引用本文： 陳林, 覃建樸, 敖俊, 廖文波, 蔡玉強. 一期后路保留部分關節突開窗病灶清除短節段椎弓根螺釘內固定治療腰骶椎結核. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 849-854. doi: 10.7507/1002-1892.20160173 復制
脊柱結核占全身骨與關節結核的首位，約50%[1]。近年來，由于植骨融合及各種內固定技術的發展及廣泛應用，極大地提高了脊柱結核的畸形矯正率，減少了并發癥，縮短了治療周期。目前結核手術入路主要有前路、后路和前后聯合入路等，前路手術可在直視下徹底清除病灶，但因腰骶椎解剖部位及生物力學的特殊性，腰骶椎結核行前路手術時存在術中大血管破裂及神經損傷等并發癥、兩側髂骨翼對內固定物植入的阻擋以及顯露困難等缺點。因此，近年來部分學者開展經后路病灶清除椎弓根螺釘內固定治療腰骶椎結核，并取得較滿意臨床療效。但這些報道均采用病椎后柱廣泛切除聯合長節段椎弓根螺釘內固定，存在對脊椎結構破壞過多、對脊柱穩定性影響較大，且需長節段固定重建脊柱穩定性等缺點。因此，2010年1月－2014年12月，我們對符合選擇標準的32例腰骶椎（L4～S1）脊柱結核患者，嘗試采用一期經后路保留部分關節突開窗、病灶清除、植骨融合、短節段椎弓根螺釘內固定治療，獲得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①病灶累及單個節段，殘椎< 1/3者；②合并椎管內大量膿腫、壓迫神經者；③合并嚴重肥胖者。排除標準：①合并大的流注膿腫者；②合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者；③合并嚴重骨質疏松者。
1.2 一般資料
本組男20例，女12例；年齡17～62歲，平均43歲。病程12～48個月，平均18個月。病灶累及節段：L5、S1 19例，L4、5 13例。均有腰骶部疼痛、體質量減輕、乏力癥狀，3例患者有肺結核病史。7例伴有神經癥狀，神經功能按美國脊柱損傷協會（ASIA）分級，C級2例、D級5例。術前常規行腰骶椎正側位X線片、CT平掃及三維重建、MRI檢查，結果顯示均有椎間隙狹窄、死骨形成、椎體破壞或塌陷，3例患者伴有不同程度后凸畸形，合并椎管內膿腫10例，合并椎旁或腰大肌內膿腫8例。
1.3 手術方法
術前均行正規抗結核治療1個月，攝胸部X線片排除活動性肺結核，待患者結核中毒癥狀明顯改善或減輕、血紅蛋白> 100 g/L、紅細胞沉降率< 40?mm/1 h時進行手術。
患者于全麻下取俯臥位，行后正中切口，暴露病椎及其相鄰上、下椎體的椎板和關節突關節，植入椎弓根螺釘，病灶累及椎弓根者（11例）或殘椎不能植釘者（17例）取上一椎體植釘，S1椎體破壞超過1/3者（4例）采用經髂骨植釘。安置連接棒并臨時固定后行病灶側開窗，切除下關節突內側2/3及部分椎板，保留下關節突外側1/3，同時切除上椎板部分骨質擴大開窗（圖 1）；牽開神經根及硬膜囊，顯露椎間盤及病椎后緣，清除椎管內膿腫，顯露病灶后緣，選用不同型號刮匙反復刮除大病灶內的壞死組織，術中通過Ｃ臂X線機透視刮匙位置確定病灶大致清除范圍。對于對側有大的病灶時，采用同法對側開窗清除病灶，異煙肼鹽水反復沖洗。對于合并椎旁或腰大肌膿腫者，再顯露病椎橫突，用手指插入腰大肌內并上、下鈍性分開，用刮匙伸入膿腔小心刮除，然后用導尿管插入膿腔盲端，反復沖洗后放置鏈霉素1～2 g，病灶清除徹底后松開連接棒，適當撐開矯正畸形后并固定，取自體髂骨及同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）制成直徑5 mm左右大小骨粒，與鏈霉素1～2 g混合后行椎體間混合植骨，并打壓夯實。打磨雙側椎板、關節突關節及橫突，行椎板間、橫突間270°植骨；植骨充分后放置負壓引流管1枚，逐層關閉切口。術中常規取病灶組織行結核細菌培養及藥敏試驗。
圖1
保留部分關節突開窗示意圖??圖 2患者，男，31歲，L5、S1椎體結核破壞
ⓐ術前正側位X線片示L5椎體結核破壞、腰骶角為28°ⓑ、ⓒ術前CT示L5、S1椎體破壞、死骨形成、骶前巨大膿腫形成ⓓ術后7 d正側位X線片示腰骶角為39°ⓔ、ⓕ術后48個月CT示L5、S1椎體間、椎板及棘突間均完全融合，后柱復合體完整ⓖ術后54個月正側位X線片示內固定物位置良好，腰骶角36°，椎體間植骨完全融合，Bridwell分級Ⅰ級融合
Figure1. Operation schematic diagram of retaining part facet joint in laminectomy ??Fig. 2 A 31-year-old male patient with L5, S1 vertebral tuberculosisⓐAnterioposterior and lateral X-ray films before operation, showing L5 vertebral body destruction, and the lumbosacral angle of 28°ⓑ, ⓑCT scan before operation, showing L5, S1 vertebral body destruction and presacral large abscess formation ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing the lumbosacral angle of 39°ⓔ, ⓕCT scan at 48 months after operation, showing complete fusion at L5, S1 vertebral body, vertebral plate, and spinous process ⓖAnteroposterior and lateral X-ray films at 54 months after operation, showing good position of internal fixation, lumbosacral angle of 36°, and Bridwell grade I interbody fusion
1.4 術后處理
術后3～5 d靜脈應用利福霉素鈉0.45 g/d、異煙肼0.3 g/d，待胃腸功能恢復后改用四聯抗結核藥物口服；根據結核細菌培養及藥敏試驗結果及時調整化療方案。術后引流量< 50 mL/24 h可拔除引流管。術后復查腰骶椎正側位X線片，第1天開始即鼓勵患者在床上行髖、膝關節屈伸等功能鍛煉，術后2周佩戴腰骶部支具并拄拐不負重站立及下地行走，佩戴支具及拄拐3～6個月。術后繼續抗結核治療9～15個月，根據患者臨床癥狀、紅細胞沉降率、X線片或CT判斷骨結核治愈情況及是否停藥。治愈標準[2]：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③3次紅細胞沉降率均正常；④X線片表現為膿腫縮小或消失或已鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準者可停止抗結核藥物治療，但仍需定期復查。
1.5 隨訪指標
術后每個月門診隨訪1次，復查肝腎功能及紅細胞沉降率；每3個月行腰椎正側位X線片檢查，每6個月行腰骶椎CT及三維重建檢查。臨床效果采用Oswestry功能障礙指數（ODI）及影像學指標進行綜合評價。影像學指標包括：①腰骶角檢測：術前、術后7 d、術后1年及末次隨訪時采用改良Ferguson法測量腰骶角[3]。②植骨融合：術后1年及末次隨訪時分別采用X線片Bridwell骨融合分級標準[4]及CT骨融合標準[5]進行植骨融合評價。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，手術時間120～310?min，平均180 min；術中出血量250～850 mL，平均400?mL。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現神經損傷加重等并發癥。32例均獲隨訪，隨訪時間12～67個月，平均15.6個月。末次隨訪時患者結核中毒癥狀均消失，無內固定物松動、斷裂發生；7例伴有神經癥狀患者神經功能均恢復正常（ASIA E級）。
術前、術后1年及末次隨訪時ODI評分分別為（30.84±9.32）、（8.34±5.30）、（6.03±4.53）分，術后均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后1年及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。術前、術后7 d、1年及末次隨訪時腰骶角分別為（22.03±2.02）、（34.63±2.20）、（33.59±2.21）和（32.91±2.23）°，術后各時間點均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。本組術后植骨融合時間為9～24個月，平均12個月。術后1年和末次隨訪時X線片Bridwill骨融合率分別為87.50%（28/32）和93.75%（30/32），CT總融合率分別為87.50%（28/32）和90.63%（29/32），兩個時間點間植骨融合情況比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、圖 2。4例患者抗結核治療1年后出現耐藥，后調整藥物治療方案，其中3例1年后X線片檢查示Ⅲ級融合，CT檢查示病灶完全吸收，椎體前緣少部分骨橋連接，但未見整塊融合，接受停藥觀察；1例示Ⅳ級融合，CT示仍存在少許死骨未吸收，行超聲藥物局部導入治療6個月后，末次隨訪時復查CT示病灶仍存在少許死骨，椎體間未融合，但較前病灶范圍明顯縮小，仍繼續接受內科抗結核治療。
表1
術后1年及末次隨訪時患者植骨融合情況（%）
Table1.
Bone graft fusion at 1 year after operation and last follow-up(%)
3 討論
脊柱結核手術治療目的是徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩定性[6-8]。目前對于胸腰段脊柱結核手術方式選擇存在較大爭議[9]。前入路手術優點是可在直視下徹底清除病灶。但因腰骶椎兩側及前方有豐富的血管、神經，前入路手術存在術中易造成大血管破裂及神經損傷等并發癥[10]；兩側髂骨翼的阻擋，對內固定物的選擇及植入有一定限制。賀茂林等[11]對24例腰骶段結核患者行經側前方入路病灶清除植骨內固定術，發現前路手術由于髂骨的阻擋，操作空間狹小，較肥胖者顯露更困難，術后易出現腹部并發癥，且不適用于S1椎體破壞超過1/3者。對殘椎不能植釘者，往往需要切除殘椎及相鄰正常椎間盤組織，術中勢必增加顯露范圍，加大手術創傷及風險，增加融合節段的長度及內固定的跨度，降低術后內固定穩定性。因此，一些學者采用前后聯合入路手術來避免單純前入路手術的不足，雖然此術式具有前路病灶清除徹底、后路內固定穩定牢固、后凸畸形矯正能力強等優點，但也存在手術創傷過大、出血多、手術時間長、并發癥多等缺點[12]。近年來，有研究者[13-14]采用一期后路病灶清除治療腰骶段脊柱結核取得了較好療效，其通過一個切口達到病灶清除、前后方植骨融合及固定矯形的目的，簡化了手術操作，降低了手術創傷及并發癥等；但其手術方式采用脊椎附件切除入路行前方病灶清除、重建脊柱前中柱，并結合長節段椎弓根螺釘（6釘或8釘2棒）固定，對脊椎后柱結構破壞嚴重，喪失了脊柱固有的穩定性。有研究表明，半椎板及全椎板切除分別會使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉能力[15]，如果保留后柱結構基本完整，則腰椎整體剛度手術前后無明顯變化[16]。由于后路椎弓根螺釘內固定是通過弓弦原理張力帶作用來傳遞椎體前中柱應力，短節段椎弓根螺釘固定時，“四連桿”機制作用會導致脊柱前部支持不足，尤其當前柱重建不充分時，更容易導致術后后凸畸形加重并增加內固定物松動甚至斷裂的風險[17]。關節突關節對包括椎弓根、椎板、棘突和橫突在內的脊柱后部結構起重要支撐作用，Adams等[18]發現關節突關節承擔了大部分椎間的剪切應力，可有效抵抗扭轉應力。保留后柱結構的完整性可顯著加強這種張力帶作用并減輕“四連桿”效應，對術后維持脊柱穩定性有著重要作用，可有效降低術后后凸畸形加重及內固定失敗的風險。Vaccaro等[19]對脊柱后縱韌帶復合體（posterior ligamentous complex，PLC）的研究中指出，PLC受損后脊柱節段會出現不穩定和后凸畸形，PLC的完整性可作為脊柱穩定性的判斷標準。當術中脊柱后柱結構遭到破壞時，為避免短節段椎弓根螺釘內固定可能導致手術失敗，部分學者采用長節段椎弓根螺釘內固定。本組均采用一期后路保留部分關節突開窗病灶清除、椎體間及附件間270°植骨融合結合短節段（4釘2棒）椎弓根螺釘內固定治療腰骶椎結核，術中最大限度地保留部分關節突關節功能及脊椎后柱結構的完整性，減少了手術創傷及對脊柱穩定性的破壞，且后柱結構的完整有利于附件間植骨，增加了術后融合幾率。因腰骶段脊柱解剖位置特殊，椎體承受載荷非常大，椎體間顆粒植骨術后易發生骨吸收，前中柱支撐作用較弱，故本組患者早期均輔以外固定支具來降低術區載荷，減輕螺釘應力。根據結核細菌培養及藥敏實驗結果，及時調整治療方案，保證藥物化療的有效性，術后早期的相對不穩定最終由骨瘢痕、纖維連接及骨融合所替代，重新建立起脊柱的穩定性，從而防止術后內固定物松動、斷裂的發生。至末次隨訪時，患者脊柱功能較術前得到顯著恢復；腰椎生理屈度基本恢復正常，腰骶角無明顯矯正丟失；術后除1例耐藥外，均獲得臨床愈合，無內固定物松動或斷裂發生，取得了較滿意的融合率。
有效病灶清除是治療脊柱結核的關鍵，因后路手術操作空間相對較小、很難達到徹底清除病灶而受到部分學者排斥，尤其對于本術式較常規后路手術操作范圍更小，能否有效徹底清除病灶難免產生疑慮。但近年來，有不少報道顯示后路手術治療脊柱結核獲得成功。瞿東濱等[20]認為即使病灶清除至“切除了病椎”也不能減少復發，亦不能提高治愈率；宋躍明[21]認為對于硬化骨下較大的病灶，應切除硬化骨以確保病灶清除徹底，對于數量較少的微小病灶則無需特別處理；王自立[22]、羅卓荊[23]認為只需切除部分硬化骨，滿足死骨清除及抗結核藥物滲透的目的即可，而無需將殘存的亞健康及正常骨組織清除以避免長節段植骨；戈朝暉等[24]經研究也認為硬化壁的抗結核藥物濃度遠低于有效濃度，而亞健康骨的抗結核藥物濃度和正常骨組織濃度一致；張宏其等[25]認為術中需刮除硬化骨，保留亞健康骨組織可減少骨缺損，更利于治愈結核。抗結核藥物治療才是貫穿脊柱結核治療全程的主要方面[26-27]。以上研究表明，通過切除包括亞健康骨組織在內的一切病灶組織，以追求病灶徹底清除的方式并不可取，適當保留亞健康骨組織并減少骨缺損范圍，則更有利于術后骨融合。本術式操作空間狹小，術中清除近椎體后壁的結核病灶時，應鑿開椎體后壁，直視下反復刮拔、沖洗清除死骨、壞死組織及空洞硬化壁；對于椎體前、中部的空洞及死腔，選用不同型號刮匙反復刮拔操作，通過Ｃ臂X線機定位刮匙刮拔的位置，結合術前CT影像確定病灶清除范圍，以求最大程度清除病灶。對于多個、微小病灶則予以曠置，因為微創方法僅通過提高局部藥物濃度即可使79%的患者免于手術[28]。張西峰[29]認為過分的病灶清除反而有擴大手術的嫌凝，并加重醫源性創傷，不一定利于患者愈合。本組出現4例患者耐藥，經治療3例延遲愈合，1例未完全愈合。因此，術后正規、全程、有效的抗結核治療才是本術式實現脊柱結核治愈的重要保證。
我們根據臨床應用總結此術式有以下優點：①保留部分關節突開窗可滿足病灶清除操作空間，術中保留了后柱結構的完整性，減少了對脊柱穩定性的破壞，降低了內固定失敗風險，有利于術后植骨融合；②相對于前入路而言，術后并發癥更少，內固定物的植入不受髂骨翼的阻擋及殘椎大小的影響，殘椎得以保留，術中減少了骨缺損范圍及植骨量，縮短了融合節段的長度。缺點：①操作空間較小，病灶累及范圍較廣者需雙側開窗，手術時間較長，術中僅能做到病灶清除相對徹底，術后必須全程、正規抗結核治療；②術中不可避免地對神經根及硬膜囊牽拉、騷擾，但只要不過分牽拉神經根及暴力操作，一般不會造成神經損傷；③早期需輔以外固定支具保護，常規取病灶組織行結核細菌培養及藥敏實驗，及時調整治療方案，是防止術后結核不愈合及手術失敗的關鍵。
綜上述，一期后路保留部分關節突開窗、病灶清除、椎間植骨融合短節段椎弓根螺釘內固定手術是一種安全、有效的治療方式，術后能取得較滿意植骨融合率。此術式有一定局限性，不適用于合并較大流注膿腫及多節段脊柱結核者。脊柱結核因發生部位、破壞程度各不相同，個體差異較大，并無統一術式，各種術式均有其嚴格的手術適應證；應充分撐握各種術式的特點及適應證，才能在臨床工作中更好地服務于患者。
脊柱結核占全身骨與關節結核的首位，約50%[1]。近年來，由于植骨融合及各種內固定技術的發展及廣泛應用，極大地提高了脊柱結核的畸形矯正率，減少了并發癥，縮短了治療周期。目前結核手術入路主要有前路、后路和前后聯合入路等，前路手術可在直視下徹底清除病灶，但因腰骶椎解剖部位及生物力學的特殊性，腰骶椎結核行前路手術時存在術中大血管破裂及神經損傷等并發癥、兩側髂骨翼對內固定物植入的阻擋以及顯露困難等缺點。因此，近年來部分學者開展經后路病灶清除椎弓根螺釘內固定治療腰骶椎結核，并取得較滿意臨床療效。但這些報道均采用病椎后柱廣泛切除聯合長節段椎弓根螺釘內固定，存在對脊椎結構破壞過多、對脊柱穩定性影響較大，且需長節段固定重建脊柱穩定性等缺點。因此，2010年1月－2014年12月，我們對符合選擇標準的32例腰骶椎（L4～S1）脊柱結核患者，嘗試采用一期經后路保留部分關節突開窗、病灶清除、植骨融合、短節段椎弓根螺釘內固定治療，獲得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①病灶累及單個節段，殘椎< 1/3者；②合并椎管內大量膿腫、壓迫神經者；③合并嚴重肥胖者。排除標準：①合并大的流注膿腫者；②合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者；③合并嚴重骨質疏松者。
1.2 一般資料
本組男20例，女12例；年齡17～62歲，平均43歲。病程12～48個月，平均18個月。病灶累及節段：L5、S1 19例，L4、5 13例。均有腰骶部疼痛、體質量減輕、乏力癥狀，3例患者有肺結核病史。7例伴有神經癥狀，神經功能按美國脊柱損傷協會（ASIA）分級，C級2例、D級5例。術前常規行腰骶椎正側位X線片、CT平掃及三維重建、MRI檢查，結果顯示均有椎間隙狹窄、死骨形成、椎體破壞或塌陷，3例患者伴有不同程度后凸畸形，合并椎管內膿腫10例，合并椎旁或腰大肌內膿腫8例。
1.3 手術方法
術前均行正規抗結核治療1個月，攝胸部X線片排除活動性肺結核，待患者結核中毒癥狀明顯改善或減輕、血紅蛋白> 100 g/L、紅細胞沉降率< 40?mm/1 h時進行手術。
患者于全麻下取俯臥位，行后正中切口，暴露病椎及其相鄰上、下椎體的椎板和關節突關節，植入椎弓根螺釘，病灶累及椎弓根者（11例）或殘椎不能植釘者（17例）取上一椎體植釘，S1椎體破壞超過1/3者（4例）采用經髂骨植釘。安置連接棒并臨時固定后行病灶側開窗，切除下關節突內側2/3及部分椎板，保留下關節突外側1/3，同時切除上椎板部分骨質擴大開窗（圖 1）；牽開神經根及硬膜囊，顯露椎間盤及病椎后緣，清除椎管內膿腫，顯露病灶后緣，選用不同型號刮匙反復刮除大病灶內的壞死組織，術中通過Ｃ臂X線機透視刮匙位置確定病灶大致清除范圍。對于對側有大的病灶時，采用同法對側開窗清除病灶，異煙肼鹽水反復沖洗。對于合并椎旁或腰大肌膿腫者，再顯露病椎橫突，用手指插入腰大肌內并上、下鈍性分開，用刮匙伸入膿腔小心刮除，然后用導尿管插入膿腔盲端，反復沖洗后放置鏈霉素1～2 g，病灶清除徹底后松開連接棒，適當撐開矯正畸形后并固定，取自體髂骨及同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）制成直徑5 mm左右大小骨粒，與鏈霉素1～2 g混合后行椎體間混合植骨，并打壓夯實。打磨雙側椎板、關節突關節及橫突，行椎板間、橫突間270°植骨；植骨充分后放置負壓引流管1枚，逐層關閉切口。術中常規取病灶組織行結核細菌培養及藥敏試驗。
圖1
保留部分關節突開窗示意圖??圖 2患者，男，31歲，L5、S1椎體結核破壞
ⓐ術前正側位X線片示L5椎體結核破壞、腰骶角為28°ⓑ、ⓒ術前CT示L5、S1椎體破壞、死骨形成、骶前巨大膿腫形成ⓓ術后7 d正側位X線片示腰骶角為39°ⓔ、ⓕ術后48個月CT示L5、S1椎體間、椎板及棘突間均完全融合，后柱復合體完整ⓖ術后54個月正側位X線片示內固定物位置良好，腰骶角36°，椎體間植骨完全融合，Bridwell分級Ⅰ級融合
Figure1. Operation schematic diagram of retaining part facet joint in laminectomy ??Fig. 2 A 31-year-old male patient with L5, S1 vertebral tuberculosisⓐAnterioposterior and lateral X-ray films before operation, showing L5 vertebral body destruction, and the lumbosacral angle of 28°ⓑ, ⓑCT scan before operation, showing L5, S1 vertebral body destruction and presacral large abscess formation ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing the lumbosacral angle of 39°ⓔ, ⓕCT scan at 48 months after operation, showing complete fusion at L5, S1 vertebral body, vertebral plate, and spinous process ⓖAnteroposterior and lateral X-ray films at 54 months after operation, showing good position of internal fixation, lumbosacral angle of 36°, and Bridwell grade I interbody fusion
1.4 術后處理
術后3～5 d靜脈應用利福霉素鈉0.45 g/d、異煙肼0.3 g/d，待胃腸功能恢復后改用四聯抗結核藥物口服；根據結核細菌培養及藥敏試驗結果及時調整化療方案。術后引流量< 50 mL/24 h可拔除引流管。術后復查腰骶椎正側位X線片，第1天開始即鼓勵患者在床上行髖、膝關節屈伸等功能鍛煉，術后2周佩戴腰骶部支具并拄拐不負重站立及下地行走，佩戴支具及拄拐3～6個月。術后繼續抗結核治療9～15個月，根據患者臨床癥狀、紅細胞沉降率、X線片或CT判斷骨結核治愈情況及是否停藥。治愈標準[2]：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③3次紅細胞沉降率均正常；④X線片表現為膿腫縮小或消失或已鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準者可停止抗結核藥物治療，但仍需定期復查。
1.5 隨訪指標
術后每個月門診隨訪1次，復查肝腎功能及紅細胞沉降率；每3個月行腰椎正側位X線片檢查，每6個月行腰骶椎CT及三維重建檢查。臨床效果采用Oswestry功能障礙指數（ODI）及影像學指標進行綜合評價。影像學指標包括：①腰骶角檢測：術前、術后7 d、術后1年及末次隨訪時采用改良Ferguson法測量腰骶角[3]。②植骨融合：術后1年及末次隨訪時分別采用X線片Bridwell骨融合分級標準[4]及CT骨融合標準[5]進行植骨融合評價。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，手術時間120～310?min，平均180 min；術中出血量250～850 mL，平均400?mL。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現神經損傷加重等并發癥。32例均獲隨訪，隨訪時間12～67個月，平均15.6個月。末次隨訪時患者結核中毒癥狀均消失，無內固定物松動、斷裂發生；7例伴有神經癥狀患者神經功能均恢復正常（ASIA E級）。
術前、術后1年及末次隨訪時ODI評分分別為（30.84±9.32）、（8.34±5.30）、（6.03±4.53）分，術后均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后1年及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。術前、術后7 d、1年及末次隨訪時腰骶角分別為（22.03±2.02）、（34.63±2.20）、（33.59±2.21）和（32.91±2.23）°，術后各時間點均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。本組術后植骨融合時間為9～24個月，平均12個月。術后1年和末次隨訪時X線片Bridwill骨融合率分別為87.50%（28/32）和93.75%（30/32），CT總融合率分別為87.50%（28/32）和90.63%（29/32），兩個時間點間植骨融合情況比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1、圖 2。4例患者抗結核治療1年后出現耐藥，后調整藥物治療方案，其中3例1年后X線片檢查示Ⅲ級融合，CT檢查示病灶完全吸收，椎體前緣少部分骨橋連接，但未見整塊融合，接受停藥觀察；1例示Ⅳ級融合，CT示仍存在少許死骨未吸收，行超聲藥物局部導入治療6個月后，末次隨訪時復查CT示病灶仍存在少許死骨，椎體間未融合，但較前病灶范圍明顯縮小，仍繼續接受內科抗結核治療。
表1
術后1年及末次隨訪時患者植骨融合情況（%）
Table1.
Bone graft fusion at 1 year after operation and last follow-up(%)
3 討論
脊柱結核手術治療目的是徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩定性[6-8]。目前對于胸腰段脊柱結核手術方式選擇存在較大爭議[9]。前入路手術優點是可在直視下徹底清除病灶。但因腰骶椎兩側及前方有豐富的血管、神經，前入路手術存在術中易造成大血管破裂及神經損傷等并發癥[10]；兩側髂骨翼的阻擋，對內固定物的選擇及植入有一定限制。賀茂林等[11]對24例腰骶段結核患者行經側前方入路病灶清除植骨內固定術，發現前路手術由于髂骨的阻擋，操作空間狹小，較肥胖者顯露更困難，術后易出現腹部并發癥，且不適用于S1椎體破壞超過1/3者。對殘椎不能植釘者，往往需要切除殘椎及相鄰正常椎間盤組織，術中勢必增加顯露范圍，加大手術創傷及風險，增加融合節段的長度及內固定的跨度，降低術后內固定穩定性。因此，一些學者采用前后聯合入路手術來避免單純前入路手術的不足，雖然此術式具有前路病灶清除徹底、后路內固定穩定牢固、后凸畸形矯正能力強等優點，但也存在手術創傷過大、出血多、手術時間長、并發癥多等缺點[12]。近年來，有研究者[13-14]采用一期后路病灶清除治療腰骶段脊柱結核取得了較好療效，其通過一個切口達到病灶清除、前后方植骨融合及固定矯形的目的，簡化了手術操作，降低了手術創傷及并發癥等；但其手術方式采用脊椎附件切除入路行前方病灶清除、重建脊柱前中柱，并結合長節段椎弓根螺釘（6釘或8釘2棒）固定，對脊椎后柱結構破壞嚴重，喪失了脊柱固有的穩定性。有研究表明，半椎板及全椎板切除分別會使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉能力[15]，如果保留后柱結構基本完整，則腰椎整體剛度手術前后無明顯變化[16]。由于后路椎弓根螺釘內固定是通過弓弦原理張力帶作用來傳遞椎體前中柱應力，短節段椎弓根螺釘固定時，“四連桿”機制作用會導致脊柱前部支持不足，尤其當前柱重建不充分時，更容易導致術后后凸畸形加重并增加內固定物松動甚至斷裂的風險[17]。關節突關節對包括椎弓根、椎板、棘突和橫突在內的脊柱后部結構起重要支撐作用，Adams等[18]發現關節突關節承擔了大部分椎間的剪切應力，可有效抵抗扭轉應力。保留后柱結構的完整性可顯著加強這種張力帶作用并減輕“四連桿”效應，對術后維持脊柱穩定性有著重要作用，可有效降低術后后凸畸形加重及內固定失敗的風險。Vaccaro等[19]對脊柱后縱韌帶復合體（posterior ligamentous complex，PLC）的研究中指出，PLC受損后脊柱節段會出現不穩定和后凸畸形，PLC的完整性可作為脊柱穩定性的判斷標準。當術中脊柱后柱結構遭到破壞時，為避免短節段椎弓根螺釘內固定可能導致手術失敗，部分學者采用長節段椎弓根螺釘內固定。本組均采用一期后路保留部分關節突開窗病灶清除、椎體間及附件間270°植骨融合結合短節段（4釘2棒）椎弓根螺釘內固定治療腰骶椎結核，術中最大限度地保留部分關節突關節功能及脊椎后柱結構的完整性，減少了手術創傷及對脊柱穩定性的破壞，且后柱結構的完整有利于附件間植骨，增加了術后融合幾率。因腰骶段脊柱解剖位置特殊，椎體承受載荷非常大，椎體間顆粒植骨術后易發生骨吸收，前中柱支撐作用較弱，故本組患者早期均輔以外固定支具來降低術區載荷，減輕螺釘應力。根據結核細菌培養及藥敏實驗結果，及時調整治療方案，保證藥物化療的有效性，術后早期的相對不穩定最終由骨瘢痕、纖維連接及骨融合所替代，重新建立起脊柱的穩定性，從而防止術后內固定物松動、斷裂的發生。至末次隨訪時，患者脊柱功能較術前得到顯著恢復；腰椎生理屈度基本恢復正常，腰骶角無明顯矯正丟失；術后除1例耐藥外，均獲得臨床愈合，無內固定物松動或斷裂發生，取得了較滿意的融合率。
有效病灶清除是治療脊柱結核的關鍵，因后路手術操作空間相對較小、很難達到徹底清除病灶而受到部分學者排斥，尤其對于本術式較常規后路手術操作范圍更小，能否有效徹底清除病灶難免產生疑慮。但近年來，有不少報道顯示后路手術治療脊柱結核獲得成功。瞿東濱等[20]認為即使病灶清除至“切除了病椎”也不能減少復發，亦不能提高治愈率；宋躍明[21]認為對于硬化骨下較大的病灶，應切除硬化骨以確保病灶清除徹底，對于數量較少的微小病灶則無需特別處理；王自立[22]、羅卓荊[23]認為只需切除部分硬化骨，滿足死骨清除及抗結核藥物滲透的目的即可，而無需將殘存的亞健康及正常骨組織清除以避免長節段植骨；戈朝暉等[24]經研究也認為硬化壁的抗結核藥物濃度遠低于有效濃度，而亞健康骨的抗結核藥物濃度和正常骨組織濃度一致；張宏其等[25]認為術中需刮除硬化骨，保留亞健康骨組織可減少骨缺損，更利于治愈結核。抗結核藥物治療才是貫穿脊柱結核治療全程的主要方面[26-27]。以上研究表明，通過切除包括亞健康骨組織在內的一切病灶組織，以追求病灶徹底清除的方式并不可取，適當保留亞健康骨組織并減少骨缺損范圍，則更有利于術后骨融合。本術式操作空間狹小，術中清除近椎體后壁的結核病灶時，應鑿開椎體后壁，直視下反復刮拔、沖洗清除死骨、壞死組織及空洞硬化壁；對于椎體前、中部的空洞及死腔，選用不同型號刮匙反復刮拔操作，通過Ｃ臂X線機定位刮匙刮拔的位置，結合術前CT影像確定病灶清除范圍，以求最大程度清除病灶。對于多個、微小病灶則予以曠置，因為微創方法僅通過提高局部藥物濃度即可使79%的患者免于手術[28]。張西峰[29]認為過分的病灶清除反而有擴大手術的嫌凝，并加重醫源性創傷，不一定利于患者愈合。本組出現4例患者耐藥，經治療3例延遲愈合，1例未完全愈合。因此，術后正規、全程、有效的抗結核治療才是本術式實現脊柱結核治愈的重要保證。
我們根據臨床應用總結此術式有以下優點：①保留部分關節突開窗可滿足病灶清除操作空間，術中保留了后柱結構的完整性，減少了對脊柱穩定性的破壞，降低了內固定失敗風險，有利于術后植骨融合；②相對于前入路而言，術后并發癥更少，內固定物的植入不受髂骨翼的阻擋及殘椎大小的影響，殘椎得以保留，術中減少了骨缺損范圍及植骨量，縮短了融合節段的長度。缺點：①操作空間較小，病灶累及范圍較廣者需雙側開窗，手術時間較長，術中僅能做到病灶清除相對徹底，術后必須全程、正規抗結核治療；②術中不可避免地對神經根及硬膜囊牽拉、騷擾，但只要不過分牽拉神經根及暴力操作，一般不會造成神經損傷；③早期需輔以外固定支具保護，常規取病灶組織行結核細菌培養及藥敏實驗，及時調整治療方案，是防止術后結核不愈合及手術失敗的關鍵。
綜上述，一期后路保留部分關節突開窗、病灶清除、椎間植骨融合短節段椎弓根螺釘內固定手術是一種安全、有效的治療方式，術后能取得較滿意植骨融合率。此術式有一定局限性，不適用于合并較大流注膿腫及多節段脊柱結核者。脊柱結核因發生部位、破壞程度各不相同，個體差異較大，并無統一術式，各種術式均有其嚴格的手術適應證；應充分撐握各種術式的特點及適應證，才能在臨床工作中更好地服務于患者。
