引用本文： 商振國, 李永民, 張紀威, 周進國, 李超, 田濤. 保留腰椎后柱結構的改良椎管成形術治療腰椎管狹窄癥的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 721-725. doi: 10.7507/1002-1892.20160147 復制
隨著我國人口老齡化程度越來越嚴峻，腰椎管狹窄癥發病率逐年增加。該病常見于中老年人，一旦出現明顯的神經性跛行癥狀，經保守治療后僅15%患者疼痛癥狀能自然緩解[1]，大部分患者需行手術治療。全椎板切除減壓術是治療腰椎管狹窄癥的經典術式，但因切除了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，遠期常有脊柱不穩、瘢痕粘連，腰椎管狹窄壓迫硬膜及馬尾神經，引起腰腿痛等并發癥[2]。為提高手術療效，自2012年以來，我們設計了一種改良椎管成形術，術中行椎板切開回植，以期在獲得良好減壓效果的同時保留腰椎活動單位，盡可能保持脊柱穩定性，避免融合帶來的并發癥。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有神經性間歇性跛行癥狀并逐漸加重，嚴重影響生活；② 影像學顯示椎管狹窄且與臨床表現一致；③ 系統保守治療3個月以上無效；④ 無其他手術禁忌證；⑤ 隨訪2年以上者。排除標準：① 既往有腰椎手術史，腰椎側彎、骨質疏松等病史；② 伴腰椎滑脫或腰椎不穩；③ 伴有嚴重內科疾病者；④ 不配合治療者。
2012年6月－2013年7月共56例腰椎管狹窄癥患者符合選擇標準納入研究，根據不同術式將患者分為2組，A組27例行改良椎管成形術，B組29例行傳統全椎板切除減壓術。
1.2 一般資料
A組：男15例，女12例；年齡45～76歲，平均55.6歲。病程3～110個月，平均78個月。狹窄節段：L4、5 13例，L5、S1 9例，L3～5 5例。15例合并椎間盤突出。術前CT檢查示椎管矢狀徑為（12.73± 1.76） mm，橫徑為（17.60±2.04）mm。B組：男18例，女11例；年齡47～71歲，平均54.3歲。病程4～120個月，平均72個月。狹窄節段：L4、5 15例，L5、S1 10例，L3～5 4例。17例合并椎間盤突出。
兩組患者臨床表現為腰部疼痛36例，下肢麻木39例，間歇性跛行34例，下肢痛29例，馬尾綜合征4例。術前均行腰椎正側位、動力位X線片及CT、MRI檢查，顯示椎管變窄，硬膜囊及神經根受壓。兩組患者性別、年齡、病程、狹窄節段及術前日本骨科協會（JOA）評分、腰痛和下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、行走耐受性等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后臨床指標比較（1.3 手術方法
A組：患者于全麻下取俯臥位。以L4、5節段為例，保護棘上、棘間韌帶，向兩側剝離椎旁肌，顯露椎板至雙側小關節突內側1/2；沿L4、5兩側下關節突內緣呈倒“八”字（約45°角），用薄骨刀將椎板截下；切斷L5節段下方的棘上、棘間韌帶，將截下的椎板棘突及其間韌帶整體向上翻轉；切除黃韌帶暴露硬膜囊，用薄骨刀潛行鑿除椎板內側增厚的骨皮質及雙側增生的關節突（不超過內側1/2）；最后用椎板咬骨鉗切除棘突基底的腹側部分骨質以擴大椎管矢狀徑；探查側隱窩、神經根管，充分減壓神經根，合并椎間盤突出者，同時摘除突出的椎間盤。椎管內病變處理完畢后，將截下的椎板棘突原位回植，用粗絲線穿過棘突尖部，將椎板棘突固定于周圍的韌帶及關節囊上，采用改良Kessler縫合法[3]連接棘上、棘間韌帶兩端。為擴大椎管及防止回植椎板陷入椎管內，可根據術中具體情況，將截下的椎板棘突頭尾倒轉。徹底沖洗、止血，放置1根引流管，逐層關閉切口。
B組：患者麻醉方法及體位與A組一致。行后路傳統全椎板切除減壓，術中一并切除椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶及黃韌帶，雙側小關節切除不超過內側1/2，同時盡可能保留小關節囊完整性，神經根管的減壓、椎間盤的摘除以及切口關閉方法與A組一致。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后臥床，期間行腰背肌鍛煉；7 d后允許患者佩戴支具坐起或下床活動，術后3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。
術后定期隨訪，采用JOA評分、腰痛和下肢痛VAS評分評價療效；評價行走耐受性，具體方法：囑患者按照正常步幅于平地行走，直至自覺下肢呈放射狀疼痛被迫休息，測量行走距離，行走距離越長，行走耐受性越好。術后每3個月1次、12個月后每年1 次行CT掃描，評價棘突椎板愈合情況。A組同時測量椎管矢狀徑、橫徑。于術前及末次隨訪時攝過伸、過屈位X線片，測量兩組椎體滑移距離，計算手術前后差值，作為椎體滑移距離改變值，以椎間隙可動范圍超過15°、椎體滑移距離改變值超過3 mm診斷為腰椎不穩[4]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，同組手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組各有2例和1例發生術中硬膜囊撕裂，均于術中給予修復。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者均獲隨訪，A組隨訪時間24～31個月，平均24.7個月；B組24～37個月，平均26.2個月。A組骨愈合時間6～12個月，平均9個月。術后12個月CT檢查示A組患者棘突椎板連接處均已愈合，幾乎無新瘢痕形成；B組可見新形成的瘢痕。術后12個月，A組示椎管矢狀徑為（15.17±1.90） mm，橫徑為（21.07±1.70）mm，均較術前顯著增加，比較差異有統計學意義（t=-9.31 2，P=0.000；t=-8.125，P=0.000）。末次隨訪時，A組無腰椎不穩發生；B組出現腰椎滑脫4例，腰椎不穩2 例，均行二次手術治療。A、B組椎體滑移距離改變值分別為（0.27±0.23） mm和（0.83±1.22）mm，比較差異有統計學意義（t=-2.405，P=0.023）。見圖 1。
圖1
A組患者，女，54歲，L4、5節段椎管狹窄 ? 術前CT示小關節突增生內聚椎管狹窄 ? 術前過伸、過屈位X線片示L4、5節段無明顯不穩或滑脫 ? 術后1年CT示下關節突內緣與椎板骨性愈合 ? 術后2年過伸、過屈位X線片示腰椎各節段無明顯不穩或滑脫
Figure1.
A 54-year-old female patient with LSS at L4, 5 ? Preoperative CT image of L4, 5, showing spinal stenosis ? Preoperative flexion-extension X-ray films, showing no spinal instability at L4, 5 ? CT image of L4, 5 at 1 year after operation, showing bony healing ? Flexion-extension X-ray films at 2 years after operation, showing no spinal instability
兩組患者術后JOA評分、腰痛及下肢痛VAS評分和行走耐受性均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時，除A組腰痛VAS評分優于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）外，其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
3 討論
腰椎管狹窄癥患者如臨床癥狀嚴重、經保守治療失敗時，手術是主要治療方案且療效顯著[5]。手術類型主要包括減壓術與融合術，前者可分為椎板開窗術、椎板切除術、棘突椎板裂[6]及椎間孔切開等；后者可分為小關節突外側植骨融合術、椎間植骨融合術以及360°植骨融合術。馬尾神經綜合征是單純減壓術的唯一絕對適應證[7]，其相對手術指征主要包括：① 經保守治療無效；② 存在神經根性癥狀（除馬尾神經綜合征外）等。融合術的主要適應證包括[8]：① 手術失敗綜合征；② 退變性腰椎不穩；③ 畸形矯正；④ 癥狀性椎弓峽部裂；⑤ 難治性退行性椎間盤疾病；⑥ 相鄰節段病變等。手術的主要目標是解除神經壓迫的同時，維持脊柱穩定性。
全椎板切除減壓術已廣泛用于治療腰椎管狹窄癥，優點是操作空間大、減壓徹底。但研究表明[9-10]，傳統全椎板切除減壓術成功率僅為64%，究其原因，主要是術后大量纖維瘢痕組織形成，并與硬膜發生粘連牽拉硬膜囊及神經根。全椎板切除去除了較多骨組織和破壞后韌帶復合體及椎旁肌肉，術后會發生椎旁肌萎縮、虛弱等，可能導致腰椎不穩定屈曲，并且還遺留一較大空間，成為細菌定植和/或瘢痕與硬膜粘連的介質[11]；術后中遠期患者腰椎不穩和椎管再狹窄發生率較高，這些并發癥均可導致慢性疼痛，可能需二次手術治療[12-13]。目前，多數學者認為腰椎不穩及硬膜外瘢痕增生粘連是導致腰椎手術失敗綜合征的主要原因[14]。1992年Postacchini等[15]提出融合術可以避免椎管再狹窄發生。但退變性疾病骨融合的有效率一直受到質疑，加之內固定融合術操作復雜，可能導致再手術率較高，手術費用及術中、術后并發癥發生率高于單純減壓術[16-17]。
本研究中，傳統全椎板切除減壓術總體療效差于改良椎管成形術。影像學檢查顯示A組無腰椎不穩發生，B組出現腰椎滑脫4例、腰椎不穩2例，且A組椎體滑移距離改變值明顯小于B組（P < 0.05），提示改良椎管成形術有利于保持腰椎穩定性。改良椎管成形術的優點包括：① 保留了脊柱后部復合體，減少術后疼痛、促進早期功能鍛煉，降低靜脈血栓形成風險、肺不張及尿路感染等并發癥[18]；② 實現充分減壓的同時，維持了脊柱穩定性；③ 在提高手術療效的同時，避免使用內固定物增加醫療費用；④ 術后椎管后壁完整，可防止瘢痕填充椎管并形成壓迫；⑤ 創傷小、骨組織損失少。生物力學研究表明，保護后部結構如棘上韌帶、棘間韌帶和骨的完整性，對維持腰椎穩定性起著至關重要的作用[19-20]。
改良椎管成形術的適應證包括：① 單純退變性腰椎管狹窄癥；② 多節段腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄癥；③ 黃韌帶骨化性腰椎管狹窄癥；④ 骨性椎管矢狀徑 > 8 mm者；⑤ 腰椎間盤中央型突出鈣化等。禁忌證：① 合并腰椎不穩、畸形矯正；② 癥狀性椎弓峽部裂、滑脫；③ 相鄰節段病變；④ 該節段有手術史、椎板后壁不完整等。注意事項：① 術中潛行減壓同時必須保護硬膜囊及神經根；② 棘突根部腹側骨質切除范圍無需太廣，以免回植棘突塌陷；③ 若合并椎間盤突出，術中同時摘除突出的椎間盤；④ 采用改良Kessler縫合法連接韌帶斷端[3]。
綜上述，改良椎管成形術可有效治療腰椎管狹窄癥，并有利于維持脊柱穩定性，提高手術療效，可作為一種治療腰椎管狹窄癥的可靠手術方法。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，特別是出現鄰近節段退變的病例數較少。我們將擴大病例數、進一步隨訪并進行相應生物力學試驗，以驗證該術式的可行性。
隨著我國人口老齡化程度越來越嚴峻，腰椎管狹窄癥發病率逐年增加。該病常見于中老年人，一旦出現明顯的神經性跛行癥狀，經保守治療后僅15%患者疼痛癥狀能自然緩解[1]，大部分患者需行手術治療。全椎板切除減壓術是治療腰椎管狹窄癥的經典術式，但因切除了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，遠期常有脊柱不穩、瘢痕粘連，腰椎管狹窄壓迫硬膜及馬尾神經，引起腰腿痛等并發癥[2]。為提高手術療效，自2012年以來，我們設計了一種改良椎管成形術，術中行椎板切開回植，以期在獲得良好減壓效果的同時保留腰椎活動單位，盡可能保持脊柱穩定性，避免融合帶來的并發癥。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有神經性間歇性跛行癥狀并逐漸加重，嚴重影響生活；② 影像學顯示椎管狹窄且與臨床表現一致；③ 系統保守治療3個月以上無效；④ 無其他手術禁忌證；⑤ 隨訪2年以上者。排除標準：① 既往有腰椎手術史，腰椎側彎、骨質疏松等病史；② 伴腰椎滑脫或腰椎不穩；③ 伴有嚴重內科疾病者；④ 不配合治療者。
2012年6月－2013年7月共56例腰椎管狹窄癥患者符合選擇標準納入研究，根據不同術式將患者分為2組，A組27例行改良椎管成形術，B組29例行傳統全椎板切除減壓術。
1.2 一般資料
A組：男15例，女12例；年齡45～76歲，平均55.6歲。病程3～110個月，平均78個月。狹窄節段：L4、5 13例，L5、S1 9例，L3～5 5例。15例合并椎間盤突出。術前CT檢查示椎管矢狀徑為（12.73± 1.76） mm，橫徑為（17.60±2.04）mm。B組：男18例，女11例；年齡47～71歲，平均54.3歲。病程4～120個月，平均72個月。狹窄節段：L4、5 15例，L5、S1 10例，L3～5 4例。17例合并椎間盤突出。
兩組患者臨床表現為腰部疼痛36例，下肢麻木39例，間歇性跛行34例，下肢痛29例，馬尾綜合征4例。術前均行腰椎正側位、動力位X線片及CT、MRI檢查，顯示椎管變窄，硬膜囊及神經根受壓。兩組患者性別、年齡、病程、狹窄節段及術前日本骨科協會（JOA）評分、腰痛和下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、行走耐受性等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后臨床指標比較（1.3 手術方法
A組：患者于全麻下取俯臥位。以L4、5節段為例，保護棘上、棘間韌帶，向兩側剝離椎旁肌，顯露椎板至雙側小關節突內側1/2；沿L4、5兩側下關節突內緣呈倒“八”字（約45°角），用薄骨刀將椎板截下；切斷L5節段下方的棘上、棘間韌帶，將截下的椎板棘突及其間韌帶整體向上翻轉；切除黃韌帶暴露硬膜囊，用薄骨刀潛行鑿除椎板內側增厚的骨皮質及雙側增生的關節突（不超過內側1/2）；最后用椎板咬骨鉗切除棘突基底的腹側部分骨質以擴大椎管矢狀徑；探查側隱窩、神經根管，充分減壓神經根，合并椎間盤突出者，同時摘除突出的椎間盤。椎管內病變處理完畢后，將截下的椎板棘突原位回植，用粗絲線穿過棘突尖部，將椎板棘突固定于周圍的韌帶及關節囊上，采用改良Kessler縫合法[3]連接棘上、棘間韌帶兩端。為擴大椎管及防止回植椎板陷入椎管內，可根據術中具體情況，將截下的椎板棘突頭尾倒轉。徹底沖洗、止血，放置1根引流管，逐層關閉切口。
B組：患者麻醉方法及體位與A組一致。行后路傳統全椎板切除減壓，術中一并切除椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶及黃韌帶，雙側小關節切除不超過內側1/2，同時盡可能保留小關節囊完整性，神經根管的減壓、椎間盤的摘除以及切口關閉方法與A組一致。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后臥床，期間行腰背肌鍛煉；7 d后允許患者佩戴支具坐起或下床活動，術后3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。
術后定期隨訪，采用JOA評分、腰痛和下肢痛VAS評分評價療效；評價行走耐受性，具體方法：囑患者按照正常步幅于平地行走，直至自覺下肢呈放射狀疼痛被迫休息，測量行走距離，行走距離越長，行走耐受性越好。術后每3個月1次、12個月后每年1 次行CT掃描，評價棘突椎板愈合情況。A組同時測量椎管矢狀徑、橫徑。于術前及末次隨訪時攝過伸、過屈位X線片，測量兩組椎體滑移距離，計算手術前后差值，作為椎體滑移距離改變值，以椎間隙可動范圍超過15°、椎體滑移距離改變值超過3 mm診斷為腰椎不穩[4]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，同組手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組各有2例和1例發生術中硬膜囊撕裂，均于術中給予修復。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者均獲隨訪，A組隨訪時間24～31個月，平均24.7個月；B組24～37個月，平均26.2個月。A組骨愈合時間6～12個月，平均9個月。術后12個月CT檢查示A組患者棘突椎板連接處均已愈合，幾乎無新瘢痕形成；B組可見新形成的瘢痕。術后12個月，A組示椎管矢狀徑為（15.17±1.90） mm，橫徑為（21.07±1.70）mm，均較術前顯著增加，比較差異有統計學意義（t=-9.31 2，P=0.000；t=-8.125，P=0.000）。末次隨訪時，A組無腰椎不穩發生；B組出現腰椎滑脫4例，腰椎不穩2 例，均行二次手術治療。A、B組椎體滑移距離改變值分別為（0.27±0.23） mm和（0.83±1.22）mm，比較差異有統計學意義（t=-2.405，P=0.023）。見圖 1。
圖1
A組患者，女，54歲，L4、5節段椎管狹窄 ? 術前CT示小關節突增生內聚椎管狹窄 ? 術前過伸、過屈位X線片示L4、5節段無明顯不穩或滑脫 ? 術后1年CT示下關節突內緣與椎板骨性愈合 ? 術后2年過伸、過屈位X線片示腰椎各節段無明顯不穩或滑脫
Figure1.
A 54-year-old female patient with LSS at L4, 5 ? Preoperative CT image of L4, 5, showing spinal stenosis ? Preoperative flexion-extension X-ray films, showing no spinal instability at L4, 5 ? CT image of L4, 5 at 1 year after operation, showing bony healing ? Flexion-extension X-ray films at 2 years after operation, showing no spinal instability
兩組患者術后JOA評分、腰痛及下肢痛VAS評分和行走耐受性均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時，除A組腰痛VAS評分優于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）外，其余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
3 討論
腰椎管狹窄癥患者如臨床癥狀嚴重、經保守治療失敗時，手術是主要治療方案且療效顯著[5]。手術類型主要包括減壓術與融合術，前者可分為椎板開窗術、椎板切除術、棘突椎板裂[6]及椎間孔切開等；后者可分為小關節突外側植骨融合術、椎間植骨融合術以及360°植骨融合術。馬尾神經綜合征是單純減壓術的唯一絕對適應證[7]，其相對手術指征主要包括：① 經保守治療無效；② 存在神經根性癥狀（除馬尾神經綜合征外）等。融合術的主要適應證包括[8]：① 手術失敗綜合征；② 退變性腰椎不穩；③ 畸形矯正；④ 癥狀性椎弓峽部裂；⑤ 難治性退行性椎間盤疾病；⑥ 相鄰節段病變等。手術的主要目標是解除神經壓迫的同時，維持脊柱穩定性。
全椎板切除減壓術已廣泛用于治療腰椎管狹窄癥，優點是操作空間大、減壓徹底。但研究表明[9-10]，傳統全椎板切除減壓術成功率僅為64%，究其原因，主要是術后大量纖維瘢痕組織形成，并與硬膜發生粘連牽拉硬膜囊及神經根。全椎板切除去除了較多骨組織和破壞后韌帶復合體及椎旁肌肉，術后會發生椎旁肌萎縮、虛弱等，可能導致腰椎不穩定屈曲，并且還遺留一較大空間，成為細菌定植和/或瘢痕與硬膜粘連的介質[11]；術后中遠期患者腰椎不穩和椎管再狹窄發生率較高，這些并發癥均可導致慢性疼痛，可能需二次手術治療[12-13]。目前，多數學者認為腰椎不穩及硬膜外瘢痕增生粘連是導致腰椎手術失敗綜合征的主要原因[14]。1992年Postacchini等[15]提出融合術可以避免椎管再狹窄發生。但退變性疾病骨融合的有效率一直受到質疑，加之內固定融合術操作復雜，可能導致再手術率較高，手術費用及術中、術后并發癥發生率高于單純減壓術[16-17]。
本研究中，傳統全椎板切除減壓術總體療效差于改良椎管成形術。影像學檢查顯示A組無腰椎不穩發生，B組出現腰椎滑脫4例、腰椎不穩2例，且A組椎體滑移距離改變值明顯小于B組（P < 0.05），提示改良椎管成形術有利于保持腰椎穩定性。改良椎管成形術的優點包括：① 保留了脊柱后部復合體，減少術后疼痛、促進早期功能鍛煉，降低靜脈血栓形成風險、肺不張及尿路感染等并發癥[18]；② 實現充分減壓的同時，維持了脊柱穩定性；③ 在提高手術療效的同時，避免使用內固定物增加醫療費用；④ 術后椎管后壁完整，可防止瘢痕填充椎管并形成壓迫；⑤ 創傷小、骨組織損失少。生物力學研究表明，保護后部結構如棘上韌帶、棘間韌帶和骨的完整性，對維持腰椎穩定性起著至關重要的作用[19-20]。
改良椎管成形術的適應證包括：① 單純退變性腰椎管狹窄癥；② 多節段腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄癥；③ 黃韌帶骨化性腰椎管狹窄癥；④ 骨性椎管矢狀徑 > 8 mm者；⑤ 腰椎間盤中央型突出鈣化等。禁忌證：① 合并腰椎不穩、畸形矯正；② 癥狀性椎弓峽部裂、滑脫；③ 相鄰節段病變；④ 該節段有手術史、椎板后壁不完整等。注意事項：① 術中潛行減壓同時必須保護硬膜囊及神經根；② 棘突根部腹側骨質切除范圍無需太廣，以免回植棘突塌陷；③ 若合并椎間盤突出，術中同時摘除突出的椎間盤；④ 采用改良Kessler縫合法連接韌帶斷端[3]。
綜上述，改良椎管成形術可有效治療腰椎管狹窄癥，并有利于維持脊柱穩定性，提高手術療效，可作為一種治療腰椎管狹窄癥的可靠手術方法。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，特別是出現鄰近節段退變的病例數較少。我們將擴大病例數、進一步隨訪并進行相應生物力學試驗，以驗證該術式的可行性。
