引用本文： 肖樵蘇, 張先文, 葉俊武, 張喜海, 卓乃強. 應用骨搬運術同期治療合并難治性軟組織缺損的脛骨大段骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 961-965. doi: 10.7507/1002-1892.20160195 復制
目前，交通事故傷等高能量損傷所致的復雜骨折越來越多，軟組織損傷程度較重，治療過程中常發生皮膚軟組織壞死、感染及大段骨缺損等嚴重并發癥[1-3]。難治性皮膚軟組織缺損因創面形態復雜，周圍大量瘢痕組織形成，合并重要神經、血管損傷，單純皮瓣修復困難。2010年1月－2014年12月，我們收治35例合并難治性皮膚軟組織缺損的脛骨大段骨缺損患者，采用Orthofix外固定支架，在嚴格控制牽拉速度及方向的情況下，通過向皮膚軟組織及骨段施加持續牽拉力，同期修復皮膚軟組織缺損與大段骨缺損，獲得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男21例，女14例；年齡18～47歲，平均29歲。左側18例，右側17例。均為交通事故傷導致的Gustilo Ⅲ型開放性脛骨骨折。骨折位于脛骨上1/3段1例，中1/3段19例，下1/3段15例。患者均于傷后4～10 h行單邊動態外固定支架固定，5～10?d后出現脛骨皮膚軟組織壞死、感染并伴有膿性分泌物滲出，經多次清創術后創面未愈合。傷后至本次手術時間為21 d～5個月，平均2個月。入院檢查：患者創面皮膚軟組織炎性水腫嚴重，周圍瘢痕廣泛形成。軟組織缺損位于脛前內側5例，后外側2例，脛前內外側及后內側28例；軟組織缺損范圍6?cm×5?cm～10 cm×8 cm；外露的脛骨斷端顏色發黑。取創面膿性分泌物行常規細菌學檢測示，金黃色葡萄球菌感染16例（46.3%），糞腸球菌感染6例（16.5%），變形桿菌感染7例（21.7%），銅綠假單胞菌感染6例（15.5%）。合并腓腸神經和隱神經損傷29例，小隱靜脈損傷3例，大隱靜脈損傷6例。
1.2 手術方法
全麻后，患者取平臥位，拆除早期安置的外固定支架，徹底清除失活軟組織、肉芽組織及壞死骨（包含骨折端硬化骨）。清除壞死骨后測量骨缺損長度為6～11?cm，平均8?cm。于脛骨前內側遠、近端及擬搬運骨段植釘安置Orthofix外固定支架。為獲得良好血供促進骨痂生成，于脛骨近干骺端軟組織良好處截骨，在擬截骨的脛骨內外側分別作2～3?cm縱切口，分離并顯露截骨部位，切開3～4?cm長骨膜并沿脛骨表面由前向后環形剝開，在骨膜下穿入自制工具引導線鋸并保護骨膜。截骨后以外固定支架延長器向遠端滑動，使截骨端完全分離，再逐漸松開延長器使截骨兩端重新加壓固定。盡量游離縫合皮膚軟組織以縮小創面，對于缺損較大難以直接關閉的創面，生理鹽水、H2O2反復沖洗后以稀聚維酮碘紗布填塞。
1.3 術后處理
術后根據細菌培養及藥敏試驗結果選用抗生素。術后第1天開始每日創面換藥，每次換藥時清除壞死組織，并以稀聚維酮碘紗布填塞未關閉的創面，直至其封閉。術后第2周開始行骨延長治療，4次/d，每次旋轉1/4圈，以1 mm/d速度牽拉延長，達到每日計劃長度后停止。延長1周后攝X線片復查，明確截骨端順利延長；2周后每月攝X線片復查1次，明確延長方向符合脛骨力線。骨延長過程中密切注意患肢末梢血運與感覺變化，釘孔用聚維酮碘紗布包繞濕敷，以減少釘道激惹。鼓勵患者早期行下肢肌肉等長收縮及足踝功能鍛煉，可拄拐行走但禁止患肢負重。待患肢創面完全愈合后出院，遵醫囑繼續每日行骨延長，每月隨訪指導治療。待肢體長度恢復后，停止延長并將骨段加壓固定于遠端骨折端。
2 結果
35例患者均獲隨訪，隨訪時間12～22個月，平均16個月。患者骨缺損全部修復，骨愈合時間為9～20個月，平均15個月；其中4例經骨搬運后骨折斷端延遲愈合，經再次手術取自體髂骨植骨后愈合；未見明顯下肢力線偏移。本組截骨段延長6～11?cm，平均8 cm；停止延長治療后外固定支架繼續保留2～10個月，平均5個月。所有患者治療期間均未出現血管、神經損傷，術后未見骨髓炎、再骨折等并發癥發生。患者創面均愈合，愈合時間1～3個月，平均1.3個月。其中5例外固定支架針道有不同程度感染，經換藥后好轉。拆除外固定支架后2周針道均愈合，采用Johner-Wruhs標準[4]評價療效，獲優26例、良5例、可4例，優良率為88.6%。
3 典型病例
患者男，28歲。交通事故傷致左脛骨中1/3段Gustilo Ⅲ型開放性骨折，急診行清創并外固定支架固定。術后10 d因創面持續感染，再次清創后脛前外側皮膚軟組織缺損面積為8?cm×6?cm，脛前內側皮膚軟組織缺損面積為9 cm×7 cm，脛骨中段外露壞死。14 d后行手術治療。術中清除壞死軟組織及壞死骨，骨缺損長度10?cm，安置Orthofix外固定支架后于脛骨干骺端截骨。因患肢多處軟組織缺損并瘢痕形成，難以行脛骨皮瓣移位修復，術中清創后就近縫合肌肉包埋外露骨段，創面曠置。術后每日換藥，稀聚維酮碘紗布填塞創面直至愈合；外固定支架以4次/ d，每次1/4圈，1 mm/d速度進行骨延長。術后3個月創面愈合封閉，術后18個月骨缺損段愈合，脛骨長度恢復，下肢力線恢復。隨訪至術后19個月見延長骨段礦化良好，原骨折斷端完全愈合，拆除外固定支架。采用Johner-Wruhs標準[4]評價患肢功能為優。見圖 1。
圖1
典型病例????術前外觀????徹底清創后于脛骨近端截骨安置Orthofix外固定支架????術后即刻X線片示脛骨干骺端截骨????術后2個月小腿創面愈合????術后18個月X線片示截骨端完全愈合，礦化良好????術后19個月正側位X線片示小腿力線恢復????術后19個月外觀
Figure1.
A typical case????Preoperative appearance of wound????Fixation of the left tibia with Orthofix after debridement and proximal tibia osteotomy????X-ray film at immediate after operation, showing proximal tibia osteotomy????Healing of soft tissue defect after dressing change and traction at 2 months after operation????X-ray film at 18 months after operation, showing bone union and good mineralization????Anteroposterior and lateral X-ray films at 19 months after operation, showing that lower limb alignment was recovered after removal of external fixator????The appearance of lower limbs at 19 months after operation
4 討論
4.1 難治性皮膚軟組織缺損治療方法的選擇
張盈帆等[5]認為大段骨缺損合并的難治性皮膚軟組織缺損，其治療難度主要體現在以下方面：①皮膚軟組織大面積壞死；②簡單植皮和換藥后創面難以愈合；③創面感染伴分泌物滲出；④伴內固定物或骨、血管等外露。既往采用局部反復清創并以外固定支架固定，皮膚軟組織缺損以皮瓣或肌皮瓣移植修復，后期再植骨加壓治療骨缺損方法，雖能獲得較好療效，但治療時間較長，且需分期手術。骨搬運術作為一種治療骨缺損較成熟有效的手段，能否利用骨搬運同時軟組織牽張生長的特點同期修復軟組織缺損，目前缺乏相關研究[6-8]。
本組患者患肢皮膚軟組織缺損面積大小不一，形態分布多樣，多合并腓腸神經和隱神經損傷及小隱靜脈或大隱靜脈損傷，甚至同時包含脛前內外側及后內側軟組織缺損。患處皮膚軟組織經多次清創后炎性水腫嚴重，瘢痕廣泛形成，使得軟組織游離困難，且脛骨前后方同時多處軟組織缺損或重要血管神經損傷，難以設計切取血供良好皮瓣修復。即使選擇游離皮瓣移植，也需考慮大面積皮瓣的供源、受區軟組織條件較差、血管周徑不同和一期大量血管吻合的難度等問題。
4.2 骨搬運術同期治療皮膚軟組織缺損的適應證
Ilizarov（1989）研究發現，持續牽拉促進細胞分裂增殖并沿力學方向再生不僅適用于骨骼，對骨膜、肌肉、神經、血管、皮膚同樣有效。骨搬運術治療骨缺損的同時使軟組織生長延長，有望同期修復軟組織缺損[9]。運用Ilizarov技術選擇Orthofix外固定支架行脛骨大段缺損骨搬運治療，于術中徹底清創后安置外固定支架，充分游離皮膚軟組織缺損周緣，使其能沿著骨搬運牽張的方向生長[10-12]。隨著不斷牽拉并持續換藥，必要時予以輔助縫合，使皮膚軟組織生長愈合。缺損面積逐漸縮小力求最終封閉，即使缺損不能直接愈合，也可通過在新生肉芽上植皮愈合，實現骨、皮膚軟組織缺損的同期治療。
Orthofix外固定支架骨搬運術與傳統Ilizarov環形固定器相比，手術操作簡便，同期的皮膚軟組織缺損治療也大大簡化。經總結臨床治療經驗，我們認為以下類型患者適合采用這一治療措施：①不能耐受大面積皮瓣或肌皮瓣移植手術者；②皮膚軟組織缺損合并周圍重要血管、神經損傷，難以設計帶神經營養血管蒂的皮瓣移植，同時肌皮瓣、游離皮瓣移植困難；③創周感染持續存在，皮瓣移植后壞死可能性大；④創周大量瘢痕組織形成，軟組織游離困難；⑤軟組織缺損合并骨外露，外露骨感染壞死需手術切除者。該方法的限制在于皮膚軟組織缺損的縱軸不能明顯長于骨搬運長度，而且不能是位于骨搬運段近側的橫形皮膚軟組織缺損。前者因皮膚軟組織的牽拉張力不足難以愈合，但可待肉芽組織填塞創面后局部植皮修復；后者則是因為牽拉力垂直于創面軸線，反而使創面擴大。
4.3 術中處理與骨搬運速度
患肢于徹底清創過程中出現多處面積不等的缺損，骨、神經、血管及肌腱外露必然繼發感染壞死，即使患肢骨折愈合后也會殘留嚴重的功能障礙[13]。因此，術中徹底清創同時就近分離縫合部分肌肉包埋骨、神經、血管及肌腱，顯得尤為重要。何種方法截骨以利于截骨端愈合值得商榷，Eralp等[14]認為相較于克氏針鉆孔后骨刀截骨，經骨皮質線鋸截骨更有利于骨痂生長。Frierson等[15]經比較研究認為，克氏針鉆孔后骨刀截骨對骨痂形成的作用與經骨皮質線鋸截骨無明顯差異，且優于擺鋸截骨。由于需盡可能保護骨膜，克氏針鉆入易造成骨的熱損傷，因此我們選擇傳統線鋸經導向器引導截骨，并原位縫合骨膜。本組選擇于術后第2周開始行骨延長治療，此時術區血腫已開始機化，能有效避免外固定支架延長過程中出血過多。外固定支架延長以4次/d，每次旋轉1/4圈，1 mm/d速度為標準[16]。延長速度過快，局部軟組織張力過大易損傷血管及神經，成骨難以進行，患者對強烈疼痛也難以忍受[17-18]。若患者在延長過程中出現肢體不適或疼痛，需適當延緩延長速度，每周休息2 d或隔天延長1次，緩解后再逐漸恢復原牽拉速度。若延長速度過慢，截骨部分將自然連接，造成治療失敗。故每日分次延長1?mm較合適[19]。由于Orthofix外固定支架為單臂固定，常發生延長段偏移可能。若延長過程中發現骨段偏移，對于前后方向的偏移，可加用“三明治”夾塊調整，內外側偏移則通過松開Schans釘與夾塊重新調整牽引方向，從而使下肢力線恢復正常[20]。
應用Orthofix外固定支架骨搬運術治療下肢大段骨缺損已有諸多報道，且療效確切。本組患者的治療難點在于創傷及長期感染使局部能用于移植的神經營養皮瓣軸線毀損且軟組織水腫滲出嚴重，彈性極差。即使采用游離皮瓣移植也需要廣泛吻合血管維持血供，若強行移植，一旦發生血管危象，感染將難以控制，后續治療極其被動。經骨搬運術治療后取得了良好療效，極大減輕了醫護人員工作量，同時減少了患者痛苦及治療費用。所以，我們認為對于大段脛骨缺損合并難治性皮膚軟組織缺損的患者，如皮瓣治療困難且治療周期長時，采取手術清創，應用Orthofix外固定支架對骨、軟組織持續牽拉，能在骨搬運的同時使軟組織缺損逐漸愈合，是一種簡單直接的軟組織修復方法，又避免了皮瓣手術失敗的風險。但本組例數有限，創面存在繼發軟組織感染甚至骨感染的問題，針對不同類型軟組織缺損的患者需考慮個體化治療方案，有待于在臨床工作中進一步總結。
目前，交通事故傷等高能量損傷所致的復雜骨折越來越多，軟組織損傷程度較重，治療過程中常發生皮膚軟組織壞死、感染及大段骨缺損等嚴重并發癥[1-3]。難治性皮膚軟組織缺損因創面形態復雜，周圍大量瘢痕組織形成，合并重要神經、血管損傷，單純皮瓣修復困難。2010年1月－2014年12月，我們收治35例合并難治性皮膚軟組織缺損的脛骨大段骨缺損患者，采用Orthofix外固定支架，在嚴格控制牽拉速度及方向的情況下，通過向皮膚軟組織及骨段施加持續牽拉力，同期修復皮膚軟組織缺損與大段骨缺損，獲得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男21例，女14例；年齡18～47歲，平均29歲。左側18例，右側17例。均為交通事故傷導致的Gustilo Ⅲ型開放性脛骨骨折。骨折位于脛骨上1/3段1例，中1/3段19例，下1/3段15例。患者均于傷后4～10 h行單邊動態外固定支架固定，5～10?d后出現脛骨皮膚軟組織壞死、感染并伴有膿性分泌物滲出，經多次清創術后創面未愈合。傷后至本次手術時間為21 d～5個月，平均2個月。入院檢查：患者創面皮膚軟組織炎性水腫嚴重，周圍瘢痕廣泛形成。軟組織缺損位于脛前內側5例，后外側2例，脛前內外側及后內側28例；軟組織缺損范圍6?cm×5?cm～10 cm×8 cm；外露的脛骨斷端顏色發黑。取創面膿性分泌物行常規細菌學檢測示，金黃色葡萄球菌感染16例（46.3%），糞腸球菌感染6例（16.5%），變形桿菌感染7例（21.7%），銅綠假單胞菌感染6例（15.5%）。合并腓腸神經和隱神經損傷29例，小隱靜脈損傷3例，大隱靜脈損傷6例。
1.2 手術方法
全麻后，患者取平臥位，拆除早期安置的外固定支架，徹底清除失活軟組織、肉芽組織及壞死骨（包含骨折端硬化骨）。清除壞死骨后測量骨缺損長度為6～11?cm，平均8?cm。于脛骨前內側遠、近端及擬搬運骨段植釘安置Orthofix外固定支架。為獲得良好血供促進骨痂生成，于脛骨近干骺端軟組織良好處截骨，在擬截骨的脛骨內外側分別作2～3?cm縱切口，分離并顯露截骨部位，切開3～4?cm長骨膜并沿脛骨表面由前向后環形剝開，在骨膜下穿入自制工具引導線鋸并保護骨膜。截骨后以外固定支架延長器向遠端滑動，使截骨端完全分離，再逐漸松開延長器使截骨兩端重新加壓固定。盡量游離縫合皮膚軟組織以縮小創面，對于缺損較大難以直接關閉的創面，生理鹽水、H2O2反復沖洗后以稀聚維酮碘紗布填塞。
1.3 術后處理
術后根據細菌培養及藥敏試驗結果選用抗生素。術后第1天開始每日創面換藥，每次換藥時清除壞死組織，并以稀聚維酮碘紗布填塞未關閉的創面，直至其封閉。術后第2周開始行骨延長治療，4次/d，每次旋轉1/4圈，以1 mm/d速度牽拉延長，達到每日計劃長度后停止。延長1周后攝X線片復查，明確截骨端順利延長；2周后每月攝X線片復查1次，明確延長方向符合脛骨力線。骨延長過程中密切注意患肢末梢血運與感覺變化，釘孔用聚維酮碘紗布包繞濕敷，以減少釘道激惹。鼓勵患者早期行下肢肌肉等長收縮及足踝功能鍛煉，可拄拐行走但禁止患肢負重。待患肢創面完全愈合后出院，遵醫囑繼續每日行骨延長，每月隨訪指導治療。待肢體長度恢復后，停止延長并將骨段加壓固定于遠端骨折端。
2 結果
35例患者均獲隨訪，隨訪時間12～22個月，平均16個月。患者骨缺損全部修復，骨愈合時間為9～20個月，平均15個月；其中4例經骨搬運后骨折斷端延遲愈合，經再次手術取自體髂骨植骨后愈合；未見明顯下肢力線偏移。本組截骨段延長6～11?cm，平均8 cm；停止延長治療后外固定支架繼續保留2～10個月，平均5個月。所有患者治療期間均未出現血管、神經損傷，術后未見骨髓炎、再骨折等并發癥發生。患者創面均愈合，愈合時間1～3個月，平均1.3個月。其中5例外固定支架針道有不同程度感染，經換藥后好轉。拆除外固定支架后2周針道均愈合，采用Johner-Wruhs標準[4]評價療效，獲優26例、良5例、可4例，優良率為88.6%。
3 典型病例
患者男，28歲。交通事故傷致左脛骨中1/3段Gustilo Ⅲ型開放性骨折，急診行清創并外固定支架固定。術后10 d因創面持續感染，再次清創后脛前外側皮膚軟組織缺損面積為8?cm×6?cm，脛前內側皮膚軟組織缺損面積為9 cm×7 cm，脛骨中段外露壞死。14 d后行手術治療。術中清除壞死軟組織及壞死骨，骨缺損長度10?cm，安置Orthofix外固定支架后于脛骨干骺端截骨。因患肢多處軟組織缺損并瘢痕形成，難以行脛骨皮瓣移位修復，術中清創后就近縫合肌肉包埋外露骨段，創面曠置。術后每日換藥，稀聚維酮碘紗布填塞創面直至愈合；外固定支架以4次/ d，每次1/4圈，1 mm/d速度進行骨延長。術后3個月創面愈合封閉，術后18個月骨缺損段愈合，脛骨長度恢復，下肢力線恢復。隨訪至術后19個月見延長骨段礦化良好，原骨折斷端完全愈合，拆除外固定支架。采用Johner-Wruhs標準[4]評價患肢功能為優。見圖 1。
圖1
典型病例????術前外觀????徹底清創后于脛骨近端截骨安置Orthofix外固定支架????術后即刻X線片示脛骨干骺端截骨????術后2個月小腿創面愈合????術后18個月X線片示截骨端完全愈合，礦化良好????術后19個月正側位X線片示小腿力線恢復????術后19個月外觀
Figure1.
A typical case????Preoperative appearance of wound????Fixation of the left tibia with Orthofix after debridement and proximal tibia osteotomy????X-ray film at immediate after operation, showing proximal tibia osteotomy????Healing of soft tissue defect after dressing change and traction at 2 months after operation????X-ray film at 18 months after operation, showing bone union and good mineralization????Anteroposterior and lateral X-ray films at 19 months after operation, showing that lower limb alignment was recovered after removal of external fixator????The appearance of lower limbs at 19 months after operation
4 討論
4.1 難治性皮膚軟組織缺損治療方法的選擇
張盈帆等[5]認為大段骨缺損合并的難治性皮膚軟組織缺損，其治療難度主要體現在以下方面：①皮膚軟組織大面積壞死；②簡單植皮和換藥后創面難以愈合；③創面感染伴分泌物滲出；④伴內固定物或骨、血管等外露。既往采用局部反復清創并以外固定支架固定，皮膚軟組織缺損以皮瓣或肌皮瓣移植修復，后期再植骨加壓治療骨缺損方法，雖能獲得較好療效，但治療時間較長，且需分期手術。骨搬運術作為一種治療骨缺損較成熟有效的手段，能否利用骨搬運同時軟組織牽張生長的特點同期修復軟組織缺損，目前缺乏相關研究[6-8]。
本組患者患肢皮膚軟組織缺損面積大小不一，形態分布多樣，多合并腓腸神經和隱神經損傷及小隱靜脈或大隱靜脈損傷，甚至同時包含脛前內外側及后內側軟組織缺損。患處皮膚軟組織經多次清創后炎性水腫嚴重，瘢痕廣泛形成，使得軟組織游離困難，且脛骨前后方同時多處軟組織缺損或重要血管神經損傷，難以設計切取血供良好皮瓣修復。即使選擇游離皮瓣移植，也需考慮大面積皮瓣的供源、受區軟組織條件較差、血管周徑不同和一期大量血管吻合的難度等問題。
4.2 骨搬運術同期治療皮膚軟組織缺損的適應證
Ilizarov（1989）研究發現，持續牽拉促進細胞分裂增殖并沿力學方向再生不僅適用于骨骼，對骨膜、肌肉、神經、血管、皮膚同樣有效。骨搬運術治療骨缺損的同時使軟組織生長延長，有望同期修復軟組織缺損[9]。運用Ilizarov技術選擇Orthofix外固定支架行脛骨大段缺損骨搬運治療，于術中徹底清創后安置外固定支架，充分游離皮膚軟組織缺損周緣，使其能沿著骨搬運牽張的方向生長[10-12]。隨著不斷牽拉并持續換藥，必要時予以輔助縫合，使皮膚軟組織生長愈合。缺損面積逐漸縮小力求最終封閉，即使缺損不能直接愈合，也可通過在新生肉芽上植皮愈合，實現骨、皮膚軟組織缺損的同期治療。
Orthofix外固定支架骨搬運術與傳統Ilizarov環形固定器相比，手術操作簡便，同期的皮膚軟組織缺損治療也大大簡化。經總結臨床治療經驗，我們認為以下類型患者適合采用這一治療措施：①不能耐受大面積皮瓣或肌皮瓣移植手術者；②皮膚軟組織缺損合并周圍重要血管、神經損傷，難以設計帶神經營養血管蒂的皮瓣移植，同時肌皮瓣、游離皮瓣移植困難；③創周感染持續存在，皮瓣移植后壞死可能性大；④創周大量瘢痕組織形成，軟組織游離困難；⑤軟組織缺損合并骨外露，外露骨感染壞死需手術切除者。該方法的限制在于皮膚軟組織缺損的縱軸不能明顯長于骨搬運長度，而且不能是位于骨搬運段近側的橫形皮膚軟組織缺損。前者因皮膚軟組織的牽拉張力不足難以愈合，但可待肉芽組織填塞創面后局部植皮修復；后者則是因為牽拉力垂直于創面軸線，反而使創面擴大。
4.3 術中處理與骨搬運速度
患肢于徹底清創過程中出現多處面積不等的缺損，骨、神經、血管及肌腱外露必然繼發感染壞死，即使患肢骨折愈合后也會殘留嚴重的功能障礙[13]。因此，術中徹底清創同時就近分離縫合部分肌肉包埋骨、神經、血管及肌腱，顯得尤為重要。何種方法截骨以利于截骨端愈合值得商榷，Eralp等[14]認為相較于克氏針鉆孔后骨刀截骨，經骨皮質線鋸截骨更有利于骨痂生長。Frierson等[15]經比較研究認為，克氏針鉆孔后骨刀截骨對骨痂形成的作用與經骨皮質線鋸截骨無明顯差異，且優于擺鋸截骨。由于需盡可能保護骨膜，克氏針鉆入易造成骨的熱損傷，因此我們選擇傳統線鋸經導向器引導截骨，并原位縫合骨膜。本組選擇于術后第2周開始行骨延長治療，此時術區血腫已開始機化，能有效避免外固定支架延長過程中出血過多。外固定支架延長以4次/d，每次旋轉1/4圈，1 mm/d速度為標準[16]。延長速度過快，局部軟組織張力過大易損傷血管及神經，成骨難以進行，患者對強烈疼痛也難以忍受[17-18]。若患者在延長過程中出現肢體不適或疼痛，需適當延緩延長速度，每周休息2 d或隔天延長1次，緩解后再逐漸恢復原牽拉速度。若延長速度過慢，截骨部分將自然連接，造成治療失敗。故每日分次延長1?mm較合適[19]。由于Orthofix外固定支架為單臂固定，常發生延長段偏移可能。若延長過程中發現骨段偏移，對于前后方向的偏移，可加用“三明治”夾塊調整，內外側偏移則通過松開Schans釘與夾塊重新調整牽引方向，從而使下肢力線恢復正常[20]。
應用Orthofix外固定支架骨搬運術治療下肢大段骨缺損已有諸多報道，且療效確切。本組患者的治療難點在于創傷及長期感染使局部能用于移植的神經營養皮瓣軸線毀損且軟組織水腫滲出嚴重，彈性極差。即使采用游離皮瓣移植也需要廣泛吻合血管維持血供，若強行移植，一旦發生血管危象，感染將難以控制，后續治療極其被動。經骨搬運術治療后取得了良好療效，極大減輕了醫護人員工作量，同時減少了患者痛苦及治療費用。所以，我們認為對于大段脛骨缺損合并難治性皮膚軟組織缺損的患者，如皮瓣治療困難且治療周期長時，采取手術清創，應用Orthofix外固定支架對骨、軟組織持續牽拉，能在骨搬運的同時使軟組織缺損逐漸愈合，是一種簡單直接的軟組織修復方法，又避免了皮瓣手術失敗的風險。但本組例數有限，創面存在繼發軟組織感染甚至骨感染的問題，針對不同類型軟組織缺損的患者需考慮個體化治療方案，有待于在臨床工作中進一步總結。
