引用本文： 賀小潔, 姜南, 申麗, 楊智勇, 郝媛媛, 徐揚陽. 改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 930-934. doi: 10.7507/1002-1892.20160188 復制
低鼻和鼻尖圓鈍是國人鼻部形態的主要特征[1]，因此隆鼻和鼻小柱延長成為臨床常見鼻部整形術。開放式鼻部整形術可選擇的材料較多，包括L型硅膠假體、L型硅膠假體聯合耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨聯合顳深筋膜、聚四氟乙烯假體、聚四氟乙烯聯合硅膠假體等，但存在遺留畸形、排斥反應、手術操作復雜、創傷大等缺點[2-5]。2012年8月－2015年8月，我們對52例低鼻伴鼻小柱短小患者行改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女48例；年齡19～45歲，平均27歲。初次鼻整形47例。二次鼻整形5例，其中4例為硅膠假體隆鼻術后，1例為鼻功能整形術后；兩次手術間隔時間為12～18個月，平均15個月；均為首次術后鼻部外形欠佳，無假體外露或感染征象。
1.2 手術方法
1.2.1 假體制備
本組均采用上海索康醫用材料有限公司的膨體聚四氟乙烯假體（商品名：立秀TPLnose04），型號80.0 mm×12.0 mm×6.5 mm×22.0 mm。將假體置于患者鼻背部，其上端位于鼻根黃金點上4?mm處，根據鼻背弧度確定假體長度及厚度。在假體兩側劃出貼合鼻背弧度的曲線，平行于兩側曲線削去腹側材料，使假體腹側平面貼合鼻背弧度。將裁剪后的假體再次置于鼻背部并側面觀察，根據患者要求及實際情況修整假體鼻背，使鼻背面與兩側面過渡自然。根據亞洲人鼻尖美學標準[6]雕刻帽狀鼻尖段，使兩鼻尖表現點的距離為8 mm，重塑鼻尖形態，在鼻尖上段兩側呈20～40°角各作一楔形切口，于腹側呈約15°角楔形切去材料2～3塊，使鼻頭可上下左右移動。假體鼻小柱部位只保留寬約1?mm、長4 mm的材料，并沿兩側切開2 mm，使鼻小柱部位可向腹側90°彎曲。在假體腹側呈魚鱗樣挖除材料4～5塊。最后，將假體置于0.2%甲硝唑溶液浸泡。見圖 1。
圖1
鼻假體大體觀????腹側面????側面??圖 2 ??鼻部外形測量指標示意圖160 ?鼻深：Sn-Prn160 ?鼻尖寬：a1-a2??鼻孔/鼻尖：L/l??鼻唇角：∠β??鼻尖后旋角：∠α ??圖 3 ??患者，女，22歲，因低鼻伴鼻小柱短小行鼻整形術????術前鼻部正位、基底位、左側45°位、左側90°位外觀????術后1年頭顱CT，示假體位置良好????術后1年鼻部正位、基底位、左側45°位、左側90°位外觀
Figure1.
The gross observation of nasal prosthesis ????Ventral view ????Side view??Fig.2?Schematic diagram of the external nose shape parameters ?Nose depth: Sn-Prn ?Nose tip width: a1-a2 ?Nostril/nose tip: L/l ?Nasolabial angle: ∠β ?Nasal tip rotation: ∠α ??Fig.3 ?? A 22-year-old female patient with low nose and short columella, who underwent rhinoplasty ????Preoperative nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position ????The head CT at 1 year after operation, showing good position of the prosthesis ????Nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position at 1 year after operation
1.2.2 手術操作
標記鼻根黃金點、鼻中線及鼻孔緣切口，常規消毒鋪巾，以含1∶20萬U腎上腺素的羅哌卡因局部注射麻醉。沿切口設計線切開皮膚，解除皮下牽連，剪斷提上唇鼻翼肌上側端，充分暴露鼻大翼軟骨，小彎鉗鈍性分離至鼻中隔軟骨與鼻骨交界處，換用眼科剪沿鼻正中在鼻背筋膜下鈍性分離至鼻根黃金點上4 mm，游離降眉肌下側端及部分皺眉肌前端，形成鼻背-鼻小柱一體皮瓣。注入甲硝唑稀釋液見分離的腔隙規則充盈后，在鼻導引器引導下將準備的假體植入腔隙內，固定塑形1?min。將假體尾部縫合固定于兩側鼻翼軟骨內側腳之間，切除縫線下多余假體，覆蓋鼻背-鼻小柱一體皮瓣，觀察鼻部形態滿意后，5-0絲線間斷V-Y推進縫合切口。
1.3 術后處理
術后24 h內冰敷，膠帶疊瓦式固定塑形3 d，預防性抗感染治療3 d。第1、3天切口換藥，第7天拆線。
1.4 療效評價指標
術前及術后7 d、6個月、12個月，以及之后每年隨訪1次。術前及末次隨訪時照相，通過Image Pro-Plus 6.0軟件（Media Cybernetics公司，美國）測量患者鼻長、鼻深、鼻尖寬、鼻孔/鼻尖、鼻唇角、鼻尖后旋角，評價鼻部外形矯正程度（圖 2）；應用超聲測量患者鼻翼軟骨夾角、鼻翼兩頂點距離、鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離，評價鼻內部軟組織改變情況。術后12個月采用頭顱CT觀察假體位置。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚變薄、假體外露等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間7～36個月，平均20.4個月。隨訪期間患者鼻部無明顯不適。術后12個月45例CT復查見假體位于鼻部正中，鼻骨及鼻中隔軟骨、大翼軟骨內側腳的上方，無假體周圍感染、移位等并發癥發生。末次隨訪時，圖片和超聲測量顯示，除鼻孔/鼻尖手術前后比較差異無統計學意義（t=1.618，P=0.112）外，患者鼻部外形及內部軟組織相關評價指標均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、2。患者均對鼻部外形滿意。見圖 3。
表1
患者手術前后鼻部外形相關評價指標比較（n=52，
表2
患者手術前后鼻內部相關軟組織評價指標比較（n=52，3 討論
根據國人的鼻部解剖特征，鼻部整形術不僅需要延長鼻背，也要抬高鼻尖，因此臨床常選用L型硅膠假體、自體組織和同種異體材料聯合的復合假體等。但L型硅膠假體鼻部整形術后存在延遲排斥反應、鼻梁部透光、鼻尖皮膚變薄甚至破潰等缺點[7]；鼻中隔軟骨可切取量少，且制備的支架脆弱，限制了其在鼻部整形術中的應用[8]；肋軟骨切取手術創傷大且供區遺留瘢痕[9]；與鼻中隔軟骨和肋軟骨相比，耳軟骨更常用于鼻整形術，但主要用于改善鼻尖形態[10]。最近自體組織聯合同種異體材料應用逐漸增多，如選擇聚四氟乙烯或硅膠假體抬高鼻背，自體軟骨延長鼻小柱抬高鼻尖。該方法術后并發癥相對較少，但術后鼻部形態改善程度與單純同種異體材料整形術后無顯著差異。
與以上鼻部整形術相比，我們認為改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術具有以下優點。首先，在假體雕刻方面，與硅膠假體弧形挖去腹側面材料不同，該假體腹側面制備了魚鱗狀凹陷，不僅增加了與自體組織間的摩擦力，有效防止假體下滑；同時增大了腹側面的貼服性，使假體在鼻背筋膜的加壓固定下更牢固。假體鼻尖段我們雕刻出符合美學標準的8?mm寬且有凸度的帽狀鼻尖，假體鼻尖部凸度決定了鼻尖飽滿度，同時顯現了鼻尖旋轉度，保證術后鼻尖圓潤上翹。鼻小柱部位只保留寬約1?mm、長4?mm的材料，使其起到引導作用以及防止鼻假體下移。
其次，手術操作方面，術中剪斷了提上唇鼻翼肌上側端，有利于假體植入，同時可防止術后由于部分肌纖維牽連造成的假體偏斜。在鼻根部進行腔隙處理時，游離降眉肌下側端及部分皺眉肌前端，假體放于其下可避免假體活動及階梯畸形的產生。覆蓋鼻假體時將鼻背-鼻小柱一體皮瓣由上方的鼻根部向鼻尖方向推進適當距離，同時鼻孔邊緣切口行V-Y推進縫合。經過上、下兩個方向皮膚的推移，鼻尖部皮膚幾乎無張力縫合，對血運影響小。鼻尖皮膚下的聚四氟乙烯假體允許血管進入，可與皮膚建立血運關系，也降低了鼻尖皮膚損壞的風險[11]。該術式中增加鼻假體的實際長度和上移假體植入的鼻根點，可分別從實際鼻長、視覺效果兩方面延長鼻長。鼻小柱無清晰的骨性解剖，內側腳的小柱段是形成鼻小柱支撐的主要結構[12]。鼻翼軟骨內側腳與鼻中隔軟骨之間無特定的連接結構，僅有膜性鼻中隔存在，因此解剖學上鼻中隔軟骨無法對鼻尖起到有力的支撐作用。該術式中雕刻的假體雖無鼻小柱支撐部分，但連接了鼻中隔軟骨與鼻大翼軟骨，分散了一部分鼻翼軟骨壓力，且縫合固定假體尾側端的同時相當于加強了內側腳，從而使鼻小柱穩定抬高。
鼻部外觀受鼻內部軟組織解剖結構的影響。鼻尖寬度與兩側鼻翼軟骨頂點之間的距離有關，鼻尖精細程度則主要由鼻尖軟組織的厚度決定[13]。超聲檢查顯示術后患者的鼻翼軟骨夾角變小，鼻翼兩頂點距離變短，這是因為縫合固定假體時拉近了大翼軟骨內側腳頂端，使兩頂點距離直接縮小；另一方面縫合皮膚時，V-Y推進皮瓣，周圍被覆組織起到了固定塑形作用，間接縮短了鼻翼兩頂點距離。而鼻翼兩頂點距離與鼻尖寬度相關，故圖片測量術后鼻尖寬度較術前變小。超聲檢查顯示患者術后鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離變大。雖然手術操作時收攏大翼軟骨內側腳會減小鼻翼軟骨夾角，增高鼻小柱使鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離變小；但假體鼻尖段是8?mm寬的向上凸起的圓弧面，不僅增強了鼻翼軟骨的支撐力，也增加了鼻尖軟組織厚度，導致鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離增大，而增大的距離大于減小的距離，故術后效果顯示鼻尖形態能按照假體雕刻的形態顯現。中國人理想的鼻孔/鼻尖比例從基底觀位測量55∶45[14]，錯位V-Y縫合時，鼻孔會有一定拉長但程度有限，所以照片測量顯示手術前后無顯著差異。
任何對鼻部解剖結構完整性的改變都會造成生理上的后遺癥[15]。除非患者有鼻功能障礙，否則只能通過矯正體積或支撐來改善鼻部外觀。本組采用的改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術操作簡便，最大程度減少對鼻部軟組織的損傷，符合現代開放式鼻整形術的總體趨勢[16]。該術式適用于低鼻伴鼻小柱短小或單純鞍鼻、輕中度短鼻畸形、二次鼻整形等。對于重度短鼻畸形者，需同時行鼻內黏膜松弛切口；對于有鼻小柱懸垂的低鼻患者，應適當修飾鼻翼軟骨后再聯合該術式進行矯正。綜上述，在準確掌握手術適應證及手術技巧前提下，采用改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術能獲得滿意療效。
低鼻和鼻尖圓鈍是國人鼻部形態的主要特征[1]，因此隆鼻和鼻小柱延長成為臨床常見鼻部整形術。開放式鼻部整形術可選擇的材料較多，包括L型硅膠假體、L型硅膠假體聯合耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨聯合顳深筋膜、聚四氟乙烯假體、聚四氟乙烯聯合硅膠假體等，但存在遺留畸形、排斥反應、手術操作復雜、創傷大等缺點[2-5]。2012年8月－2015年8月，我們對52例低鼻伴鼻小柱短小患者行改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女48例；年齡19～45歲，平均27歲。初次鼻整形47例。二次鼻整形5例，其中4例為硅膠假體隆鼻術后，1例為鼻功能整形術后；兩次手術間隔時間為12～18個月，平均15個月；均為首次術后鼻部外形欠佳，無假體外露或感染征象。
1.2 手術方法
1.2.1 假體制備
本組均采用上海索康醫用材料有限公司的膨體聚四氟乙烯假體（商品名：立秀TPLnose04），型號80.0 mm×12.0 mm×6.5 mm×22.0 mm。將假體置于患者鼻背部，其上端位于鼻根黃金點上4?mm處，根據鼻背弧度確定假體長度及厚度。在假體兩側劃出貼合鼻背弧度的曲線，平行于兩側曲線削去腹側材料，使假體腹側平面貼合鼻背弧度。將裁剪后的假體再次置于鼻背部并側面觀察，根據患者要求及實際情況修整假體鼻背，使鼻背面與兩側面過渡自然。根據亞洲人鼻尖美學標準[6]雕刻帽狀鼻尖段，使兩鼻尖表現點的距離為8 mm，重塑鼻尖形態，在鼻尖上段兩側呈20～40°角各作一楔形切口，于腹側呈約15°角楔形切去材料2～3塊，使鼻頭可上下左右移動。假體鼻小柱部位只保留寬約1?mm、長4 mm的材料，并沿兩側切開2 mm，使鼻小柱部位可向腹側90°彎曲。在假體腹側呈魚鱗樣挖除材料4～5塊。最后，將假體置于0.2%甲硝唑溶液浸泡。見圖 1。
圖1
鼻假體大體觀????腹側面????側面??圖 2 ??鼻部外形測量指標示意圖160 ?鼻深：Sn-Prn160 ?鼻尖寬：a1-a2??鼻孔/鼻尖：L/l??鼻唇角：∠β??鼻尖后旋角：∠α ??圖 3 ??患者，女，22歲，因低鼻伴鼻小柱短小行鼻整形術????術前鼻部正位、基底位、左側45°位、左側90°位外觀????術后1年頭顱CT，示假體位置良好????術后1年鼻部正位、基底位、左側45°位、左側90°位外觀
Figure1.
The gross observation of nasal prosthesis ????Ventral view ????Side view??Fig.2?Schematic diagram of the external nose shape parameters ?Nose depth: Sn-Prn ?Nose tip width: a1-a2 ?Nostril/nose tip: L/l ?Nasolabial angle: ∠β ?Nasal tip rotation: ∠α ??Fig.3 ?? A 22-year-old female patient with low nose and short columella, who underwent rhinoplasty ????Preoperative nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position ????The head CT at 1 year after operation, showing good position of the prosthesis ????Nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position at 1 year after operation
1.2.2 手術操作
標記鼻根黃金點、鼻中線及鼻孔緣切口，常規消毒鋪巾，以含1∶20萬U腎上腺素的羅哌卡因局部注射麻醉。沿切口設計線切開皮膚，解除皮下牽連，剪斷提上唇鼻翼肌上側端，充分暴露鼻大翼軟骨，小彎鉗鈍性分離至鼻中隔軟骨與鼻骨交界處，換用眼科剪沿鼻正中在鼻背筋膜下鈍性分離至鼻根黃金點上4 mm，游離降眉肌下側端及部分皺眉肌前端，形成鼻背-鼻小柱一體皮瓣。注入甲硝唑稀釋液見分離的腔隙規則充盈后，在鼻導引器引導下將準備的假體植入腔隙內，固定塑形1?min。將假體尾部縫合固定于兩側鼻翼軟骨內側腳之間，切除縫線下多余假體，覆蓋鼻背-鼻小柱一體皮瓣，觀察鼻部形態滿意后，5-0絲線間斷V-Y推進縫合切口。
1.3 術后處理
術后24 h內冰敷，膠帶疊瓦式固定塑形3 d，預防性抗感染治療3 d。第1、3天切口換藥，第7天拆線。
1.4 療效評價指標
術前及術后7 d、6個月、12個月，以及之后每年隨訪1次。術前及末次隨訪時照相，通過Image Pro-Plus 6.0軟件（Media Cybernetics公司，美國）測量患者鼻長、鼻深、鼻尖寬、鼻孔/鼻尖、鼻唇角、鼻尖后旋角，評價鼻部外形矯正程度（圖 2）；應用超聲測量患者鼻翼軟骨夾角、鼻翼兩頂點距離、鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離，評價鼻內部軟組織改變情況。術后12個月采用頭顱CT觀察假體位置。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚變薄、假體外露等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間7～36個月，平均20.4個月。隨訪期間患者鼻部無明顯不適。術后12個月45例CT復查見假體位于鼻部正中，鼻骨及鼻中隔軟骨、大翼軟骨內側腳的上方，無假體周圍感染、移位等并發癥發生。末次隨訪時，圖片和超聲測量顯示，除鼻孔/鼻尖手術前后比較差異無統計學意義（t=1.618，P=0.112）外，患者鼻部外形及內部軟組織相關評價指標均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、2。患者均對鼻部外形滿意。見圖 3。
表1
患者手術前后鼻部外形相關評價指標比較（n=52，
表2
患者手術前后鼻內部相關軟組織評價指標比較（n=52，3 討論
根據國人的鼻部解剖特征，鼻部整形術不僅需要延長鼻背，也要抬高鼻尖，因此臨床常選用L型硅膠假體、自體組織和同種異體材料聯合的復合假體等。但L型硅膠假體鼻部整形術后存在延遲排斥反應、鼻梁部透光、鼻尖皮膚變薄甚至破潰等缺點[7]；鼻中隔軟骨可切取量少，且制備的支架脆弱，限制了其在鼻部整形術中的應用[8]；肋軟骨切取手術創傷大且供區遺留瘢痕[9]；與鼻中隔軟骨和肋軟骨相比，耳軟骨更常用于鼻整形術，但主要用于改善鼻尖形態[10]。最近自體組織聯合同種異體材料應用逐漸增多，如選擇聚四氟乙烯或硅膠假體抬高鼻背，自體軟骨延長鼻小柱抬高鼻尖。該方法術后并發癥相對較少，但術后鼻部形態改善程度與單純同種異體材料整形術后無顯著差異。
與以上鼻部整形術相比，我們認為改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術具有以下優點。首先，在假體雕刻方面，與硅膠假體弧形挖去腹側面材料不同，該假體腹側面制備了魚鱗狀凹陷，不僅增加了與自體組織間的摩擦力，有效防止假體下滑；同時增大了腹側面的貼服性，使假體在鼻背筋膜的加壓固定下更牢固。假體鼻尖段我們雕刻出符合美學標準的8?mm寬且有凸度的帽狀鼻尖，假體鼻尖部凸度決定了鼻尖飽滿度，同時顯現了鼻尖旋轉度，保證術后鼻尖圓潤上翹。鼻小柱部位只保留寬約1?mm、長4?mm的材料，使其起到引導作用以及防止鼻假體下移。
其次，手術操作方面，術中剪斷了提上唇鼻翼肌上側端，有利于假體植入，同時可防止術后由于部分肌纖維牽連造成的假體偏斜。在鼻根部進行腔隙處理時，游離降眉肌下側端及部分皺眉肌前端，假體放于其下可避免假體活動及階梯畸形的產生。覆蓋鼻假體時將鼻背-鼻小柱一體皮瓣由上方的鼻根部向鼻尖方向推進適當距離，同時鼻孔邊緣切口行V-Y推進縫合。經過上、下兩個方向皮膚的推移，鼻尖部皮膚幾乎無張力縫合，對血運影響小。鼻尖皮膚下的聚四氟乙烯假體允許血管進入，可與皮膚建立血運關系，也降低了鼻尖皮膚損壞的風險[11]。該術式中增加鼻假體的實際長度和上移假體植入的鼻根點，可分別從實際鼻長、視覺效果兩方面延長鼻長。鼻小柱無清晰的骨性解剖，內側腳的小柱段是形成鼻小柱支撐的主要結構[12]。鼻翼軟骨內側腳與鼻中隔軟骨之間無特定的連接結構，僅有膜性鼻中隔存在，因此解剖學上鼻中隔軟骨無法對鼻尖起到有力的支撐作用。該術式中雕刻的假體雖無鼻小柱支撐部分，但連接了鼻中隔軟骨與鼻大翼軟骨，分散了一部分鼻翼軟骨壓力，且縫合固定假體尾側端的同時相當于加強了內側腳，從而使鼻小柱穩定抬高。
鼻部外觀受鼻內部軟組織解剖結構的影響。鼻尖寬度與兩側鼻翼軟骨頂點之間的距離有關，鼻尖精細程度則主要由鼻尖軟組織的厚度決定[13]。超聲檢查顯示術后患者的鼻翼軟骨夾角變小，鼻翼兩頂點距離變短，這是因為縫合固定假體時拉近了大翼軟骨內側腳頂端，使兩頂點距離直接縮小；另一方面縫合皮膚時，V-Y推進皮瓣，周圍被覆組織起到了固定塑形作用，間接縮短了鼻翼兩頂點距離。而鼻翼兩頂點距離與鼻尖寬度相關，故圖片測量術后鼻尖寬度較術前變小。超聲檢查顯示患者術后鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離變大。雖然手術操作時收攏大翼軟骨內側腳會減小鼻翼軟骨夾角，增高鼻小柱使鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離變小；但假體鼻尖段是8?mm寬的向上凸起的圓弧面，不僅增強了鼻翼軟骨的支撐力，也增加了鼻尖軟組織厚度，導致鼻尖至兩鼻翼頂點連線距離增大，而增大的距離大于減小的距離，故術后效果顯示鼻尖形態能按照假體雕刻的形態顯現。中國人理想的鼻孔/鼻尖比例從基底觀位測量55∶45[14]，錯位V-Y縫合時，鼻孔會有一定拉長但程度有限，所以照片測量顯示手術前后無顯著差異。
任何對鼻部解剖結構完整性的改變都會造成生理上的后遺癥[15]。除非患者有鼻功能障礙，否則只能通過矯正體積或支撐來改善鼻部外觀。本組采用的改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術操作簡便，最大程度減少對鼻部軟組織的損傷，符合現代開放式鼻整形術的總體趨勢[16]。該術式適用于低鼻伴鼻小柱短小或單純鞍鼻、輕中度短鼻畸形、二次鼻整形等。對于重度短鼻畸形者，需同時行鼻內黏膜松弛切口；對于有鼻小柱懸垂的低鼻患者，應適當修飾鼻翼軟骨后再聯合該術式進行矯正。綜上述，在準確掌握手術適應證及手術技巧前提下，采用改良式聚四氟乙烯假體隆鼻術能獲得滿意療效。
