引用本文： 余道江, 趙天蘭, AnneMORICE, 伍麗君, 孫衛, 于文淵, 李秀潔, 王帥, 王睿. 下頜緣雙蒂皮瓣聯合創緣幾何形破裂線設計一期修復面頰部嚴重犬咬傷. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 926-929. doi: 10.7507/1002-1892.20160187 復制
面部包含重要功能器官，是人體美觀表現最集中的部位，因此該部位創面修復要兼顧功能與美觀要求。面頰部嚴重犬咬傷創面，其皮膚和皮下組織撕裂嚴重，缺損較多，創緣參差不齊，且常伴有重要血管神經暴露，一期皮瓣修復是最佳治療方案[1-3]。但創面較大或跨美學單位時，常因術后遺留線形或環形瘢痕攣縮，導致修復效果欠佳。
幾何分解線閉合（geometric broken line closure，GBLC）設計理念主要用于瘢痕整形，通過在創面一側制備三角形、矩形、梯形、半圓形或四方形皮瓣，另一側制備對應切口達到拉攏縫合目的[4-5]。該技術適用于橫貫1個美學單位的長瘢痕修復，術后無明顯瘢痕。根據GBLC設計理念，結合犬咬傷創緣的多形性，我們設計了以三角形、矩形為主的幾何形破裂線（geometric broken line，GBL）。2006年10月－2014年12月，我們在創緣GBL設計基礎上聯合下頜緣雙蒂皮瓣修復面頰部嚴重犬咬傷9例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女6例；年齡8～68歲，平均34.5歲。左側3例，右側6例。傷后至入院時間30?min～24 h，平均4 h。其中4例曾于外院行清創處理。入院檢查：創面缺損范圍1.7?cm× 0.5?cm～15.0 cm×8.0 cm；深度達0.3～0.8?cm，平均0.5 cm。創面合并深部組織外露，伴大量滲出，部分皮膚及皮下組織失活，其中2例伴顴大肌部分損傷。
1.2 術前處理
入院后均徹底清創，修剪去除污物及失活組織，H2O2、生理鹽水、聚維酮碘溶液反復沖洗，創面徹底止血，對損傷顴大肌予縫合修復。安裝持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）裝置，以40 kPa負壓抽吸。同時，以含64萬U慶大霉素的生理鹽水3?000 mL持續灌洗創面。1 d后拆除VSD，進行創面修復。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，修剪面頰缺損內上方創緣，設計成以矩形和直角為主的GBL，在缺損外下方設計與之對應的創緣GBL（雙蒂皮瓣一條邊）。根據缺損大小，在缺損外下方設計雙蒂皮瓣，皮瓣一條邊為設計的GBL，另一條邊順下頜緣走行設計于下頜緣下或頸部隱蔽處，皮瓣寬度由缺損寬度及其外下方創緣距下頜緣下或頸部隱蔽處的距離決定，一般等于兩者總和。根據設計切取雙蒂皮瓣并向內上方推進，修復頰部創面。本組皮瓣切取范圍1.7 cm×1.5 cm～18.0 cm×15.0 cm。術區皮膚乙醇脫碘，皮瓣及供區皮下放置半圓環形引流條，術畢安裝VSD。將頸部皮膚充分游離后皮瓣供區拉攏縫合。見圖 1。
圖1
手術設計示意圖??箭頭示雙蒂皮瓣推進方向，不規則鋸齒狀線為GBL??圖 2??典型病例????術前創面????術中GBL及雙蒂皮瓣設計????術后3d????術后18個月
Figure1.
The operation design ??The arrow showed advancing direction of double pedicled flap, and the irregular pleomorphic jagged line was GBL ??Fig.2 ?A typical case ???? Wound before operation????The design of GBL and double pedicled flap during operation????At 3 days after operation????At 18 months after operation
1.4 術后處理
術后以2 h 40 kPa與1 h 16.67～17.33 kPa行交替負壓抽吸；若創面較深、滲出較多，適當增加負壓值，同時縮短較小負壓的作用時間[6-8]。3 d后拆除VSD，拔出引流條。常規生理鹽水500 mL灌洗創面，每天2次，共3 d。術后7 d拆線。入院后第l、4、7、14、28天肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白，破傷風抗毒素1 500 U，同時頭孢2代抗生素及奧硝唑抗感染1周。
2 結果
術后9例患者皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，瘢痕隱蔽。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均4年。患者面部外形滿意，未遺留明顯瘢痕。隨訪期間無狂犬病發作。
3 典型病例
患者女，23歲。左面部犬咬傷1 h入院。入院檢查：左面頰部創面外形不規則，邊緣呈鋸齒狀，基底凹凸不平，創面面積為10 cm×7 cm，深度0.8?cm，局部污染。入院后徹底清創，止血后安裝VSD并生理鹽水持續灌洗。1 d后拆除VSD行創面修復。于面頰缺損內上方及外下方創緣分別設計GBL，于缺損外下方設計并切取雙蒂皮瓣，大小為13?cm×11?cm，向內上方推進修復創面。供區直接拉攏縫合。術后繼續交替負壓抽吸3 d。常規肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白、破傷風抗毒素、頭孢2代抗生素及奧硝唑抗感染治療。術后皮瓣順利成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪20個月，面部外形滿意，無明顯瘢痕，狂犬病無發作。見圖 2。
4 討論
對于面頰部嚴重犬咬傷，選擇傳統局部皮瓣或鄰近島狀皮瓣修復后，存在局部器官變形、遺留明顯線形或環形瘢痕攣縮等不足，修復效果較差。下頜緣、頸部交界處部位隱蔽，周圍有較松弛的頸部、耳后及胸前皮膚，充分游離后可以作為皮瓣供區，且皮瓣可切取面積較大，切取后切口能直接拉攏縫合，縫合后瘢痕可隱藏于下頜緣隱蔽處，并順頸部皮膚紋理，達到滿意外觀。因此，我們選擇沿下頜緣于缺損外下方設計雙蒂皮瓣，皮瓣寬度為缺損寬度及其外下方創緣距下頜緣下或頸部隱蔽處的距離總和，皮瓣切取后向內上方推進，順利修復創面。供區由頸部、耳后及胸前皮膚充分游離后，直接拉攏縫合。術后供區瘢痕不明顯，遠期效果滿意。此外，雙蒂皮瓣長軸間動靜脈及淋巴網無中斷，有良好血運，皮瓣長、寬比可達傳統單蒂皮瓣的2倍，保證了皮瓣良好血運，提高皮瓣成活率及皮瓣質量。本組術后皮瓣均順利成活，皮瓣外形、質地、彈性、色澤等均優于傳統單蒂皮瓣，提示采用下頜緣雙蒂皮瓣修復面頰部缺損可行。
嚴重犬咬傷創面皮膚和皮下組織撕裂嚴重，創緣極度不規則，針對傳統雙蒂皮瓣修復后遺留瘢痕攣縮的問題，我們對雙蒂皮瓣邊及缺損的創緣進行了優化設計，將參差不齊的創緣修整為以矩形和直角為主的GBL，中間可根據具體情況加入少量三角形皮瓣，對應縫合。根據人的視覺原理，短于1.5?cm的瘢痕容易被肉眼忽略[9]；而且人的視覺是基于物體表面的亮度和色度對比度來實現的，周圍環境對人眼的識別有很大影響。將直線瘢痕改為短小、曲折相連的瘢痕，縮短了瘢痕長度，同時因瘢痕方向、角度不同，不在同一反射面上，對光線反差小，從而達到改善視覺效果的目的[10]。當瘢痕呈線形或環形時，面部表情肌運動對組織的牽拉方向一致，同一方向力量使瘢痕較明顯；而將瘢痕改為曲折狀后，表情肌運動時，肌肉牽拉方向與皮膚牽拉方向不同，也達到了使瘢痕不明顯的效果[10]。本組隨訪結果顯示，雙蒂皮瓣術后瘢痕無明顯攣縮，并能較好地融入弧形面部輪廓面，從而獲得滿意的修復效果。
采用下頜緣雙蒂皮瓣聯合創緣GBL設計修復需注意以下事項：①因頸部皮膚解剖特點及活動性，術后無法加壓包扎止血，易形成血腫，因此術中需嚴格止血，皮瓣下放置引流條。本組術中應用VSD輔助引流，并壓迫止血，同時起到了固定及塑形作用；而且，為保證快速、高效地去除創面可能殘存病毒、細菌及毒素，確保一期手術的安全性，修復術后繼續VSD治療3 d[6-7, 11]。②設計GBL時，矩形和直角邊長度一般為1.0～1.5 cm，如太短不利于瘢痕方向的調整，易發生瘢痕攣縮，達不到美容目的；但亦不可過長，以免造成新的瘢痕。
綜上述，采用下頜緣雙蒂皮瓣聯合創緣GBL設計一期修復面頰部嚴重犬咬傷，可獲得滿意效果。該術式的最佳適用部位為面頰中下部，以利于供區瘢痕的隱藏。但GBL設計較復雜，縫合難度較高，對醫師要求較高。
面部包含重要功能器官，是人體美觀表現最集中的部位，因此該部位創面修復要兼顧功能與美觀要求。面頰部嚴重犬咬傷創面，其皮膚和皮下組織撕裂嚴重，缺損較多，創緣參差不齊，且常伴有重要血管神經暴露，一期皮瓣修復是最佳治療方案[1-3]。但創面較大或跨美學單位時，常因術后遺留線形或環形瘢痕攣縮，導致修復效果欠佳。
幾何分解線閉合（geometric broken line closure，GBLC）設計理念主要用于瘢痕整形，通過在創面一側制備三角形、矩形、梯形、半圓形或四方形皮瓣，另一側制備對應切口達到拉攏縫合目的[4-5]。該技術適用于橫貫1個美學單位的長瘢痕修復，術后無明顯瘢痕。根據GBLC設計理念，結合犬咬傷創緣的多形性，我們設計了以三角形、矩形為主的幾何形破裂線（geometric broken line，GBL）。2006年10月－2014年12月，我們在創緣GBL設計基礎上聯合下頜緣雙蒂皮瓣修復面頰部嚴重犬咬傷9例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女6例；年齡8～68歲，平均34.5歲。左側3例，右側6例。傷后至入院時間30?min～24 h，平均4 h。其中4例曾于外院行清創處理。入院檢查：創面缺損范圍1.7?cm× 0.5?cm～15.0 cm×8.0 cm；深度達0.3～0.8?cm，平均0.5 cm。創面合并深部組織外露，伴大量滲出，部分皮膚及皮下組織失活，其中2例伴顴大肌部分損傷。
1.2 術前處理
入院后均徹底清創，修剪去除污物及失活組織，H2O2、生理鹽水、聚維酮碘溶液反復沖洗，創面徹底止血，對損傷顴大肌予縫合修復。安裝持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）裝置，以40 kPa負壓抽吸。同時，以含64萬U慶大霉素的生理鹽水3?000 mL持續灌洗創面。1 d后拆除VSD，進行創面修復。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，修剪面頰缺損內上方創緣，設計成以矩形和直角為主的GBL，在缺損外下方設計與之對應的創緣GBL（雙蒂皮瓣一條邊）。根據缺損大小，在缺損外下方設計雙蒂皮瓣，皮瓣一條邊為設計的GBL，另一條邊順下頜緣走行設計于下頜緣下或頸部隱蔽處，皮瓣寬度由缺損寬度及其外下方創緣距下頜緣下或頸部隱蔽處的距離決定，一般等于兩者總和。根據設計切取雙蒂皮瓣并向內上方推進，修復頰部創面。本組皮瓣切取范圍1.7 cm×1.5 cm～18.0 cm×15.0 cm。術區皮膚乙醇脫碘，皮瓣及供區皮下放置半圓環形引流條，術畢安裝VSD。將頸部皮膚充分游離后皮瓣供區拉攏縫合。見圖 1。
圖1
手術設計示意圖??箭頭示雙蒂皮瓣推進方向，不規則鋸齒狀線為GBL??圖 2??典型病例????術前創面????術中GBL及雙蒂皮瓣設計????術后3d????術后18個月
Figure1.
The operation design ??The arrow showed advancing direction of double pedicled flap, and the irregular pleomorphic jagged line was GBL ??Fig.2 ?A typical case ???? Wound before operation????The design of GBL and double pedicled flap during operation????At 3 days after operation????At 18 months after operation
1.4 術后處理
術后以2 h 40 kPa與1 h 16.67～17.33 kPa行交替負壓抽吸；若創面較深、滲出較多，適當增加負壓值，同時縮短較小負壓的作用時間[6-8]。3 d后拆除VSD，拔出引流條。常規生理鹽水500 mL灌洗創面，每天2次，共3 d。術后7 d拆線。入院后第l、4、7、14、28天肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白，破傷風抗毒素1 500 U，同時頭孢2代抗生素及奧硝唑抗感染1周。
2 結果
術后9例患者皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合，瘢痕隱蔽。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均4年。患者面部外形滿意，未遺留明顯瘢痕。隨訪期間無狂犬病發作。
3 典型病例
患者女，23歲。左面部犬咬傷1 h入院。入院檢查：左面頰部創面外形不規則，邊緣呈鋸齒狀，基底凹凸不平，創面面積為10 cm×7 cm，深度0.8?cm，局部污染。入院后徹底清創，止血后安裝VSD并生理鹽水持續灌洗。1 d后拆除VSD行創面修復。于面頰缺損內上方及外下方創緣分別設計GBL，于缺損外下方設計并切取雙蒂皮瓣，大小為13?cm×11?cm，向內上方推進修復創面。供區直接拉攏縫合。術后繼續交替負壓抽吸3 d。常規肌肉注射狂犬疫苗及狂犬患者免疫球蛋白、破傷風抗毒素、頭孢2代抗生素及奧硝唑抗感染治療。術后皮瓣順利成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪20個月，面部外形滿意，無明顯瘢痕，狂犬病無發作。見圖 2。
4 討論
對于面頰部嚴重犬咬傷，選擇傳統局部皮瓣或鄰近島狀皮瓣修復后，存在局部器官變形、遺留明顯線形或環形瘢痕攣縮等不足，修復效果較差。下頜緣、頸部交界處部位隱蔽，周圍有較松弛的頸部、耳后及胸前皮膚，充分游離后可以作為皮瓣供區，且皮瓣可切取面積較大，切取后切口能直接拉攏縫合，縫合后瘢痕可隱藏于下頜緣隱蔽處，并順頸部皮膚紋理，達到滿意外觀。因此，我們選擇沿下頜緣于缺損外下方設計雙蒂皮瓣，皮瓣寬度為缺損寬度及其外下方創緣距下頜緣下或頸部隱蔽處的距離總和，皮瓣切取后向內上方推進，順利修復創面。供區由頸部、耳后及胸前皮膚充分游離后，直接拉攏縫合。術后供區瘢痕不明顯，遠期效果滿意。此外，雙蒂皮瓣長軸間動靜脈及淋巴網無中斷，有良好血運，皮瓣長、寬比可達傳統單蒂皮瓣的2倍，保證了皮瓣良好血運，提高皮瓣成活率及皮瓣質量。本組術后皮瓣均順利成活，皮瓣外形、質地、彈性、色澤等均優于傳統單蒂皮瓣，提示采用下頜緣雙蒂皮瓣修復面頰部缺損可行。
嚴重犬咬傷創面皮膚和皮下組織撕裂嚴重，創緣極度不規則，針對傳統雙蒂皮瓣修復后遺留瘢痕攣縮的問題，我們對雙蒂皮瓣邊及缺損的創緣進行了優化設計，將參差不齊的創緣修整為以矩形和直角為主的GBL，中間可根據具體情況加入少量三角形皮瓣，對應縫合。根據人的視覺原理，短于1.5?cm的瘢痕容易被肉眼忽略[9]；而且人的視覺是基于物體表面的亮度和色度對比度來實現的，周圍環境對人眼的識別有很大影響。將直線瘢痕改為短小、曲折相連的瘢痕，縮短了瘢痕長度，同時因瘢痕方向、角度不同，不在同一反射面上，對光線反差小，從而達到改善視覺效果的目的[10]。當瘢痕呈線形或環形時，面部表情肌運動對組織的牽拉方向一致，同一方向力量使瘢痕較明顯；而將瘢痕改為曲折狀后，表情肌運動時，肌肉牽拉方向與皮膚牽拉方向不同，也達到了使瘢痕不明顯的效果[10]。本組隨訪結果顯示，雙蒂皮瓣術后瘢痕無明顯攣縮，并能較好地融入弧形面部輪廓面，從而獲得滿意的修復效果。
采用下頜緣雙蒂皮瓣聯合創緣GBL設計修復需注意以下事項：①因頸部皮膚解剖特點及活動性，術后無法加壓包扎止血，易形成血腫，因此術中需嚴格止血，皮瓣下放置引流條。本組術中應用VSD輔助引流，并壓迫止血，同時起到了固定及塑形作用；而且，為保證快速、高效地去除創面可能殘存病毒、細菌及毒素，確保一期手術的安全性，修復術后繼續VSD治療3 d[6-7, 11]。②設計GBL時，矩形和直角邊長度一般為1.0～1.5 cm，如太短不利于瘢痕方向的調整，易發生瘢痕攣縮，達不到美容目的；但亦不可過長，以免造成新的瘢痕。
綜上述，采用下頜緣雙蒂皮瓣聯合創緣GBL設計一期修復面頰部嚴重犬咬傷，可獲得滿意效果。該術式的最佳適用部位為面頰中下部，以利于供區瘢痕的隱藏。但GBL設計較復雜，縫合難度較高，對醫師要求較高。
