引用本文：
李木衛, 梁文仙, 羅朝暉, 黃少耿, 馬立峰, 楊延軍, 張子清. 吻合指背動脈的
手指皮膚軟組織缺損是手部常見創傷，傳統以帶蒂皮瓣、植皮修復，甚至短縮指體閉合創面，對手部功能及外形影響較大。隨著顯微外科發展，足趾腓側或脛側皮瓣游離移植修復手部創面成為臨床常用方法之一[1-3]。與既往治療方法相比，該皮瓣可較好恢復手部外形及功能，但因手指掌、背側皮膚解剖差異大，組織結構不同，尚不能達滿意手指外形。為達到修飾性修復效果，2010年5月－2015年9月我們應用游離
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例，女11例；年齡15～55歲，平均23.8歲。左手10例，右手18例。致傷原因：機器絞傷15例，重物壓砸傷4例，銳器切割傷5例，熱壓傷4例。受傷至入院時間為30 min～12 h，平均1.5?h。損傷指別：拇指3例，示指8例，中指6例，環指6例，小指5例。軟組織缺損范圍2.0?cm×1.5?cm～3.5?cm×2.5 cm。合并肌腱缺損3例，骨缺損2例。
1.2 手術方法
入院后15例患者急診清創后行皮瓣修復術；13例急診清創后，待創面干燥、無感染跡象，于3～7 d后行皮瓣修復術。
臂叢神經阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側上肢外展于智能溫控清創車，上止血帶后手術。首先，徹底清創，顯微鏡下顯露患指背側指背動、靜脈及神經并標記。術前常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測
2 結果
本組手術時間1.5～5.5 h，平均2.5 h；術中出血量10～50 mL，平均30 mL。術后1例皮瓣出現血管危象，經局部注射罌粟堿解痙治療后無明顯緩解，手術探查證實動脈吻合口栓塞，切取前臂淺靜脈移植重建血循環后皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。28例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均8個月。皮瓣色澤、血運、質地與周圍正常皮膚相似，外形良好，未見明顯瘢痕攣縮及色素沉著；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為3.5～12.0 mm，平均5.3 mm。手指恢復抓捏功能，術后6個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]評價，獲優20例、良8 例，優良率100%。足趾供區平整無凹陷，穿鞋、站立、行走無明顯不適，患者步態正常。
3 典型病例
患者男，25歲。沖床壓傷致右示指末節皮膚軟組織缺損，伸肌腱外露無缺損。受傷至入院時間為2.5 h。軟組織缺損面積為2.0 cm×1.5 cm。急診清創后，切取大小為2.8 cm×1.7 cm的右足趾腓背側動脈皮瓣游離移植修復創面，將皮瓣攜帶的動脈、神經及靜脈分別與右示指尺側指背動脈、神經及靜脈吻合。供區于小腿內側切取全厚皮片植皮修復。手術時間2.5 h，術中出血量20 mL。術后皮瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后6 個月隨訪皮瓣質地、色澤良好，厚薄均勻，兩點辨別覺為6?mm。手指外觀及功能恢復滿意，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價為優。足趾供區平整無凹陷，穿鞋、站立、行走無明顯不適。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前創面外觀 ? 術前皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 術中皮瓣移植修復手指缺損 ? 術中皮瓣修復后即刻通血 ? 術后6個月皮瓣外觀 ? 術后6個月足趾供區
Figure1.
typical case ? Appearance of wound before operation ? Flap design before operation ? Flap incising during operation ? Flap transplantation for repairing finger defect during operation ? Recovery of blood flow at immediate after flap repair ? Appearance of flap at 6?months after operation ? Donor site of toe at 6 months after operation
4 討論
4.1
掌背動脈在指蹼處分成兩條纖細的指背動脈，該動脈與指掌側動脈形成豐富的血管吻合網，在手指近、中節處指背動脈外徑為0.4～0.5 mm，末節處外徑約0.3 mm[6-8]。其中拇指指背動脈來自橈動脈的腕背段[9]。指背動脈與
4.2
手指背側皮膚軟組織缺損既往常用患指指動脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣修復，雖能達到閉合創面的目的，但術后皮瓣血供不穩定[13-15]。近年來，游離皮瓣技術用于手指皮膚軟組織缺損的修復，顯示出獨特的優勢。通過臨床實踐，我們認為吻合指背動脈的游離
但該術式也存在以下缺點：① 皮瓣切取面積有限，僅適用于修復手指微小面積缺損。② 不適用于修復手指掌側皮膚軟組織缺損。③ 因吻合血管的口徑較小，對術者顯微技術要求高，手術難度及風險均較大，因此除對手部功能及外形要求較高的患者外，其余患者選擇時應慎重。
4.3 手術注意事項
① 清創應在顯微鏡下進行，于指背腱膜兩側仔細探查指背動脈、神經并標記，選擇較粗一側以備吻合。② 術前常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測趾腓背側動脈情況，大致判斷血管蒂部及移植條件；術中先于蒂部作有限切開，解剖至血管后評估其口徑及走行是否滿足皮瓣設計及修復要求，再切開皮瓣周圍皮膚，有利于術中改變方案。③ 皮瓣游離時注意保護趾伸肌腱腱周組織，于伸肌腱淺面分離皮瓣，減少軟組織攜帶，避免影響供區植皮成活。④ 皮瓣切取近端不超過跖趾關節，遠端在甲上皮以近0.5～0.8 cm；切口不宜過深，以免損傷甲基質，導致術后趾甲生長畸形；注意保留脛側趾背神經、動脈。⑤ 如皮瓣覆蓋甲緣時，應將皮瓣與甲床接觸面作精細化處理。皮瓣修復兩側甲襞軟組織缺損時，將甲床與皮瓣完整對合，用6-0無損傷線在甲床邊緣1～2 mm處進針，避免縫合過多甲床組織。受區為上甲皮缺損時，應對照鄰指甲板外形，將皮瓣遠端游離緣修剪成弧形，皮瓣覆蓋甲根部位置從近至遠修剪成“斜波浪狀”，越靠近遠端皮瓣越薄，皮瓣與甲根部甲床不作縫合，僅在甲根與末節背側軟組織交界處與皮瓣相對應處皮下組織縫合2～3針，為避免皮瓣與甲根部甲床粘連，可在指甲上作足夠大孔引流，將指甲放置回甲根部。如指甲缺失，術后2周內用凡士林油紗將皮瓣與甲床隔開。⑥ 高質量吻合是手術成功關鍵，術后常規顯微外科護理，注意監測皮瓣通血情況，及時處理血管危象。
手指皮膚軟組織缺損是手部常見創傷，傳統以帶蒂皮瓣、植皮修復，甚至短縮指體閉合創面，對手部功能及外形影響較大。隨著顯微外科發展，足趾腓側或脛側皮瓣游離移植修復手部創面成為臨床常用方法之一[1-3]。與既往治療方法相比，該皮瓣可較好恢復手部外形及功能，但因手指掌、背側皮膚解剖差異大，組織結構不同，尚不能達滿意手指外形。為達到修飾性修復效果，2010年5月－2015年9月我們應用游離
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例，女11例；年齡15～55歲，平均23.8歲。左手10例，右手18例。致傷原因：機器絞傷15例，重物壓砸傷4例，銳器切割傷5例，熱壓傷4例。受傷至入院時間為30 min～12 h，平均1.5?h。損傷指別：拇指3例，示指8例，中指6例，環指6例，小指5例。軟組織缺損范圍2.0?cm×1.5?cm～3.5?cm×2.5 cm。合并肌腱缺損3例，骨缺損2例。
1.2 手術方法
入院后15例患者急診清創后行皮瓣修復術；13例急診清創后，待創面干燥、無感染跡象，于3～7 d后行皮瓣修復術。
臂叢神經阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側上肢外展于智能溫控清創車，上止血帶后手術。首先，徹底清創，顯微鏡下顯露患指背側指背動、靜脈及神經并標記。術前常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測
2 結果
本組手術時間1.5～5.5 h，平均2.5 h；術中出血量10～50 mL，平均30 mL。術后1例皮瓣出現血管危象，經局部注射罌粟堿解痙治療后無明顯緩解，手術探查證實動脈吻合口栓塞，切取前臂淺靜脈移植重建血循環后皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。28例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均8個月。皮瓣色澤、血運、質地與周圍正常皮膚相似，外形良好，未見明顯瘢痕攣縮及色素沉著；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為3.5～12.0 mm，平均5.3 mm。手指恢復抓捏功能，術后6個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]評價，獲優20例、良8 例，優良率100%。足趾供區平整無凹陷，穿鞋、站立、行走無明顯不適，患者步態正常。
3 典型病例
患者男，25歲。沖床壓傷致右示指末節皮膚軟組織缺損，伸肌腱外露無缺損。受傷至入院時間為2.5 h。軟組織缺損面積為2.0 cm×1.5 cm。急診清創后，切取大小為2.8 cm×1.7 cm的右足趾腓背側動脈皮瓣游離移植修復創面，將皮瓣攜帶的動脈、神經及靜脈分別與右示指尺側指背動脈、神經及靜脈吻合。供區于小腿內側切取全厚皮片植皮修復。手術時間2.5 h，術中出血量20 mL。術后皮瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后6 個月隨訪皮瓣質地、色澤良好，厚薄均勻，兩點辨別覺為6?mm。手指外觀及功能恢復滿意，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價為優。足趾供區平整無凹陷，穿鞋、站立、行走無明顯不適。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前創面外觀 ? 術前皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 術中皮瓣移植修復手指缺損 ? 術中皮瓣修復后即刻通血 ? 術后6個月皮瓣外觀 ? 術后6個月足趾供區
Figure1.
typical case ? Appearance of wound before operation ? Flap design before operation ? Flap incising during operation ? Flap transplantation for repairing finger defect during operation ? Recovery of blood flow at immediate after flap repair ? Appearance of flap at 6?months after operation ? Donor site of toe at 6 months after operation
4 討論
4.1
掌背動脈在指蹼處分成兩條纖細的指背動脈，該動脈與指掌側動脈形成豐富的血管吻合網，在手指近、中節處指背動脈外徑為0.4～0.5 mm，末節處外徑約0.3 mm[6-8]。其中拇指指背動脈來自橈動脈的腕背段[9]。指背動脈與
4.2
手指背側皮膚軟組織缺損既往常用患指指動脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣修復，雖能達到閉合創面的目的，但術后皮瓣血供不穩定[13-15]。近年來，游離皮瓣技術用于手指皮膚軟組織缺損的修復，顯示出獨特的優勢。通過臨床實踐，我們認為吻合指背動脈的游離
但該術式也存在以下缺點：① 皮瓣切取面積有限，僅適用于修復手指微小面積缺損。② 不適用于修復手指掌側皮膚軟組織缺損。③ 因吻合血管的口徑較小，對術者顯微技術要求高，手術難度及風險均較大，因此除對手部功能及外形要求較高的患者外，其余患者選擇時應慎重。
4.3 手術注意事項
① 清創應在顯微鏡下進行，于指背腱膜兩側仔細探查指背動脈、神經并標記，選擇較粗一側以備吻合。② 術前常規使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測趾腓背側動脈情況，大致判斷血管蒂部及移植條件；術中先于蒂部作有限切開，解剖至血管后評估其口徑及走行是否滿足皮瓣設計及修復要求，再切開皮瓣周圍皮膚，有利于術中改變方案。③ 皮瓣游離時注意保護趾伸肌腱腱周組織，于伸肌腱淺面分離皮瓣，減少軟組織攜帶，避免影響供區植皮成活。④ 皮瓣切取近端不超過跖趾關節，遠端在甲上皮以近0.5～0.8 cm；切口不宜過深，以免損傷甲基質，導致術后趾甲生長畸形；注意保留脛側趾背神經、動脈。⑤ 如皮瓣覆蓋甲緣時，應將皮瓣與甲床接觸面作精細化處理。皮瓣修復兩側甲襞軟組織缺損時，將甲床與皮瓣完整對合，用6-0無損傷線在甲床邊緣1～2 mm處進針，避免縫合過多甲床組織。受區為上甲皮缺損時，應對照鄰指甲板外形，將皮瓣遠端游離緣修剪成弧形，皮瓣覆蓋甲根部位置從近至遠修剪成“斜波浪狀”，越靠近遠端皮瓣越薄，皮瓣與甲根部甲床不作縫合，僅在甲根與末節背側軟組織交界處與皮瓣相對應處皮下組織縫合2～3針，為避免皮瓣與甲根部甲床粘連，可在指甲上作足夠大孔引流，將指甲放置回甲根部。如指甲缺失，術后2周內用凡士林油紗將皮瓣與甲床隔開。⑥ 高質量吻合是手術成功關鍵，術后常規顯微外科護理，注意監測皮瓣通血情況，及時處理血管危象。
