引用本文： 桂菲, 張圓, 唐可, 鐘偉洋, 賀單雙, 羅小輯, 權正學. 橫突植骨在單節段胸椎結核手術中的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 843-848. doi: 10.7507/1002-1892.20160172 復制
脊柱結核作為最常見的肺外結核，其發生率約6.67%[1]。各脊柱節段均可受累，其中以胸椎結核最為多見[2-4]。由于結核破壞使椎體塌陷，導致脊柱后凸畸形、神經功能損害，甚至脊髓受壓[5]。近年來，隨著椎弓根螺釘內固定系統的發展，對于由結核病灶破壞引起的局部節段后凸畸形，后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術能良好矯正局部后凸畸形，重建脊柱穩定性，越來越受到重視[5-6]。目前報道的胸椎結核手術中常用植骨方式有髂骨植骨、肋骨植骨、同種異體骨及鈦網植骨，橫突植骨罕見報道。現回顧分析2014年3月－2015年5月，我們采用后路徹底病灶清除、橫突植骨內固定術治療的17例胸椎結核患者臨床資料，評價橫突植骨的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女7例；年齡18～70歲，平均48.5歲。病程1～9個月，平均4個月。病變累及節段：T4、5 2例，T6、7 5例，T7、8 3例，T9、10 2例，T10、11 4例，T11、12 1例。所有患者術前常規行胸椎正側位X線片、CT、MRI檢查，并完善痰檢找結核桿菌、血清結核抗體檢測，排除開放性肺結核或急性粟粒性肺結核。病灶均累及前中柱，后柱未累及；發現硬膜外膿腫3例，脊柱旁膿腫3例。4例既往有明確肺結核病史，1例有結核性胸膜炎病史，1例有下肢進行性癱瘓癥狀；1例既往有喉癌病史，已行根治手術正規放化療；6例有長期吸煙史。術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、后凸Kyphosis角[7]見表 1。術前神經功能采用美國脊柱損傷協會（ASIA）分級，C級1例、D級6例、E級10例。
表1
患者手術前后各時間點各臨床指標比較（n=17，1.2 手術方法
患者術前均接受標準抗結核化療：異煙肼300?mg（1次/d）、利福霉素500 mg（2次/d）、乙胺丁醇750 mg（1次/d）、吡嗪酰胺1 500 mg（1次/d），療程2～8周。待患者結核中毒癥狀改善，ESR低于80 mm/1 h，無低熱、貧血，食欲恢復，營養不良糾正后開始手術。
患者于氣管插管全麻后取俯臥位，C臂X線機透視定位病椎。取后正中切口，骨膜下剝離暴露脊柱后方結構，包括病椎上下鄰近正常椎體棘突、椎板、關節突關節、橫突。在定位針及C臂X線機輔助下植入椎弓根螺釘，切除責任節段雙側椎板，直視硬膜囊及神經根下減壓椎管，視情況切除病椎椎弓根以利于清創。選擇適當長度鈦棒，適當彎曲后植入，以保持脊柱的穩定性及防止病灶清除及減壓過程中損傷脊髓。吸引管吸膿，用各型刮匙、咬骨鉗及骨刀徹底清除病灶組織（炎性肉芽組織、壞死椎間盤、病變骨質），直至看見新鮮滲血的椎骨。完整截取鄰近正常椎體一側橫突，將其兩端修整，使之成為具有環形皮質骨、兩端為雙面松質骨的柱狀支撐體，根據椎間隙缺損情況植入1～2個橫突，適當加壓，鎖緊內固定。于病灶內放置鏈霉素1.0 g、異煙肼300?mg，切口內留置引流管2根，逐層關閉切口，切取標本送細菌培養及病理檢查。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后密切觀察引流液性質及手術相關并發癥，如未出現出血并發癥且引流量< 50 mL/d，則術后72?h后拔除引流管；術后預防性應用抗生素3 d，繼續同術前方案抗結核治療1年；指導患者注意相關藥物副作用，化療期間每月監測1次肝功能。術后1～2周在有效胸腰支具保護下適當下床活動，支具保護3～6個月。
記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間；術后即刻常規行胸椎正側位X線片評估減壓及內固定情況，隨訪期間行胸椎正側位X線片或CT檢查判定融合效果；記錄術后即刻及末次隨訪時的ESR、CRP、VAS評分、ODI、后凸Kyphosis角及末次隨訪時的ASIA分級，并與術前進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間165～220 min，平均184 min；術中出血量150～800 mL，平均231 mL；住院時間12～26 d，平均18 d。術后均無術區血腫、傷口裂開等早期并發癥發生。17例均獲隨訪，隨訪時間9～22個月，平均17.9個月。均未發生植骨失敗、內固定物折斷、胸腔積液、腦脊液漏、傷口感染、竇道形成等并發癥。患者術后均獲得滿意的椎間融合，融合時間3～8個月，平均5.3個月。術后即刻及末次隨訪時的ESR、CRP、VAS評分、ODI及后凸Kyphosis角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時ESR、CRP、VAS評分、ODI較術后即刻進一步改善（P < 0.05），但后凸Kyphosisi角與術后即刻比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。末次隨訪時患者神經功能損害均得到較大改善，術前ASIA C級及D級患者均恢復至E級，未出現因手術使神經癥狀加重或新發神經癥狀；神經功能恢復至E級時間為1～10個月，平均3.4個月。見圖 1。
圖1
患者，女，24歲，T6、7結核
ⓐ、ⓑ術前正側位X線片及矢狀位MRI示T6、7椎體骨質破壞，椎間隙變窄，伴冷膿腫形成ⓒ、ⓓ術后即刻正側位X線片、冠狀位、矢狀位及水平位CT示橫突植骨塊及內固定物位置良好ⓔ～ⓖ術后17個月正側位X線片、冠狀位、矢狀位CT及三維重建示橫突植骨塊與上下椎體間獲得了穩固融合
Figure1. A 24-year-old female patient with thoracic tuberculosis at T6-7ⓐ, ⓑPreoperative anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal MRI, showing osteolytic destruction, disc space narrowing, and cold abscess at T6-7ⓒ, ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films and coronal, sagittal, and horizontal CT at immediate after operation, showing good position of intertransverse bone graft and internal fixation ⓔ-ⓖ Anteroposterior and lateral X-ray films and coronal and sagittal CT at 17 months after operation, showing fusion between intertransverse bone graft and upper or lower adjacent vertebra
3 討論
脊柱結核為最常見的肺外結核[5, 8]，其在體內主要通過淋巴系統和血液系統播散[9]；大量研究表明，椎體受累常見，但后柱較少累及[10-11]。其可引起較多并發癥，如神經功能損害、局部不穩定、導致后凸畸形等，外科手術介入能即刻緩解嚴重背痛，改善由于結核破壞導致的局部節段不穩定狀態，促進神經功能恢復，利于患者早期活動[12-15]。近年報道了多種手術方式用于治療脊柱結核，包括單純前路手術、一期或分期前路減壓聯合后路內固定手術及單純后路手術[16-19]，后路融合手術因具有良好的后凸畸形矯正及脊柱穩定性重建效果而在臨床廣泛應用[6, 20]。
后路病灶清除內固定術中需要植骨來重建脊柱穩定性及維持后凸畸形矯正狀態，常用植骨方式有髂骨植骨、肋骨植骨、同種異體骨植骨、鈦網植骨。鈦網雖保證了足夠的支撐強度，但由于其彈性模量與自體骨相差較大，達到骨性融合前，鈦網與終板接觸面積十分有限，在高應力條件下易發生沉降[21-22]；且鈦網植骨需將自體肋骨、髂骨骨粒或同種異體骨打壓填塞并確保鈦網植骨體與椎骨可靠接觸，可能發生相應供骨區并發癥。相關研究表明結核桿菌對自體植骨無黏附作用[23]，故在脊柱重建過程中，自體骨是一種比同種異體骨更好的植骨替代材料；然而其存在供骨區并發癥問題，據大量臨床研究報道，取自體髂骨植骨，髂嵴供骨區并發癥（如供骨區≥6個月長期疼痛、感覺障礙等）發生率較高[24]。肋骨植骨多應用于前路病灶清除植骨融合術，需切除相應肋骨，經胸腔到達病灶，創傷大，且常有肋間神經血管損傷、胸痛、肺功能下降等并發癥[25]。據報道，自體植骨后供骨區并發癥高達10%[24]。因此，尋求一種新型植骨方式，在保證支撐和融合的前提下盡量減少供骨區并發癥，成為本研究的出發點。橫突植骨國內外極少報道，本研究采用橫突植骨主要應用于單純一期后路病灶清除植骨融合內固定術中治療單節段胸椎結核。
橫突起于椎弓根及椎弓板會合處，向兩側突出，位于上、下關節突之間，屬胸椎后柱結構，兩側橫突由胚胎第7～8周出現的位于橫突根部的2個初級骨化中心經過軟骨內化骨過程發育而來，在青春期，橫突末端仍為軟骨，以后分別出現次級骨化中心，至25歲左右愈合。成熟的胸椎橫突呈圓柱狀，伸向后外方，前面有一橫突肋凹，與肋結節相關節。橫突也是肌肉韌帶的附著處，包括最長肌、半棘肌、多裂肌、回旋肌、橫突間肌、肋橫突韌帶、橫突間韌帶等，其主要作用是維持局部穩定狀態、輔助椎體的旋轉和背伸脊柱。崔新剛等[26]對胸椎（T1～10）橫突的長、寬、高、上仰角及后仰角分別進行測量，分析表明，除T1橫突與其余胸椎橫突在寬度上差異有統計學意義（P < 0.05）外，其余各胸椎橫突間在長、寬、高上差異無統計學意義（P > 0.05）。結合耶魯大學Panjabi等[27]對胸椎（T1～T12）的三維定量解剖得出的椎體高度、橫突長度等數據，及Fletcher等[28]對胸椎間盤的形態學測量數據顯示成人椎間盤高度為2～6 mm，均表明“粗壯”的胸椎橫突在單節段胸椎結核病灶清除術中，當上或下受累椎體骨質破壞未超過椎體高度的1/2，或上、下2個椎體骨質破壞總高度未超過椎體高度的1/2時，其大小能夠滿足植骨需要，同時較大的后仰角使其更易于顯露。Thanapipatsiri等[29]解剖研究了橫突與其毗鄰結構（包括局部血管、神經等）的關系，結果表明只要嚴格遵循骨膜下剝離、動作輕柔，取橫突過程中不會損傷重要血管、神經、肌肉及肌腱。
橫突植骨具有以下優勢：①橫突在胸椎結核后路病灶清除術中位于手術顯露區域，在術中暴露簡單、取材方便，無需切斷肋骨及肋間肌肉，保留了肋骨的完整性及肋間肌肉的原有附著結構，確保了胸廓的完整性，有利于胸部的骨性支撐，且取材時不會損傷重要血管、神經、肌肉、肌腱。②切取橫突的脊柱在固定節段內，切除橫突后不影響脊柱的穩定性，可在一個切口內同時完成病灶清除、脊髓減壓、脊柱畸形矯正、前方椎間植骨內固定術，有效減少創傷及出血，縮短手術時間，減少術后并發癥的發生，從而加快術后恢復。本研究中，術前有不完全性神經功能損害的患者，術后神經功能狀態均得到較大改善，同時術后供骨區并發癥少，術后VAS評分均較術前顯著改善，且末次隨訪時進一步改善。③橫突作為自體骨，相比髂骨和肋骨，同樣具有三面皮質骨結構，取下的橫突為環形皮質骨，術中根據病灶清除后骨缺損的特定形狀及長度對橫突進行橫斷面、冠狀面和矢狀面設計，適當修整成為雙面松質骨柱狀植骨支撐體，使其大小適合病灶清除后前柱骨缺損的空間，通過減壓通道將橫突植入前柱，這樣既減輕了植入困難，又在保證植骨支撐強度的同時使植骨塊與終板之間有較大接觸面積，兼顧了良好的融合特性。④相比于鈦網及Cage植骨，橫突植骨有更優越的生物力學特性，且可根據缺損情況取多根橫突植骨，來源充分。本研究中我們采用后路病灶清除，從后方植入修整后的橫突植骨塊，聯合內固定加固，所有患者均獲得了滿意的融合效果，術后Kyphosis角較術前顯著改善，且隨訪期間無明顯丟失，說明其能夠有效支撐脊柱。良好的支撐強度和融合特性能更有效重建脊柱穩定性，重建脊柱穩定性對脊柱結核的治療及防止復發有重要意義[30]，本研究中均無復發患者。
我們認為后路胸椎結核病灶清除、橫突植骨內固定術的手術適應證為：①嚴重背痛，頑固性疼痛保守治療無效；②神經功能損害合并骨質破壞；③椎體與椎間盤破壞，冷膿腫形成；④局部不穩定，后凸畸形進行性加重；⑤單節段結核病灶，上或下受累椎體骨質破壞不超過椎體高度的1/2，或上、下2個椎體骨質破壞總高度不超過椎體高度的1/2，病灶累及前中柱，后柱未累及。
綜上述，本研究結果表明橫突植骨作為一種新型植骨方式應用于后路病灶清除植骨內固定術治療單節段胸椎結核，能夠達到滿意骨性融合，提供良好的后凸畸形矯正效果及維持脊柱穩定性，可減少創傷、減輕術后并發癥、加快術后恢復，是一種可靠、安全有效的植骨方式。但本研究病例數少、隨訪時間短，我們將進一步納入更多病例及進行更長時間隨訪，來觀察橫突植骨在單節段胸椎結核手術中的遠期療效。
脊柱結核作為最常見的肺外結核，其發生率約6.67%[1]。各脊柱節段均可受累，其中以胸椎結核最為多見[2-4]。由于結核破壞使椎體塌陷，導致脊柱后凸畸形、神經功能損害，甚至脊髓受壓[5]。近年來，隨著椎弓根螺釘內固定系統的發展，對于由結核病灶破壞引起的局部節段后凸畸形，后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術能良好矯正局部后凸畸形，重建脊柱穩定性，越來越受到重視[5-6]。目前報道的胸椎結核手術中常用植骨方式有髂骨植骨、肋骨植骨、同種異體骨及鈦網植骨，橫突植骨罕見報道。現回顧分析2014年3月－2015年5月，我們采用后路徹底病灶清除、橫突植骨內固定術治療的17例胸椎結核患者臨床資料，評價橫突植骨的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女7例；年齡18～70歲，平均48.5歲。病程1～9個月，平均4個月。病變累及節段：T4、5 2例，T6、7 5例，T7、8 3例，T9、10 2例，T10、11 4例，T11、12 1例。所有患者術前常規行胸椎正側位X線片、CT、MRI檢查，并完善痰檢找結核桿菌、血清結核抗體檢測，排除開放性肺結核或急性粟粒性肺結核。病灶均累及前中柱，后柱未累及；發現硬膜外膿腫3例，脊柱旁膿腫3例。4例既往有明確肺結核病史，1例有結核性胸膜炎病史，1例有下肢進行性癱瘓癥狀；1例既往有喉癌病史，已行根治手術正規放化療；6例有長期吸煙史。術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、背部疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、后凸Kyphosis角[7]見表 1。術前神經功能采用美國脊柱損傷協會（ASIA）分級，C級1例、D級6例、E級10例。
表1
患者手術前后各時間點各臨床指標比較（n=17，1.2 手術方法
患者術前均接受標準抗結核化療：異煙肼300?mg（1次/d）、利福霉素500 mg（2次/d）、乙胺丁醇750 mg（1次/d）、吡嗪酰胺1 500 mg（1次/d），療程2～8周。待患者結核中毒癥狀改善，ESR低于80 mm/1 h，無低熱、貧血，食欲恢復，營養不良糾正后開始手術。
患者于氣管插管全麻后取俯臥位，C臂X線機透視定位病椎。取后正中切口，骨膜下剝離暴露脊柱后方結構，包括病椎上下鄰近正常椎體棘突、椎板、關節突關節、橫突。在定位針及C臂X線機輔助下植入椎弓根螺釘，切除責任節段雙側椎板，直視硬膜囊及神經根下減壓椎管，視情況切除病椎椎弓根以利于清創。選擇適當長度鈦棒，適當彎曲后植入，以保持脊柱的穩定性及防止病灶清除及減壓過程中損傷脊髓。吸引管吸膿，用各型刮匙、咬骨鉗及骨刀徹底清除病灶組織（炎性肉芽組織、壞死椎間盤、病變骨質），直至看見新鮮滲血的椎骨。完整截取鄰近正常椎體一側橫突，將其兩端修整，使之成為具有環形皮質骨、兩端為雙面松質骨的柱狀支撐體，根據椎間隙缺損情況植入1～2個橫突，適當加壓，鎖緊內固定。于病灶內放置鏈霉素1.0 g、異煙肼300?mg，切口內留置引流管2根，逐層關閉切口，切取標本送細菌培養及病理檢查。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后密切觀察引流液性質及手術相關并發癥，如未出現出血并發癥且引流量< 50 mL/d，則術后72?h后拔除引流管；術后預防性應用抗生素3 d，繼續同術前方案抗結核治療1年；指導患者注意相關藥物副作用，化療期間每月監測1次肝功能。術后1～2周在有效胸腰支具保護下適當下床活動，支具保護3～6個月。
記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間；術后即刻常規行胸椎正側位X線片評估減壓及內固定情況，隨訪期間行胸椎正側位X線片或CT檢查判定融合效果；記錄術后即刻及末次隨訪時的ESR、CRP、VAS評分、ODI、后凸Kyphosis角及末次隨訪時的ASIA分級，并與術前進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間165～220 min，平均184 min；術中出血量150～800 mL，平均231 mL；住院時間12～26 d，平均18 d。術后均無術區血腫、傷口裂開等早期并發癥發生。17例均獲隨訪，隨訪時間9～22個月，平均17.9個月。均未發生植骨失敗、內固定物折斷、胸腔積液、腦脊液漏、傷口感染、竇道形成等并發癥。患者術后均獲得滿意的椎間融合，融合時間3～8個月，平均5.3個月。術后即刻及末次隨訪時的ESR、CRP、VAS評分、ODI及后凸Kyphosis角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時ESR、CRP、VAS評分、ODI較術后即刻進一步改善（P < 0.05），但后凸Kyphosisi角與術后即刻比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。末次隨訪時患者神經功能損害均得到較大改善，術前ASIA C級及D級患者均恢復至E級，未出現因手術使神經癥狀加重或新發神經癥狀；神經功能恢復至E級時間為1～10個月，平均3.4個月。見圖 1。
圖1
患者，女，24歲，T6、7結核
ⓐ、ⓑ術前正側位X線片及矢狀位MRI示T6、7椎體骨質破壞，椎間隙變窄，伴冷膿腫形成ⓒ、ⓓ術后即刻正側位X線片、冠狀位、矢狀位及水平位CT示橫突植骨塊及內固定物位置良好ⓔ～ⓖ術后17個月正側位X線片、冠狀位、矢狀位CT及三維重建示橫突植骨塊與上下椎體間獲得了穩固融合
Figure1. A 24-year-old female patient with thoracic tuberculosis at T6-7ⓐ, ⓑPreoperative anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal MRI, showing osteolytic destruction, disc space narrowing, and cold abscess at T6-7ⓒ, ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films and coronal, sagittal, and horizontal CT at immediate after operation, showing good position of intertransverse bone graft and internal fixation ⓔ-ⓖ Anteroposterior and lateral X-ray films and coronal and sagittal CT at 17 months after operation, showing fusion between intertransverse bone graft and upper or lower adjacent vertebra
3 討論
脊柱結核為最常見的肺外結核[5, 8]，其在體內主要通過淋巴系統和血液系統播散[9]；大量研究表明，椎體受累常見，但后柱較少累及[10-11]。其可引起較多并發癥，如神經功能損害、局部不穩定、導致后凸畸形等，外科手術介入能即刻緩解嚴重背痛，改善由于結核破壞導致的局部節段不穩定狀態，促進神經功能恢復，利于患者早期活動[12-15]。近年報道了多種手術方式用于治療脊柱結核，包括單純前路手術、一期或分期前路減壓聯合后路內固定手術及單純后路手術[16-19]，后路融合手術因具有良好的后凸畸形矯正及脊柱穩定性重建效果而在臨床廣泛應用[6, 20]。
后路病灶清除內固定術中需要植骨來重建脊柱穩定性及維持后凸畸形矯正狀態，常用植骨方式有髂骨植骨、肋骨植骨、同種異體骨植骨、鈦網植骨。鈦網雖保證了足夠的支撐強度，但由于其彈性模量與自體骨相差較大，達到骨性融合前，鈦網與終板接觸面積十分有限，在高應力條件下易發生沉降[21-22]；且鈦網植骨需將自體肋骨、髂骨骨粒或同種異體骨打壓填塞并確保鈦網植骨體與椎骨可靠接觸，可能發生相應供骨區并發癥。相關研究表明結核桿菌對自體植骨無黏附作用[23]，故在脊柱重建過程中，自體骨是一種比同種異體骨更好的植骨替代材料；然而其存在供骨區并發癥問題，據大量臨床研究報道，取自體髂骨植骨，髂嵴供骨區并發癥（如供骨區≥6個月長期疼痛、感覺障礙等）發生率較高[24]。肋骨植骨多應用于前路病灶清除植骨融合術，需切除相應肋骨，經胸腔到達病灶，創傷大，且常有肋間神經血管損傷、胸痛、肺功能下降等并發癥[25]。據報道，自體植骨后供骨區并發癥高達10%[24]。因此，尋求一種新型植骨方式，在保證支撐和融合的前提下盡量減少供骨區并發癥，成為本研究的出發點。橫突植骨國內外極少報道，本研究采用橫突植骨主要應用于單純一期后路病灶清除植骨融合內固定術中治療單節段胸椎結核。
橫突起于椎弓根及椎弓板會合處，向兩側突出，位于上、下關節突之間，屬胸椎后柱結構，兩側橫突由胚胎第7～8周出現的位于橫突根部的2個初級骨化中心經過軟骨內化骨過程發育而來，在青春期，橫突末端仍為軟骨，以后分別出現次級骨化中心，至25歲左右愈合。成熟的胸椎橫突呈圓柱狀，伸向后外方，前面有一橫突肋凹，與肋結節相關節。橫突也是肌肉韌帶的附著處，包括最長肌、半棘肌、多裂肌、回旋肌、橫突間肌、肋橫突韌帶、橫突間韌帶等，其主要作用是維持局部穩定狀態、輔助椎體的旋轉和背伸脊柱。崔新剛等[26]對胸椎（T1～10）橫突的長、寬、高、上仰角及后仰角分別進行測量，分析表明，除T1橫突與其余胸椎橫突在寬度上差異有統計學意義（P < 0.05）外，其余各胸椎橫突間在長、寬、高上差異無統計學意義（P > 0.05）。結合耶魯大學Panjabi等[27]對胸椎（T1～T12）的三維定量解剖得出的椎體高度、橫突長度等數據，及Fletcher等[28]對胸椎間盤的形態學測量數據顯示成人椎間盤高度為2～6 mm，均表明“粗壯”的胸椎橫突在單節段胸椎結核病灶清除術中，當上或下受累椎體骨質破壞未超過椎體高度的1/2，或上、下2個椎體骨質破壞總高度未超過椎體高度的1/2時，其大小能夠滿足植骨需要，同時較大的后仰角使其更易于顯露。Thanapipatsiri等[29]解剖研究了橫突與其毗鄰結構（包括局部血管、神經等）的關系，結果表明只要嚴格遵循骨膜下剝離、動作輕柔，取橫突過程中不會損傷重要血管、神經、肌肉及肌腱。
橫突植骨具有以下優勢：①橫突在胸椎結核后路病灶清除術中位于手術顯露區域，在術中暴露簡單、取材方便，無需切斷肋骨及肋間肌肉，保留了肋骨的完整性及肋間肌肉的原有附著結構，確保了胸廓的完整性，有利于胸部的骨性支撐，且取材時不會損傷重要血管、神經、肌肉、肌腱。②切取橫突的脊柱在固定節段內，切除橫突后不影響脊柱的穩定性，可在一個切口內同時完成病灶清除、脊髓減壓、脊柱畸形矯正、前方椎間植骨內固定術，有效減少創傷及出血，縮短手術時間，減少術后并發癥的發生，從而加快術后恢復。本研究中，術前有不完全性神經功能損害的患者，術后神經功能狀態均得到較大改善，同時術后供骨區并發癥少，術后VAS評分均較術前顯著改善，且末次隨訪時進一步改善。③橫突作為自體骨，相比髂骨和肋骨，同樣具有三面皮質骨結構，取下的橫突為環形皮質骨，術中根據病灶清除后骨缺損的特定形狀及長度對橫突進行橫斷面、冠狀面和矢狀面設計，適當修整成為雙面松質骨柱狀植骨支撐體，使其大小適合病灶清除后前柱骨缺損的空間，通過減壓通道將橫突植入前柱，這樣既減輕了植入困難，又在保證植骨支撐強度的同時使植骨塊與終板之間有較大接觸面積，兼顧了良好的融合特性。④相比于鈦網及Cage植骨，橫突植骨有更優越的生物力學特性，且可根據缺損情況取多根橫突植骨，來源充分。本研究中我們采用后路病灶清除，從后方植入修整后的橫突植骨塊，聯合內固定加固，所有患者均獲得了滿意的融合效果，術后Kyphosis角較術前顯著改善，且隨訪期間無明顯丟失，說明其能夠有效支撐脊柱。良好的支撐強度和融合特性能更有效重建脊柱穩定性，重建脊柱穩定性對脊柱結核的治療及防止復發有重要意義[30]，本研究中均無復發患者。
我們認為后路胸椎結核病灶清除、橫突植骨內固定術的手術適應證為：①嚴重背痛，頑固性疼痛保守治療無效；②神經功能損害合并骨質破壞；③椎體與椎間盤破壞，冷膿腫形成；④局部不穩定，后凸畸形進行性加重；⑤單節段結核病灶，上或下受累椎體骨質破壞不超過椎體高度的1/2，或上、下2個椎體骨質破壞總高度不超過椎體高度的1/2，病灶累及前中柱，后柱未累及。
綜上述，本研究結果表明橫突植骨作為一種新型植骨方式應用于后路病灶清除植骨內固定術治療單節段胸椎結核，能夠達到滿意骨性融合，提供良好的后凸畸形矯正效果及維持脊柱穩定性，可減少創傷、減輕術后并發癥、加快術后恢復，是一種可靠、安全有效的植骨方式。但本研究病例數少、隨訪時間短，我們將進一步納入更多病例及進行更長時間隨訪，來觀察橫突植骨在單節段胸椎結核手術中的遠期療效。
