌物行細菌培養及藥敏試驗，并選用敏感抗生素控制感染。患側及健側均行正側位Ｘ線片檢查，必要時行CT或MRI檢查，進一步明確骨缺損及感染部位和范圍，指導外固定支架及植釘位置選擇。評估創周組織損傷以及主干血管，設計組織瓣。
入院后均行清創處理，對于創面感染壞死嚴重、膿性分泌物較多的患者需多次清創。清創時盡量保留活性較好組織，徹底清除壞死組織以及感染骨，由淺及深取多處組織（包括膿液、壞死軟組織、死骨、感染骨及髓腔內炎性肉芽等），行細菌培養及藥敏試驗；為利于引流及控制感染，骨缺損處填充敏感抗生素骨水泥鏈珠，負壓封閉引流敷料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）覆蓋創面。清創后靜脈滴注敏感抗生素。間隔4～6 d后再次清創，注意將骨缺損兩端稍加修整，以便抗生素骨水泥植入及后期取出。本組患者清創1～4次，平均2.3次；清創后軟組織缺損范圍5 cm×4 cm～13 cm×11 cm；骨缺損長度（5.7±1.8）cm。待創面肉芽組織紅潤、無明顯壞死組織后行手術治療。本組入院至手術時間為15～27 d，平均18.3 d。
1.3 手術方法
1.3.1 一期手術
①安裝外固定支架：骨折手法復位，糾正旋轉、成角、短縮，安裝外固定支架[創生醫療器械（中國）有限公司]。植釘位置及角度的選擇應充分考慮二期可能行內固定，為內固定物及切口預留足夠位置。植釘時注意避開腓總神經和脛后血管神經束；保持脛骨遠、近關節面平行。
②填充抗生素骨水泥：本組15例選用敏感抗生素混入骨水泥，3例未培養出細菌者按骨水泥與抗生素20∶1比例配置萬古霉素抗生素骨水泥。創面處理完畢后，將抗生素骨水泥填充骨缺損區。本組骨水泥使用40～80 g，平均48.7 g。等待骨水泥硬化時，注意沖洗降溫，減少周圍組織受熱壞死。
③組織瓣修復創面：根據軟組織缺損部位及面積設計組織瓣。小腿近段選擇腓腸肌內（外）側頭肌瓣聯合游離植皮修復；中遠段選擇腓腸神經營養皮瓣、鄰近帶蒂筋膜皮瓣或腓動脈、脛后動脈穿支皮瓣修復。本組應用腓腸神經營養皮瓣10例，腓腸肌內側頭肌瓣聯合游離植皮5例，脛后動脈穿支皮瓣2例；1例缺損位于小腿中段內側者，因小腿后側軟組織損傷較重，采用帶血管蒂股前外側肌瓣游離移植。本組組織瓣切取范圍5 cm×5 cm～17 cm×11 cm。組織瓣下放置多枚引流皮片，保持引流通暢。組織瓣供區行游離植皮修復。
術后根據組織瓣生長愈合情況，靜脈滴注敏感抗生素5～7 d，對于帶蒂組織瓣常規行抗血管痙攣、鎮痛對癥治療；24～72 h后拔除引流皮片。術后注意針道護理，14 d內針道處聚維酮碘敷料包扎，14 d后針道周圍軟組織包裹嚴密后則可不予包扎，囑患者用消毒乙醇棉簽擦拭固定針與皮膚接觸處，2～3次/d，保持清潔干燥，防止針道感染及滲液結痂。術后鼓勵患者適當行肌肉等長收縮訓練，4 d后行膝、踝關節功能鍛煉；2～3周拆線，鼓勵患者扶拐不負重行走。
1.3.2 二期手術
組織瓣修復術后6～8周，創面完全愈合、無感染跡象、紅細胞沉降率及C反應蛋白正常，行二期植骨治療。術前拆除外固定架的連接桿及夾針塊，保留固定針，將拆除的外固定連接桿及夾針塊進行快速高壓蒸汽消毒，術中再次將外固定支架連接。取前內側、前外側或聯合入路，取出填充的抗生素骨水泥，盡量完整保留誘導形成的膜結構，打通遠、近端骨髓腔，在誘導膜內填充自體松質骨。松質骨首選髂骨（本組應用14例，植骨量30～55 g）；若骨缺損范圍大，取雙側髂骨聯合帶血管蒂或單純腓骨棒移植（本組應用4例）。對于脛骨中段骨折，因血供差，愈合率不高，本組5例感染控制較好者，先拆除外固定支架，石膏固定，待釘道愈合后行植骨內固定治療。
植骨術后靜脈使用抗生素1 d，口服抗生素2～4周。術后第2天行X線片檢查評估植骨、骨折復位固定情況；2例骨折固定穩定性欠佳的患者，術后行石膏或支具協助固定2周。5例先拆除外固定支架的脛骨中段骨折患者，術后早期即可開始功能鍛煉；其余患者術后每月復查X線片以評估骨痂生長情況，待植骨區有較多骨痂形成達骨折臨床愈合后，去除外固定支架，行患肢部分負重直至完全負重。
2 結果
一期術后釘道感染6例，經加強消毒護理及口服抗生素后治愈。二期術后患者組織瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間10～38個月，平均24.3個月。植骨均獲骨性愈合，愈合時間15～57周，平均25.3周。患者膝、踝關節功能均恢復良好，二期術后6個月按美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分[3]評定，本組74～98分，平均89.7分；其中優7例，良10例，中1例。
3 典型病例
患者女，40歲。因右小腿機器磨損致骨軟組織缺損15 d入院。右小腿單臂外固定支架固定，小腿下段軟組織缺損面積13 cm×9 cm，創面可見大量膿性分泌物，大量骨質缺損伴骨外露，長度為8 cm，外露骨質發黃；右足末梢循環、感覺良好。創面分泌物細菌培養為洛菲不動桿菌陽性；Ｘ線片示右脛、腓骨骨折外固定支架固定術后，對位對線好。入院后行2次清創，徹底清除壞死骨及軟組織，調整外固定支架遠端固定針位置，清創后骨缺損長度為8.5 cm，骨缺損處填充抗生素骨水泥；設計并切取小腿內后方腓腸神經營養皮瓣（17 cm×10 cm），旋轉覆蓋創面。術后X線片示骨缺損處抗生素骨水泥填充良好，脛骨力線良好。術后皮瓣成活，創面Ⅰ期愈合。術后6周二期手術取出抗生素骨水泥，髂骨松質骨及游離腓骨棒植骨修復骨缺損。二期術后28周X線片復查示，植骨骨性愈合。患者雙下肢等長，患肢膝、踝關節功能良好；二期術后6個月AOFAS踝與后足功能評分為91分，1年時評分為96分，均獲優。見圖 1。
圖1
典型病例???術前骨軟組織復合缺損伴感染???經2次清創后骨缺損???一期術中填充抗生素骨水泥???一期術中腓腸神經營養皮瓣修復創面???一期術后1個月X線片示脛骨力線良好???一期術后1個月創面閉合???二期術后3 d X線片???二期術后1年X線片示植骨愈合
Figure1.
A typical case ? Defects of bone and soft tissue combined with infection before operation???Bone defect after debridement ? During one-stage operation, the bone defect was repaired with antibiotic cement ? During one-stage operation, the soft tissue defect was repaired with sural neurovascular flap ? X-ray films at 1 month after one-stage operation, showing good force line ? Wound healing at 1 month after one-stage operation ? X-ray films at 3 days after two-stage operation ? X-ray films at 1 year after two-stage operation, showing bone healing
4 討論
4.1 多次清創意義
多次清創便于徹底清除壞死組織，控制感染，并提供良好的營養組織床，為組織瓣成活及植骨骨性愈合奠定良好基礎。傷后骨、軟組織缺損處不宜一期填充抗生素骨水泥及組織瓣修復，因為高能量損傷后即使徹底清創，2周內壞死范圍仍可能擴大。清創后使用持續封閉式負壓引流，較傳統引流管引流具有更好的效果[4]，壞死組織及滲液能有效排出，有效控制細菌生長，組織抵抗力及恢復能力增強。需要注意的是，使用封閉式負壓引流時，一定要保持創面的密閉性，一旦創面與外界相通，負壓將使大量空氣通過創面，大大增加醫院耐藥菌感染幾率。骨缺損處可填充敏感抗生素骨水泥鏈珠，局部抗生素濃度高，病變部位抑菌作用直接[5]，而且鏈珠之間存在間隙，可有效引流，創面感染控制良好，是后期植骨成功的基礎。
4.2 植骨的意義
自體髂骨內含豐富基質干細胞和骨祖細胞，具有很高的成骨細胞分化能力[6]，常作為首選植骨材料；但僅適合短小骨缺損修復，當骨缺損長度 > 6 cm時，即使有良好血供的肌肉覆蓋，髂骨植骨后也難以避免骨吸收。
Masquelet技術誘導形成的生物膜，可誘導骨生成，還能防止周圍軟組織吸收骨質，文獻報道骨缺損修復長度可達25 cm[2]。在臨床實踐中我們發現，若骨缺損過大、過長，自體骨來源有限，可在松質骨植骨的同時，聯合腓骨棒或自體腓骨瓣移植，也可獲得較好效果。
植骨需要掌握一定技巧。松質骨為開放結構，骨細胞的早期營養通過體液接觸獲得，待毛細血管長入后，由血管提供。為保證更多的骨細胞成活以及便于血管盡早長入，需避免移植骨塊過大，三面均有皮質的骨塊需剪開，植骨時需將松質骨植入接觸創面的地方，且將孔隙大的一面與血管豐富的創面接觸。
4.3 Masquelet技術的優點
2000年法國醫生Masquelet報道一種新技術治療大范圍骨缺損，之后不斷有使用該方法成功修復因腫瘤、感染、創傷等造成的骨缺損的報道[7-8]，學者將該方法稱為Masquelet技術。在該技術中，骨水泥作為異物誘導機體產生膜結構，該誘導膜能維持骨缺損區豐富的血供，且具有一定的機械強度，有利于支撐再生空間，產生一個相對獨立、穩定的骨誘導空間[9-11]，為Masquelet技術第2階段膜內植骨成功奠定基礎。
因骨軟組織復合缺損多為感染性骨缺損，感染復發是導致植骨失敗的主要因素[12]。為此，我們在傳統Masquelet技術基礎上，改用帶抗生素骨水泥，植骨前6～8周，骨水泥內的抗生素持續釋放，清除骨缺損區存在的潛在感染；二期植骨術后6～8周誘導膜形成良好時，炎性指標也基本正常。本組骨軟組織復合缺損修復獲得滿意療效。
4.4 植骨后固定方式的選擇
本組均為骨軟組織復合缺損，且大部分為感染性骨缺損，早期只能行外固定支架固定。在植骨時能否改為內固定，尚無明確結論。臨床實踐中我們發現，雖然經過多次清創，但患者由于較長時間靜脈滴注抗生素以及抗生素骨水泥填充治療后，植骨時創面存在大片瘢痕組織，在部分患者血供較差的創面仍可發現部分炎性肉芽。如改為內固定，雖解決了外固定支架易松動、固定不穩定、針孔易感染等問題，但內固定物作為異物，植入創面后也大大增加再感染幾率。且多數患者入院前已經歷較長時間的治療，治療費用高，內固定物植入后如發生再感染將嚴重影響患者治療信心。因此我們認為若外固定未明顯失效，盡可能使用原外固定支架。為提高外固定穩定性，可重新植釘固定。對于脛骨中段骨折，因血供特殊，不愈合率高，若感染控制較好，可拆除外固定支架，石膏固定，待釘道愈合后行植骨內固定治療。
4.5 組織瓣的選擇
隨著顯微外科技術的成熟，各種組織瓣已基本能滿足各類軟組織缺損修復需求[13-15]，但同時合并骨感染性缺損時，其治療策略需更多考慮[16]。有學者報道對于下肢骨、軟組織及主干血管等復合組織缺損，可采用一期游離皮瓣移植治療[17]；利用游離皮瓣修復創面，同時通過血管橋接重建肢體遠端血供。但該術式手術時間長、難度大，對術者顯微外科技術要求高，且術后并發癥多，臨床難以推廣。對于大多數合并軟組織缺損的創傷性骨髓炎患者，其肢端血運一般存在或已經重建，所以采用帶蒂組織瓣移位修復缺損具有更大優勢。本組18例患者小腿軟組織缺損主要位于前方和內側，后外側軟組織較為豐富且隱蔽，很少受損，常作為組織瓣供區。腓腸神經營養皮瓣或穿支皮瓣是以皮膚穿支供血，不犧牲主干血管，成活率高，手術操作簡便，創面感染幾率低。本組均采用鄰近組織瓣覆蓋創面，術后組織瓣全部成活，誘導膜形成良好。
4.6 治療體會
對于開放性骨軟組織復合缺損的治療，不僅需要解決創面外露、感染的問題，還需要修復骨缺損及重建骨的生理功能。傳統觀點認為需創面愈合后植骨，雖然也有文獻報道[18]開放性植骨可獲得較好效果，但是目前首選前者，因為這樣可以避免慢性骨感染的發生。骨搬運技術治療周期長，費用高，治療過程中牽引速度的把握至關重要[19]，否則骨不愈合及針道感染發生率將大大提高。帶皮島的腓骨瓣移植雖然可同時修復軟組織及骨缺損[20]，但可修復的缺損范圍有限。本組采用的Masquelet技術聯合組織瓣移植，可修復較大范圍骨軟組織復合缺損，手術難度不高，感染控制理想。治療過程中我們還有以下體會：①徹底清創，必要時多次清創，充分引流；②填充骨水泥前盡可能對骨塊進行良好復位，否則植骨時復位困難，且易損傷膜結構；③選擇外固定支架固定針進針位置時，要充分考慮骨缺損兩端固定的穩定性和二期手術切口，在保證骨缺損兩端穩定性前提下，盡量遠離二期手術切口，以降低再感染幾率；④選擇二期手術切口和去除骨水泥時，盡量減少膜結構的破壞；⑤植骨前需要打通髓腔，將松質骨孔隙多的一面與創面接觸，植骨后盡可能縫合自體膜結構。
綜上述，Masquelet技術聯合組織瓣移植是治療骨軟組織復合缺損有效方法之一。
