引用本文： 李盛州, 吳可晚, 謝路, 陳琳. 改良雙克氏針髓內固定法治療近節指骨基底部關節外骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 935-938. doi: 10.7507/1002-1892.20160189 復制
近節指骨骨折臨床上較常見，基底部關節外骨折是其中一種類型。目前，對于掌指骨骨折可選擇克氏針[1]、微型接骨板[2-4]內固定以及微型外固定架[5-6]固定等。但由于基底部骨折塊較小，用微型接骨板固定難度較大；微型外固定架固定費用較高，且掌指關節早期不能活動；交叉克氏針固定易干擾側腱束，引發粘連，影響指間關節活動；傳統克氏針髓內固定，因固定了掌指關節，限制關節早期功能鍛煉[7]257-275。為了達到可靠固定以及允許早期功能鍛煉，以利于手功能恢復的目的，2012年6月－2015年11月，我們采用改良雙克氏針髓內固定法（不固定掌指關節）治療18例（18指）近節指骨基底部關節外骨折，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女2例；年齡21～57歲，平均31歲。致傷原因：擊打傷10例，摔傷4例，機器絞傷1例，暴力扭傷1例，擠壓傷1例，切割傷1例。左手7例，右手11例。損傷指別：小指16例，環指1例，示指1例。均為新鮮骨折；傷后至手術時間為3 h～4 d，平均2 d。閉合骨折17例，開放骨折1例。傷指均存在不同程度腫脹、畸形，伸屈活動受限，但無伸指肌腱斷裂。X線片檢查示，橫形骨折14例，橫斜形骨折4例。
1.2 手術方法
本組均在臂叢神經阻滯麻醉下手術。其中1例開放骨折行常規清創后直視下復位骨折。17例閉合骨折行有限切開復位，作近節指骨基底背側S形切口，長約1.5 cm，沿伸肌腱表層游離皮膚，顯露伸指肌腱；于肌腱正中縱行切開約1.5 cm，顯露基底部骨折端，在直視下牽引復位。骨折復位后，掌指關節屈曲約80°，牽引并維持復位，從掌側將近節指骨基底部推向背側。于掌骨頭背側伸指肌腱兩旁，平行于近節指骨縱軸略傾向掌側，經掌指關節腔并緊貼掌骨頭，將2枚直徑1.0 mm克氏針經近節指骨基底關節面植入指骨髓腔，達指骨頭軟骨下骨。克氏針近端折彎、剪短并置于皮外。用5-0可吸收線縫合伸肌腱和皮下，5-0絲線縫合皮膚。
1.3 術后處理
術后采用石膏托固定手指于功能位。術后2 d開始主動屈伸掌指關節及指間關節，2周后拆除石膏，4周后拔除克氏針。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無針道感染發生。術后X線片復查示，骨折均解剖復位；4周時骨折無移位，均達臨床愈合；8周時達骨性愈合。克氏針無變形、松動或斷裂。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。掌指關節活動無疼痛，術后３個月活動范圍達（88.1±2.3）°，與健側（88.8±2.6）°比較，差異無統計學意義（t=1.73，P=0.10）。患指屈伸活動均正常，術后6個月按照手指總主動活動度（total active motion，TAM）評價標準[7]466，TAM為245～275°，平均263°；均為優。
3 典型病例
患者男，57歲。因摔倒致左小指疼痛畸形、活動障礙5 h入院。查體：左小指旋轉、外展畸形，主動伸屈受限，近節指骨基底壓痛，有異常活動。X線片示左小指近節指骨基底部關節外橫斜形骨折。臂叢神經阻滯麻醉下，有限切開復位后，采用2枚直徑1.0?mm克氏針髓內固定骨折。2 d后開始功能鍛煉，4周后拔除克氏針。術后X線片示骨折達解剖復位；4周時骨折無移位，達臨床愈合；8周時骨折達骨性愈合。患者獲隨訪12個月，掌指關節活動范圍為90°，與健側90°一致；按照手指TAM評價標準，TAM為260°，手指功能獲優。見圖 1。
圖1
典型病例????術前X線片????術后1 d X線片示骨折解剖復位??? ?術后2個月X線片示骨折愈合????術后3個月手指屈伸功能
Figure1.
A typical case ????Preoperative X-ray film ????X-ray films at 1 day after operation, showing anatomical reduction ???? X-ray films at 2 months after operation, showing healing of fracture ????Extension and flexion of the injured finger at 3 months after operation
4 討論
4.1 改良雙克氏針髓內固定法的原理
第2～5掌指關節是由掌骨頭和近節指骨基底構成的球窩關節，掌骨頭背側部的兩側凹陷，關節面背側窄、掌側寬，同時由于掌指關節囊較松弛[7]257-275，故骨折復位后，施加于基底部從掌側向背側的推力，能使近節指骨基底向背側移位以便于克氏針從基底進針植入髓腔內，而不需穿過掌骨頭后再植入近節指骨，從而克服了克氏針髓內固定掌指關節的缺點。為恢復手部功能，手部骨折要求解剖復位，但閉合復位對醫師要求較高[8]，為此建議于骨折端背側作一長約1.5?cm小切口，有限分離，只需顯露骨折端，直視下復位，既達到滿意復位，又保護骨折塊血運。單枚克氏針固定易引起旋轉移位和側方成角移位，2枚克氏針有較好抗旋轉作用和矯正側方成角畸形作用，使固定更牢靠，適應早期功能鍛煉。當掌指關節和指間關節屈曲時，背側伸指肌腱起到了張力帶作用，對骨折端產生加壓作用，有利于骨折愈合[9]。改良雙克氏針髓內固定法符合手部骨折治療原則：力求達到解剖復位、輕便又牢固的固定以及允許早期活動與功能鍛煉[10]。
4.2 改良雙克氏針髓內固定法的優缺點及適應證
不經關節的內固定治療手部骨折是手外科的一大進展，是手部骨關節損傷治療上的一大技術改進，有效防止了術后肌腱粘連，促進手部血液循環，加速了骨折愈合和軟組織的修復[11]。微型鋼板螺釘近年來已普遍應用于手部骨折的固定，且療效肯定[10，12-13]，但由于基底部骨折塊較小，易劈裂，用微型鋼板螺釘固定要求骨折塊長度至少為螺釘直徑3倍[14]，當骨折塊過小時，微型鋼板不適用。另外，雖然微型鋼板固定能滿足早期功能鍛煉要求，但術中需要剝離較多軟組織，并置于肌腱下，易造成粘連和肌腱磨損[15-16]。用微型外固定架治療需固定掌指關節[5-6]，不利于早期功能鍛煉，且費用較高。由于近節指骨的四周幾乎均有肌腱存在，交叉克氏針固定，易將內固定物穿經和留置在肌腱內，影響肌腱滑動，增加了肌腱粘連的發生風險，不利于術后功能鍛煉。而傳統克氏針髓內固定法[7]257-275，雖然避免了將內固定物穿經和留置在肌腱內，但因固定了掌指關節，故不利于早期功能鍛煉。
為了有效地固定基底部過小骨折塊，同時兼顧早期功能鍛煉，我們對克氏針髓內固定法進行了改良，即采用2枚克氏針固定，但不固定掌指關節，術后掌指關節可主動屈伸。本組18例均采用改良雙克氏針髓內固定法治療，術中通過有限切開直視下復位，骨折均達解剖復位，固定可靠；術后2 d即可開始活動掌指關節和指間關節，且骨折無移位發生，術后8周均達骨性愈合，患指功能恢復較好，掌指關節活動度與健側相比無顯著差異。因此，我們認為與上述治療方法相比，采用改良雙克氏針髓內固定法治療近節指骨基底部關節外骨折，具有以下優點：①不受基底骨折塊大小的限制，術中無需剝離較多軟組織，克氏針不穿經和留置在肌腱內，損傷小，有利于骨折愈合；②不固定掌指關節，術后能早期活動掌指關節，有利于手功能恢復；③手術操作簡便。雖然髓內穿針對近節指骨基底關節面造成了損傷，但克氏針直徑較小，僅為1.0 mm，對關節面影響較小，本組患者術后均未發生創傷性關節炎。但該方法僅適用于關節外骨折，包括橫形、橫斜形、斜形骨折。
4.3 注意事項
①骨折復位后應屈曲掌指關節約80°，牽引并維持復位，從掌側將近節指骨基底部推向背側，以利于植入髓內克氏針。②經皮穿針時，注意避開伸指肌腱，從伸指肌腱兩旁進針，以免限制肌腱滑行，不利于早期功能鍛煉。③避免于近節指骨基底關節面處反復穿針，以免損傷關節軟骨。④雙克氏針盡可能對稱植入近節指骨髓腔內，并達指骨頭軟骨下骨，以減少側方成角畸形發生可能，提高固定的可靠性。⑤應根據近節指骨骨髓腔大小選擇適當直徑克氏針，克氏針過細會降低固定強度，過粗會導致第2枚克氏針植入困難。
近節指骨骨折臨床上較常見，基底部關節外骨折是其中一種類型。目前，對于掌指骨骨折可選擇克氏針[1]、微型接骨板[2-4]內固定以及微型外固定架[5-6]固定等。但由于基底部骨折塊較小，用微型接骨板固定難度較大；微型外固定架固定費用較高，且掌指關節早期不能活動；交叉克氏針固定易干擾側腱束，引發粘連，影響指間關節活動；傳統克氏針髓內固定，因固定了掌指關節，限制關節早期功能鍛煉[7]257-275。為了達到可靠固定以及允許早期功能鍛煉，以利于手功能恢復的目的，2012年6月－2015年11月，我們采用改良雙克氏針髓內固定法（不固定掌指關節）治療18例（18指）近節指骨基底部關節外骨折，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女2例；年齡21～57歲，平均31歲。致傷原因：擊打傷10例，摔傷4例，機器絞傷1例，暴力扭傷1例，擠壓傷1例，切割傷1例。左手7例，右手11例。損傷指別：小指16例，環指1例，示指1例。均為新鮮骨折；傷后至手術時間為3 h～4 d，平均2 d。閉合骨折17例，開放骨折1例。傷指均存在不同程度腫脹、畸形，伸屈活動受限，但無伸指肌腱斷裂。X線片檢查示，橫形骨折14例，橫斜形骨折4例。
1.2 手術方法
本組均在臂叢神經阻滯麻醉下手術。其中1例開放骨折行常規清創后直視下復位骨折。17例閉合骨折行有限切開復位，作近節指骨基底背側S形切口，長約1.5 cm，沿伸肌腱表層游離皮膚，顯露伸指肌腱；于肌腱正中縱行切開約1.5 cm，顯露基底部骨折端，在直視下牽引復位。骨折復位后，掌指關節屈曲約80°，牽引并維持復位，從掌側將近節指骨基底部推向背側。于掌骨頭背側伸指肌腱兩旁，平行于近節指骨縱軸略傾向掌側，經掌指關節腔并緊貼掌骨頭，將2枚直徑1.0 mm克氏針經近節指骨基底關節面植入指骨髓腔，達指骨頭軟骨下骨。克氏針近端折彎、剪短并置于皮外。用5-0可吸收線縫合伸肌腱和皮下，5-0絲線縫合皮膚。
1.3 術后處理
術后采用石膏托固定手指于功能位。術后2 d開始主動屈伸掌指關節及指間關節，2周后拆除石膏，4周后拔除克氏針。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無針道感染發生。術后X線片復查示，骨折均解剖復位；4周時骨折無移位，均達臨床愈合；8周時達骨性愈合。克氏針無變形、松動或斷裂。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。掌指關節活動無疼痛，術后３個月活動范圍達（88.1±2.3）°，與健側（88.8±2.6）°比較，差異無統計學意義（t=1.73，P=0.10）。患指屈伸活動均正常，術后6個月按照手指總主動活動度（total active motion，TAM）評價標準[7]466，TAM為245～275°，平均263°；均為優。
3 典型病例
患者男，57歲。因摔倒致左小指疼痛畸形、活動障礙5 h入院。查體：左小指旋轉、外展畸形，主動伸屈受限，近節指骨基底壓痛，有異常活動。X線片示左小指近節指骨基底部關節外橫斜形骨折。臂叢神經阻滯麻醉下，有限切開復位后，采用2枚直徑1.0?mm克氏針髓內固定骨折。2 d后開始功能鍛煉，4周后拔除克氏針。術后X線片示骨折達解剖復位；4周時骨折無移位，達臨床愈合；8周時骨折達骨性愈合。患者獲隨訪12個月，掌指關節活動范圍為90°，與健側90°一致；按照手指TAM評價標準，TAM為260°，手指功能獲優。見圖 1。
圖1
典型病例????術前X線片????術后1 d X線片示骨折解剖復位??? ?術后2個月X線片示骨折愈合????術后3個月手指屈伸功能
Figure1.
A typical case ????Preoperative X-ray film ????X-ray films at 1 day after operation, showing anatomical reduction ???? X-ray films at 2 months after operation, showing healing of fracture ????Extension and flexion of the injured finger at 3 months after operation
4 討論
4.1 改良雙克氏針髓內固定法的原理
第2～5掌指關節是由掌骨頭和近節指骨基底構成的球窩關節，掌骨頭背側部的兩側凹陷，關節面背側窄、掌側寬，同時由于掌指關節囊較松弛[7]257-275，故骨折復位后，施加于基底部從掌側向背側的推力，能使近節指骨基底向背側移位以便于克氏針從基底進針植入髓腔內，而不需穿過掌骨頭后再植入近節指骨，從而克服了克氏針髓內固定掌指關節的缺點。為恢復手部功能，手部骨折要求解剖復位，但閉合復位對醫師要求較高[8]，為此建議于骨折端背側作一長約1.5?cm小切口，有限分離，只需顯露骨折端，直視下復位，既達到滿意復位，又保護骨折塊血運。單枚克氏針固定易引起旋轉移位和側方成角移位，2枚克氏針有較好抗旋轉作用和矯正側方成角畸形作用，使固定更牢靠，適應早期功能鍛煉。當掌指關節和指間關節屈曲時，背側伸指肌腱起到了張力帶作用，對骨折端產生加壓作用，有利于骨折愈合[9]。改良雙克氏針髓內固定法符合手部骨折治療原則：力求達到解剖復位、輕便又牢固的固定以及允許早期活動與功能鍛煉[10]。
4.2 改良雙克氏針髓內固定法的優缺點及適應證
不經關節的內固定治療手部骨折是手外科的一大進展，是手部骨關節損傷治療上的一大技術改進，有效防止了術后肌腱粘連，促進手部血液循環，加速了骨折愈合和軟組織的修復[11]。微型鋼板螺釘近年來已普遍應用于手部骨折的固定，且療效肯定[10，12-13]，但由于基底部骨折塊較小，易劈裂，用微型鋼板螺釘固定要求骨折塊長度至少為螺釘直徑3倍[14]，當骨折塊過小時，微型鋼板不適用。另外，雖然微型鋼板固定能滿足早期功能鍛煉要求，但術中需要剝離較多軟組織，并置于肌腱下，易造成粘連和肌腱磨損[15-16]。用微型外固定架治療需固定掌指關節[5-6]，不利于早期功能鍛煉，且費用較高。由于近節指骨的四周幾乎均有肌腱存在，交叉克氏針固定，易將內固定物穿經和留置在肌腱內，影響肌腱滑動，增加了肌腱粘連的發生風險，不利于術后功能鍛煉。而傳統克氏針髓內固定法[7]257-275，雖然避免了將內固定物穿經和留置在肌腱內，但因固定了掌指關節，故不利于早期功能鍛煉。
為了有效地固定基底部過小骨折塊，同時兼顧早期功能鍛煉，我們對克氏針髓內固定法進行了改良，即采用2枚克氏針固定，但不固定掌指關節，術后掌指關節可主動屈伸。本組18例均采用改良雙克氏針髓內固定法治療，術中通過有限切開直視下復位，骨折均達解剖復位，固定可靠；術后2 d即可開始活動掌指關節和指間關節，且骨折無移位發生，術后8周均達骨性愈合，患指功能恢復較好，掌指關節活動度與健側相比無顯著差異。因此，我們認為與上述治療方法相比，采用改良雙克氏針髓內固定法治療近節指骨基底部關節外骨折，具有以下優點：①不受基底骨折塊大小的限制，術中無需剝離較多軟組織，克氏針不穿經和留置在肌腱內，損傷小，有利于骨折愈合；②不固定掌指關節，術后能早期活動掌指關節，有利于手功能恢復；③手術操作簡便。雖然髓內穿針對近節指骨基底關節面造成了損傷，但克氏針直徑較小，僅為1.0 mm，對關節面影響較小，本組患者術后均未發生創傷性關節炎。但該方法僅適用于關節外骨折，包括橫形、橫斜形、斜形骨折。
4.3 注意事項
①骨折復位后應屈曲掌指關節約80°，牽引并維持復位，從掌側將近節指骨基底部推向背側，以利于植入髓內克氏針。②經皮穿針時，注意避開伸指肌腱，從伸指肌腱兩旁進針，以免限制肌腱滑行，不利于早期功能鍛煉。③避免于近節指骨基底關節面處反復穿針，以免損傷關節軟骨。④雙克氏針盡可能對稱植入近節指骨髓腔內，并達指骨頭軟骨下骨，以減少側方成角畸形發生可能，提高固定的可靠性。⑤應根據近節指骨骨髓腔大小選擇適當直徑克氏針，克氏針過細會降低固定強度，過粗會導致第2枚克氏針植入困難。
