引用本文： 謝妍妍, 馬東揚, 宋應寒, 陸安清, 汪夢鴻, 雷文章. 超普網塞腹膜前間隙修補術治療成人臍疝的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 739-741. doi: 10.7507/1002-1892.20160151 復制
成人臍疝發病率較低，僅占所有腹壁疝的6%[1]。由于該病不能自愈，且存在嵌頓可能，故應積極手術治療。臍疝的修補分為組織對組織縫合修補術和使用材料的無張力修補術，后者因具有復發率低、術后疼痛輕和患者恢復快等優點，臨床應用越來越廣泛。超普網塞（Ultrapro Plug；強生公司，美國）作為疝修補材料，已廣泛應用于腹股溝疝及股疝修補術，并獲得了滿意療效[2-4]，但其用于臍疝修補方面的報道較少。2011年9月－2015年6月，我們應用超普網塞腹膜前間隙修補術治療71例臍疝患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男26例，女45例；年齡19～92歲，平均54.3歲。病程 45 d～30年，中位病程18個月。患者均存在臍部包塊，經彩色超聲多普勒及CT檢查明確為臍疝。均無胃腸道癥狀。根據美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級標準：Ⅰ級12例，Ⅱ級34例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。合并高血壓病10例，2型糖尿病8例，慢性阻塞性肺病2例，長期便秘5例，前列腺肥大2例，肝硬化伴腹水9例。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，采用0.25%利多卡因局部浸潤麻醉。作臍下半弧形切口，長4～6 cm。依次切開皮膚、皮下組織至腹直肌前鞘，游離疝囊，不打開疝囊，高位游離后將其直接回納入腹。本組4例術中分破疝囊，用可吸收線縫合關閉腹膜。沿疝環向四周解剖腹膜前間隙，無需廣泛游離，將超普網塞塞錨置于腹直肌后鞘后方的腹膜前間隙內展平，中間連接體填塞臍環，上層塞沿于上下左右分別縫合固定于疝還納口，剪除多余補片。逐層縫合切口，不放置引流。
2 結果
本組術中探查疝環直徑0.5～3.0 cm，平均1.8?cm；無腸管、血管損傷等并發癥發生。手術時間12～35 min，平均 22.4 min；術后住院時間12～48?h，平均16.3 h。術后2例切口發生脂肪液化，換藥后愈合；其余患者切口Ⅰ期愈合。1例出現血清腫，經注射器穿刺抽液及換藥后治愈。術后69例（97.2%）患者獲隨訪，隨訪時間8～51個月，中位時間28個月。1例（1.4%）有慢性阻塞性肺病及長期便秘史的老年女性患者于術后7個月臍疝復發，經再次采用超普網塞腹膜前間隙修補后治愈；1例（1.4%）有肝硬化伴腹水及2型糖尿病的老年肥胖女性患者于術后10個月發生補片感染，慢性竇道形成，經取出補片后治愈。術后患者均無異物感及慢性疼痛發生。
3 討論
成人臍疝大多屬后天獲得性，腹內壓增高是主要原因，如多次妊娠、腹水、肥胖、腹腔巨大腫瘤等[5]。本病多發生于中年肥胖女性人群，疝內容物多為大網膜。由于成人臍疝疝環一般較小，疝環組織堅韌且邊緣較銳，無自愈可能，因而易發生嵌頓，有文獻報道所有嵌頓疝中有13%是臍疝[6]。臍疝一旦嵌頓，其死亡率高達26%[7]，因此臨床上應引起足夠重視，對無禁忌證的臍疝患者應積極手術治療。
治療臍疝的經典術式是Mayo手術，但是Mayo手術需要切除肚臍，影響美觀，術后患者疼痛率較高，且復發率高達10%～20%[8-9]。與Mayo手術相比，無張力修補術保留了肚臍，術后并發癥發生率和復發率均明顯降低[10]。本組也選擇了無張力修補術。目前應用于臍疝無張力修補術的補片有多種，如聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物補片等。本組采用的超普網塞是由不可吸收聚丙烯和可吸收聚普卡龍編織而成，其中塞沿和連接體網孔直徑均為1.2?mm、塞錨為2.5 mm，重量為30 g/cm2，屬于輕量型、大網孔、部分可吸收材料。與傳統聚丙烯網塞相比，超普網塞具有以下優點：① 聚丙烯含量少，術后組織炎性反應輕，可降低術后血清腫的發生率[11]，本組術后僅1例出現血清腫。② 大網孔補片有利于組織長入，生物相容性較好，耐受感染能力增強[12]。本組術后僅1例發生補片感染，為老年肥胖女性患者，有肝硬化伴腹水及2型糖尿病病史，且血糖控制欠佳，術后10個月出現慢性竇道，經取出補片后治愈。③ 補片部分吸收后異物殘留少，可降低術后異物感[13]，本組患者均無術后異物感。此外，超普網塞的塞錨能加強臍疝后壁，中間連接體堵塞疝環，塞沿固定于疝還納口，既完全阻斷了腹腔內容物突出的途徑，又有效防止了網塞移位，因此修補術后臍疝復發率較低。本組隨訪期間僅1例復發，為老年女性患者，有慢性阻塞性肺病及長期便秘史，經再次手術后治愈。本組復發率為1.4%，顯著低于Berrevoet等[14]報道的采用Ventralex疝補片行修補術后復發率（8.3%，5/60）。
但采用超普網塞修補臍疝也有一定局限性，其塞錨展平后直徑只有5 cm，不適用于多發疝和疝環較大的臍疝。但臍疝疝環一般較小，Porrero等[15]統計了934例臍疝患者疝環，其直徑平均為1.9?cm，95%可信區間（1.78，1.93）。本組疝環直徑為0.5～3.0?cm，平均1.8?cm。我們認為對于疝環直徑不超過3 cm的患者，采用超普網塞修補臍疝安全可靠，對于疝環直徑超過3?cm的患者可能需要采用更大的補片或者其他手術方法。
目前采用人工合成材料補片進行臍疝無張力修補術時，常用的補片植入方式包括腹直肌前鞘上、腹膜前腹直肌后鞘下以及腹膜腔內植入。de Vries等[16]的研究表明，腹膜前腹直肌后鞘下植入補片后的并發癥及復發率較其他兩種植入方式低。而且補片放置于腹膜前是最理想位置，腹腔內的壓力可使補片緊貼腹直肌鞘，獲得滿意的修補效果。本組均在局麻下順利完成腹膜前間隙無張力修補術，無術中并發癥發生。我們認為該術式具有以下優點：① 手術于局麻下進行，麻醉風險顯著低于持續硬膜外麻醉及全麻，并發癥少，安全性高，適應范圍廣，尤其適用于合并較多內科疾病的老年患者。② 手術時間短，操作簡便，本組平均手術時間僅22.4 min，顯著低于其他術式[14, 17-19]。③ 無需廣泛游離腹膜前間隙，超普網塞塞錨較硬，植入后可自行彈開，降低了操作難度。④ 無需放置引流，本組僅1例術后出現血清腫，低于其他需安置引流的術式[14, 17, 19]。
綜上述，超普網塞腹膜前間隙修補術是一種治療成人臍疝（疝環直徑≤3 cm）的有效、可靠術式，具有住院時間短、術后恢復快、并發癥少以及復發率低等優點。
成人臍疝發病率較低，僅占所有腹壁疝的6%[1]。由于該病不能自愈，且存在嵌頓可能，故應積極手術治療。臍疝的修補分為組織對組織縫合修補術和使用材料的無張力修補術，后者因具有復發率低、術后疼痛輕和患者恢復快等優點，臨床應用越來越廣泛。超普網塞（Ultrapro Plug；強生公司，美國）作為疝修補材料，已廣泛應用于腹股溝疝及股疝修補術，并獲得了滿意療效[2-4]，但其用于臍疝修補方面的報道較少。2011年9月－2015年6月，我們應用超普網塞腹膜前間隙修補術治療71例臍疝患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男26例，女45例；年齡19～92歲，平均54.3歲。病程 45 d～30年，中位病程18個月。患者均存在臍部包塊，經彩色超聲多普勒及CT檢查明確為臍疝。均無胃腸道癥狀。根據美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級標準：Ⅰ級12例，Ⅱ級34例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。合并高血壓病10例，2型糖尿病8例，慢性阻塞性肺病2例，長期便秘5例，前列腺肥大2例，肝硬化伴腹水9例。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，采用0.25%利多卡因局部浸潤麻醉。作臍下半弧形切口，長4～6 cm。依次切開皮膚、皮下組織至腹直肌前鞘，游離疝囊，不打開疝囊，高位游離后將其直接回納入腹。本組4例術中分破疝囊，用可吸收線縫合關閉腹膜。沿疝環向四周解剖腹膜前間隙，無需廣泛游離，將超普網塞塞錨置于腹直肌后鞘后方的腹膜前間隙內展平，中間連接體填塞臍環，上層塞沿于上下左右分別縫合固定于疝還納口，剪除多余補片。逐層縫合切口，不放置引流。
2 結果
本組術中探查疝環直徑0.5～3.0 cm，平均1.8?cm；無腸管、血管損傷等并發癥發生。手術時間12～35 min，平均 22.4 min；術后住院時間12～48?h，平均16.3 h。術后2例切口發生脂肪液化，換藥后愈合；其余患者切口Ⅰ期愈合。1例出現血清腫，經注射器穿刺抽液及換藥后治愈。術后69例（97.2%）患者獲隨訪，隨訪時間8～51個月，中位時間28個月。1例（1.4%）有慢性阻塞性肺病及長期便秘史的老年女性患者于術后7個月臍疝復發，經再次采用超普網塞腹膜前間隙修補后治愈；1例（1.4%）有肝硬化伴腹水及2型糖尿病的老年肥胖女性患者于術后10個月發生補片感染，慢性竇道形成，經取出補片后治愈。術后患者均無異物感及慢性疼痛發生。
3 討論
成人臍疝大多屬后天獲得性，腹內壓增高是主要原因，如多次妊娠、腹水、肥胖、腹腔巨大腫瘤等[5]。本病多發生于中年肥胖女性人群，疝內容物多為大網膜。由于成人臍疝疝環一般較小，疝環組織堅韌且邊緣較銳，無自愈可能，因而易發生嵌頓，有文獻報道所有嵌頓疝中有13%是臍疝[6]。臍疝一旦嵌頓，其死亡率高達26%[7]，因此臨床上應引起足夠重視，對無禁忌證的臍疝患者應積極手術治療。
治療臍疝的經典術式是Mayo手術，但是Mayo手術需要切除肚臍，影響美觀，術后患者疼痛率較高，且復發率高達10%～20%[8-9]。與Mayo手術相比，無張力修補術保留了肚臍，術后并發癥發生率和復發率均明顯降低[10]。本組也選擇了無張力修補術。目前應用于臍疝無張力修補術的補片有多種，如聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物補片等。本組采用的超普網塞是由不可吸收聚丙烯和可吸收聚普卡龍編織而成，其中塞沿和連接體網孔直徑均為1.2?mm、塞錨為2.5 mm，重量為30 g/cm2，屬于輕量型、大網孔、部分可吸收材料。與傳統聚丙烯網塞相比，超普網塞具有以下優點：① 聚丙烯含量少，術后組織炎性反應輕，可降低術后血清腫的發生率[11]，本組術后僅1例出現血清腫。② 大網孔補片有利于組織長入，生物相容性較好，耐受感染能力增強[12]。本組術后僅1例發生補片感染，為老年肥胖女性患者，有肝硬化伴腹水及2型糖尿病病史，且血糖控制欠佳，術后10個月出現慢性竇道，經取出補片后治愈。③ 補片部分吸收后異物殘留少，可降低術后異物感[13]，本組患者均無術后異物感。此外，超普網塞的塞錨能加強臍疝后壁，中間連接體堵塞疝環，塞沿固定于疝還納口，既完全阻斷了腹腔內容物突出的途徑，又有效防止了網塞移位，因此修補術后臍疝復發率較低。本組隨訪期間僅1例復發，為老年女性患者，有慢性阻塞性肺病及長期便秘史，經再次手術后治愈。本組復發率為1.4%，顯著低于Berrevoet等[14]報道的采用Ventralex疝補片行修補術后復發率（8.3%，5/60）。
但采用超普網塞修補臍疝也有一定局限性，其塞錨展平后直徑只有5 cm，不適用于多發疝和疝環較大的臍疝。但臍疝疝環一般較小，Porrero等[15]統計了934例臍疝患者疝環，其直徑平均為1.9?cm，95%可信區間（1.78，1.93）。本組疝環直徑為0.5～3.0?cm，平均1.8?cm。我們認為對于疝環直徑不超過3 cm的患者，采用超普網塞修補臍疝安全可靠，對于疝環直徑超過3?cm的患者可能需要采用更大的補片或者其他手術方法。
目前采用人工合成材料補片進行臍疝無張力修補術時，常用的補片植入方式包括腹直肌前鞘上、腹膜前腹直肌后鞘下以及腹膜腔內植入。de Vries等[16]的研究表明，腹膜前腹直肌后鞘下植入補片后的并發癥及復發率較其他兩種植入方式低。而且補片放置于腹膜前是最理想位置，腹腔內的壓力可使補片緊貼腹直肌鞘，獲得滿意的修補效果。本組均在局麻下順利完成腹膜前間隙無張力修補術，無術中并發癥發生。我們認為該術式具有以下優點：① 手術于局麻下進行，麻醉風險顯著低于持續硬膜外麻醉及全麻，并發癥少，安全性高，適應范圍廣，尤其適用于合并較多內科疾病的老年患者。② 手術時間短，操作簡便，本組平均手術時間僅22.4 min，顯著低于其他術式[14, 17-19]。③ 無需廣泛游離腹膜前間隙，超普網塞塞錨較硬，植入后可自行彈開，降低了操作難度。④ 無需放置引流，本組僅1例術后出現血清腫，低于其他需安置引流的術式[14, 17, 19]。
綜上述，超普網塞腹膜前間隙修補術是一種治療成人臍疝（疝環直徑≤3 cm）的有效、可靠術式，具有住院時間短、術后恢復快、并發癥少以及復發率低等優點。